Informe paratiroides

8/2/2019 Informe paratiroides

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Trastornos Paratiroideos

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ContenidoNo. De Pagina

Introduccin 2

Anatoma de la glndula Paratiroides 3-4

Funciones fisiolgicas de la hormona paratiroidea 4-5

Metabolismo del calcio 6-7

Metabolismo del fosfato 7-8Metabolismo de la vitamina D 8-10

Metabolismo de la calcitonina 10-11

Metabolismo de la PTH 11-12

Hipoparatiroidismo 12-14

Fisiopatologia de los signos y los sntomas de hipoparatiroidismo 15-16

Hiperparatiroidismo

Hiperparatiroidismo Primario

Hiperparatiroidismo Secundario

Hiperparatiroidismo Terciario

16-30

17-27

27-29

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Conclusiones 31


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IntroduccinLa hormona paratiroidea constituye un potente mecanismo para el control de las

concentraciones extracelulares de calcio y fosfato ya que regula la absorcin intestinal, la

excrecin renal y el intercambio de estos iones entre el lquido extracelular y el hueso.

Ademas tiene una importante funcin en el metabolismo de produccin y regulacin del

calcio, fosfato, magnesio, y la absorcin de vitamina D en la homeostasis del organismo.

Y es por ello que en el presente informe se detallara de forma explcita cada una de estas

funciones de la paratiroides y se explicara el contenido de alteraciones paratiroideas,

haciendo un enfoque anatmico, qumico, fisiolgico y fisiopatolgico de estas.


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Glndula Paratiroides

Anatoma de la glndula paratiroidesEl ser humano posee cuatro glndulas paratiroides, las

cuales estn localizadas por detrs de la glndula

tiroides. Una detrs de cada uno de los polos

superiores e inferiores del rgano. Cada glndula

paratiroides mide unos 6 milmetros de longi tud, 3

milmetros de anchura y unos 2 mil metros de

espesor y tiene el aspecto macroscpico de grasa

parda oscura. Las glndulas paratiroides producen la

hormona paratiroidea (parathyroid hormone, PTH), que

es el principal regulador de la fisiologa del calcio. Las

glndulas paratiroides son difciles de localizar

durante las intervenciones de tiroides debido a que

con frecuencia parecen slo un lobulillo ms de la

tiroides.

La extirpacin de la mitad del tejido

paratiroideo suele causar pocas

alteraciones fisiolgicas. Sin embargo, si

se extirpan tres de las cuatro

glndulas paratiroides normales, seproducir un hipoparatiroidismo

transitorio.

Basta con conservar una pequea

cantidad de tejido paratiroideo, porque normalmente es capaz de hipertrofiarse

de forma satisfactoria para realizar todas las funciones de todas las glndulas.

Celulas principales y Celulas oxifilas

Se cree que las clulas principales secretan la mayora, sino toda, la PTH. No est clara la funcin de las clulasoxfilas; se cree que son clulas principales modificadas ovacas, que ya no secretan hormona.


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Composicin qumica de la PTH

La hormona paratiroidea aislada se sintetiza en los ribosomas en forma de una

preprohormona, una cadena polipeptdica de 110 aminocidos. A continuacin se

divide y se convierte en una prohormona de 90 aminocidos y despus, en la

hormona propiamente dicha, de 84 aminocidos, en el retculo endoplsmico y el

aparato de Golgi, por ltimo, se empaqueta en grnulos secretores en el ci-

toplasma de las clulas. La hormona final tiene, un peso molecular de alrededor

de 9500. Tambin se han aislado de las glndulas paratiroides compuestos

ms pequeos de tan slo 34 aminocidos contiguos al extremo N-terminal

de la molcula que muestran actividad plena de PTH. De hecho, dado que los

riones eliminan con rapidez la hormona completa de 84 aminocidos en un pla-

zo de minutos, mientras que los fragmentos permanecen en la sangre durante horas,

una gran proporcin de la actividad hormonal se debe a estos fragmentos.

Funciones fisiolgica de la hormona paratiroidea

La hormona paratiroidea acta directamente sobre el hueso y el rin e indirectamente

sobre el intestino a travs de sus efectos en la sntesis de 1.25 (OH) D para elevar las

concentraciones de calcio en suero; a su vez Las concentraciones sricas de PTH estn

estrechamente reguladas por un mecanismo de retroalimentacin negativa. El calcio, a

travs del sensor de calcio y la vitamina D, a travs de su receptor nuclear, inhiben la

sntesis y liberacin de PTH. Es esencial el conocimiento de las vas hormonales que

regulan las concentraciones de calcio para realizar un diagnstico y tratamiento eficaces

del amplio espectro de trastornos que cursan con hipocalcemia e hipercalcemia.

Regulacin de la secrecin de PTH

La secrecin de PTH aumenta bruscamente, hasta cinco veces como mximo por encima

de la secrecin basal, cuando el calcio desciende desde su concentracin normal hasta

valores de 1.9 a 2 mmol/L (7.5 a 8 mg/100 ml de calcio total). La fraccin ionizada del

calcio sanguneo es el determinante principal para la secrecin hormonal. Una deficiencia

acentuada del magnesio intracelular disminuye la secrecin de PTH.

El calcio del lquido extracelular controla la secrecin de PTH al entrar en interaccin con

un sensor de este ion, un receptor acoplado a la protena G (G protein-coupled receptor,GPCR) para el que los iones Ca2+ actan como ligandos . Este receptor es un miembro de

una subfamilia distintiva de la superfamilia GPCR que se caracteriza por un gran dominio

extracelular adecuado para "pinzar" a la pequea molcula ligando. La estimulacin del

receptor por las concentraciones elevadas de calcio suprime la secrecin de PTH. El

receptor se encuentra en las glndulas paratiroides y las clulas secretoras de calcitonina

(clulas C) de la glndula tiroides, as como en otros sitios como cerebro y rin. En


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estudios genticos se ha revelado una funcin biolgica clave del receptor sensible al

calcio en la reactividad de la glndula paratiroides a este ion y en su depuracin renal.

La PTH aumenta la resorcin de calcio y fosfato en el hueso en dos fases:Fase rpida: al haber un descenso en los niveles de calcio plasmtico se produce la

activacin de la PTH y esta a su vez activa la bomba de calcio, lo que producesalida de sales seas a travs de la matriz por el sistema de membranas

osteociticas que bombean los iones de fosfato clcico desde el liquido seo hacia

el liquido extracelular (osteolisis).

Fase lenta: varios da a semanas; produccin de osteoclastos que provocan

resorcin osteoclastica del propio hueso y no solo de las sales de fosfato y calcio

que contiene la activacin de estos se da en dos etapas, la primera por activacin

inmediata de los osteoclastos ya formados y la segunda por formacin de nuevos

osteoclastos. con el tiempo el desequilibrio entre la actividad osteoclastica

aumentada y la osteoblastica disminuida produce mayor resorcin sea que

deposito de hueso y estos se debilitan y se constituye el dao patolgico.

La PTH aumenta la absorcin de calcio en el intestino al estimular la

produccin de 1.25 (OH) DLa PTH disminuye la excrecin renal de calcio, con lo que devuelve al lquido extracelular

mayor proporcin de calcio filtrado en el glomrulo.

Inhibicin del transporte de fosfato en el tbulo proximal e incremento de la reabsorcin

de calcio en le tbulo distal, tbulos y conductos colectores con un menor aporte delas

asas ascendente de henle. La funcin homeosttica de la hormona permite mantener la

calciemia a corto plazo a costa de la destruccin del hueso.

Protena relacionada con la hormona paratiroidea

El factor paracrino denominado PTHrP produce hipercalciemia en los pacientes

cancerosos, un sndrome que se parece al hiperparatiroidismo. El PTHrP es elaborado por

muchas clulas, como las del cerebro, pncreas, corazn, pulmones, tejido mamario,

placenta, clulas endoteliales y fibras musculares lisas. En fetos animales el PTHrP dirige la

transferencia transplacentaria de calcio y se producen grandes concentraciones de PTHrP

en el tejido mamario, que luego se excretan por la leche. Las leches humana y bovina, por

ejemplo, contienen concentraciones muy altas de la hormona; la importancia biolgica de

este hecho se desconoce todava. El PTHrP interviene tambin en la contraccin uterina y

en otras funciones biolgicas.

