Dulce María Salinas MartínezLeticia Sosa Ortiz

Yiniver Elizalde Vázquez

GLÁNDULA PARATIROIDES

AnatomíaE1

• Forma: lenteja• Tamaño: medida 6mm longitud x 3mm de ancho x 3mm de

espesor• Peso: 30mg• Aspecto macroscópico: amarillo-rojizo (grasa parda oscura)Difícil localización

E1

E1

E1

ATI76%

ATI86%

Inervación Directo Ganglio cervical superior o medio

E1

Irrigación

PS

ATI 77%

Anastomosis ATS&I 23%

PI ATI 90%

Microscópico

Rodeadas por cápsula

E1

Tipos de células

Principales> %

parénquima

Oxifílicas

Acuosas

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Cels Principales

Límites bien

definidosAspecto

vacuolizado

Cels oxifílicas

Menos abundantes

Núcleos de menor tamaño

Citoplasma eosinófilo y

granular

E1

E1

E1

Fisiología de la paratiroides

Niveles de Ca sérico• Ca sérico normal 9,4mg/dl (2,4mmol Ca/L) (2,4mEq/L)

• Importante control del nivel sérico: intervención en procesos fisiológicos:

1. Contracción de músculo esquelético, cardiaco y liso2. Coagulación sanguínea3. Transmisión de impulsos nerviosos

• Células excitables (neuronas) muy sensibles a las modificaciones de la concentración de Ca en sangre:

Hipercalcemia: Depresión progresiva del SN Hipocalcemia: Excitación del SN

E1

Distribución del Ca y PO4

Ca

0,1% LEC

1% intracelular

98,9% Huesos

E1

PO4

<1% LEC

14-15% intracelular

85% Huesos

Distribución de Ca en LEC e intersticialE1

HPO4 H2PO4

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Distribución de PO4 en LEC

1,05mmol/L 0,26mmol/L

HPO4

H2PO4pH ácido

pH alcalino H2PO4

HPO4

Cantidad media total PO4 4mg/dL

Hipocalcemia

• Valores inferiores de Ca > la permeabilidad de la membrana neuronal a iones Na y produce inicio rápido de los potenciales de acción.

• Concentración de Na 50% menos de lo normal fibras nerviosas periféricas muy excitables descargas de manera espontánea contracción muscular tetánica.

E1

Manifestación de tetania <6mg/dl

Hipercalcemia

• Contrario a hipocalcemia depresión del SN.

1. Acortamiento del intervalo QT2. Estreñimiento3. Pérdida del apetito

• Manifestaciones a partir de 12mg/dl

E1

E1

E1

Absorción y excreción intestinal de Ca y PO4

• Ingestión diaria de Ca y PO4 1000mg• Absorción por vit D 350mg/día• 250 mg se secretan en intestino• 90% del Ca y PO4 ingerido se elimina por

heces.

E1

• 10% del calcio ingerido eliminación renal.• 90% Ca filtrado se reabsorbe en t.p., asa, t.d.

• < Ca sérico >Reabsorción renal, < excreción• >Ca sérico <Reabsorción, > excreción

• PO4 <1mmol/L reabsorción de todo PO4 filtrado

E1

Excreción renal de Ca y PO4

E1

Relación Ca-PO4 - Hueso

Hueso

30% Matriz orgánica

95% fibras de colágeno

5% sustancia fundamental Proteoglucanos

70% Sales óseas Sales de Ca y PO4

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-Condroitina sulfato-Ácido hialurónico

Hidroxiapatita

Depósito y resorción de hueso (Remodelación)

Depósito de hueso por osteoblastosOsteoblastos superficies externas de huesos y cavidades óseas depositan hueso de manera continua

Resorción de hueso: osteoclastosMecanismo: Osteoclastos emiten proyecciones (vellosidades) hacia el hueso borde fruncido.

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• La PTH se une a receptores en los osteoblastos adyacentes, se liberan citocinas: ligando de la osteoprotegerina (OPGL) o ligando RANK.

