Anatmia de Las Glandulas Paratiroides

7/23/2019 Anatmia de Las Glandulas Paratiroides

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ANATOMA QUIRRGICA DE LAS GLNDULAS PARATIROIDES.Surgical Anatomy of the Parathyroid Glands.

MEDINARUIZ, BLASANTONIO1; DAMICAIS, HCTORRICARDO2;BOGADOYINDE, LUISALBERTO3; OJEDAFIORE, HUGO4;RODRIGUEZ, INGRID5 & LEZCANO, HORACIO6.

Facultad de Ciencias Mdicas de la Universidad Nacional de Paraguay. Asuncin. Paraguay.

E-Mail de Contacto: [email protected]

Recibido: 15 10 2011Aceptado: 29 112011

Revista Argentina de Anatoma Online 2011, Vol. 2, N 4, pp. 118 125.

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Esplacnologa

ResumenDesde su descubrimiento por Owen en 1850 y denominacin anatmica porSandstrom en 1880, hasta la comprensin del valor funcional de las glndulasparatiroides (GPTs), por Mc Callum y Voegtlin, transcurri medio siglo. A partir deentonces, el estudio de las GPTs fue adquiriendo relevancia. Se sabe que nosolamente la conservacin anatmica es importante para preservar su funcin, sinotambin su irrigacin. Se realiz un estudio de la anatoma de estas GPTs y de susvasos nutricios con los hallazgos intraoperatorios en tiroidectomas totales por bociomultinodular y en disecciones cadavricas. El objetivo de este trabajo fu estudiar lalocalizacin de las glndulas paratiroides as como la irrigacin de las mismas,intentando determinar el origen y el trayecto de las arterias paratiroideas.Estudio descriptivo, retrospectivo, de corte transverso, con componente analtico en93 tiroidectomas totales por bocio multinodular y 12 disecciones cadavricas.De las 173 GPTs superiores encontradas en el acto operatorio, en 112 (65%) fuerondescriptas su ubicacin, en el 28 % se pudo individualizar su vaso nutricio. De las186 GPTs inferiores halladas, en 126 (68%) pudo describirse su ubicacin y en el39 % se encontr su arteria. Las disecciones cadavricas mostraron porcentajes dehallazgos ms altos.La localizacin y el cambio de coloracin juegan un papel importante para laindividualizacin de las glndulas. En nuestra serie quirrgica fueron las GPTsinferiores las ms frecuentemente halladas, encontrndose ambas en todos loscasos, mientras que en las disecciones cadavricas cuatro de estas glndulas nofueron encontradas. El bajo porcentaje de hallazgos de las arterias estaradirectamente relacionado con el mtodo de estudio empleado.El estudio de estas estructuras anatmicas pudo haber sido ms eficaz utilizandootros mtodos de estudio, sin embargo los datos aportados son de ayuda para suaplicabilidad quirrgica.

Palabras Clave: glndulas paratiroides, arterias paratiroides, anatoma quirrgica.

AbstractSince its discovery by Owen in 1850 and in 1880 its name by Sandstrom, tounderstand the functional value of the parathyroid glands, by Mc Callum andVoegtlin, spent half a century. From these historical events, the study of these glandswas becoming important. It is known that not only the anatomical preservation of thegland is important to preserve function, but also its irrigation. It is a study of theanatomy of these glandular structures and its feeding vessels with intraoperativefindings in total thyroidectomy for multinodular goiter and cadaveric dissections. Theaim of this paper was to study the location of the parathyroid glands as well asirrigation of them, determining the origin and course of the parathyroid arteries.

Descriptive, retrospective, cross-sectional study, with analytical component. Weanalyzed 93 totalthyroidectomy for multinodular goiter and dissection of 12 cadavers.

Of the 173 superior parathyroid glands (SPG) found in the surgical procedure in 112(65%) were described its location, in 28%could identify the feeder vessel. Of the 186inferior parathyroid glands (IPG), in 126 (68%) could be described location and in39% could be found its artery. The cadaveric dissections findings showed higher.

