HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO.

UNA ALTERNATIVA A LA CIRUGÍA

Patricia Díaz GuardiolaModeradora: Belén Vega PiñeroHospital Universitario de Getafe

“ Cuando hables procura que tus palabras sean mejores que el silencio ”

Proverbio

CASO CLÍNICO:

Motivo de consulta:

Hipercalcemia en mujer 77 años

CASO CLÍNICO: Antecedentes personales

DM-2 en tratamiento dietético

HTA en tratamiento con Enalapril 20mg/12 horas

Insuficiencia renal crónica (ClCr 40-50 ml/min)

Carcinoma de mama multifocal, ductal y lobulillar → mastectomía derecha (1997)

Historia clínica Mujer de 77 años, remitida por Oncología

a las consultas de Endocrinología en el año 2001, por Calcemia de 11,5 mg/dl (8,5-10,5) y PTHi 115 pg/ml

Asintomática Aportaba Gammagrafía ósea negativa

Pruebas complementarias Calcemia: 10,7 mg/dl (8,5-10,5)

Fósforo: 2,66 mg/dl (2,4-4,5)

Calcio iónico: 5,18 mg/dl (3,9-5,2)

PTH: 125 pg/ml (10-65)

Calciuria: 235,4 mg/d (50-250)

Fosfaturia: 1057 mg/d (350-1200)

Cr: 1,4 mg (0,5-1,2) ClCr 51 ml/min

Pruebas complementarias Calcemia: 10,7 mg/dl (8,5-10,5)

Fósforo: 2,66 mg/dl (2,4-4,5)

Calcio iónico: 5,18 mg/dl (3,9-5,2)

PTH: 125 pg/ml (10-65)

Calciuria: 235,4 mg/d (50-250) EFCa: 0,77

Fosfaturia: 1057 mg/d (350-1200)

Cr: 1,4 mg (0,5-1,2) ClCr 51 ml/min

Pruebas complementarias MIBI: Adenoma paratiroideo inferior izquierdo

DIAGNÓSTICO

Hiperparatiroidismo primario por adenoma paratiroideo

TRATAMIENTO

¿Cumple criterios quirúrgicos?

Criterios quirúrgicos Edad < 50 años Calcio sérico 1 mg/dl por encima

del límite superior de normalidad Calciuria > 400 mg/dl Reducción del ClCr > 30% Litiasis renal Osteoporosis: t score < -2,5 ds Demanden cirugía o imposible el seguimiento

------------------------------------ 77 años

-------------- 10,7 mg/dl

---------------------------- 235,4 mg/dl

----------------------- 51 ml/min

----------------------------------------- No

---------------- No

---------------------------- No

NO INDICADA LA CIRUGÍA

Vigilancia

Con hidratación y diuréticos de asa, se consiguió controlar las cifras de calcio,

Diagnosticada en el año 2003 de un tumor renal de 6,5 cm Hipernefroma

¡¡¡No me quiero

operar!!!

Hasta que a los 5 años presenta la siguiente analítica: Calcemia: 12,3 mg/dl (8,5-10,5) Fósforo: 2,8 mg/ dl (2,4-4,5) Calcio iónico: 5,93 (3,9-5,2) PTH: 220 (10-65) Vitamina D: 45 pg/ml (15-65) Calciuria: 245 mg/d (50-250) Fosfaturia: 508 mg/d (350-1200) Cr: 1,57 mg (0,5-1,2) ClCr 38 ml/min Hormonas tiroideas en equilibrio. Metanefrinas: normales

Hasta que a los 5 años presenta la siguiente analítica: Calcemia: 12,3 mg/dl (8,5-10,5) Fósforo: 2,8 mg/ dl (2,4-4,5) Calcio iónico: 5,93 (3,9-5,2) PTH: 220 (10-65 pg/ml) Vitamina D: 45 Calciuria: 245 mg/d (50-250) Fosfaturia: 508 mg/d (350-1200) Cr: 1,57 mg (0,5-1,2) ClCr 38 ml/min Hormonas tiroideas en equilibrio. Metanefrinas: normales

Criterios quirúrgicos Edad < 50 años Calcio sérico 1 mg/dl por encima del límite superior de normalidad Calciuria > 400 mg/dl Reducción del ClCr > 30% Litiasis renal Osteoporosis: t score < -2,5 ds Demanden cirugía o imposible el seguimiento

--------------------------------------- 82 años

------------------ 12,3 mg/dl

------------------------------- 245 mg/dl

-------------------------- 38 ml/min

------------------------------------------- No--------------------- No

------------------------------- No

Criterios quirúrgicos Edad < 50 años Calcio sérico 1 mg/dl por encima del límite superior de normalidad Calciuria > 400 mg/dl Reducción del ClCr > 30% Litiasis renal Osteoporosis: t score < -2,5 ds Demanden cirugía o imposible el seguimiento

--------------------------------------- 82 años

------------------ 12,3 mg/dl

------------------------------- 245 mg/dl

-------------------------- 38 ml/min

------------------------------------------- No--------------------- No

------------------------------- No

CRITERIOS QUIRÚRGICOS

La paciente rechaza la cirugía

CIRUGÍA TRATAMIENTO MÉDICO

Búsqueda

UNA ALTERNATIVA

1. Ácido Zoledrónico

2. Cinacalcet

Tratamiento agudo

Tratamiento crónico

ÁCIDO ZOLEDRÓNICO Bifosfonato de administración intravenosa

INDICACIONES: Neoplasia avanzada con afectación ósea Hipercalcemia tumoral. Paget