• OPGL activa receptores de células preosteoclásticas y las diferencia en osteoclastos multinucleados maduros

• Los osteoclastos desarrollan borde fruncido y liberan enzimas y ácidos que promueven la resorción ósea.

E1

E1

Secreción de sustancias

Enzimas proteolíticas

Por lisosomas de osteoclastos

Ácidos

Cítrico

Láctico

Por mitocondrias y vesículas secretoras

Función

Enzimas Disuelven matriz orgánica

Ácidos Disuelven sales óseas

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Vitamina DMetabolismo:

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Radiación del 7-dehidrocolecalciferol

Conversión en túbulos renales proximales

Supresión de la secreción de PTH Ca >10mg/100ml

Ausencia de PTH 25HXCCFL pasa a 24,25-HXCFL

Calbindina

E1

E1

Membrana basolateral

E1

Hormona Paratiroidea (PTH)

Química de la hormona paratiroidea

E1

Síntesis en ribosomas en forma de

preprohormona cadena de 110 aa

Se divide prohormona 90 aa

Producto final hormona de 84 aa por

RE

En AG empaquetamiento en gránulos secretores en

el citoplasma de la célula

Peso 9,500d

E1

Efecto de la PTH dependiendo de las concentraciones de Ca y PO4 en LEC

Aumento Ca PTH

1)Resorción de Ca y PO4 de

hueso

2) < excreción de Ca renal

Descenso PO4 PTH (efecto potente)

> Excreción renal del ion

Supera la velocidad de resorción de PO4 en hueso

E1

Fases de la resorción de Ca y PO4 en el hueso

E1

Fase rápida

Inicio en minutos

Activación de osteocitos Progresa por

horas

Fase lenta Desarrollo en días-semanas

Proliferación de osteoclastos

Fase rápida: osteólisis

PTH liberación de sales del hueso por 2 zonas:

• Matriz ósea zona de los osteocitos del interior del propio hueso• Zona de los osteoclastos en la superficie del hueso.

E1

Progeria

• Osteoblastos y osteocitos sistema de células interconectadas en la superficie ósea sistema de membranas osteocíticas separa hueso del LEC.

• Entre hueso y la membrana osteocítica líquido óseo.

• La membrana osteocítica bombea iones Ca desde el líquido óseo al LEC. generando una concentración de Ca en el líquido óseo de sólo 1/3 del total del LEC.

E1

• Aumento del trabajo de la bomba osteocítica descenso exagerado del Ca en liq óseo Resorción de sales de fosfato cálcico del hueso osteólisis. Por el contrario, cuando la bomba se inactiva >Ca en liq. Óseo depósito de sales de fosfato cálcico en la matriz.

• Osteocitos y osteoblastos contienen proteínas receptoras para PTH.

• PTH activa bomba osteocítica de Ca salida a LEC.

E1

Fase lenta de resorción: activación de osteoclastos• Osteoclasto no contienen proteínas receptoras para PTH. • Mecanismo: Osteocitos y osteoblastos envían señales secundarias a

osteoclastos.

• Señal secundaria: ligando de osteoprotegerina activa receptores en células preosteoclásticas conversión a osteoclastos maduros resorción (periodo de semanas a meses).

E1

Activación de osteoclastos

1) Activación inmediata de

osteoclastos ya formados

2) Formación de nuevos osteoclastos.

PTH en exceso debilitamiento de huesos

Regulación de la secreción de PTH por la concentración de iones Ca

• Descenso en concentración plasmática de Ca (minima) > ritmo de secreción paratiroidea en minutos.

• Si se mantiene baja la concentración sérica hipertrofia de las glándulas (Hasta 5 veces su tamaño).

• Ejemplos: raquitismo, embarazo, lactancia.

E1

• Por el contrario > concentración de Ca sérico < actividad paratiroidea

E1

Causas

1) Ca excesivo en dieta

2) > consumo de vitamina D

3) Resorción ósea por falta de

uso del hueso.

¿Cómo se detecta la concentración sérica del Ca?

E1

• Por medio de un receptor de detección de Ca (CaSR) en membrana de las células paratiroideas.