La PTH y el PTHrP, aunque son protenas y productos especiales de distintos genes, tienen

una considerable semejanza funcional y estructura. En los adultos, el PTHrP posiblemente

influya poco en la homeostasia del calcio, salvo en circunstancias patolgicas, como

cuando existen grandes tumores, sobre todo de tipo epidermoide, que originan una

sobreproduccin masiva de la hormona.


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METABOLIMO DEL CALCIO, FOSFORO, VITAMINA D

Y CALCITONINA

Metabolismo del calcio

El calcio se encuentra mayormente en el esqueleto, el cual le proporciona estabilidad

mecnica y almacenamiento del calcio, la Distribucin del calcio en el organismo es de:

99% almacenado en huesos. (1-2 kg).

1% Almacenado dentro de clulas. (100mmol/L).

% distribuido en lquido extracelular. (concentracin de 1.1-1.3 mmol/L).

Calcio en el plasmaLa concentracin de calcio total en el plasma es de aproximadamente 2.2-2.6 mEq/L que

se puede encontrar en sus 3 formas:

La concentracin de calcio total en el plasma es de aproximadamente 2.2-2.6 mEq/L que

se puede encontrar en sus 3 formas:

41% combinado con protenas plasmticas (1mmol/L)

9% Forma no ionizada (0.2mmol/L)

50% forma ionizada, Este calc io inico es la forma de calcio importante

para la mayor parte de las funciones del mismo en el organismo,

incluidos los efectos sobre el corazn y el sistema nervioso, as como la

formacin de hueso.

Control de las concentraciones de calcioEl control de las concentraciones de calcio esta normalmente ajustado a las tazas de

desplazamiento de calcio a travs de los epitelios intestinales y renales mediados

principalmente por la hormona paratiroidea y 1,25(OH) D.

50%

9%

41%

concentraciones de calcio en plasma

ionizado

no ionizado

unido a proteina s

plasmaticas


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Absorcin y excrecinLa ingestin diaria habit ual de calcio es de aproximadamente 1000 mg (calor

equivalente en un litro de leche) y por la regulacin hormonal y la vitamina D

existe una retroalimentacin que hace que se reabsorba el calcio constantemente

en una concentracin de 200- 400 mg al da aunque esta carga es variante en

relacin a la concentracin del calcio en el plasma. El glomrulo se filtra 8-10 g alda de calcio, la mayor parte se reabsorbe en los tbulos proximales (65%) Y

tambin por rama ascendente del asa de Henle (20%) y otro 10 % se reabsorbe en

tbulo contorneado distal.

Las concentraciones de calcio son controladas por la reabsorcin, a mayores

concentraciones plasmticas de calcio, la accin de la vitamina D y hormona

paratiroidea se inhiben aumentando el exceso de calcio. En cambio los niveles

disminuidos de la ingesta de calcio 100mmol/da o >4 g por da se disminuye lareabsorcin de calcio por los tbulos renales.

Metabolismo del fosforoDistribucin corporal del fosforo:

85% almacenado en huesos.

14-15% intracelular.

1% se encuentra extracelular.

Como funcin importante el fosforo tiene varias, tales como componentes de varias,

protenas estructurales, enzimas, carbohidratos, lpidos, factores de transcripcin ,

reservas de energa (ATP), fosfato de creatinina y cidos nuclecos.

El fosfato inorgnico se encuentra en el plasma en dos formas principales:

HPO4,- v H2PO4-, cerca del 12% de estos fosfatos estn unidos a protenas y sus

concentraciones oscilan entre 0.75-1.45 mmol/L (2.5-4.5 mg/100ml). Su equilibrio el

liquido extracelular radica en que si el PH se vuelve acido se elevan las concentraciones de

H2PO4 y desciende el HPO4.

La absorcin intestinal de fosfato se produce con mucha facilidad se absorbe en un 65%

en Intestino delgado. La absorcin aumenta aun mas (en un 85-90%) por el

mecanismo activo estimulado por 1,25 (OH) D. La absorcin diaria de fosfato por ladieta suele ser de 1000mg/da y las bajas concentraciones de este inducen a la

produccin de 1,25(OH) D.

El fosfato se absorbe bien en intestino excepto en lo que se refiere a la porcin del

fosfato eliminada con las heces en combinacin con el calcio no absorbido, cas i


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todo el fosfato de la dieta se absorbe en el intestino y hacia el torrente

sanguneo, para ser eliminado en su mayor parte por heces y una porcin por la orina.

El tbulo proximal es el principal regulador renal de fosfato por medio de cotransporte

Na/PO4 Y su resorcin est basada en la expresin de este intercambio, es decir la

hormona paratiroidea se sinterizara para reabsorber fosfato cuando las concentracionesde este disminuyan debido al bajo aporte alimentario de fosfato; cuando las

concentraciones plasmticas son de 1mmol/L se reabsorbe el fosfato y no se excreta nada

a por la orina. La resorcin de fosfato puede ser alterada por hipocalcemia y

hipomagnisemia.

Metabolismo de la Vitamina D

La vitamina D es la principal hormona esteroidea reguladora de la homeostasis mineral.

Puede sintetizarse de manera endgena por medio de rayos ultravioleta, su

desdoblamiento a partir de 7 dehidrocolesterol; tambin se adquiere de fuentesalimentarias como cereales, productos lacteos, yema de huevo y vegetales.

Desde su lugar de absorcin ya sea por intestino o por intestino la vitamina D entra a la

circulacin por una protena transportadora, y sufre una 35 hidroxilacion en el hgado y es

su forma de depsito en este con una semivida de 2 a 3 semanas. Su segunda

hidroxilacin ocurre en el rin por 25 (OH)-1 hidroxilasa y est regulada por clulas de

tbulo contorneado distal- la conversin del 25-hidroxicolecalciferol 1,25-

dihidroxicolecalci.frol en los tbulos renales proximales. Esta ltima sustancia es, con

diferencia, la forma ni, activa de la vitamina D. la conversin de 25-hidroxicolecalciferol

en 1,25-dihidroxicolecalciferol requiere la presencia de la hormona paratiroidea (PTH).

En ausencia de esta hormona, no se forma casi nada) 1.25-diliidroxicolecalciferol. Por

tanto, la PTH desempea un papel fundamental a la hora de determinar los efectos

funcionales de la vitamina D en el organismo. La forma activa de la vitamina D, el

1,25-dihidroxicolecalciferol, tiene varios efectos sobre el intestino, los riones y

los huesos que incrementan la absorcin de calcio v fosfato hacia el lquido

extracelular y contribuyen a la regulacin de estas sustancia s medi ante

mecanismos de retroalimentacin.

A niveles altos de esta aumenta el estado de absorcin de calcio (hipercalcemia).

Efecto sobre la absorcin intestinal de calcio y fosfato y su excrecinEl 1,25-dihidroxicolecalciferol en s mismo funciona como si fuera una hormona

para promover la absorcin intestinal de calcio y fosfato. Esta p rotena acta en

el borde en cepi llo de estas clulas, transportando calcio al interior del citoplas-

ma celular. Luego ese calcio se desplaza despus a travs de la membrana baso

lateral de la clula por difusin facilitada.


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La velocidad de absorcin de calcio es directamente proporcional a la cantidad de

esta protena lijadora de calcio, por ende a mayores niveles de la hormona

aumente el estado hipercalcemico. Esta protena permanece en las clulas

durante varias semanas despus de que el 1,25-dihidroxicolecalciferol se haya

eliminado del organismo, causando as un efecto prolongado sobre la absorcin de

calcio y efecto directo de reabsorcin de fosfato.

Efecto renal de La vitamina D en la excrecin de calcio y fosfatoLa vitamina D tambin incrementa la absorcin de calcio Y fosfato por parte de las

clulas epiteliales de los tbulos renales, lo que hace que la de estas

su st an ci as por la orina disminuya.

Efecto de la vitamina D en HuesoDesempea importa ntes f uncione s tanto en la resorci n de hueso como en su

depsito

La administracin de cantidades extremas de vitamina D causa resorcin de hueso.


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En ausencia de vitamina D, el efecto de la PTH de provocar resorcin sea dis-

minuye mucho o incluso desaparece.

La vitamina D en cantidades ms pequeas promueve la calci ficaci n sea.

Metabolismo de la Calcitonina

La calcitonina es una hormona peptdica secretada glndula tiroides que tiende a

reducir las concentracin plasmticas de calcio y en general, sus efectos se oponen a

los de la PTH.

La sntesis y la secrecin de calcitonina tienen lugar en las clulas parafoliculares, o

clulas C, situadas en liquido intersticial entre los fol culos de la glndula tiro ides.