DOSIS: 4 mg en infusión de 15 minutos

CONTRAINDICACIONES: Embarazo y lactancia Hipersensibilidad Insuficiencia renal severa (ClCr <30 ml/min)

ÁCIDO ZOLEDRÓNICO EFECTOS SECUNDARIOS

1. Trombopenia, leucopenia o pancitopenia2. Erupción, prurito3. Bradicardia4. ICC5. ↓ Mg y K ó ↑ K y Na6. Cefalea7. Osteonecrosis mandíbular

1. Síndrome gripal (9%)2. ↓ P (20%) ↓ Ca asintomática (3%)3. Gastrointestinales (5,8%)4. Anemia grave (5,2%)5. Disfunción renal (2,3%)6. Reacción local en punto infusión (1%)7. Anorexia (1%)8. Conjuntivitis (1%)

Menos frecuentesFrecuentes

CINACALCET Calciomimético. MECANISMO DE ACCIÓN:

Glándula paratiroides

Receptor Calcio

Cinacalcet

CINACALCET INDICACIONES:

Hiperparatiroidismo secundario a insuciencia renal en diálisis Hipercalcemia de los carcinomas paratiroideos.

DOSIS: 30-180 mg/d en hiperparatiroidismo secundario 30 a 240 mg/d en carcinoma paratiroideo

CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad Embarazo y lactancia No suficiente experiencia Insuficiencia renal No necesita ajuste de dosis Insuficiencia hepática Aumenta la vida media, no precia ajuste de dosis,

precaución

CINACALCET EFECTOS SECUNDARIOS

1. Convulsiones2. Dispepsia3. ICC

1. Naúseas (31%) y vómitos (27%)2. Anorexia3. Mareo y vértigo4. HTA o hipotensión5. Hipocalcemia6. ↓ testosterona

Menos frecuentesFrecuentes

PROBLEMA La hipercalcemia por hiperparatiroidismo

primario no está contemplado en las indicaciones de los tratamientos

Cinacalcet

1. Hiperpara secundario a insuciencia renal en diálisis

2. Hipercalcemia de los carcinomas paratiroideos

Zoledrónico

1.Neoplasia avanzada con afectación ósea 2. Hipercalcemia tumoral.

BIBLIOGRAFÍA Rodan GA. Bisphosphonates and primary hyperparathyroidism. J Bone

Miner Res. 2002 Nov;17 Suppl 2:N150-3

Peacock M, Bilezikian JP, Klassen PS Cinacalcet hydrochloride maintains long-term normocalcemia in patients with primary hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2005 Jan;90(1):135-41.

Shoback DM, Bilezikian JP, Turner SA, The calcimimetic cinacalcet normalizes serum calcium in subjects with primary hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2003 Dec;88(12):5644-9

Silverberg SJ, Bone HG 3rd, Marriott TB. Short-term inhibition of parathyroid hormone secretion by a calcium-receptor agonist in patients with primary hyperparathyroidism. N Engl J Med. 1997 Nov 20;337(21):1506-10.

Peacock M, Bilezikian JP, Klassen PS Cinacalcet hydrochloride maintains long-term normocalcemia in patients with primary hyperparathyroidism. J

Clin Endocrinol Metab. 2005 Jan;90(1):135-41.

==DMO

↑ 7,7%↓ 7,6%PTH

5%73%Calcio normal

PLACEBOCINACALCET

• 72 Pacientes

• 52 semanas

Se valoró riesgo-beneficio

Se le explicó a la paciente el “uso compasivo” de los fármacos, así como efectos secundarios y riesgos

La paciente dio su aprobación con la firma de consentimiento informado ante testigo

Autorización del Ministerio de Sanidad y consumo

TRATAMIENTO

RESULTADOS El día D Infusión de 4 mg de Zoledrónico

Sin complicaciones

Calcio total: 12,4 9,4 mg/dl

Calcio iónico: 5,69 5,21 mg/dl

Al mes calcio total: 11,8 e iónico 5,45 mg /dl

RESULTADOS Cinacalcet: 30 mg en la comida

Mg/dl

8

8,5

9

9,5

10

10,5

11

11,5

12

0 1 4 14 22 35

Calcio total

Semanas

4

4,2

4,4

4,6

4,8

5

5,2

5,4

5,6

5,8

6

0 1 4 14 22 35

Calcio iónico

Semanas

Mg/dl

Mg/dl

100

120

140

160

180

200

220

240

260

0 1 4 14 22 35

PTH

Semanas

RESULTADOS

3.463.553.633.83.443Fósforo

4.64.894.854.815.015.45Ca iónico

10.210.21010.610.511.8Ca total

231197134247220PTH

35 semanas

22 semanas

14 semanas

4 semanas

1 semanaBasal

TRAS 8 MESES DE TRATAMIENTO Calcemia Normal PTH, en un principio disminuyó, después aumentó

¿Mecanismo de acción?

No ha presentado efectos secundarios Asintomática, muy buen estado general

Glándula paratiroides

Receptor Calcio

Cinacalcet

DESVENTAJAS

Poca experiencia de uso

Efectos a largo plazo

Precio

CONCLUSIÓN

El zoledrónico y el Cinacalcet podrían ser una alternativa a la cirugía en el hiperparatiroidismo

primario no operable con calcemia elevada

• Eficaces• Seguros

“Las preguntas no son nunca indiscretas. Las respuestas a veces sí”

Oscar Wilde