1. Cirugia de paratiroides Dr Carlos Respardo R2Cg

2. Antecedentes historicos Sir Richard Owen (1849) presento la primera descripcionprecisa de la paratiroides normal en una necropsia realizada aun rinoceronte En 1879 Anton Wolfler documento la aparicion de tetaniadespues de una tiroidectomia total en un sujeto que operoTheodor Billroth En 1879 Ivar Sandstrom hizo descripciones micro ymacroscopicas de estas y les llamo paratiroides 3. 1903, se reconocio la relacion delhiperparatiroidismo con la enfermedadosea osteitis fibrosa quistica (VonRecklinghaussen) 1952 se realizo la primerparatiroidectomia exitosa por FelixMandl en un hombre de 38 aos quesufria de dolor oseo intenso Edward Churchill asistido por unmedico interno llamado Oliver Copeopero al capitan naval Charles Martellpor hiperparatiroidismo grave 4. Indicaciones para la cirugia El tratamiento medico no quirurgico en pacientesasintomaticos aun continua bajo controversia Aun no se conoce bien la evolucion de la enfermedad El aumento rapido de concentraciones sericas de calcio o laprogresion de los sintomas ocasionados por lascomplicaciones son infrecuentes con hipercalcemia limite 5. No existe tratamiento medico efectivo a largo plazo parahipertiroidismo primario El hiperparatiroidismo primario puro asintomaticoprobablemente no exista La intervencion quirurgica por un cirujano endocrino conexperiencia tiene un rango de curacion del 99% con minimamorbilidal y mortalidad Se realizo un consenso por el instituto nacional de salud en el2002 para modificar los criterios quirurgicos en pacientesasintomaticos publicados en 1990 6. Pacientes sintomaticos Fracturas (especialmente por compresion medulares) Nefrolitiasis Debilidad muscular severa Fatigabilidad rapida Perdida de resistencia Transtornos del sueo Depresion Perdida de memoria Pancreatitis carcinoma 7. Contraindicaciones Embarazo (1er trimestre) Multiples comorbilidades Hipercalcemia idiopatica 8. Metas quirurgicas Alcanzar un estado normocalcemico Evitar lesiones del nervio laringeo recurrente Producir una incision que sea cosmeticamente aceptable para elpaciente Que se realice con minima morbilidad posoperatoria y nulamortalidad Prevencion de efectos deletereos secundarios ahiperparatiroidismo cronico 9. Localizacion preoperatoria no invasiva Con la mejora en las tecnicas de imagen se puede realizarintervenciones mas localizadas Acortar los tiempos quirurgicos, emplear anestesia local oregional Reducir la estancia hospitalaria o suprimirla Hoy en dia en el acuerdo (NIH 2002) dice que la localizacionpreoperatoria resulta imprescindible antes de efectuar laexploracion primaria si se realizara en un lado 10. Existen varias modalidades de localizacion preoperatoria noinvasiva: Gammagrafia con sestamibi y tecnecio, Ecografia, tomografiacomputada, resonancia magnetica Gammagrafia con sustraccion por cloruro de talio Mas recientemente se ha utilizado con xito la TCtetradimensional y los estudios de fusion con TC-tomografiacon emision de positrones (PET) 11. El sestamibi un cation lipofilico monovalente, pasa las membranascelulares por difusion pasiva y se concentra en las mitocondrias De ah su preferencia por tejido paratiroideo hiperplasicoadenomatoso Las imgenes pueden tomarse durante el preoperatorio, o lamisma maana de la operacin en el quirofano, guiada con unasonda gamma durante la intervencion Un metaanalisis de 6331 casos demostro una sensibilidad del 91%y especificidad del 99%, hizo demostrar que el 87% de lospacientes serian candidatos a someterse a una exploracionunilateral 12. La sensibilidad del sestamibi es escasa en una enfermedadmultiglandular En un estudio de gran tamao la gammagrafia localizo comominimo una glandula en todos los pacientes pero no llego mas queal 62% de todas las glandulas hiperplasicas La SPECT tiene utilidad especial para detectar lesiones maspequeas y adenomas situados detrs del tiroides Su sensibilidad para localizar adenomas menores de 500 mg variaentre el 53 y 92% 13. Localizacion preoperatoria invasiva En pacientes que se habran sometido a estudios no invasivoscon resultados negativos, discordantes o poco convincentes Arteriografia dirigida sumada a la recogida de muestrasvenosa para medir PTH Esta tecnica exige el cateterismo de multiples venas en elcuello y mediastino 14. Los adenomas paratiroideos tienen un mayor numero devasos ofrecen una neovascularizacion caracteristica en laarteriografia Este estudio tiene una sensibilidad del 60% produciendopocos falsos