The location and the change of color play an important role in the identification of theglands. In our surgical serie IPG were the most frequently found, both found in allcases, while in cadaveric dissections four glands were not found. The low percentageof findings of the a rteries would be directly related to the study method usedThe study of these anatomical structures may have been more efficient by usingother methods of study, but these data are all helpful for surgical applicability.

Key Words: parathyroid glands, parathyroid arteries, surgical anatomy.

INTRODUCCIN.

Las glndulas paratiroides (GPTs) son unos pequeos rganos,ubicadas generalmente en el cuello, en estrecha relacin con laglndula tiroides. Cumplen una funcin relevante en elmetabolismo del calcio, siendo por lo tanto de vital importanciapara la vida. Generalmente en nmero de cuatro, las GPTs sonrganos pequeos, midiendo como promedio 5 x 3 x 1 mm.Tienen una morfologa variable y parecida a un frijol, medialuna,gota de lgrima, ovaladas, redondeadas, entre las formas ms

frecuentes. El peso promedio es de 40 a 53 mg. Su color varaentre rojizo y amarillento, segn el grado de grasa que contiene yde su vascularizacin. Su cambio de color durante la ciruga esquizs el aspecto ms importante para identificarlas, ya que setornan de color marrn aspecto ciantico por el sufrimientoisqumico. Su consistencia es suave y fcilmente modificable porlas estructuras adyacentes (1,2). Estas caractersticas fueronimportantes para identificarlas, sobre todo el cambio de color fuemuy til durante las cirugas para diferenciarlas de la grasa yde los ndulos linfticos.

Blas Antonio Medina Ruiz

Medina Ruiz, B.A.; Dami Cais, H.R.; Bogado Yinde, L.A.; Ojeda Fiore, H.; Rodriguez, I.; Lezcano, H. Anatoma Quirrgica de las Glndulas Paratiroides.Rev. Arg. Anat. Onl. 2011; 2(4): 118 125.

Autores: 1Cirujano Onclogo del Instituto Nacional del Cncer de Paraguay (INC). Auxiliar de la enseanza en las Ctedras de Anatoma Descriptiva, Topogrfica

y Funcional de las carreras de Medicina y Kinesiologa y de Tcnica Quirrgica de la Facultad de Ciencias Mdicas de la Universidad Nacional de Asuncin (FCM-UNA). 2Cirujano Onclogo. Director General del Instituto Nacional del Cncer. Auxiliar de la enseanza en la Segunda Ctedra de Semiologa Quirrgica de laFCM-UNA. 3Cirujano de Cabeza y Cuello. Jefe de Departamento de Ciruga de Cabeza y Cuello de la Segunda Ctedra de Clnica Quirrgica de la FCM-UNA. Jefede Ctedra de Anatoma Descriptiva, Topogrfica y Funcional de la FCM-UNA. 4Cirujano Onclogo del INC. Auxiliar de la enseanza de la Ctedra de AnatomaDescriptiva, Topogrfica y Funcional de la carrera de Medicina de la FCM-UNA. 5Anatomopatloga del INC. Profesora de la FCM-UNA. 6Anatomopatlogo de laFCM-UNA. Ex -residente del INC.


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regionales (Fig. 1). La localizacin de las GPTs juega un papelimportante para su individualizacin, cada glndula presenta unatenue cpsula que la contiene siempre. Esta cpsula puede estarntimamente vinculada con la cpsula tiroidea, pero los tejidosglandulares de cada uno de ellos nunca estn fusionados, puestoque un tabique rico en vasos sanguneos las separa (3) (Fig. 2).

Fig. 1. GPTS con cambio de coloracin con las maniobrasquirrgicas. 1. GTPS, 2. Trquea, 3. Msculo cricotiroideo.

Fig. 2. GPT dentro de la cpsula tiroidea (Cadver fresco).1. GTP, 2. Glndula tiroides con su cpsula, 3. APT.