Estas constituyen slo alrededor del 0,1% de glndula tiroides y son restos de las

glndulas timobranquiales.

El est mulo para la secrecin de calcitonina es el incremento de con centraci n

plasmtica de calcio inico. Este es contrario al que afecta a la secrecin de

PTH y aumenta cuando la concentracin de calcio disminuye.

La calcitoni na reduce con rapide z la concen tracin d e calcio inico por

medio de 2 mecanismos.

Reduccin de la actividad resortiva de los osteoclastos.Tambin el efecto osteoltico de la membrana osteoctica en todo el hueso. Desplazando

as el equilibrio a favor del de calcio en las sales de calcio seas intercambiables.

Reduccin de la formacin de nuevos osteoclastosTambin, debido a que la resorcin ostocstica del hueso in du ce se cu nda r iam ent e

la act iv idad osteoblstica, cuando disminuye el nmero de osteoclastos, lo hace

tambin la poblacin de osteoblastos. Por tanto, cuando el efecto se prolonga durante

mucho tiempo, el resultado neto es tan slo una gran reduccin de la actividad

osteoclstica y osteoblstica; en consecuencia, no existe un efecto prolongado

significativo sobre la concentracin plasmtica de calcio inico. As pues, el efecto sobre el

calcio plasmtico es principalmente transitorio,

Estimulo de la eliminacin renal de calcioEfecto plasmtico de la calcitonina en el plasma. La calcitonina slo tiene un efecto dbil

sobre la concentracin plasmtica de calcio y debido a dos razones.

Estimulacin antagnica PTH. Cualquier reduccin inicial de la concentracin de

calcio inico causada por la calcitonina lleva, en horas, a una poderosa

estimulacin de la secrecin de PTH, que casi supera al efecto de la primera. Tras


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una tiroidectoma, con la consiguiente supresin en la secrecin de calcitonina.

la concentracin sangunea de calcio inico a largo plazo no presenta alteraciones

cuantificables, lo que demuestra una vez ms la superioridad del sistema de

control de la PTH.

Efecto reabsortivo de calcio. La reabsorcin de calcio sigue siendo mayor que la

perdida por estimulacin por la calcitonina.

Metabolismo de hormona paratiroidea

Es secretada por las clulas principales de la glndula paratiroides, es un polipptido de 84

aminocidos cuyo peso molecular es de aproximadamente 9500 Da.

Dentro de sus funciones se contemplan las siguientes:

Facilita la absorcin del calcio, vitamina D (en su forma natural), y fosfato;

conjuntamente en el intestino.

Aumenta la resorcin de calcio de los huesos, mediante la produccin de msosteoclastos a partir de las clulas madre mesenquimatosas de la mdula sea,

retrasando la conversin de estas en osteoblastos. Los osteoclastos absorben el

hueso mediante la liberacin de hormonas proteolticas liberadas por lisosomas, y

la secrecin de varios cidos entre ellos el cido ctrico y el cido lctico.

Reduce la excrecin renal de calcio y aumenta la excrecin renal de fosfato,

provocando la excrecin urinaria en mayor concentracin.

Aumenta la resorcin del calcio en el intestino. Induce un incremento en la

formacin del 1,25-dihidroxicolecalciferol (forma activa de la vitamina D,) a partir

del 25-hidroxicolecalciferol en los riones, la vitamina D luego acta a nivel del

epitelio intestinal aumentando la absorcin del calcio, aumentando as los niveles

de calcio plasmticos (valor normal del calcio plasmtico: 9,2 a 10,4 mg/dL). Luego

por un mecanismo de retroaccin o retroalimentacin negativa, elevadas

concentraciones de calcio plasmticos inhiben la secrecin de la PTH adems

ayuda a la reabsorcin del calcio y evitando su excrecin por medio de los riones.

La hipocalciemia, como la que podran inducir las dietas pobres en calcio, queda

contrarrestada por una mayor secrecin de PTH. Provocando que:

Aumenta la disolucin del mineral seo. Lo que va seguido de mayor flujo de calcio

desde el hueso hasta la sangre.

Disminuye la eliminacin renal del calcio, con lo que devuelve al lquido

extracelular mayor proporcin del calcio filtrado en el glomrulo.Aumenta la eficiencia de la absorcin del calcio en el intestino al estimular la

produccin de 1,25(OH) 2D.
http://es.wikipedia.org/wiki/Amino%C3%A1cidohttp://es.wikipedia.org/wiki/Daltonshttp://es.wikipedia.org/wiki/Vitamina_Dhttp://es.wikipedia.org/wiki/Osteoclastoshttp://es.wikipedia.org/wiki/M%C3%A9dula_%C3%B3seahttp://es.wikipedia.org/wiki/Osteoblastohttp://es.wikipedia.org/wiki/Lisosomahttp://es.wikipedia.org/wiki/Lisosomahttp://es.wikipedia.org/wiki/Osteoblastohttp://es.wikipedia.org/wiki/M%C3%A9dula_%C3%B3seahttp://es.wikipedia.org/wiki/Osteoclastoshttp://es.wikipedia.org/wiki/Vitamina_Dhttp://es.wikipedia.org/wiki/Daltonshttp://es.wikipedia.org/wiki/Amino%C3%A1cido


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Regulacin de PTH

La secrecin de PTH aumenta al disminuir niveles de calcio en 1.9 a 2 mmol/L (7.5 a 8

mg/100 ml de calcio total) por lo tanto la secrecin de PTH est regulada por la fraccin de

calcio en el plasma.

Las situaciones que disminuyen la disminucin de PTH son:

Presencia de cantidades excesivas de calcio en la dieta.

El aumento del contenido diettico de vitamina D

Reabsorcin de hueso por factores distintos a PTH.

Hipoparatiroidismo

El hipoparatiroidismo ocurre cuando hay muy

poca hormona paratiroidea. Los niveles de calcio

en la sangre disminuyen y los niveles de fsforoaumentan.

El hipoparatiroidismo hace referencia a un grupo

de sndromes metablicos en los cuales la

hipocalcemia y la hiperfosfatemia se deben a un

dficit de las glndulas paratiroides para secretar

cantidades adecuadas de paratohormona (PTH)

biolgicamente activa o que es mas raro, a un

dficit en la respuesta biolgica de la PTH en sus

rganos blanco.

La falta de respuesta a la PTH se puede deber a

insuficiencia hereditaria o adquirida de las

paratiroides si la PTH es ineficaz en los rganos efectores o si la accin de la hormona es

superada por la prdida del calcio en el lquido extracelular a un ritmo ms rpido que el

de su reposicin

CAUSASLa falta de PTH en sangre puede ser debida a que no existan las glndulas paratiroides, o a

que las glndulas paratiroides tengan un defecto en la fabricacin de PTH.

HIPOPARATIROIDISMO HEREDITARIO

Enfermedad infrecuente, posiblemente de origen autoinmune, puede aparecer como un

trastorno aislado de la funcin de las glndulas paratiroides, no asociado a otras

manifestaciones endocrinas ni cutneas (hipoparatiroidismo idioptico) o, con ms

frecuencia, se puede acompaar de otros trastornos, como hipoplasia del timo o


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insuficiencia funcional de otros rganos endocrinos, como las suprarrenales, tiroides u

ovario.

Las formas idiopticas y hereditarias del hipoparatiroidismo se manifiestan muchas veces

en el primer decenio de la vida, pero pueden aparecer ms adelante.

Pseudohipoparatiroidismo

La PTH se fabrica y se libera a sangre pero esta PTH no es eficaz porque los rganos donde

tiene que actuar (hueso y rin) no responden a la hormona, por lo que se produce una

bajada del calcio en sangre. Ello induce un aumento secundario de PTH, pero la PTH sigue

siendo inefectiva. A efectos prcticos es como si no hubiese fabricacin de PTH aunque s

hay PTH en sangre; de ah el nombre de seudohipoparatiroidismo. En el

hipoparatiroidismo "verdadero" no hay PTH o hay muy poca.

Hipoparatiroidismo congnito

Sndrome de DiGeorge o sndrome velo cardiofacialAlgunas veces se trata de agenesia o disgenesia de las glndulas paratiroides, una forma

rara de hipoparatiroidismo que se asocia a desarrollo defectuoso del timo y las

paratiroides.

