CIRUGÍA PLÁSTICABLANCAS DIAZ KAREN GABRIELA

VARGAS LEDESMA FRANCISCO JAVIERFRAGOSO DIAZ LILIANA ITZEL

MIGUEL ANGEL RUBEN SANTIAGOYESICA MEJIA LECHUGA

8CM8

Cirugía plástica

• ESPECIALIDAD QUIRÚRGICA QUE SE ENCARGA DE LA RECONSTRUCCIÓN ESTETICA,

REMODELACION, Y RESTAURACION DE LA FUNCIONALIDAD Y O ARQUITECTURA DE LAS

ESTRUCTURAS CORPORALES ALT. POR CAUSA DE UNA ENFERMEDAD, UN DEFECTO CONGENITO O UN

TRASTORNO.

GRIEGO "PLASTIKOS“

"MOLDEAR O DAR FORMA“

• PIEL QUEMADURAS 3ER G.CÁNCER DE PIELCICATRICESMARCAS DE NACIMIENTOELIMINACIÓN DE TATUAJES

• MAXILOFACIAL • MANOS• ANOMALÍAS CONGÉNITAS.

RESTAURACIÓN APARIENCIA FUNCIÓN

RECONSTRUCTIVAESTÉTICA

TX. QUEMADURAS ESCAROTOMIAS

COLGAJOSINJERTOSPLASTIAS

quemaduras

• Las quemaduras son el resultado de un traumatismo físico o químico que induce la desnaturalización de las proteínas tisulares, produciendo desde una leve afectación del tegumento superficial hasta la destrucción total de los tejidos implicados.

• Producen tres efectos: • pérdida de líquidos • pérdida de calor• pérdida de la acción barrera frente a

los microorganismos

Etiología

Clasificación según profundidad

Quemaduras de 1° Grado ó epidérmicas

DOLOROSAS

Más comunes en Verano

Producida por Exposición al Sol/Escaldadura por agua

Curación espontánea

Manejo General

Sin riesgo vital

Quemaduras de 2° grado dérmica superficial

Afectan epidermis y dermis papilar

Edema subyacente (Aspecto Húmedo)

Rocío Hemorrágico

Líquidos calientes

Quemaduras 2°grado dérmica profunda

Estrato germinativo

Folículos pilosos y glándulas conservadas

Flictenas/ ampollas color parduzco moteado

Hipoalgesia/hiperalgesia

Quemaduras de 3° grado o espesor total

Afección de epidermis, dermis y tejido celular subcutáneo

NO dolorosas, NO edema

Tx. Quirúrgico

Llama, eléctrica y química

Quemaduras de 4° Grado

Principal mecanismo de lesión: Eléctrica

Músculo, fascia y Hueso

Carbonización

Denominación NO clínica

Según la extensión…

Tabla de Lund y Browder

Reposición Hidroelectrolítica• Paciente adulto

Reposición de volumen 24 hrs.

4 mL Ringer Lactato x %SCQ x kg/peso.

5.6 mL suero Ringer Lactato x %SCQ x kg/peso.

Injuria Inhalatoria.

50% 8 hrs, 50% 16 hrs. Vigilar diuresis 0.5 ml/kg/hr

24 hrs 50% + 2000ml *Dextrosa 5% *<50%

Quemaduras graves

Pacientes < 2 años

Pacientes >60 años

Cara

Cuello

Genitales

Pliegues articulares

Quemadura química

Quemaduras eléctricas

Quemados con patologías graves asociadas Quemadura respiratoria

Quemados politraumatizados

EDAD ZONA AFECTADA

OTRAS

Criterios de gravedad de quemaduras

Gravedad

La necrosis por quemadura da lugar a una pérdida de

la integridad capilar, produciéndose la extravasación de

líquido, con la consiguiente formación de edema.

• Alteraciones cutáneas

• Alteración de la integridad de la microcirculación.

• Alteración de la membrana celular.

• Aumento de presión osmótica en el tejido quemado.