Las GPTs fueron descriptas por primera vez por el mdico, bilogoy anatomista comparativo ingls Sir Richard Owen (1804-92) en1850 (4,5) (ver Fig. 3). Robert Remak, en Berln (1855), encontr

estas estructuras en gatos, las asoci con el desarrolloembriolgico del timo y no las consider glndulas independientes.Virchow, en 1863, describi las GPTs como ndulos linfticosperdidos entre el material conectivo de la cara posterior de la

glndula tiroides (6). Sin embargo, a Viktor Sandstrom se debe laprimera descripcin de las GPTs en humanos (7). Si bien noestaba al tanto de los descubrimientos de Owen, puede serconsiderado tambin como un precursor en el estudio anatmicode las GPTs (8,9). Eugene Gley (1857-1930) estableci su relacinfisiopatolgica con la tetania y la muerte tras tiroidectomas

experimentales realizadas en perros.

Los dos grandes exponentes de la ciruga tiroidea a finales delsiglo XIX en Europa fueron Kocher y Billroth. Kocher fu el primercirujano en obtener el Premio Nobel de Medicina en 1909 por sustrabajos sobre la glndula tiroidea (10). Con su aporte comenz aadvertirse la importancia de la conservacin de las GPTs y lairrigacin (11).

El objetivo de nuestra investigacin fue estudiar la localizacin delas GPTs su irrigacin, y poder determinar el orgen y el trayectode las arterias paratiroideas. Para estudiar las GPTs y suirrigacin, se aplic una cuidadosa tcnica de exposicin durantelas tiroidectomas totales realizadas en el Instituto Nacional delCncer en pacientes portadores de bocio multinodular endmico,as como en cadveres humanos de la Ctedra de Anatomadescriptiva de la Facultad de Ciencias Mdicas de la UniversidadNacional de Asuncin (FCM-UNA).

El respaldo de este trabajo se bas en el alto volmen de cirugastiroideas por bocio endmico que se realizan en el Paraguay(12,13) cuyo tratamiento de eleccin es la tiroidectoma total. Esteprocedimiento quirrgico obliga a un profundo dominio de la

anatoma de las GPTs al momento de abordar la regin del cuello(14,15,16).

Fig. 3. Sir Richard Owen (1804-1892)

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3

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MATERIALES Y MTODO.

Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo, de cortetransverso con componente analtico. Fueron evaluados 93 casosde tiroidectoma total (TT) por bocio multinodular (BMN) realizadosen el Instituto Nacional del Cncer y 12 cadveres, 11

formolizados y uno fresco de la Ctedra de Anatoma Descriptivade la FCM-UNA.

De los pacientes sometidos a TT, todos eran portadores de BMN,adultos de ambos sexos. Fueron descartados los pacientes concncer tiroideo, en razn de que el compromiso linfonodal delcompartimiento central del cuello pudiera ser un factor de dificultadpara la visualizacin del las GPTs. Las piezas quirrgicas fueronevaluadas por el Departamento de Anatoma Patolgica, en buscade GPTs que pudieran haber sido resecadas imprevistamente.

El material cadavrico (12 cadveres adultos, sin distincin desexo; frescos y fijados con solucin conservadora de formaldehdoal 10%) no fue preparado con inyeccin vascular de colorantes.Tanto en la serie quirrgica, como en los especmenesanatmicos, las piezas disecadas como GPTs fueron observadasal microscopio confirmndose en todos los casos su histologa.

Se us una cmara digital Olimpus X-10, de 6,0 megapixeles.

Las variables estudiadas fueron a) morfolgicas: la localizacin delas GPTs superiores e inferiores, el origen y trayecto de lasarterias paratiroideas (aPT), b) histopatolgicas: el hallazgo de las

GPTs y cncer en las piezas operatorias. Los datos fueroncodificados y cargados en una planilla electrnica Microsoft ExcelMR y tratados con el Programa Epi-Info 2007 para estadsticadescriptiva y analizados a travs de la tabla de Chi Cuadrado.

RESULTADOS.

En 93 pacientes (86 femeninos, 7 masculinos; edad promedio 46aos) sometidos a TT por BMN, se identificaron en total, 359GPTs, 173 superiores y 186 inferiores.

Con respecto a la ubicacin de las GPTs Superiores, la misma sedescribi en 112 (65%) de las 173 GPTs superiores encontradasdurante la ciruga, y en 126 (68%) de las 186 GPTs inferiores. Lasimetra relativa de las mismas contribuy a la individualizacin delas glndulas en el segundo lbulo operado (Tabla I).