Existen defectos congnitos del aparato cardiovascular, faciales y del desarrollo y la

mayora de los pacientes muere al principio de la infancia por infecciones graves,

hipocalciemia y convulsiones o por complicaciones cardiovasculares.

Sndrome de Kenney CaffeyPacientes con hipoparatiroidismo, talla baja, osteoesclerosis y huesos corticales gruesos.

Sndrome de Sanjad-SakatiEn pacientes del medio oriente, presentan talla baja y otros rasgos dimrficos.

Hipoparatiroidismo adquirido

Hipoparatiroidismo posquirrgicoExtirpacin quirrgica involuntaria de todas las glndulas paratiroides; en algunos casosno se ha eliminado todo el tejido, pero el que queda sufre un deterioro del riego

sanguneo consecutivo a los cambios fibrosos que aparecen en el cuello despus de la

ciruga.

Antiguamente, la causa ms frecuente de hipoparatiroidismo adquirido era la ciruga

tiroidea para tratar el hipertiroidismo.


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Actualmente, el hipoparatiroidismo suele ser consecutivo a una intervencin quirrgica

encaminada a corregir el hiperparatiroidismo, donde el cirujano, para evitar una reseccin

demasiado escasa que resulte insuficiente para curar el hiperparatiroidismo, extirpa

entonces demasiado tejido. La funcin paratiroidea a veces no se suprime por completo

en todos los pacientes con hipoparatiroidismo posoperatorio.

Hipoparatiroidismo por radiacin y frmacosLas lesiones por radiacin secundarias al empleo de yodo radiactivo en el hipertiroidismo,

es raro, as como el que se produce por agentes quimioterpicos o citotxicos. El alcohol

ingerido puede provocar hipoparatiroidismo transitorio.

Hipoparatiroidismo por enfermedades infiltrativasLos pacientes con hemocromatosis idioptica, as como los que reciben transfusiones

reiteradas, presentan depsitos de hierro en la glndulas paratiroides que pueden

conducir a un hipoparatiroidismo.se observa en pacientes con enfermedad de Wilson por

deposito de cobre. El compromiso de la paratiroides tambin se observa en enfermedadescomo la tuberculosis miliar, amiloidosis, sarcoidosis y metstasis, pero en general existen

manifestaciones clnicas de hipoparatiroidismo.

HipomagnesemiaLa hipomagnesiemia grave (menos de 0.4 mmol/L; menos de 0.8 meq/L) se acompaa de

hipocalciemia. La restauracin de la deficiencia de magnesio corporal total produce

inversin rpida de la hipocalciemia. Por lo menos son dos las causas de esta ltima:

secrecin anormal de PTH y reactividad reducida a la PTH.

La hipocalcemia asociada a hipomagnesemia se acompaa de deficiencia de liberacin de

PTH y de menor reactividad a la hormona. Los pacientes con hipocalcemia secundaria a

hipomagnesemia tienen concentraciones bajas o nulas de PTH que indican la menor

liberacin de la hormona a pesar del estmulo fisiolgico mximo que representa la

hipocalciemia. Las concentraciones plasmticas de PTH se normalizan al corregir la

hipomagnesemia.

Ineficacia de la PTHSe considera ineficaz a la PTH cuando el complejo receptor de la protena captadora, es

defectuoso, cuando la accin estimulante de la PTH sobre la absorcin del calcio de la

dieta disminuye debido a la deficiencia o ineficacia de la vitamina D (defectos del receptor

o de la sntesis) o en la insuficiencia renal crnica, donde hay deterioro de la accin

hipercalcemiante de la hormona paratiroidea.

Caractersticamente, la hipofosfatemia es ms acentuada que la hipocalciemia por la

mayor secrecin de PTH, que tiene una eficacia solamente parcial para elevar la calciemia,

pero es capaz de favorecer la excrecin renal de fosfatos cuando hay deficiencia de

vitamina D, de modo que la fosfaturia ocasiona hipofosfatemia.


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Fisiopatologa de los signos y sntomas

Los sntomas de hipoparatiroidismo van a venir derivados de la disminucin de los niveles

de calcio en sangre, La intensidad ser mayor en relacin con la hipocalcemia.

Fisiopatologa sobre la excitacin del sistema nervioso y tetaniaLas manifestaciones neuromusculares o neurolgicas de la hipocalcemia crnica consisten

en que Hay un aumento de la excitabilidad de los msculos y los nervios que los inervan.

Cuando la concentracin extracelular de iones calcio descienden a valores inferiores a los

normales, el sistema nervioso se hace progresivamente ms excitable, debido a que este

fenmeno aumenta la permeabilidad de la membrana neuronal a los iones sodio y

permite un inicio rpido de los potenciales de accin, cuando la concentracin plasmtica

de calcio inico es aproximadamente 50% menor de la normal, las fibras nerviosas

perifricas se vuelven tan excitables que comienzan a descargar de manera espontanea,

iniciando salvas de impulsos nerviosos que pasan a los msculos esquelticos perifricos y

provocan la contraccin tetnica tambien causa a veces, convulsiones por su accin deaumento de la excitabilidad cerebral.

Espasmos muscularesContraccin de un musculo o grupo de msculos a menudo casi todos inervados por el

mismo nervio. Son precedidos por signos y sntomas como hormigueo alrededor de los

labios, en las manos y los pies, dificultad en los movimientos por contractura muscular y

disminucin de la capacidad tctil.

Espasmo tnico o tetania

La contraccin es ms prolongada continua, provoca unaposicin alterada o limitarse a un pequeo movimiento.Signo

caracterstico de la hipocalcemia y se produce por la cada de los

niveles de calcio, por debajo de los 7mg/dL. Se puede poner de

manifiesto mediante la exploracin fsica de los Signos de

Chvostek y de Trousseau.

Signo de ChvostekContraccin rpida y unilateral de los msculos faciales (sobre todo el orbicular de los

parpados y el risorio de santorini) despus de la percusin sobre el nervio facial.

Signo de TrouseauLa compresin mecnica de la arteria braquial con el

brazalete del tensimetro, unos milmetros de mercurio

por encima de la cifra de presin sistlica en el brazo,

genera en toda la extremidad cambios isqumicos que

incrementa la sensibilidad de los msculos a la

hipocalcemia generando espasmo carpo-pedal: flexin de


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la mueca y de las articulaciones metacarpofalngicas, hiperextensin de los dedos y la

flexin del dedo pulgar sobre la palma de la mano. La mano adopta una forma cnica. En

adicin al hallazgo visual, el paciente refiere parestesias en los dedos, fasciculaciones,

sensacin incontrolable de que los dedos se van a torcer y calambres.

Espasmos larngeosEntre los msculos del cuerpo especialmente sensibles al espasmo tetnico se encuentran

los msculos larngeos, el espasmo de estos msculos obstruye la respiracin con el

consecuente, paro respiratorio y muerte cuando no se aplica el tratamiento adecuado.

HiperreflexiaEs una reaccin del sistema nervioso autnomo (involuntario) a la estimulacin excesiva.

Dicha reaccin puede incluir hipertensin arterial, cambio en la frecuencia cardaca,

cambios en el color de la piel (palidez, enrojecimiento, color azul grisceo de la piel) y

sudoracin excesiva.

Otros signos y sintomasConvulsiones y arritmias.

Irritabilidad, depresin y psicosis

Piel seca, spera y escamosa, Uas frgiles, pelo opaco y quebradizo

Clicos y mal absorcin crnica.

El intervalo QT del electrocardiograma esta prolongado.

Hiperparatiroidismo

Es un sndrome clnico de diversas etiologas, que tienen en comn un aumento en laconcentracin de las hormonas tiroideas circulantes. Los signos y sntomas clnicos

reflejan los efectos de estos niveles excesivos de hormona tiroidea sobre diversos

rganos.

El hiperparatiroidismo (HPT), que se caracteriza por una produccin excesiva de PTH, es

una causa frecuente de hipercalcemia y habitualmente es la consecuencia del

funcionamiento autnomo de adenomas o hiperplasia. La ciruga para este trastorno es

muy eficaz y recientemente se ha demostrado que es capaz de corregir algunos de los

efectos nocivos sobre la densidad sea por exceso de PTH durante un largo periodo.