Fisiopatología de las Quemaduras

SOBRE LA PIEL:• Fisiológicamente, la piel tiene dos misiones fundamentales:- Proteger el interior del organismo de la acción de factores externos (frío, calor, etc.) y de los gérmenes contaminantes.• Evitar la perdida de líquidos corporales y calor.

• Actúa por lo tanto como una barrera, cuando esa barrera se destruye por la acción del calor (quemadura), esas dos funciones se pierden: no protege del calor, ni del frío, ni de las infecciones, ni evita la perdida de líquidos, etc.• Además por este motivo hay que considerar cualquier quemadura como si estuviese infectada, nunca se suturarán.

  ALTERACIONES RENALES

.5 - 1 ml/ Kg hra

PRERRENAL DESHIDRATACION

hipovolemiaHIPOPERFUSION RENAL :

< FILTRACION GLOMERULAR

2DA FARMACOS / INFECCION

Insuficiencia renalaguda

  Alteraciones hematológicas

HEMOLISIS INTRAVASCULARPor efecto directo del calor

9% 40%

HEMATOCRITOVISCOSIDAD

+ - TROMBOSIS

TROMBOSISCOAG. IV DISEMINADA

HEMORRAGIA

COAGULACION IV DISEMINADA

TROMBOCITOPENIA

TROMBOCITOSIScompensatoria

ESTIMULACION M. OSEA

secuestro

Leucocitosisc/ NEUTROFILIA

  Alteraciones respiratorias

VIA AEREA:SUPERIOR ACCION DIRECTA DE CALOR/IQ

INFERIOR PART. AIRE INSP. (CO) BC/ VC

PARENQUIMA PULMONARDIRECTO

INDIRECTO MEDIADORES DE INFL.

  Alteraciones inmunológicas

•TEJIDO NECRÓTICO, VASOS TROMBOSADOS

•DISMINUYE LA QUIMIOTAXIS Y LA

FAGOCITOSIS DE LOS NEUTRÓFILOS.

Perdida de las barreras fisicas

+ CORTISOL< INFLAMACION

  Alteraciones metabólicas

CortisolCatecolaminas : ADRENALINAGlucagónACTHGH SOMATOMEDINASMediadores de la inflamación.

InsulinaGH

ANABOLISMOCATABOLISMOCICATRIZACION

INMUNOSUPRESIONHIPERGLUCEMIA

CIRUGIAINFECCIONQUEMADO

MANEJO DE QUEMADURAS

Los objetivos principales del tratamiento de quemaduras deben orientarse a extirpar todo el tejido necrótico infectado y crear una herida tan limpia como sea posible.

MANEJO DE QUEMADURASEsas heridas limpias deben cerrarse de manera inmediata

con piel o sustitutos de la misma, que restauren la integridad del organismo contra la invasión bacteriana y

las pérdidas de líquido.

La excisión quirúrgica de la lesión por quemadura requiere de cuidados considerables y planeación antes de llevar al paciente a la sala de operaciones.

La selección de candidatos va estar determinada por:

› La edad › El tipo de quemaduras › Las lesiones concurrentes› Enfermedades preexistentes

Las quemaduras profundas ocasionadas por llamas, descargas eléctricas de alta intensidad, aceite caliente y sustancias alcalinas o electricidad se tratan mejor mediante excisión temprana o injerto

Las quemaduras que afectan el tronco y las extremidades son adecuadas para el proceso de excisión e injerto, ya que ya que estas áreas tienen superficies relativamente planas.

intervención operatoria es necesario hemodinámicamente estable.

Las contraindicaciones :inestabilidad henodinámica lesión pulmonar por inhalación

Los métodos que se siguen son:

La excisión tangencial es la técnica de eliminación secuencial de la escara hasta encontrar tejido viable. La desventaja es la hemorragia considerable que sufre el paciente durantes el procedimiento.

La segunda técnica, excisión hasta la fascia, elimina escara y todo tejido intermedio hasta dicho nivel. La desventaja es la deformidad estética que se produce al eliminar todo el tejido celular subcutáneo subyacente.