Con respecto a la irrigacin de las 173 GPTs superioresencontradas durante la ciruga, se pudo comprobar en 48 casos(28 %) que provena de un solo vaso arterial. De estos 48 casos,en 30 casos (62 %) se origina directamente de la arteria tiroidea

inferior (aTI) (Fig. 2); en 8 casos (17 %) provena de la arteriatiroidea superior (aTS) (Fig. 3); en 10 casos (21 %) la irrigacin eraproporcionada por el ramo anastomtico posterior entre las aTS yaTI (Fig. 4). En 125 casos (72 %) no pudo determinarse el orgende la aPT superior (Fig. 4).

Tabla I.Ubicacin de las glndulas paratiroides.

Fig. 4.Origen de las APTS.

Con respecto a la irrigacin de las 186 GPTs inferioresencontradas durante la ciruga, pudo observarse su irrigacin en

39% de los casos (n=72). Las aPT inferiores se originaronpredominantemente de la aTI en 58 casos (81 %) (Figs. 5 y 6). En14 casos (19 %) pudo verse el orgen de la aPT inferior del ramoanastomtico posterior entre la aTS y aTI (Fig. 7). En estos casostambin se originaban las aPT superiores de dicho ramo. En 114casos (61 %) no pudo individualizarse el origen ni la presencia dela aPT inferior (Fig. 8). Todas las aPT inferiores halladas fueronnicas.

Fig. 5.GPTI irrigada por la ATI. 1. GPTI, 2. APTI.

El estudio comparativo bilateral del origen de las aPT puedeobservarse en la Tabla II.

GPTS (N= 112)Izquierda N=50

(45%)Derecha N=62

(55%)

Unin cricotiroidea 26 34

Detrs del polo superior 24 28

GPTI (N= 126)Izquierda n=60

(48%)Derecha n=66

(52%)

Tercio medio 15 18

Detrs del polo inferior 20 22

Por debajo dela glndula tiroides

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Tabla II. Estudio comparativo bilateral del origen de las APTS(GPTS N=173) y APTI (GPTI N= 186).

Fig. 6. APTI originada de la ATI. 1. GPTI, 2. Nervio larngeorecurrente, 3. ATI, 4. APTI.

Fig. 7. APTI originada del R. Anastomtico. 1. GPTI, 2. ATI,3. R. Anastomtico posterior, 4. APTI.

Fig. 8.Origen de la APTI.

En relacin al material cadavrico, en 12 cadveres fueronhalladas 33 GPT. De estas, 17 fueron GPTs (51,5 %) y 16 GPTi(48,5 %), tres GPTs superiores y cuatro inferiores no pudieron serhalladas pese a una diseccin minuciosa. Los correspondientesestudios histopatolgicos arrojaron una medida promedio de 4 x 3x 1 mm (Figs. 8 y 9). Los detalles descriptivos con respecto a suubicacin pueden evaluarse en la Tabla III. El orgen de las aPTque nutran estas glndulas siempre fueron ramas nicas yaparentemente terminales. En no todos los casos se pudo hallar elvaso nutricio de la glndula, sin embargo en aquellos en los cualespudieron disecarse fue muy claro su origen y trayecto (Figs. 10, 11y 12).

Figs. 8 y 9. 8. Tejido paratiroideo con gran cantidad de tejidoadiposo. 9. Focos de tejido paratiroideo.

Tabla III. Ubicacin de las Glndulas Paratiroideas en loscadveres disecados.

DISCUSIN.

Las GPTs superiores son las ms frecuentemente halladas.Cuando se encuentra una sola glndula, sta es superior ygeneralmente se encuentra en la superficie posterior de la cpsulatiroidea y adherida a su superficie, ms frecuentemente a nivel de

Glndula Lado ATS ATI Anast. Indet.