• El CaSR es un receptor acoplado a proteína G al ser estimulado por iones Ca se activa la fosfolipasa C aumenta la formación intracelular de 1,4,5-trifosfato de inositol y diacilglicerol (DAG) estimulación de la liberación del calcio de los depósitos intracelulares < secreción de PTH.

• Al contrario disminución del Ca sérico inhibe las rutas y estimula secreción de PTH.

E1

Efectos de la PTH en hueso, riñones e intestino

Resumen

1) PTH estimula resorción ósea.

2) PTH >reabsorción de Ca en túbulos

renales <excreción< la reabsorción de PO4 >excreción

3) PTH necesaria para conversión de 25

hidroxicolecalciferol en 1,25 HXCFL

> Absorción de Ca en intestino

E1

E1

Calcitonina

• Hormona secretada por la tiroides que reduce la concentraciones plasmáticas de calcio

• Se opone a la PTH

• Síntesis cels. Parafoliculares o C.

• Localización: Líquido intersticial entre células foliculares.

E1

E1

Mecanismos para reducir concentración plasmática de Ca

Mecanismos

Efecto inmediato

<Actividad de osteoclastos

<osteólisis pormembrana

osteocítica

> Depósito de calcio en sales de calcio

óseas intercambiables

Efecto prolongado

<Formación de osteoclastos

<Osteoblastos

E1

E1

RESUMEN

E1

E1

ENFERMEDADES ASOCIADASA LA GLÁNDULA PARATIROIDES

Hipoparatiroidismo

E1

Hipoparatiroidismo: grupo de síndromes metabólicos en los cuales la hipocalcemia y la hiperfosfatemia se deben a un déficit de las glándulas paratiroides para secretar cantidades adecuadas de la paratohormona (PTH)La función paratiroidea inadecuada ocasiona una disminución de los niveles séricos de calcio.

La causa mas común de hipoparatiroidismo es la quirúrgica,

producida por la extirpación accidental durante una tiroidectomía.

E1

Hipoparatiroidismo

posquirúrgico

• Este surge después de una cirugía de glándula tiroides en la cual se produce un daño quirúrgico de las glándula paratiroides lo cual lleva a la hipofunción por lo cual se observan descensos de los niveles de calcio a las 24 o 48 horas después de la cirugía.

HipoparatiroidismoPor radiación y

fármacos

• El daño por radiación de las paratiroides es raro, así como el que se produce por agentes quimioterapicos o citotoxicos.

Hipoparatiroidismo por

Enfermedades infiltradas

• El hipoparatiroidismo en pacientes con hemocromatosis idiopática, así como los pacientes que reciben continuamente transfusiones presentan depósitos de hierro en las glándulas paratiroides.

E1

Hipoparatiroidismoidiopático

• Este describe a un grupo heterogéneo de afecciones que tienen en común la deficiencia de secreción de PTH. Es una enfermedad infrecuente de origen autoinmune la cual se manifiesta en la infancia , en algunos pacientes puede coexistir con otros trastornos como la tiroiditis de Hashimoto y la enfermedad de Addison.

Hipoparatiroidismo congénito

• Algunas veces se trata de agenesia o disinesia de las glándulas paratiroideas como en el caso del síndrome de Digeorge que se debe a la anomalía del tercer y cuarto arco branquial, lo cual lleva a la ausencia de paratiroides.

E1

Las glándulas paratiroides son unas glándulas, habitualmente en número de 4,

situadas en la parte anterior del cuello y por detrás de la glándula tiroides

El hipoparatiroidismo es el estado patológico resultante de

la falta continuada de producción de la hormona

paratiroidea (PTH)

Estas glándulas producen la PTH, que es la hormona reguladora

del nivel de calcio en el organismo

Cuando el nivel de calcio en sangre disminuye (por ejemplo,

en dietas con poco o nada de calcio), las células de estas

glándulas fabrican y liberan PTH a sangre

la PTH estimula la síntesis de vitamina D por el riñón; la

vitamina D aumenta la absorción de calcio en el intestino, lo que ayuda a aumentar el nivel de

calcio en sangre.