Desbridamiento enzimático

El empleo de preparaciones enzimáticas para logara el desbridamiento de la herida hasta que se encuentre el lecho injertable.

Proteasa de origen bacteriano, y soluciones de estreptocinasa y estraptodornasa. Estas permiten eliminar el tejido necrótico y no afectan al tejido viable sano.

Solo pueden tratarse un 20% de la superficie corporal o menos cada vez

INJERTOS

La técnica del autoinjerto consiste en el transplante

de tejido vivo del propio paciente de una parte del cuerpo (zona donante) a otra zona (lecho receptor).

Un injerto de piel o injerto cutáneo consistirá en el

transplante de epidermis y una porción mayor o menor de dermis.

Espesor parcial Espesor total

INJERTO:

Es parte de un tejido que se separa la epidermis y cantidades variables de dermis de su riego sanguíneo en el área donadora, y se coloca en un nuevo lecho vascular en la base de la herida o área receptora.

CLASIFICACIÓN

Según su procedencia: Autoinjerto- del mismo individuo. Isoinjerto – de gemelo univitelino. Homoinjerto o Alloinjerto- de la misma especie. Heteroinjerto o Xenoinjerto- de distinta especie.

Según su composición: Cutáneos (epidérmicos y dérmicos) Fascia y tejido celular subcutaneo. Tendinosos. Nerviosos. Vasculares. Óseos y cartilaginosos

INJERTOS CUTÁNEOS Constituyen una manera rápida y eficaz de cubrir una

herida.

Adecuado aporte sanguíneo Sin infección Hemostasis

CLASIFICACIÓN DE INGERTO CUTÁNEO

EN BASE A SU ESPESOR

ESPESOR PARCIAL (Ollier- Thiersch)

ESPESOR TOTAL (WOLFE)

Injertos de espesor parcial (Ollier-Thiersch)

Formados por epidermis más dermis de forma parcial. Finos Intermedios Gruesos

Dependiendo del grosor dérmico.

Espesor 0.254 a 0.381 mm

Entre más delgados se vascularizan con > rapidez y tienen > probabilidad de sobrevivir al transplante.

Las áreas donantes curan con mayor rapidez y pueden volver a usarse en breve tiempo (7 a 10 días)

.

TIPO DE INJERTO VENTAJAS DESVENTAJAS

E. Parcial Delgado Sobrevive al trasplante con mucha facilidadLos sitios donadores sanan con facilidad

Muy pocas cualidades de la piel normalContractura máximaResistencia mínima al traumatismoMala sensibilidadResultado estético muy deficiente

E. Parcial Grueso

Mayores cualidades de la piel normalMenos contracturaMayor resistencia al traumatismoSensación adecuadaMayor aceptabilidad estética

No sobrevive muy bien al transplanteEl sitio donador cicatriza lentamente

Espesor Total

Casi las cualidades de la piel normalContractura mínimaMuy resistente al traumatismoSensibilidad adecuadaEn estética la mejor !!!

Sobrevive menos al transplanteEl sitio donador debe cerrarse con suturasEstos sitios son muy limitados

Injertos de espesor total (Wolfe)

Formados por epidermis más dermis de forma total. Este tipo de injerto después de su trasplante, adquiere una textura, coloración más parecida a la de la piel que lo rodea.

INJERTOS COMPUESTOS

Injerto libre que debe restablecer su riesgo sanguíneo en la zona receptora.

Consiste en una unidad con varios planos tisualares que pueden incluir piel, TSC, cartílago y otros tejidos.

Deben ser pequeños, delgados y necesitan receptores con excelente vascularización.

ZONA RECEPTORA DEL INJERTO DE PIEL

Supervivencia del injerto:

1) Vascularizacion adecuada en el lecho receptor

2) Contacto completo entre el injerto y el lecho

3) Inmovilizacion adecuada de la unidad formada por el injerto y el lecho

4) Relativamente pocas bacterias en la zona receptora

La supervivencia del injerto depende del crecimiento de YEMAS CAPILARES DEBAJO DE LA SUPERFICIE.

Las superficies avasculares que no aceptan injertos libres son:

*Tejidos con daño importante por radiación *Lechos ulcerados con cicatrices crónicas *Hueso o cartílago sin periostio o pericondrio *Tendones y nervios sin paratenon o perineurio

El contacto inadecuado entre el injerto y el lecho receptor puede originarse por:

Acumulación de sangre o linfa en el lecho Formación de pus entre el injerto y el lecho Movimiento del injerto en su lecho.

Después de la colocación directa del injerto en la superficie receptora puede suturarse y cubrirse con apósitos, o bien dejarse intacta.

Los injertos laminares muy grandes o gruesos, y los de grosor total, no sobreviven sin un apósito de compresión.

En zonas de frente, cuero cabelludo y extremidades, la inmovilización adecuada y la compresión se consiguen con "muñecas de gasa" suturadas.

Los extremos de las suturas se dejan largos y se anudan encima del bolo de gasa, algodón o esponja que forma "la muñeca"

ZONA DONADORA DEL INJERTO DE PIEL

Dicha área debe proporcionar un injerto idéntico a la piel que rodea la zona en que se vaya a aplicar.

PRINCIPIOS A TOMARSE EN CUENTA

A) IGUALDAD DE COLOR

La zona donadora se localiza cerca de la receptora.

CARA: Región superior de las clavículas

Regiones supraclaviculares inmediatas del tórax brindan un mayor parecido de color que las zonas inferiores del tronco o glúteos o muslos.

B) ESPESOR DEL INJERTO Y CICATRIZACIÓN DEL SITIO DONADOR

La capacidad de la zona donadora para curar y la velocidad con que lo haga dependen de la cantidad de elementos que haya.

INJERTOS DELGADOS: 7 a 10 dias

INJERTOS INTERMEDIOS: 10 a 18 dias

INJERTOS GRUESOS: 18 A 21 dias o mas.

COLGAJOS

Se define como cualquier tejido utilizado para reconstruir o cerrar heridas, que conserve su riego sanguíneo después de haberlo levantado y movido a una nueva posición.

BASE O PEDÍCULO DEL COLGAJO: Parte a través de la cual entra y sale el riesgo sanguíneo.

CLASIFICACIÓN

SEGUN EL TIPO DE RIEGO SANGUINEO DE LA PIEL EN:

Colgajos al azar Colgajos axiales

DE ACUERDO A SU CONTENIDO TISULAR EN:

MuscularesMiocutáneos Fasciocutáneos

CO

LG

AJ

OS

A

L

AZ

AR

Consisten en piel y tejido subcutáneo cortados al azar de cualquier parte del cuerpo, sin orientación especial ni relación particular con el riego sanguíneo de la piel de donde provienen; lo reciben de vasos del plexo subdérmico.

Este tipo no es seguro si la relación entre longitud y ancho excede de 1,5:1

COLGAJOS AXIALES

Tienen un sistema arteriovenoso bien definido que corre a lo largo de su eje mayor.

Los mas importantes son:› *Deltopectorales› *Frente

OTROS:› *Inguinal› *De la arteria dorsal del pie› *Radial de antebrazo› *Escapular› *Lateral del antebrazo› *Colgajos de cuero cabelludo

Si se conservan los vasos del pedículo, la unidad puede moverse en arcos anchos o zonas distantes del cuerpo en tanto continua el riego sanguíneo normal o casi normal al islote de la piel y el músculo.

Los colgajos que contienen músculos son la mejor elección para cubrir heridas causadas por radiación u osteomielitis o con gran probabilidad de infección.

Los colgajos musculares y musculocutáneos mas usados son:

› Dorsal ancho› Pectoral mayor› Tensor de la fascia lata› Trapecio› Recto anterior del muslo› Recto mayor del abdomen› Glúteo mayor› Recto interno› Gemelos

A) DORSAL ANCHO

Su empleo se ha aplicado en la reconstrucción en una etapa de la mama después de mastectomía radical.

Todo el dorsal ancho se desinserta y se transporta a la parte anterior del tórax.

*Solo se utiliza el músculo suficiente para llevar al islote de piel, dejando así intacta una buena porción de músculo funcional, inervado.

OTROS USOS: *Cubrir defectos de la parte anterior del tórax, hombro, cabeza, cuello y axila e

incluso restituir la flexión del codo.

SE UTILIZA PARA TRASPLANTE DE TEJIDO LIBRE.

B) PECTORAL MAYOR

Para cubrir defectos de esternón, cuello y parte inferior de la cara.

También es posible usar un islote de piel de la parte inferior del tórax, y al rotarlo, hacer que cubre defectos intrabucales originados por extirpaciones de tumores cancerosos.

C) TRAPECIO

Útil para cubrir defectos de cuello, cara y cuero cabelludo

Al usarlo junto con disección de cuello, debe conservarse la arteria cervical transversa.

Se logra conservar la función de elevación del hombro, salvando selectivamente las fibras transversas y superiores del músculo.

D) TEMPORAL

Útil para cubrir defectos orbitarios.

A veces cubre las regiones circunvecinas craneal, maxilar, palatina y faríngea.

E) TENSOR DE LA FASCIA LATA

Útil para cubrir defectos después de la extirpación de ulceras osteorradionecróticas de pubis o ingle.

Constituye el método de elección para cubrir ulceras por presión del gran trocánter.

F) RECTO ANTERIOR DEL MUSLO

Útil en la reconstrucción de la pared abdominal baja y para recubrir ulceras por radiación en pubis e ingle.

G) RECTO MAYOR DEL ABDOMEN

Método para la reconstrucción de la mama, además de ser útil en abdominoplastías.

Cuando tiene como base el vaso epigástrico inferior profundo y se utiliza piel supraumbilical (colgajo de bandera) puede cubrir defectos de la pared abdominal, el flanco y el muslo.

H) GLUTEO MAYOR Es muy útil como unidad

muscular o musculocutanea para cubrir ulceras por presión o defectos traumáticos en sacro o isquion.

En pacientes ambulatorios es aconsejable practicar una operación que conserva la función, adaptando el músculo a la línea media y conservando su inserción lateral.

I) RECTO INTERNO Proporciona una excelente

cobertura para ulceras de presión del isquion y reconstrucción vaginal.

Otros usos: Transposición del músculo

para reparar defectos perineales persistentes después de la resección abdominoperineal.

J) GEMELOS Sirve para cubrir defectos de la parte media y baja de la pierna, hasta donde dicha unidad muscular no llega, se usan colgajos locales de músculo, como el soleo.

La mejor manera de tratar las lesiones complejas de hueso y tejido blando de la parte media y baja de la pierna, consiste en utilizar colgajos musculares simples.

Factores para elegir determinado procedimiento:

Tipo y color de piel. Relación glandular Implantación del vello (tipo) Lecho avascular:

› Hueso, Cartílago, Tendón expuesto

Zonas poco vasculares:› Cápsula articular, tejido dañado por radiación o cicatrizado.

.: se utiliza colgajo muscular o músculo-cutáneo.

Recubrimiento debe ser de gran tamaño

Superficies o prominencias óseas, áreas de soporte de peso, presión y cicatrices

Necesitan cubierta gruesas** Colgajos músculo-cutáneos**

El grosor es indeseable en zonas como: Cuero cabelludo, Cara, Cuello o Mano.

**Colgajos Músculo-cutáneo + procedimiento= Adelgazarlo**

Características:

La contracción inicia en la fase proliferativa (cicatrización) Continua en heridas cubiertas con injertos de espesor parcial

La zona injertada puede reducirse: un 50%

Contracción se modifica de manera favorable colocando férulas en el área durante 10 días

Elegir técnica de recubrimiento

Considera:

Atrofia músculo desnervado 60% área.

Gravedad Ocasiona que se cuelgue el tejido que no posee plasticidad suficiente que contrarreste la fuerza de gravedad.

Elección de la cubierta

Tipo de herida Tipo de injerto Xq de la elección

Infección Moderada(Quemaduras)

Espesor parcial delgado o en malla

Dificultad p/q prenda con éxito

Infección Severa (Osteomielitis)

IDEM o colgajos musculares o musc-cut

El riego muscular puede esterilizar una herida infectada

Mala vascularización Espesor parcial delgado en malla o colgajo

Dificultad para que prenda el injerto. Con¿lgajo con riego intrinseco

Facial superficial pequeña

Espesor total o colgajo local

> Resultado estético

Facial superficial grande

Injerto cutáneo espesor parcial grueso

No usar injerto de espesor completo

Valorar:**Grado de la lesión que se presenta en la zona donadora**Perdida total o parcial del colgajo o injerto

Tipo de Herida Tipo de Injerto Xq seleccionarlo

Perdida del espesor del parpado

Injerto compuesto o colgajo local

Reparación c/ + de 1 elemento tisular

Perdida profunda de la punta de la nariz

Colgajo local o compuesto

Reparación c/ tejido + grueso ½ o completo

Por avulsión con exposición de tendón

Colgajo Cubierta gruesa protectora sin adherir al injerto o tendón

Exposición de hueso o cartílago

Colgajo de piel o músculo

Injerto libre no sobre-vive en área avascular

Heridas x quemaduras por radiación

Colgajo de musculo o musculo-cutaneo

IDEM + el tejido puede ser más profundo.

Técnica de Cierre

No se permite que los colgajos sequen

Se irriga el lecho de la herida

Uso de drenajes por succión de sistemas cerrados:

Aspiración de sangre y suero

Mantener el colgajo presionado contra el lecho de la herida

En ocasiones se incorpora grasa subcutánea para obliterar el

espacio muerto

La fuerza del cierre radica en la epidermis

Sutura se realiza:

Dejando que el nudo quede en la parte mas profunda

No se incluye dermis

Para evitar que se formen quistes epiteliales

Técnica de Cierre

Suturas sintéticas absorbibles

Se aproximan con fuerza suficiente los bordes

Técnica de Cierre

Sutura epidérmica:

para alinear bordes de la herida

Se anuda aproximando bordes epidérmicos

Fuerza radica en la dermis

.: Pueden retirarse los nudos en 3 días

Mínimo uso de apositos

Gasas con vaselina

Ungüentos de antibióticos

Cremas con sulfadiacina de plata

Una vez colocado el colgajo:

1. Determinar el riego sanguíneo

2. Inyectar fluorescencia IV 10-15 mg/kg

3. Observar con luz ultravioleta

• Las zonas que fluorecen 10 minutos después tienen posibilidades de sobrevivir

• Las que no fluorecen, suelen carecer de flujo arterial, originando necrosis.

ESCISIÓN Y CIERRE PRIMARIO

El tipo ideal de cierre de una herida es:

La aproximación primaria de la piel y tejido subcutáneo › inmediato al defecto de la herida

Producir cicatriz de línea fina y resultados estéticos óptimos › en cuanto a textura, grosor y color de la piel.

La línea de incisión deben ser:

Paralelas a las líneas de tensión mínima de la piel

Perpendiculares a los músculos subyacentes

Si no se puede seguir estas líneas, realizar la incisión en la unión de tejidos:

Entre piel cabelluda y frente

Entre ceja y frente

Entre mucosa y labio

Debido al riesgo de contractura,

NUNCA realizar incisión en zonas flexoras:

• Cuello

• Axila

• Fosa antecubital

• Superficie palmar

Hay que incorporar una incisión transversa oblicua o en S cuando sea necesario cruzar estos sitios

Si va a extirparse una lesión, se efectúa una incisión elíptica paralela a las líneas de tensión mínima de la piel

Si la elipse es demasiado ancha o corta, aparece una protusiòn de piel “oreja de perro”

También ocurrirá si un lado de la elipse es mayor que el otro lado

En este caso es mas sencillo hacer un corte triangular pequeño de la piel y tejido subcutáneo del lado mas largo.