APTS

Izquierdo (n=25)(28%)

3(12%)

16(64%)

6(24%)

64(72%)

Derecho(n=23) (27%)

5(22%)

14(61%)

4(7%)

61(73%)

APTI

Izquierdo(n= 33) (35%)

- 25

(76 %)8

(24 %)60

(65%)

Derecho(n= 39) (42%)

- 33

(85 %)6

(15 %)54

(58%)

GPTS(n= 17) (85%)

Izquierda(n= 7) (41)

Derecha(n= 10) (59%)

Unin cricotiroidea 4 6

Detrs del polo superior 4 4

GPTI(n= 16)(80%) Izquierda(n= 9) (56 %) Derecha(n= 7) (44%)

Detrs del tercio medio 4 2

Detrs del polo inferior 4 4

Por debajo del polo inferior 1 1

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la unin cricotiroidea (77%) y por detrs del polo superior dellbulo tiroideo (22%). Menos frecuentemente se ubican por detrsdel esfago o por encima de la glndula tiroides. Las GPTssuperiores tambin son llamadas internas por estar generalmenteen la superficie posterointerna de la glndula tiroides (17). Ennuestra serie quirrgica fueron las GPTs inferiores las ms

frecuentemente halladas. La bsqueda de la simetra contribuyenormemente a la ubicacin de la glndula del lado opuesto, puesno se distanciaban en demasa del sitio contralateral en el que fuehallada la primera.

Fig. 10. ATI originando las APTS y APTI. 1. Paquetevasculonervioso del cuello, 2. Glndula tiroides, 3. ATI, 4. GPTsuperior e inferior, 5. APT.

Las GPTs inferiores son ms variables en cuanto a su localizacin.Son llamadas externas porque se ubican en situacin ms lateralde la lnea media respecto a la situacin de las superiores y por lotanto en la superficie postero-externa de cada lbulo. Pueden estarpor detrs del polo inferior de la tiroides, o por debajo del mismo,incluso en el mediastino superior, con el timo (18). Puedenubicarse anterior o posterior al nervio larngeo recurrente (NLR).

Con respecto a su relacin con la aTI, las GPTs inferiores se

ubican por debajo de sus ramas que pasan hacia la superficieposterior de la tiroides y siempre estn cerca de la arteria. Puedenubicarse justo por debajo de la tiroides o alejados de ella, en elmediastino, incluso en el espesor del timo, dependiendo esto de sumigracin embriolgica. Son ms difciles de localizar que lassuperiores por los siguientes motivos: no estn tan prximos a lacpsula tiroidea, pueden confundirse con la grasa que est debajode la tiroides y son ms pequeas que las superiores (9).

Como se destac, esto no ocurri en la serie quirrgica de estetrabajo, puesto que siempre fueron halladas, mientras que en las

diseccionescadavricas, cuatro glndulas no fueron encontradas.Embriolgicamente las GPTs superiores derivan de la cuarta bolsafarngea. Su poca movilidad las lleva a tener una ubicacinrelativamente ms constante. Sin embargo las GPTs inferiores se

originan de la tercera bolsa, conjuntamente con el timo y con eldescenso de este ltimo las arrastra hacia el mediastino; de all seexplica la variedad en cuanto a su ubicacin. Este descensoarrastra consigo tambin la irrigacin, produciendo mayor longitudde las aPT inferiores. Las GPTs comienzan a diferenciarse en lapared de la farnge primitiva en el embrin de 8 mm. Este esbozo

crece rpidamente hasta formar una masa slida. Durante laseparacin del endodermo de la bolsa farngea, la masa puedefragmentarse dando lugar a las infrecuentes glndulas accesorias.Durante la 5semana de desarrollo se produce el desprendimientode las GPTs de las bolsas y descienden para encontrarse con latiroides hacia la 7 semana. Asimismo, algunas clulasparatiroideas pueden acompaar al timo en su descenso almediastino y ubicarse en el espesor de su parnquima (19, 20,21). Las GPTs inferiores ubicadas por debajo de la tiroides fueronlas ms frecuentemente halladas en nuestra casustica quirrgica,no as en las disecciones cadavricas, en que estuvieron pordetrs de la misma, ya sea en el tercio medio a nivel del poloinferior.