positivos Tarda en realizarse y es cara 15. Localizacion intraoperatoria La determinacion intraoperatoria rapida de PTH puedeutilizarse para confirmar que la extirpacion de unas glandulasparatiroideas hipersecretoras ha sido suficiente Lo ideal es que un auxiliar de laboratorio clinico realice ladeterminacion dentro de quirofano o en sus inmediaciones;sus resultados estan disponibles en 9 minutos 16. Justo antes de la intervencion se obtiene una muestra desangre periferica Se repite este paso durante la operacin despues de resecar laglandula o glandulas hipertrofiadas Luego al cabo de 5 y 10 minutos tras la escisin Estos protocolos se han realizado tomando en cuenta la vidamedia de la PTH (3.5 a 4 minutos) Un descenso del 50% desde el punto de partida se empleacomo un indicio de que la operacin ha tenido xito, y elresultado predictivo de curacion del 96% 17. El uso de los examenes intraoperatorios de la PTH eleva lastasas de xito del 76 al 94% 18. Exploracion bilateral de cuelo (tecnicaquirurgica) El sistema clasico de tratamiento quirurgico contra el HPTprimario tradicionalmente ha consistido en la exploracion bilateralde cuello con examen histopatologico intraoperatorio en cortescongelados En condiciones ideales se identifican las glandulas paratiroideas yel cirujano extirpa las que tengan hipertrofia patologica Aun se considera una tecnica quirurgica excelente concomplicaciones en 1-2% y su indice de curaciones es mayor del96% 19. Se coloca al paciente en posicion semierecta con una sabanadoblada bajo los hombros y la cabeza muy angulada haciaatrs Para asegurar una incision sinetrica debe asegurarse que labarbilla, la muesca supraesternal y el cartilago tiroides estenalineados La incision se realiza 1.5 a 2 traveces de dedo por encima dela horquilla esternal 20. El tamao de la incision varia con la preferencia del cirujanopero generalmente no debe ser mayor de 4-6 cm La incision se continua hasta debajo del musculo platisma Este musculo mide aproximadmente 2mm de espesor y sepuede dividir de manera incruente con electrocauterio en lamayoria de los pacientes 21. Debajo de este musculo existe un plano avascular que puededisecarse con facilidad con ayuda de electrocauterio yligadura de vasos sangrantes Se crea un colgajo superior por este plano hasta la altura delcartilago tiroides Posteriormente se crea un colgajo inferior que no necesitaextenderse mas de 2 cm por debajo de la incision 22. La linea media puede identificarse facilmente y el planofascial avascular se divide con electrocauterio, se lleva estadiseccion hasta el istmo tiroideo Si se identifican venas pequeas deben ser aislados en formaindividual, ligados y cortados 23. Una vez que se ha identificado el istmo tiroideo se diseca ellobulo tiroideo del lado a explorar con diseccion romaejerciendo traccion medial continua Una vez que se alcanza el borde del lobulo tiroideo se puedeayudar con dos pinzas kocher para la traccion, se localiza lasvena tiroidea media y la vaina carotidea se vizualizaposteriormente, la vena tiroidea media debe ser ligada 24. Esta maniobra permite retraer el lobulo tiroideo hacia la lineamedia y adelante Es importante mantener el campo exangue para identificar lasglandulas paratiroides Se abre el espacio entre la vena tiroidea y la vaina carotidea condiseccion roma y cortante suave desde el cartilago cricoides porarriba hasta el timo por abajo 25. Se identifica el nervio laringeo recurrente Cerca del 85% de las glandulas se encuentran a 1 cm de la union dela arteria tiroidea inferior y los laringeos recurrentes Las glandulas superiores casi siempre estan por ariba de esta uniony en situacion dorsal respecto del nervio 26. Como las glandulas paratiroideas estan rodeadas por grasa debeexplorarse cualquier nodulo adiposo en las localizaciones tipicasde las glandulas 27. Se requiere tiempo para disecar el pediculo vascular bastantefragil que se dirige a la paratiroides superior que se pinza y ligados veces Puede extirparse una porcion de la glandula para exameninmediato con cortes por congelacion 28. Se presume que una sola glandula es la causa del HPTP en masdel 80% de los casos si solo se identifica un tumor paratiroideo ylas demas glandulas son normales El adenoma se libera del tejido circundante con cuidado demantenerse lo mas proximo al tumor Se coloca una pinza en el pediculo vascular, se divide y corta concuidado de no fracturar el tumor con lo que se reduce el riesgode paratiromatosis 29. Si se tiene duda de las glandulas normales se toma una biopsia dealguna de ellas y se examina en corte congelado Si todas las glandulas estan aumentadas de tamao o tienencelularidad aumentada (15% de los casos)se trata de un caso dehiperplasia paratiroidea Los sujetos pueden tratarse con paratiroidectomia subtotal o totalcon autotransplante El autotransplante tiene la ventaja de evitar la recidiva en cuellopero se prefiere la paratiroidectomia subtotal porque el implantepuede fallar en 5% de los casos 30. Se identifican las 4 glandulas, se coloca un brochede titanio en la glandula mas normal; se deja unremanente de 50 mg con cuidado de no afectar elpediculo vascular Se reseca la glandula con bisturi Se envia la muestra a revision por cortecongelado si se demuestra que el resto de tejidoes viable se resecan las glandulas restantes Cuando ay alguna duda sobre el remanente seelige otra para reseccion subtotal y se extirpa laglandula sometida con reseccion total 31. Autotransplante Se emplea como lugar de implantacion una zona de facilacceso; el antebrzo o el musculo esternocleidomastoideo La glandula destinada para autotransplante se demenuza entrozos pequeos de 1mm, se entierran un total de 12 a 18fragmentos marcados con un punto o un clip La neovascularizacion tiene lugar en el plazo de variassemanas 32. Tiene la ventaja de que el funcionamiento paratiroideoresidual se controla sin ningun problema Las recidivas pueden tratarse con reseccion parcial conanestesia local sin necesidad de realizar reexploracioncervical Inconvenientes: hace falta un tratamiento medico masintensivo durante el posoperatorio, el fracaso del autoinjertocrea el riesgo de hipoparatiroidismo profundo 33. Se ha descrito el crecimiento invasor de los autoinjertos haciael musculo y los tejidos adyacentes lo que exigiria unareseccion radical Puede interferir con en el acceso para hemodialisis en elfuturo En el cuello pueden quedar glandulas supernumerarias lo quederiva en dos posibles focos de recidiva 34. se colocan todas las paratiroides no viables inmediatamente ensolucin salina estril isotnica balanceada (2 ml/glndulaparatiroides) en un recipiente de acero inoxidable Se muelen las glndulas en piezas ms pequeas que 0,5 mm contijeras de punta roma (Figura 2A) y se aspira la suspensin en unajeringa de 5 ml, dejando un espacio en la punta de 0,5 ml para elaire, para asegurar su salida completa 35. Se inyecta el contenido de la jeringa mediante una puntargida roma (Micro-Pin MP-1000, Braun Medical,Bethlehem, PA) en el msculo esternocleidomastoideoadyacente 36. Paratiroidectomia minimamenteinvasiva Como el 85% de los HPT primarios obedece a un adenomaunico y se cura mediante la extirpacion de una glandula seusa con mayor frecuencia la cirugia dirigida La PMI supone recurrir a una exploracion unilateral delcuello bajo anestesia regional o local en un medioambulatorio En la actualidad la PMI requiere apelar a la localizacionpreoperatoria, seguida de una exploracion restringida 37. Por regla general la PMI no se ofrece a pacientes con unahiperplasia multiglandular ya conocida Si se tropieza con ella al momento de la cirugia se puederealizar una exploracion bilateral del cuello con esta tecnica oampliar el procedimiento con anestesia general La incision de la piel es pequea de unos 2 a 4 cm bajo bloqueocervical superficial 38. Se requieren de 18 a 25 ml de lidocaina al 1% con adrenalinay puede complementarse durante la intervencion si fuerapreciso 39. Se realiza una pequea incision transversal en la piel delcuello se corta el platisma y se conservan las venas yugularesanteriores 40. Se secciona el rafe en la linea media entre los musculosinfrahioideos Se reseca el adenoma paratiroideo teniendo cuidado paraproteger el nervio laringeo recurrente y reducir al minimo lamanipulacion del tumor durante la ligadura de la arteria terminal 41. Paratiroidectomia endoscopica Gardner publico en 1996 la primera reseccion endoscopicaparatiroidea en un paciente con hipercalcemia familiar Se empleo una exploracion cervical mediante el empleo decuatro puertos de 5 mm mas insuflacion con dioxido decarbono Se extirparon 3 glandulas y media 42. El paciente se curo Sin embargo la operacin duro 5 horas y se vio complicada por unahipercapnia intraoperatoria y un enfisema subcutaneopostoperatorio El espacio quirurgico se abre entre el platisma y los musculosinfrahioideos con insuflacion a baja presion (5-8 mmHg) Se moviliza esta musculatura junto al tiroides para dejardescubierto la glandula 43. Bibliografia