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Hiperparatiroidismo Primario

Evolucin natural e incidenciaEl hiperparatiroidismo primario es un trastorno generalizado del metabolismo del calcio,

de los fosfatos y del hueso por aumento de secrecin de la hormona paratiroidea. Al

elevarse las concentraciones circulantes de esta hormona suele aparecer hipercalciemia e

hipofosfatemia. Las manifestaciones son muy variadas. Los pacientes pueden tener

numerosos signos y sntomas, como nefrolitiasis recidivante, lcera pptica, alteraciones

mentales y, con menos frecuencia, resorcin sea acentuada. Sin embargo, desde que se

sospecha ms a menudo esta enfermedad y se usan ms las pruebas multifsicas de

deteccin sistemtica, como la cuantificacin de la calciemia, esta enfermedad se

diagnostica con ms frecuencia en pacientes sin sntomas y con signos mnimos o nulos dela misma, salvo la hipercalciemia y las concentraciones elevadas de hormona paratiroidea.

Las manifestaciones pueden ser sutiles y, a veces, la enfermedad tiene una evolucin

benigna a lo largo de muchos aos o durante toda la vida. Esta forma ms leve de la

enfermedad se denomina hiperparatiroidismo asintomtico. En casos raros el

hiperparatiroidismo se desarrolla o empeora de manera repentina y se acompaa de

Formas de presentacion del Hiperparatiroidismo

Adenoma Paratiroideo

Hiperplasia paratiroidea

Carcinoma paratiroideo

Hiperplasia familiar no asociada con neoplasia endocrina mltiple

NEM

Hiperparatiroidismo familiar asociado con NEM 1 Y NEM 2

Hipercalcemia hipocalcirica familiar

CLASIFICACION HIPERPARATIROIDISMO

Hiperparatiroidismo primario

Adenomas Solitarios

Neoplasia endocrina mltiple

Hiperparatiroidismo secundario

En la Insuficiencia Renal Crnica

Deficiencia de Vitamina D

Seudohipoparatiroidismo

Hiperparatiroidismo terciario


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complicaciones graves, como deshidratacin importante y coma, que es lo que se ha

llamado crisis paratiroidea hipercalcimica.

Se calcula que la incidencia anual de la enfermedad llega a ser hasta de 0.2% en personas

mayores de 60 aos, con una prevalencia estimada, incluso en pacientes asintomticos no

descubiertos an, de 1% o ms; algunos informes sugieren que la incidencia puede estardisminuyendo. Si se confirman, estas estimaciones cambiantes podran ser reflejo de las

pruebas habituales de calcio srico que en los ltimos aos se hacen con menor

frecuencia, sobreestimaciones iniciales o factores desconocidos. La enfermedad tiene una

incidencia mxima entre el tercer y quinto decenios de la vida, pero ocurre tambin en

nios y en ancianos.

EtiologaLos tumores paratiroideos se encuentran ms a menudo con adenomas aislados sin

endocrinopata adicional. Tambin pueden formar parte de sndromes hereditarios, como

MEN. Adems, los tumores paratiroideos pueden ser secundarios a alguna enfermedadsubyacente (estimulacin excesiva en el hiperparatiroidismo secundario, sobre todo con

insuficiencia renal crnica) o despus de otras formas de estimulacin excesiva, como el

tratamiento con litio.

AnatomofisiopatologaEl hiperparatiroidismo primario es causado por la secrecin aumentada de hormona

paratiroidea y su manifestacin ms comn es la hipercalcemia. La automatizacin de los

anlisis clnicos y el dosaje sistemtico de la calcemia ha llevado su frecuencia de 1/10.000

habitantes/ao a 1/1.000, o sea un aumento de 10 veces. Se desconoce el mecanismo

etiopatognico del HPT1 ya que la autonoma presumible en la hiperplasia, adenoma y

carcinoma sera relativa pues la secrecin de PTH an en estos casos disminuye con el

aumento de la calcemia, aunque no es completamente suprimible; adems se desconoce

con certeza cuales son las sustancias trficas que regulan la produccin de PTH,

intermediando la accin del calcio a nivel de la clula paratiroidea.

El exceso de paratohormona (PTH) en presencia de hipercalcemia (hiperparatiroidismo

primario) se explica por dos mecanismos: 1) Aumento del umbral al que el calcio suprime

la secrecin de PTH, ya que se encuentran niveles inapropiadamente altos de hormona

con relacin a la calcemia. 2) Aumento de la masa total de tejido paratiroideo, lo que lleva

a una mayor fraccin de tejido no suprimible.

Las patologas que provocan el Hiperparatiroidismo primario son:

Adenomas solitariosLa causa del hiperparatiroidismo es una sola glndula hiperfuncionante en

aproximadamente 80% de los pacientes; la anormalidad de la glndula suele ser una

neoplasia benigna o un adenoma, y rara vez un carcinoma paratiroideo. Algunos cirujanos


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y anatomopatlogos afirman que es frecuente que haya muchas glndulas aumentadas de

tamao; tambin se describen adenomas dobles. En casi 15% de los casos todas las

glndulas son hiperfuncionantes; esto se denomina hiperplasia paratiroidea de clulas

principales y suele ser un trastorno hereditario que muchas veces se asocia a otras

alteraciones endocrinas.

Sndromes hereditarios y tumores paratiroideos mltiplesEl hiperparatiroidismo hereditario se puede manifestar sin ningn otro trastorno

endocrino, pero es ms frecuente que forme parte de una neoplasia endocrina mltiple

(MEN). El MEN1 (sndrome de Wermer) consiste en hiperparatiroidismo acompaado de

tumores de la hipfisis y pncreas y asociado muchas veces a hipersecrecin gstrica y a

enfermedad ulceropptica (sndrome de Zollinger-Ellison). El MEN2A consiste en

feocromocitoma y carcinoma medular de la tiroides, as como hiperparatiroidismo; el

MEN2B tiene otras caractersticas asociadas, como neuromas mltiples, pero en general

carece de hiperparatiroidismo. Cada uno de estos sndromes MEN se transmite de manera

autosmica dominante, aunque, la base gentica de MEN1 no consiste siempre en unalelo dominante.

Sndrome de hiperparatiroidismo con tumor mandibular

(hyperparathyroidism jaw tumor, HPT-JT)Ocurre en familias con tumores paratiroideos (a veces carcinoma) relacionados con

tumores mandibulares benignos.

Algunas familias presentan hiperparatiroidismo hereditario sin otras alteraciones

endocrinas. Este trastorno a menudo se denomina hiperparatiroidismo aislado familiar

no sindromtico (familial isolated hyperparathyroidism, FIHP). Se especula si estas

familias podran ser ejemplos de la expresin variable de los otros sndromes, como

MEN1, MEN2 o el sndrome HPT-JT, pero tambin es factible que tengan causas genticas

an no identificadas.

Anatoma patolgicaLos adenomas se localizan con mayor frecuencia en las paratiroideas inferiores, pero en 6

a 10% de los casos los adenomas paratiroideos se localizan en el timo, tiroides, pericardio

o detrs del esfago. Los adenomas suelen tener un peso de 0.5 a 5 g pero pueden

alcanzar incluso 10 a 20 g (las glndulas normales pesan en promedio 25 mg). En la

hiperplasia y el adenoma predominan las clulas principales. En la hiperplasia de las

clulas principales, el aumento de tamao puede ser tan asimtrico que algunas glndulas

afectadas ofrecen un aspecto macroscpico normal. En la hiperplasia generalizada, el

examen histolgico muestra una imagen uniforme de clulas principales, con desaparicin

de la grasa aunque la glndula no pese ms de lo normal. Por eso, el estudio microscpico

del tejido de biopsia de varias glndulas es esencial para interpretar los hallazgos

quirrgicos.


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El carcinoma paratiroideo no suele ser de naturaleza agresiva. Si en la primera

intervencin se extirpa toda la glndula sin romper la cpsula lo habitual es conseguir una

supervivencia prolongada sin recidivas. Incluso el carcinoma paratiroideo recidivante suele

crecer lentamente por extensin local en el cuello y se puede corregir quirrgicamente en

caso de recidiva. En ocasiones, sin embargo, el carcinoma paratiroideo es ms agresivo y

en la primera ciruga se descubren metstasis distantes (pulmn, hgado y hueso). Alprincipio puede ser difcil advertir que un tumor primario de las paratiroides es un

carcinoma; el crecimiento invasor puede ir precedido de mayor nmero de figuras

mitticas y de fibrosis abundante del estroma de la glndula. Con frecuencia, el

diagnstico de cncer se establece retrospectivamente. El hiperparatiroidismo de un

carcinoma paratiroideo puede ser indistinguible de otras formas de hiperparatiroidismo

primario pero su gravedad clnica suele ser mayor. Una posible clave diagnstica es la

magnitud de elevacin de la calciemia. En el carcinoma es frecuente encontrar cifras de

calcio de 3.5 a 3.7 mmol/L (14 a 15 mg/100 ml) y esto puede poner sobre aviso al cirujano

para que extirpe cuidadosamente la glndula anormal sin romper la cpsula. Los hallazgos

recientes acerca de la base gentica del carcinoma paratiroideo (distinta a la de los

adenomas benignos) indica la necesidad de deteccin familiar.