Fig. 11. GPTS irrigada por ATI (Cadver fresco). 1. GPTS,2. Tronco arterial braquioceflico, 3. Arteria subclavia, 4. Arteriacartida primitiva derecha, 5. ATI, 6. Nervio larngeo recurrente, 7.Nervio vago.

La conservacin anatmica de las PT no necesariamentegarantiza su buen funcionamiento luego de una ciruga tiroidea(22). De hecho, la irrigacin de estas estructuras a travs de unnico vaso terminal cobra gran importancia a la hora de determinarla funcionalidad en el postoperatorio. Esta realidad fu demostradano slamente in vitro, mediante la inyeccin de colorantes en losvasos del cuello, sino tambin in vivo, a travs de estudiosarteriogrficos. (23, 24, 25, 26).Se coincide con otros autores enque cuanto ms alejada est la glndula del polo inferior de latiroides, ms larga es su arteria y este detalle ayuda a su

localizacin tomando como referencia su vaso nutricio. Noobstante ello no se recomienda su diseccin por el riesgo deproducir vasoespasmo y sufrimiento glandular con la consiguientehipocalcemia en el posoperatorio. En nuestra casustica fueposible individualizarlos sin mayores dificultades, sin realizar

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mayores gestos de diseccin y sin la utilizacin de instrumentalmicroquirrgico.

Cada aPT nutre una glndula de manera exclusiva, pudiendo seruna rama directa de las arterias tiroideas o de algunas de susdivisiones principales. En general, la aTS se origina de la arteria

cartida externa, siendo frecuentemente su primera rama colateral.Asimismo, la aTI nace de la subclavia. Esta regla tieneexcepciones que influyen en el origen de las aPT (27, 28, 29, 30).Desde el trabajo de Halsted y Evans (24), se considera que lasarterias paratiroideas (APT) superiores e inferiores nacengeneralmente de las aTI. En el 50% de los casos puede haber unaanastomosis entre las arterias tiroideas superior e inferior en lasuperficie posterior de la glndula tiroides, donde forma un canal, yde la que pueden tambin originarse estas arterias paratiroideas.En nuestro trabajo, el orgen de estas arterias pudo demostrarseen las disecciones cadavricas an sin la utilizacin de lupas ycolorantes. A veces pueden verse dos o ms arterias dirigirsehacia las glndulas, pero solo una ingresa a la misma, las otrasnutren a la grasa periglandular. Cuando las GPTs estn adheridasa la cpsula tiroidea o dentro de la misma, puede haber unaanastomosis arterial entre las cpsulas pero nunca comparten lairrigacin a nivel parenquimatoso. Cuando las GPTs tienen unpedculo arterial estn ms protegidas, mientras que cuando estnunidas a la glndula tiroides sus vasos corren riesgo durante lastiroidectomas (23, 31).

Fig. 12. Ramo anastomtico originando las APTS e inferior.1. Arteria cartida primitiva, 2. Arterias paratiroideas, 3. GPTsuperior e inferior, 4. ATI, 5. Ramo tiroideo de la ATI, 6. Ramoanastomtico posterior.

El origen y la longitud de las aPT varan de acuerdo a lalocalizacin de las GPTs. Si estas se localizan en la regin

posterior o caudal de la glndula tiroides, en la parte baja delcuello o en el mediastino, la aPT se origina como una ramaprominente proximal de la aTI. Esta situacin es fcilmente

Fig. 13. APTS originada en R. Anastomtico. 1. GPTS, 2. ATI,3. R. Anastomtico, 4. GPTI, 5. APTS.

reconocible por la arteriografa. A veces es difcil determinar elorigen de las aPT, sobre todo cuando stas estn a nivel o porencima de la glndula tiroides. En su ubicacin ms frecuente, enla superficie posterior de la glndula tiroides, las aPT miden enpromedio entre 4-5 mm de longitud, pudindose en generaldistinguirse de las ramas tiroideas. Cuando estn ubicadasalejadas de esta superficie posterior y abajo (cuello bajo) puedenmedir 2-3 cm, originndose de la aTI (24-48 %). Esta mayorlongitud podra deberse a la mayor migracin que sufren las GPTsinferiores durante su formacin embriolgica. Esto pudo notarse en

las cirugas, aunque la longitud exacta de los vasos no pudodeterminarse por cuestiones tcnicas. Las aPT pueden dividirse enramas horizontales o verticales, pero ambas se originanseparadamente de la aTI (32). Las aPT inferiores que nutren a lasGPTs inferiores localizadas en el mediastino, pueden originarse dela arteria mamaria interna (33, 34). En la serie presentada no seobserv ningn caso.