E1

Las causas de hipoparatiroidismo:

Hipoparatiroidismo primario: Con este nombre se incluyen todos los trastornos que se originan en las

propias glándulas paratiroides y que se caracterizan por la disminución o ausencia de PTH en sangre y los

consiguientes niveles de calcio constantemente bajos (hipocalcemia) y niveles constantemente altos de fósforo

(hiperfosfatemia).

Hiperparatiroidismo secundario: Hay una falta de PTH e hipocalcemia debido a un

fallo de las glándulas paratiroides provocado por bajos niveles de magnesio

en sangre (hipomagnesemia).

Seudohipoparatiroidismo La PTH se fabrica y se libera a sangre pero esta PTH no es eficaz porque los órganos

donde tiene que actuar (hueso y riñón) no responden a la hormona, por lo que se produce una baja del

calcio en sangre.

E1

Dolor abdominal

Uñas quebradizas

Cabello reseco

Piel seca y escamosa

E1

Calambres musculares

convulsiones

Disminución del estado

de conciencia

Menstruación dolorosa

Esmalte de dientes

disminuido

E1

Primario Ca P PTH ausente o

baja

Déficit de magnesio Ca P PTH ausente o

baja

Pseudohipoparatiroidismo Ca P PTH es alta

Ca

Técnicas de imagen Funcionales de las glándulas

Ecografía

RM

Tomografía (TC)

E1

TratamientoEn la mayoría de los pacientes con hipoparatiroidismo, la administración de cantidades ingentes de vitamina D, de hasta 100.000 unidades diarias, junto con la ingestión de 1 a 2 g de cal- cio, bastará para mantener la concentración de calcio iónico en los límites normales.

Administrar 1,25-dihidroxicolecalciferol en vez de la forma no activada de la vitamina D, debido a que su potencia y rapidez de acción son mucho mayores. Esto puede causar también efectos adversos, porque a veces es difícil evitar la hiperactividad de esta forma activada de la vitamina D.

E1

Hiperparatiroidismo

Es una de las dos causas más frecuentes de hipercalcemia La otra causa está dada por la hipercalcemia asociadas a enfermedades malignas. Estas dos causas representan el 90% de todos los casos de pacientes con hipercalcemia.

E1

Pérdida del control normal de retroalimentación de la hormona

paratiroidea por el calcio extracelular.

las células paratiroideas pierden su sensibilidad normal

al calcio, aún no se conoce, pero parece ser que éste es el

mecanismo principal en los casos de los adenomas.

La hipercalcemia: indica que la glándula paratiroides esta

suprimida y los niveles de PTH son bajos.

E1

Primario : paratiroides

Secundario : patología previa

Terciario : automatización funcional

Secreción aumentada de hormona paratiroidea y su manifestación más común es la hipercalcemia

Insuficiencia renal crónica(IRC)En la deficiencia de vitamina D (osteomalacia) El pseudo hipoparatiroidismo (respuesta deficiente de los receptores periféricos de PTH),

Luego del trasplante renal exitoso en el HPT2°, se normaliza la excreción de fosfato, vitamina D, con lo que disminuye la PTH y la resorción ósea, se normaliza la calcemia y hiperplasia de células paratiroideas, cuadro clínico en 6 a 18 meses. Pero en el 2 al 40%, luego del trasplante persiste la elevación de PTH , el síndrome bioquímico de hiperparatiroidismo.

E1

ADENOMA S- 80 A 90%

ÚNICO benignoDOBLE (RARO)

HIPERPLASIAS – 15 A 20% difusa o nodular• compromete a las cuatro glándulas• esporádica o en asociación al Síndrome de MEN- Neoplasias Endocrina Múltiple

tipo I y II.

CARCINOMA – 1 A 2% 0.5 porciento de los casos

INVASION LOCAL METASTASIS

EtiologíaE1

La hipercalciemia

Puede producir : fatiga, depresión, confusión mental, anorexia , náusea, vómito, estreñimiento, defectos tubulares renales reversibles, diuresis abundante, acortamiento del intervalo QT en el electrocardiograma y, en algunos pacientes, arritmias

cardiacas.