Defectos genticos asociados con hiperparatiroidismoAl igual que en otros muchos tipos de neoplasia, se han identificado dos tipos

fundamentales de defectos genticos en los tumores de las glndulas paratiroides: 1)

sobreactividad de protooncogenes y 2) prdida de la funcin de los genes supresores de

tumor. La primera, por definicin, puede provocar crecimiento celular incontrolado y

funciona por activacin (mutacin de ganancia de funcin) de un solo alelo del gen

causante, mientras que la segunda requiere de la prdida de funcin de las dos copias de

alelos. La prdida de funcin biallica de un gen supresor tumoral casi siempre se

caracteriza por un defecto en la lnea germinal (todas las clulas) y una delecin omutacin somtica adicional en el tumor extirpado.

Las mutaciones en el locus del gen MEN1, que codifica la protena MENIN del cromosoma

11q13, son causantes del sndrome MEN1; el alelo normal de este gen cumple los criterios

de un gen tumoral supresor. La herencia de un alelo mutado en este sndrome hereditario,

seguida de la prdida de otro alelo por mutacin celular somtica conduce a la expansin

monoclonal y al desarrollo de un tumor. Adems, en cerca de 15 a 20% de los adenomas

paratiroideos espordicos hay delecin somtica de ambos alelos en locus MEN1 del

cromosoma 11, lo que implica que el mismo defecto causante de MEN1 tambin puede

causar enfermedad espordica. En consonancia con la hiptesis de Knudson del desarrollode las neoplasias en dos etapas en ciertos sndromes heredados de cncer, la aparicin

ms temprana del hiperparatiroidismo en los sndromes hereditarios refleja la

probabilidad estadstica de que slo una mutacin dispare el crecimiento monoclonal. En

los adenomas espordicos, que tpicamente aparecen a edades ms tardas, se deben

producir dos fenmenos somticos diferentes antes de que quede silenciado el gen

MEN1.


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Otros presuntos anti oncogenes implicados en el hiperparatiroidismo son un gen

localizado en el cromosoma 1p, que se observa en 40% de los adenomas paratiroideos

espordicos y otro localizado en el cromosoma Xp11 en pacientes con hiperparatiroidismo

secundario e insuficiencia renal, que progresaron a hiperparatiroidismo "terciario" y que

ahora sabemos que refleja un crecimiento monoclonal de glndulas que antes eran

hiperplsicas.

En general, la deteccin de defectos genticos adicionales en estos sndromes

relacionados con tumores paratiroideos y las variaciones que se observan en la expresin

fenotpica y la penetrancia indican la multiplicidad de los factores genticos causantes. No

obstante, la capacidad para detectar la presencia de los principales contribuyentes

genticos ha ayudado mucho a realizar un manejo ms informado de los familiares de

pacientes con sndromes hereditarios como MEN1, MEN2 y el de hiperparatiroidismo y

tumor mandibular.

Una contribucin importante de los estudios sobre el origen gentico del carcinoma

paratiroideo es el establecimiento de que las mutaciones representan una va diferente a

la afectada en los crecimientos glandulares benignos. Las alteraciones que se encuentran

a menudo en la mayora de los cnceres paratiroideos (mutaciones en HRPT2) son poco

frecuentes en los adenomas paratiroideos espordicos.

Las anormalidades en el gen Rb se encontraron por primera vez en el cncer paratiroideo.

Rb es un gen supresor tumoral localizado en el cromosoma 13q14 y al principio se

relacion con el retinoblastoma, pero despus se le ha implicado en otras neoplasias,

incluso en el carcinoma paratiroideo. Los estudios iniciales sealaron deleciones allicas

del gen Rb en muchos carcinomas paratiroideos y disminucin o ausencia de expresin de

la protena Rb. Sin embargo, como a menudo hay deleciones grandes en el cromosoma 13que incluyen muchos genes adems del locus Rb (con hallazgos similares en algunos

carcinomas hipofisarios), es posible que otros genes supresores tumorales del cromosoma

13 participen en el desarrollo del carcinoma paratiroideo.

El estudio de los cnceres paratiroideos encontrados en algunos pacientes con el

sndrome HPT-JT condujo a la identificacin de un papel mucho mayor para las

mutaciones en el gen HRPT2 en la mayora de los carcinomas paratiroideos, incluidos los

que surgen en forma espordica, sin una relacin aparente con el sndrome HPT-JT. Se han

identificado mutaciones en la regin codificadora en 75 a 80% de todos los cnceres

paratiroideos analizados, lo que lleva a la conclusin de que adems de las mutacionesposibles en las regiones no codificadoras, este defecto gentico se puede encontrar en

todos los carcinomas paratiroideos. Fue muy importante el descubrimiento de que en

algunos cnceres paratiroideos espordicos existen mutaciones en la lnea germinal. A su

vez, esto condujo a la investigacin cuidadosa de las familias de estos pacientes y a una

nueva indicacin para pruebas genticas en esta situacin.


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En conclusin, parece que existen mltiples factores en el cncer paratiroideo adems del

gen HRPT2, aunque la mutacin en este gen es la anormalidad ms consistente. Es

probable que las deleciones en el locus del gen Rb tengan un papel adicional en la

patogenia del cncer paratiroideo, as como otros defectos genticos an no

caracterizados.

RET codifica un receptor de tipo tirosincinasa; mutaciones heredadas especficas en la

lnea germinal producen la activacin constitutiva del receptor, lo que explica el modo

dominante autosmico de la transmisin y el inicio relativamente temprano de la

neoplasia. En el sndrome MEN2, el protooncogn RET puede ser el causante del trastorno

ms temprano detectado, el trastorno policlonal (hiperplasia de clulas C, que luego se

transforma en un crecimiento clonal, un carcinoma medular con participacin de otros

defectos genticos todava sin caracterizar).

En algunos adenomas paratiroideos se identific la activacin de un protooncogn. Se

identific una translocacin recproca que afecta al cromosoma 11 y que yuxtapone al

promotor del gen PTH en un sitio arriba de la secuencia de un producto gnico llamado

PRAD-1 y que codifica una protena D cclica con un papel clave en la divisin celular

normal. Esta translocacin, ms otros mecanismos que causan una expresin excesiva

equivalente de la ciclina D1, se encuentran en 20 a 40% de los adenomas paratiroideos.

Hipercalciemia hipocalcirica familiar (fhh)La hipercalciemia hipocalcirica familiar (familial hypocalciuric hipercalciemia, FHH)

(llamada tambin hipercalciemia familiar benigna) se hereda como rasgo autosmico

dominante. Los individuos afectados se descubren por la presencia de hipercalciemia

asintomtica. Este trastorno y la enfermedad de Jansen son variedades de

hiperparatiroidismo. La FHH consiste en una secrecin excesiva de hormona paratiroidea,mientras que la enfermedad de Jansen se caracteriza por actividad biolgica excesiva del

receptor de la hormona paratiroidea en los rganos efectores. Sin embargo, ninguno de

estos trastornos es un trastorno primario del crecimiento de las glndulas paratiroides.

Ahora ya se conoce la fisiopatologa de la FHH. El defecto primario es un estmulo anormal

del calcio srico sobre las paratiroides y el tbulo renal, que ocasiona secrecin

inadecuada de hormona paratiroidea y reabsorcin excesiva de calcio en el rin. El

sensor del calcio es un miembro de la tercera familia de GPCR (tipo C o III). El receptor

responde a las concentraciones de calcio en el lquido extracelular y suprime la secrecin

de PTH por medio de una seal de segundo mensajero, lo que proporciona un mecanismode regulacin de retroalimentacin negativa a la secrecin de PTH. En pacientes con FHH

se han identificado muchas mutaciones puntuales distintas en el receptor sensible al

calcio. Estas mutaciones disminuyen la capacidad del sensor para fijar el calcio y los

receptores mutantes funcionan como si los lmites del calcio srico estuvieran bajos; se

produce secrecin excesiva de hormona paratiroidea procedente de una glndula que, por

lo dems, es normal. Aproximadamente, 66% de los pacientes con FHH presentan

mutaciones en la regin del gen que codifica la protena. El 33% restante de las familias


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pueden tener mutaciones en el gen promotor o presentar mecanismos desconocidos en

otras regiones del genoma identificadas por medio de estudios de cartografa (p. ej., en el

cromosoma 19).