Un detalle muy importante en la ciruga tiroidea, y que fundamentael conocimiento anatmico de la regin, es la relacin que guarda

el nervio larngeo recurrente con las GPTs y su irrigacin. Ladiseccin del nervio ayud a localizar no solo las GPTs sinotambin sus vasos nutricios, tanto en las cirugas como en lasdisecciones cadavricas. El nervio puede transcurrir por detrs,por delante o entre las ramas de la aTI. En general en un 80 % elnervio derecho pasa por detrs de la arteria y en un 91,7 % lohace por detrs de la arteria izquierda (4, 34, 35, 36, 37). Estambin importante la relacin que guarda esta arteria con elsimptico cervical (38, 39). En las disecciones cadavricas seobserv que el nervio pasaba indistintamente por detrs, pordelante as como entre las ramas de la aTI, no encontrndose

diferencias entre uno y otro lado, sin embargo, como se mencionanteriormente, esto no pudo describirse minuciosamente en losactos quirrgicos.

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CONCLUSIONES.

Las GPTs pueden ser localizadas teniendo en cuenta el lugar quehabitualmente ocupan. Durante la ciruga, el cambio de color queexperimentan no necesariamente se debe a lesin de lavascularizacin, puesto que en ocasiones la simple palpacin de la

glndula la lleva a un estado crtico por espasmo vascular. Estoexplicara el alto porcentaje de hipoparatiroidismo temporario queocurre con las tiroidectomas totales en algunas series. Estecambio de color ayud a la localizacin de la glndula en estacasustica quirrgica.

La simetra contralateral ayud a localizar la glndula del ladoopuesto. Si bien no es exacta esta relacin, hay poca variacin delocalizacin comparativa entre las glndulas superiores e inferioresde uno y otro lado.

En algunos casos la diseccin de la aPT puede ayudar a localizarlas GPTs, sobre todo las inferiores. En este trabajo, no se realizde manera rutinaria, solo en los casos en que se presentaba fciltal diseccin, sin poner en juego la posibilidad del vasoespasmo.

En las disecciones cadavricas el atributo del color no puede serutilizado para localizar la glndula, cobrando importancia lasimetra contralateral. La diseccin de las aTS y aTI, de las aPTs ysu relacin con el nervio larngeo tambin tom importancia en lalocalizacin glandular.

La falta de dominio de los detalles morfolgicos desarrollados en

relacin a las GPTs, su ubicacin, el origen, trayecto y direccin desus vasos nutricios, as como su relacin con el nervio larngeorecurrente, convierten en temeraria la tarea del cirujano nodebidamente entrenado en ciruga de la glndula tiroides.Consideramos que los datos aportados en esta investigacin serde ayuda para la interpretacin de la anatoma regional, pero,fundamentalmente, para determinar la importancia delconocimiento detallado de la anatoma de las GPTs al momento deafrontar la ciruga de estas glndulas y poder desarrollarla conxito y seguridad.

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Comentario sobre el artculo de Esplacnologa:

Anatoma Quirrgica delas Glndulas Paratiroides.

Revista Argentina de Anatoma Online 2011, Vol. 2, N 4, pp. 125

Los autores ponen en consideracin sus resultados en cuanto a laubicacin e irrigacin de las glndulas paratiroides, en una importanteserie de operaciones por bocio multinodular en su prctica quirrgicainstitucional y en doce disecciones en cuellos de cadveres. En el campode la ciruga endocrinolgica, siempre es bienvenido un trabajo sobre laanatoma de las glndulas paratiroides por varios motivos: a) la cirugatiroidea es la ms frecuente de las patologas endcrinas, y es unavaliosa oportunidad para familiarizarse con la anatoma y macroscopa

de las glndulas paratiroides (GPTs) b) sus objetivos seconcentran en resolver completamente la enfermedad disminuyendo eliminando las reoperaciones de la celda visceral y c) el estndar de oroque se aspira lograr en el curso posoperatorio de una ciruga tiroideasignifica una fonacin normal, una despreciable nula incidencia dehipoparatiroidismo definitivo, y un resultado esttico excelente.