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SíntomasPoliuria

Cálculos de oxalato de Ca

hipertensión arterial

nefrolitiasis

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El clásico Síndrome Neuromuscular del hiperparatiroidismo: consiste en una miopatia

Debilidad de los músculos proximales, cansancio fácil y cansancio muscular.

Las manifestaciones más frecuentes son: fatiga fácil, sensación de debilidad, deterioro intelectual, disminución de la agudeza mental.

E1

El Dx. de hiperparatiroidismo se confirma con la demostración de nivel de PTH inadecuadamente elevado para el grado de hipercalcemia .

La hipercalciúria ayuda a diferenciar a este transtorno de la hipercalcemia hipocalciúria familiar , en la cual los niveles de PTH suelen estar dentro de los límites normales y la calciúria es baja .

En la hipercalcemia de los tumores malignos los niveles de PTH suelen ser bajos .

E1

E1

MANEJO DEL HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO Cirugía debe ser considerada siempre una opción apropiada

Las indicaciones actuales para cirugía son: presencia de manifestaciones clínicas, litiasis o nefrocalcinosis, fracturas o hallazgos de osteitis fibrosa, enfermedad neuromuscular clásica, hipercalcemia sintomática, calcio sérico > de 1 mg/dL por encima de lo normal, calcio urinario > de 400 mg/24horas, depuración de creatinina < de 70%, edad < de 50 años y condiciones que impidan un adecuado seguimiento

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En caso de manejo médico se recomienda:- Evaluación cada 6–12 meses de tensión arterial, calcio sérico y urinario, creatinina, y densidad mineral ósea.- Mantenerse hidratado.- Evitar inmovilización prolongada.

Alternativas terapéuticas como las hormonas sexuales, el raloxifeno y los bifosfonatos. En relación a las hormonas sexuales, se ha observado en mujeres post-menopáusicas que el reemplazo con estrógenos y progestágenos puede reducir el calcio y fósforo sérico, calcio urinario e hidroxiprolina y la resorción ósea

El Raloxifeno puede disminuir el calcio sérico y el recambio óseo. Los Bifosfonatos, utilizados por vía endovenosa, disminuyen la hipercalcemia en forma aguda, y por vía oral, el alendronato ha mostrado incrementar la densidad ósea con pocos cambios en el nivel de calcio

E1

TRATAMIENTO DEL HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO POR IRC

3 puntos principales: control de la hiperfosfatemia, normalización de los niveles de calcio y normalización de los niveles de vitamina D. El manejo de cada una de estas alteraciones dependerá de la severidad del daño renal.

E1

Células óseas

Fases del REMODELADO• REPOSO: Las células de Stem se adosan a la superficie.• RESORCION: Los osteoclastos remueven con un pH ácido y

enzimas proteolíticas para digerir el hueso.• REVERSA: Los osteoclastos descansan y las células de Stem

quedan en la superficie para diferenciarse en Osteoblastos.• FORMACION: Los osteoblastos fabrican nuevo hueso y lo

mineralizan.

Proceso de Remodelación Ósea

Equilibrio óseo

FORMACION DESTRUCCION

Osteoblastos Osteoclastos

Osteoporosis

Enfermedad esquelética caracterizada por una resistencia ósea disminuida, que predispone un aumento del riesgo de fractura.

• La resistencia ósea refleja la integración de la densidad (cantidad) y la calidad ósea.

Densidad ósea: valor máximo de masa ósea y magnitud de su perdida

Calidad ósea: arquitectura (trabecular y cortical), recambio óseo, cúmulo de micro lesiones y mineralización

Factores de riesgo1. Falta de tensión física sobre los

huesos 2. Malnutrición profunda 3. Falta de vitamina C4. Falta de secreción de estrógenos

en la posmenopausia5. Edad avanzada >60 años6. Sexo femenino 7. Historia previa de fracturas

(aumenta el riesgo de 2-8 veces)

Epidemiologia

Alta prevalencia: afecta a 200 millones de mujeres en todo el mundo

1/3 de mujeres de 60 a 70 años de edad 2/3 de mujeres de 80 años de edad o mayoresA los 65 años, la incidencia es de 1-2/1.000 para las

mujeres y de 0.5-1/1.000 para los hombres.