Incluso antes del descubrimiento de la fisiopatologa de la FHH, la abundancia de

evidencia clnica serva para separar a este trastorno del hiperparatiroidismo primario;estas manifestaciones clnicas an son tiles para el diagnstico diferencial. Los pacientes

con hiperparatiroidismo primario experimentan reabsorcin renal del calcio


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produce enanismo de miembros cortos a causa de una regulacin anormal de la placa de

crecimiento seo. En la vida adulta se producen numerosas anomalas en el hueso, como

mltiples reas de resorcin que recuerdan a las del hiperparatiroidismo grave.

Normalmente se observan hipercalciemia e hipofosfatemia con concentraciones reducidas

o indetectables de PTH. La patogenia se ha confirmado por medio de experimentos

transgnicos, en los que la expresin del receptor mutante de la placa de crecimientoemula varias de las caractersticas de la enfermedad.

Signos y sntomas del hiperparatiroidismo primarioLa hipersecrecin de hormona paratiroidea, por aumento del umbral en que la calcemia

suprime a la PTH o por aumento de la masa de tejido paratiroideo, provoca hipercalcemia,

la que es la responsable principal de la sintomatologa del HPT1. Que puede presentarse

en forma: a) sintomtica o b) asintomtica (mnimamente sintomtica); esta ltima es la

ms frecuente desde que se dosa en forma sistemtica la calcemia. No obstante, la

expresin clnica no esta relacionada con el grado de elevacin de la calcemia.

Forma sintomticaManifestaciones Renales: En los aos anteriores a 1970, entre 60 y 70% de los

pacientes tena afeccin renal por depsito de calcio en el parnquima renal o por

nefrolitiasis recurrente. Con la deteccin temprana, en grandes series de pacientes

las complicaciones renales se producen en menos de 20% de los casos.

La hipersecrecin de PTH, especialmente por aumento de absorcin intestinal de

calcio, provoca hipercalcemia, si esta supera el umbral de filtracin glomerular y

resorcin tubular se produce hipercalciuria, la que se acompaa de orina alcalina

debido a la acidosis renal tubular proximal, causada por el exceso de HPT, llevando

a nefrocalcinosis y/o nefrolitiasis. Estas se presentan en el 30 a 70% de los HPT1, la

funcin renal se afecta hasta llegar a la insuficiencia. Esta era la causa ms

frecuente de diagnstico de HPT en la dcada del 60 a 70 y lo sigue siendo,

actualmente, en nuestro medio.

La poliuria inducida por la hipercalcemia, que es debida a una resistencia al efecto

de la hormona antidiurtica, puede conducir a deshidratacin y cada del filtrado

glomerular.

Los clculos renales suelen ser de oxalato clcico o fosfato clcico. En algunos

pacientes, los episodios repetidos de nefrolitiasis o la formacin de grandes

clculos pueden producir obstruccin e infecciones de las vas urinarias y deterioro

de la funcin renal.

Manifestaciones Oseas: La manifestacin sea singular del hiperparatiroidismo es

la ostetis fibrosa qustica, que en una serie publicada hace 50 aos apareca en 10

a 25% de los pacientes. Los datos histopatolgicos patognomnicos son

disminucin del nmero de trabculas, aumento de los osteoclastos gigantes

multinucleados en las zonas festoneadas de la superficie sea (lagunas de

Howship) y sustitucin de las clulas normales y de los elementos de la mdula

sea por tejido fibroso. Las manifestaciones radiogrficas son la reabsorcin de los


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penachos de las falanges y la sustitucin de la cortical sea de los dedos,

habitualmente bien delimitada, por un reborde irregular (reabsorcin

subperistica). En los ltimos aos se ha observado que la fibrosis qustica es muy

rara en caso de hiperparatiroidismo primario, probablemente por la deteccin ms

oportuna de la enfermedad.

Con el empleo de marcadores de recambio seo, como los ndices de formacin(fosfatasa alcalina especfica sea, osteocalcina y pptidos procolgeno de tipo I) y

de resorcin sea (incluidos los cruces de hidroxipiridinio de colgeno y los

telopptidos de colgeno tipo I), el incremento del recambio seo se detecta en

casi todos los pacientes con hiperparatiroidismo establecido.

La densidad cortical sea se reduce, mientras que la del hueso esponjoso,

especialmente en la columna vertebral, se mantiene ms o menos bien

conservada. Los estudios seriados de pacientes que prefirieron seguimiento sin

ciruga han sealado que la mayora presentan pocos cambios ms en el transcurso

de los aos, lo que es congruente con los datos de laboratorio que indican que las

concentraciones sanguneas de calcio y PTH se mantienen relativamente

constantes. Despus de una prdida inicial de masa sea en pacientes con

hiperparatiroidismo leve asintomtico, se alcanza una nueva situacin de

equilibrio, en la que la densidad sea y las manifestaciones bioqumicas de la

enfermedad se mantienen relativamente constantes. Sin embargo, hay evidencia

sugestiva de que podra haber un mayor riesgo de fractura, incluso de la columna

vertebral, a pesar de la conservacin relativa de la densidad sea espinal; por lo

tanto, an existe cierta incertidumbre sobre el tratamiento ptimo, incluso en

pacientes asintomticos.

Los pacientes con sntomas pueden padecer tambin trastornos funcionales del

sistema nervioso central, tubo digestivo, articulaciones, nervios perifricos y

msculos.

Manifestaciones neuropsiquitricas: que se atribuyen a la hipercalcemia: astenia

psicofsica, depresin, irritabilidad, somnolencia, letargo, pudiendo llegar al coma

hipocalcmico. Estas se pueden aliviar con la paratiroidectoma; no est claro que

esa mejora indique una evidente relacin causa-efecto salvo en estudios

controlados. Generalmente, el hecho de que el hiperparatiroidismo sea frecuente

en los ancianos, quienes suelen padecer otros trastornos, sugiere la posibilidad de

que esos otros problemas, como la hipertensin, insuficiencia renal y depresin

quiz no estn relacionados con las paratiroides y eso obliga a ser prudentes al

recomendar la ciruga de paratiroides con la intencin de conseguir la curacin deesos trastornos.

Manifestaciones neuromusculares: Se atribuyen a la hipercalciemia y pueden

consistir en debilidad de los msculos proximales, cansancio fcil y atrofia

muscular, a veces de tal magnitud que hacen pensar en un trastorno

neuromuscular primario. El dato distintivo es la desaparicin completa de las


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manifestaciones neuromusculares despus de corregir quirrgicamente el

hiperparatiroidismo.

Manifestaciones digestivas: se atribuyen a la Hipercalciemia: nuseas, anorexia,

estreimiento y dolores abdominales. El hiperparatiroidismo primario se asocia a

lcera pptica y pancreatitis; aunque en forma no concluyente se atribuye la lceraduodenal a hipergastrinemia (secrecin de cantidades excesivas de gastrina)

(sndrome de Zollinger-Ellison) por la estimulacin de las clulas parietales por el

calcio aumentado. La asociacin con pancreatitis, si bien es real, no tiene una

explicacin fisiopatolgica firme.

Manifestaciones cardiovasculares: La prevalencia de hipertensin arterial es

superior en pacientes con hiperparatiroidismo que en el resto de la poblacin. Es

difcil establecer una relacin causal y, adems, el tratamiento quirrgico en

general no mejora las cifras tensionales. Sin embargo se puede observar una

mayor frecuencia de hipertrofia ventricular izquierda que es independiente de la

hipertensin y que s revierte al normalizar el desorden hormonal.

Es probable que esta HVI se deba a un endurecimiento arterial con un aumento de

la onda de pulso. En el hiperparatiroidismo del sndrome MEN debe recordarse

que la hipertensin puede ser debida a un feocromocitoma.

Manifestaciones reumatolgicas: Son mltiples. Adems de las alteraciones seas

ya mencionadas, es frecuente encontrar gota, pseudogota y condrocalcinosis.

Manifestaciones oculares: las calcificaciones cornales y la queratopata en banda

se deben a la hipercalcemia e indican que esta es grave y prolongada.

Forma asintomticaDespus de 1970 la mayora de los pacientes se presentan de esta forma en los pases en

que se efecta en forma sistemtica el dosaje de calcio. En un estudio solo el 4% tenan

litiasis renal, el 8% enfermedad sea y el 51% ningn trastorno relacionable con el HPT.

Este ltimo grupo es el que se denomina asintomtico o mnimamente sintomtico. Si

bien tienen hipercalcemia leve, (menor de 11.5 a 12mg%), y aumento de PTH que

fundamentan el diagnstico de la enfermedad y su fisiopatologa, no estn claras las

consecuencias de la misma y por ello, de la necesidad del tratamiento quirrgico.

Hipercalcemia: se ha comprobado que la misma no se incrementa durante el

control prolongado en estos pacientes, por lo que en s misma no es indicacinpara ciruga.

Funcin renal: se mantiene estable si es normal en el momento del diagnstico.

Pero si existe insuficiencia renal leve (clearance de creatinina) sta ser progresiva,

por lo que es indicacin para ciruga.


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Osteoporosis: es frecuente; a diferencia de otras causas de la misma, la prdida es

predominantemente cortical. El seguimiento ha demostrado que es poco

progresiva. Cuando la prdida de densidad sea es mayor de 2DS, se observ que

la paratiroidectoma, fue seguida de un aumento de la densidad sea, la que sera

generalizada, progresiva e importante.

Trastornos neuromusculares: en este grupo, el 40% de los enfermos refiere

debilidad muscular, si bien se relata un mejoramiento luego de la ciruga, el mismo

es muy subjetivo y no uniforme.

Trastornos psiquitricos: son frecuentes la ansiedad, depresin y disfuncin

cognocitiva subjetiva, pero no es seguro que sean atribuibles al HPT y que mejoren

con la ciruga.

Diagnstico

El diagnstico se establece normalmente con la deteccin de concentraciones elevadas de

PTH con inmunoanlisis en un paciente con hipercalciemia asintomtica. El fosfato srico

suele ser bajo, pero puede ser normal, especialmente si existe insuficiencia renal.

Anteriormente se utilizaron muchas pruebas basadas en la respuesta del rin al exceso

de PTH (eliminacin renal de calcio y fosfatos; fosfatos, cloruros y magnesio en sangre;

monofosfato de adenosina [adenosine monophosphate, AMP] cclico urinario o

nefrgeno). Estas pruebas tienen baja especificidad para hiperparatiroidismo, por lo que

no tienen una utilidad efectiva; se les ha sustituido por inmunoensayos de PTH

combinados con cuantificaciones simultneas de calcio srico.

Hiperparatiroidismo secundario

El hiperparatiroidismo secundario aparece cuando la resistencia parcial a los efectos

metablicos de la hormona ocasiona una produccin excesiva de PTH. La hiperplasia de

las paratiroides se produce porque la resistencia a concentraciones normales de la

hormona causa hipocalciemia y sta es un estmulo para que las paratiroides aumenten de

tamao.

El hiperparatiroidismo secundario aparece no slo en pacientes con insuficiencia renal,

sino tambin en los que presentan osteomalacia por mltiples causas, incluidos la

deficiencia de vitamina D y seudohipoparatiroidismo (respuesta insuficiente del receptor ala PTH). Al parecer, la hipocalciemia es el comn denominador del hiperparatiroidismo

secundario. El hiperparatiroidismo primario y secundario se distinguen conceptualmente

porque, en el primer caso, el crecimiento de las paratiroides es autnomo (y

supuestamente irreversible), mientras que en el hiperparatiroidismo secundario, el

crecimiento de las glndulas es de carcter compensador (y supuestamente reversible). En

efecto, en pacientes que siguen tratamiento mdico para contrarrestar la resistencia a la


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PTH (calcio y vitamina D en la osteomalacia), se observa en semanas que desaparece el

patrn de secrecin anormal, tal vez por involucin del volumen de las paratiroides hasta

recuperar su tamao normal.

En la insuficiencia renal crnica la hipocalcemia que lleva al hiperparatiroidismo es

provocada por:Disminucin de la excrecin renal de fosfato (la hiperfosfatemia resultante lleva a

hipocalcemia en un esfuerzo para conservar constante el producto calcio-fsforo

en el lquido extracelular).

Disminucin de la 1,25 dihidroxivitamina D, por disminucin de la 1 alfa hidroxilasa

renal por lesin renal, lo que lleva a menor absorcin intestinal de calcio y por ello

hipocalcemia.

El punto de ajuste o umbral al que el calcio suprime la produccin de PTH se

altera, elevndose, lo que favorece el aumento de produccin de PTH, (esto quizs

se deba a un cambio en los receptores de la vitamina D o expresin reducida de los

receptores de calcitriol en la clula paratiroidea).

Disminucin de la degradacin renal de la PTH.


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Los cambios morfolgicos en las clulas paratiroideas aparecen precozmente en la

insuficiencia renal. Comienza con una etapa de hiperplasia difusa, que sera reversible y

controlable por el tratamiento mdico, seguida por una etapa de hiperplasia nodular en la

que se produce una proliferacin monoclonal agresiva, donde la secrecin de PTH no es

supresible por los niveles de calcio.

Esta es la etapa en que se debe recurrir al tratamiento quirrgico. Las glndulas que en

conjunto, pesan ms de 500mg. presentan hiperplasia nodular.

El aumento de PTH provoca resorcin sea excesiva y mala mineralizacin del hueso, que

lleva a osteodistrofia renal.

El hiperparatiroidismo secundario se caracteriza por calcemia normal (hay hipercalcemia

en los casos graves) hiperfosfatemia, fosfatasa alcalina elevada y aumento de PTH intacta

(PTHi).

Manifestaciones ClnicasManifestaciones seas: ostetis fibrosa qustica y osteomalacia que afectan hastael 95% de los enfermos con insuficiencia renal crnica. O sea que estas

alteraciones son ms importante y frecuente que en el HPT1.

Calcificacin de tejidos blandos: se desconoce su causa, se observa en vasos,

tejido intersticial, rin, pulmn, corazn y piel.

Calcifilaxis: son lesiones cutneas violceas dolorosas, que se localizan

especialmente en los extremos de pies y manos y pueden llegar a la necrosis

isqumica. Constituye una indicacin de ciruga de urgencia.

Prurito: se observa en el 35 a 40% de los enfermos, se atribuye a concentraciones

elevadas de calcio en la piel y puede ser invalidante.

Se observa lcera pptica hasta en el 20% de los enfermos y neuropata en el 10%.

En pacientes con insuficiencia renal tratados con dilisis prolongadas se observan

otros dos trastornos esquelticos. El depsito de aluminio, que se acompaa de

una enfermedad parecida a la osteomalacia y otra entidad caracterizada por un

recambio seo bajo que se denomina osteopata "aplsica" o "adinmica"; las

concentraciones de la PTH son inferiores a las que existen en elhiperparatiroidismo secundario habitual. Se cree que este trastorno es producido,

al menos en parte, por la excesiva supresin de la PTH, que puede ser incluso

mayor que la que se apreciaba antes, dado que, como ya se ha dicho, el

inmunoanlisis de la PTH en gran parte de los sistemas comercializados para

medirla detecta una parte de la hormona sin actividad biolgica porque no tiene la

longitud completa pero se puede tratar de fragmentos truncados en el extremo

aminoterminal que no activan el receptor 1 de hormona paratiroidea (PTH1R).


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Hiperparatiroidismo terciario

Luego del transplante renal exitoso en el HPT2, se normaliza la excrecin de fosfato, la

hidroxilacin renal de vitamina D, con lo que disminuye la PTH y la resorcin sea, se

normaliza la calcemia y se reduce la hiperplasia de clulas paratiroideas, mejorando el

cuadro clnico en 6 a 18 meses. Pero en el 2 al 40% de los enfermos, luego del transplante

persiste la elevacin de PTH y el sndrome bioqumico de hiperparatiroidismo. Se

desconoce si esto se debe a autonoma de las glndulas o a hipofosfatemia o hipocalcemia

persistentes. Se atribuira a inactivacin monoclonal de un factor supresor del

crecimiento, localizado en el cromosoma 11. Si la calcemia permanece elevada un ao

despus del transplante, aunque sea asintomtica, se debe indicar la ciruga, al igual que si

es sintomtica o se presenta hipercalcemia aguda (mayor de 12.5mg/dl).


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Conclusiones

Informe paratiroides

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