DR. GUSTAVO A.H.FERNNDEZ RUSSOEspecialista en Ciruga de Cabeza y Cuello,Asociacin Argentina de Ciruga.Centro de Anatoma Quirrgica 1 Ctedra deAnatoma Facultad de Medicina de la Universidadde Buenos Aires.Relator Principal del 49 Congreso Argentino de

Anatoma, Tema Central: Anatoma Clnica yQuirrgica de Cabeza y Cuello.

William S Halsted y Herbert M Evans fueron los primeros en sealar laimportancia de la irrigacin paratiroidea y la tcnica quirrgica para evitarla devascularizacin durante la ciruga del bocio. En su trabajo de 1907,utilizaron celdas viscerales de cuello de cadveres humanos frescos y lasinyectaron con gel de vermelln, azul marino y tinta india.Posteriormente, fijaron el material con solucin de formol al 10% yprocedieron con su diseccin. Si bien es un aporte muy interesante en

cuanto a la anatoma vascular de las GPTs, no consignaron la cantidadde disecciones realizadas.

Luego del clsico trabajo de Wang, otro estudio sobre 503 disecciones enespecmenes de autopsia (Akerstrm & cols.) seal que 84% de losindividuos tenan 4 GPTs y se disponan simtricamente en ambos ladosdel cuello, de manera especular. En 13% tenan ms de 4 glndulas conla posibilidad de una 5 GPT en la celda del timo. En 3% de losespecmenes encontraron 3 glndulas, por cuanto concluyeron que sutopografa era relativamente constante. Fuera de los casos dehiperparatiroidismo primario por adenoma hiperfuncionante, en dondepara la identificacin de la glndula enferma se recurre a la tincin vital

intraoperatoria con azul de metileno al 2% intravenoso (Pradier) bienmediante inyeccin de coloide marcado (Tc99-MIBI) y ciruga radioguiadacon gamma-sonda, la bsqueda e identificacin in vivo de las GPTsdurante la ciruga tiroidea es un verdadero ejercicio anatmico. Encondiciones normales de funcin paratiroidea, no hay ningn mtodo deestudio preoperatorio que permita mostrar la ubicacin topogrfica de lasGPTs, por lo tanto su identificacin intraoperatoria actualmente se apoyaen: a) el conocimiento del orgen y el desarrollo embriolgico de lasGPTs, b) un slido conocimiento de la anatoma regional y de lametodologa de exposicin, c) una depurada tcnica de exploracin, conhemostasia prolija (electrocoagulacin bipolar) y el auxilio demagnificacin visual con gafas-lupa de por lo menos 2.5 x., y d) elentrenamiento y la curva de aprendizaje, que solamente se logra con un

constante y alto volmen de cirugas.

Los autores se explayaron con propiedad y claridad, en todos losaspectos que interesan en anatoma paratiroidea. El aporte tiene laparticularidad de mostrar la realidad anatmica in-vivo, y abre el caminopara mejorar las investigaciones en el laboratorio de diseccin.En esteltimo punto,es cierto que no es fcil reunir piezas anatmicas de calidady en cantidad suficiente para encarar una investigacin sobre las GPTs. Yde lograrse, el informe estar expuesto a una rigurosa observacin encuanto a su diseo y metodologa de estudio.

Deseo comentar adems, que la preservacin de tejido paratiroideo

mediante la tcnica del autoimplante en un pequeo bolsillo muscular enel esternocleidomastoideo, es inmejorable en cuanto al resultadofuncional. Se requiere mnimamente implantar una GPT, pudiendohacerse hasta con cuatro glndulas en bolsillos separados. La clave delxito: saber claramente donde ir a buscarlas en el campo de trabajo.

Referencias.

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