Aproximadamente el 20-25% de las mujeres mayores de 50 añosTienen una o más fracturas vertebrales

Osteoporosis: Tamaño del problema

Estados Unidos: 25%Australia: 20%Escandinavia: 26%

México: 19%

Diferencias óseas

• El hueso compacto es 75 % de la masa ósea.

• El hueso esponjoso solo el 25 %, pero es el que mas temprano puede demostrar pérdida de tejido y el que primero responde a la terapia.

• El pico máximo de resistencia ósea es a los 30 años, después pierde 0.4 % anual en ambos sexos igual.

Fracturas por sexo

Consecuencias de fractura de cadera • La fractura de Cadera es la manifestación más devastadora de

la osteoporosis.

• Del 5% al 20% de las víctimas de Fractura mueren dentro de los 12 meses posteriores al evento.

• Más del 50% de los sobrevivientes de una Fractura de Cadera quedan incapacitados, la mayoría en forma permanente.

Consecuencias de fractura de columna

• Son las fracturas más comunes asociadas a Osteoporosis.

• Causan dolor, deformidad y discapacidad permanente.

• El riesgo de una nueva fractura por osteoporosis se duplica entre las mujeres con una fractura vertebral pre-existente.

Diagnostico Densitometría Ósea

• La densitometría ósea es una prueba para determinar la densidad mineral ósea.

• Se puede realizar con rayos x, ultrasonidos o isótopos radiactivos. • El aparato que mide las imágenes y da una cifra de la cantidad

mineral ósea por superficie.

Las técnicas actualmente en las radiaciones ionizantes, y una de las más difundidas es la absorciometría ósea de rayos X dual o de doble energía (DXA o DEXA).

• Las mediciones densitométricas se realizan en columna lumbar, cadera, fémur, antebrazo etc.

• Valores DMO difieren de una localización a otra.

• La DMO es el mayor predictor de fracturas en el.

• Se hace con el isótopo radiactivo Gadolinio 132, tiene doble emisión, de 100 y de 44 Kw, esta última más absorbida por las partes blandas y la otra por las partes óseas, por lo que el ordenador discrimina las partes blandas.

Diagnostico

• Con la DEXA medimos la t-score, la z-score, densidad mineral ósea y el contenido mineral óseo.

• Conceptos de Z y T-scores

• T-score es una comparación de la DPH del paciente con el de una persona sana de 30 años del mismo sexo y etnia. Ese valor es usado en hombres y mujeres postmenopáusicas de más de 50 años, ya que hace mejor predicción del riesgo de futuras fracturas.

• Z-score es el número de desviaciones estándar de un paciente con DPH diferente del promedio de DPH por su edad, sexo, etnia. Este valor es usado en mujeres premenopáusicas, hombres debajo de los 50, y en niños.

Diagnostico

Los criterios de la Organización Mundial de la Salud son:

• Normal es un T-score de -1,0 o mayor• Osteopenia se define a tan bajo como -1,0 y mayor que -2,5• Osteoporosis se define como -2,5 o menor, significando una densidad

ósea que es dos y medio las desviaciones estándar por debajo de la media de una mujer de 30 años.

Diagnostico

Ficha de identificacióny resultados.

Rayos X: útil para apreciar fracturas (por ejemplo colapso vertebral) sin embargo, el hecho que necesariamente deba ocurrir una pérdida de 30-40% de la masa mineral ósea antes que radiológicamente se detecte osteopenia no lo hace un método útil para el diagnóstico temprano de osteoporosis.

Calcitonina

Acción fundamental • Interviene en regulación natural metabolismo del

Ca en el tejido óseo • Inhibe reversiblemente la actividad osteoclástica• Disminuye el riesgo de fracturas vertebrales• Produce un efecto analgésico moderado.

BISFOSFONATOS

• Reducen la resorción ósea por parte de los osteoclastos Disminuyen su numero y su actividadReducen la perdida de mineralizaciónMinimizan el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales