Disminución del riesgo en cirugía plástica ...

RCCP Vol. 24 núm. 1Junio de 2018

SANDRA ORTEGA TREJOS, MD., et al.Disminución del riesgo en cirugía plástica. Recomendaciones. Parte I: generalidades y cirugía estética facial

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REVISIÓN

Recibido para publicación: mayo 5 de 2017.Revisado: septiembre 20 de 2017.

* Residente de Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética, Universidad Militar Nueva Granada, Hos-pital Militar Central.

* * Médico. Universidad Militar Nueva Granada, Hospital Militar Central.*** Especialista en Anestesiología. Intensivista. Coordinador comité anestesia para Cirugía Plástica,

Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación (S.C.A.R.E.).**** Especialista en Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva. Subespecialista en Cirugía de la Mano.

Especialista en Pedagogía y Docencia. Profesor titular, facultad de Medicina, Universidad MilitarNueva Granada. Profesor emérito, Hospital Militar Central.

Disminución del riesgo en cirugía plástica.Recomendaciones.Parte I: generalidades y cirugía estética facialDecreased risk in plastic surgery. Recommendations.Part I: generalities and facial cosmetic surgery

SANDRA ORTEGA TREJOS, MD*;ELISA SANTAMARÍA BELTRÁN, MD*; JORGE GAVIRIAPINZÓN, MD**; JORGE BAYTER MARÍN, MD***; RICARDO GALÁN SUAREZ, MD****

Palabras clave: seguridad del paciente, cirugía plástica, cirugía estética, complicaciones, factores de riesgo, ritidoplastia , rinoplastia.Keywords: patient safety, plastic surgery, aesthetic surgery, complications, risk factors, rythidoplasty, rhinoplasty.

ResumenExiste en la literatura un gran número de artículos científicos publica-dos que hablan sobre seguridad del paciente en Cirugía PlásticaEstética, con información y recomendaciones con diferentes nivelesde evidencia, en algunos casos contradictoria, debido a la falta deensayos clínicos aleatorizados, que muchas veces, se basa en la expe-riencia de los autores del estudio. Actualmente en nuestro país, noexiste un estudio o revisión de la literatura, que abarque recomenda-ciones de seguridad en pacientes que serán sometidos a procedimien-tos quirúrgicos estéticos ejecutados por cirujanos plásticos.Por tal razón se realizó una búsqueda en las bases virtuales MEDLINE,OVID, Science Direct, Embase, utilizando palabras clave como “fac-tores de riesgo, complicaciones, liposucción, cirugía plástica” etc.,encontrando un total de 95 artículos que abarcan diferentes campos.Para el caso, procedimientos quirúrgicos estéticos, que incluyen revi-siones sistemáticas de la literatura, ensayos clínicos aleatorizados,metaanálisis y guías clínicas de donde se identificaron factores pre yposoperatorios claves para disminuir el riesgo quirúrgico y compli-caciones perioperatorias. Con base en esto se realizó un documentocon conclusiones y recomendaciones en el control del riesgo de pa-cientes llevados a procedimientos quirúrgicos en cirugía plástica,divido en dos partes, la primera con recomendaciones generales ycirugía plástica facial y en la segunda, procedimientos en cirugía decontorno corporal, para de esta forma reducir en gran medida, elpotencial de morbimortalidad.

AbstractThere is a wide range of scientific literature published on patientsafety in esthetic plastic surgery, with information, key points andrecommendations with different levels of evidence, in some casescontradictory, due to the lack of randomized clinical trials andmany It is based on the experience of the study authors. Currentlyin our country (Colombia) there is no study or review of theliterature, which covers safety recommendations in patients whoundergo cosmetic surgical procedures performed by plasticsurgeons.Because of it, we performed a search in the literature in data basesMEDLINE, OVID, Science Direct, Embase, using keywords like“risk factors, complications, liposuction, plastic surgery” amongothers, finding a total of 95 Articles covering different fields, in thiscase, aesthetic procedures, which include systematic reviews of theliterature, randomized clinical trials, meta-analyzes and clinicalguidelines from which the factors are identified and have a pre andpost operative key points to reduce the surgical risk andcomplications in our patients. According to this, we made adocument with conclusions that give rise to recommendations inthe control of the risk of patients who will be taken to surgicalprocedures in plastic surgery divided in two parts, the first oneabout general aspects and facial plastic surgery, and the secondwith procedures in body contouring, in aim to reduce the potentialof morbimortality.

Rev Col Cirugía Plástica y Reconstructiva • 2018;24(1):51-63http://www.ciplastica.com • ISSN 0120-2729



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IntroducciónCada vez que se presenta una complicación en un

paciente que se ha sometido a una cirugía plástica, vieneinmediatamente una serie de preguntas que incluyen ¿porqué se presentó? ¿Habría algún riesgo que no se identi-ficó oportunamente? ¿Hubo alguna falla en el personalde salud o la institución donde se realizó el procedimiento?

Desde hace más de una década la Organización Mun-dial de la Salud y el Ministerio de Salud y ProtecciónSocial de Colombia, han venido trabajando en mejorarla seguridad del paciente, haciendo múltiples campañaseducativas a todo nivel, con el fin de llevarlo a un exce-lente estado de salud sin complicaciones y con un míni-mo de eventos adversos.

dos en cuenta se tiene, por ejemplo, la duración delprocedimiento quirúrgico, la asociación de dos o máscirugías realizadas en el mismo tiempo quirúrgico, fac-tores de riesgo tromboembólicos, el uso de antibióticospre, peri y posoperatorios, índice de masa corporal,valoración de ASA, área de porcentaje corporal queva a ser comprometida con la o las intervenciones qui-rúrgicas, entre otros.

Existe en la literatura una gran cantidad de artículoscientíficos sobre seguridad del paciente en Cirugía Plás-tica Estética y Reconstructiva, con información en unoscasos similar y en otros contradictoria. Es por tal razónque se han revisado 98 artículos que abarcan diferentescampos en cirugía plástica y de los cuales se sacaránconclusiones que den lugar a recomendaciones para te-ner en cuenta y disminuir la morbimortalidad en procedi-mientos de Cirugía Plástica Estética y Reconstructiva.

Todo procedimiento médico quirúrgico tiene el ries-go de presentar algún tipo de complicación, siendo inhe-rente a la naturaleza del mismo. Diferentes autorescoinciden en que la experiencia del cirujano no afecta enel aumento de su incidencia2sino más bien, en el tiempode identificación del desarrollo de las mismas3. Por locual el objetivo principal de este artículo es brindar unaherramienta guía para la práctica diaria del profesional,con el fin de realizar un abordaje integral y particular decada paciente, identificando factores de riesgo y así dis-minuir las complicaciones propias de cada procedimien-to médico, teniendo en cuenta recomendaciones dadasa partir de la revisión de múltiples publicaciones de me-dicina basadas en la evidencia y disponibles en la litera-tura en este campo.

De acuerdo con lo anterior, se desarrollarán las dife-rentes recomendaciones para disminución del riesgo decomplicaciones en cirugía plástica, teniendo en cuentaaspectos generales en la primera parte como la relaciónmédico paciente, valoración del riesgo quirúrgico, entreotros, así como por procedimientos específicos en ciru-gía de contorno corporal en la segunda parte.

Materiales y métodosSe realizó una búsqueda en la literatura en las bases

virtuales MEDLINE, OVID, Science Direct, Embase,Springer, entre otras, utilizando palabras clave como“factores de riesgo, complicaciones, liposucción, ciru-gía plástica” etc., encontrando un total de 97 artículos

Entendemos por seguridad del paciente el conjuntode elementos estructurales, procesos, instrumentos ymetodologías basadas en evidencias científicamente pro-badas que propenden por minimizar el riesgo de sufrirun evento adverso en el proceso de atención de salud ode mitigar sus consecuencias1.

En noviembre de 2016 se reunieron en la ciudad deFortaleza, Brasil, los presidentes de decenas de So-ciedades de Cirugía Plástica Estética y Reconstructivadel mundo y se desarrolló el Primer Foro Mundial deSeguridad en el Paciente de Cirugía Plástica. En estese discutieron varios aspectos relacionados con lamorbimortalidad en pacientes que se llevan a un pro-cedimiento quirúrgico de Cirugía Plástica Estética yReconstructiva. Dentro de los múltiples aspectos teni-



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que abarcan diferentes campos en este caso, procedi-mientos estéticos, que incluyen revisiones sistemáticasde la literatura, estudios retrospectivos y prospectivos,ensayos clínicos aleatorizados, metaanálisis y guías clí-nicas de donde se identificaron factores pre y posope-ratorios claves para disminuir el riesgo quirúrgico y lascomplicaciones perioperatorias. De acuerdo con la in-formación obtenida, se realizaron una serie de reco-mendaciones basadas en la literatura actual en CirugíaPlástica Estética.

Relación médico pacienteLa relación médico paciente es uno de los pilares

fundamentales para una práctica segura, que inicia desdeel momento en que el paciente asiste a su consulta. Espor esta razón que el escuchar atentamente el motivode la consulta y las expectativas del paciente, juega unpapel importante el hecho de sentarse junto a el en vezde permanecer de pie durante la visita. Esto impactade forma significativa en la percepción del tiempo de laconsulta, la satisfacción y la conformidad del mismohacia su cirujano como lo describen en un estudio rea-lizado por Swayden y cols.4. En cada procedimientoen particular, se debe informar la manera en que se vaa realizar, explicar de forma realista los resultados es-perados, los posibles riesgos y beneficios, escuchar alpaciente, aclarar sus dudas, e incluso informar las al-ternativas para el manejo de complicaciones, dejándo-

lo debidamente consignado en el consentimiento infor-mado5,6. Todo lo anterior juega un papel fundamentalen los resultados clínicos y en la disminución de la po-sibilidad de una demanda4,5.

Valoración de riesgoEl sistema de clasificación de estado físico propuesto

por la Sociedad Americana de Anestesiólogos permiteestratificar a cada paciente en diferentes categorías comose muestra en la Tabla 17. Diferentes estudios han demos-trado su utilidad clínica, encontrando que clasificar un pa-ciente como ASA III o mayor es un predictor paracomplicaciones y readmisión hospitalaria5,8,9. De acuerdoa la clasificación de ASA se dividen en cirugía plástica dosgrandes grupos: de bajo riesgo para los ASA I y ASA II yde alto riesgo para los ASA III y mayores, con una tasade complicaciones de 0.93% vs. 3.77% respectivamen-te. Dentro de las complicaciones se encuentran la trom-bosis venosa profunda en primer lugar, seguido de infeccióny alteraciones en la cicatrización10.

Otra de las escalas que ha tenido mucha validez encirugía plástica es la de valoración del riesgo de enfer-medad trombo embólica de Caprini, que a pesar deque se usa para establecer el riesgo de presentar trom-bosis venosa profunda o trombo embolismo pulmonaren el posoperatorio, siendo esta la principal causa demuerte y morbilidad en la especialidad, hoy se usa paraestablecer el riesgo global de complicaciones

Sano, no fumador, sin o con mínimo consumo de alcohol.

Enfermedades leves solo sin limitaciones funcionales. Ejemplos: tabaquismo, bebedor dealcohol social, embarazo, obesidad tipo I y II, diabetes mellitus e hipertensión arterial biencontrolada, enfermedad pulmonar leve.

Limitación funcional sustanciosa. Una o más enfermedades moderadas a severas. Ejem-plos: Diabetes mellitus o hipertensión arterial pobremente controlada, EPOC, obesidadmórbida, hepatitis activa, dependencia o abuso de alcohol, marcapasos implantado,reducción marcada de la FEVI, enfermedad renal crónica en terapia de reemplazo renal,antecedente de síndrome coronario mayor a 3 meses.

Ejemplos: Síndrome coronario menor a 3 meses que lleva a isquemia cardiaca o disfunciónvalvular severa, FEVI severamente disminuida, sepsis, CID, lesión renal aguda o enfer-medad renal crónica en terapia de reemplazo renal con mala adherencia.

Ejemplos: aneurisma torácico/abdominal roto, trauma masivo, hemorragia intracranealcon efecto de masa, isquemia mesentérica por cardiopatía o disfunción orgánica múltiple.

Paciente sano.

Paciente con enfermedad sistémica leve.

Paciente con enfermedad sistémica severa.

Paciente con enfermedad sistémica severa que es un constante ries-go para su vida.

Paciente moribundo quien no se espera que sobreviva si no se opera.

Paciente declarado con muerte cerebral de quien serán donados susórganos.

ASA I

ASA II

ASA III

ASA IV

ASA V

ASA VI

Tabla 1. Sistema de clasificación del estado físico de la ASA.

Tomado de Anesthesiologist7



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posoperatorias, y por eso, en muchas instituciones unaescala de Caprini mayor de 6 puntos, podría significarun muy alto riesgo quirúrgico y esto llevar a cancelar elprocedimiento11.

La comorbilidad que mayor impacto tiene sobre lamorbimortalidad es el Índice de masa Corporal (IMC)mayor a 30. Hay estudios que muestran que el riesgo depresentar complicaciones aumenta un 26% cuando elIMC es mayor a esta cifra12 y lo que es más alarmanteque otros estudios en Cirugía Plástica muestran como laincidencia de Enfermedad tromboembólica en elposoperatorio aumenta de menor del 1% a mayor del7% solo por sobrepasar el IMC de 3013.

Dentro de las comorbilidades importantes tambiénse encuentran la cirugía mayor en el mes previo a laCirugía Plástica, diabetes mellitus, enfermedad renal,cáncer y el uso de anticonceptivos orales5. Por lo cualse recalca la importancia de realizar una adecuada va-loración de cada paciente, ya que esto permite identifi-car aquellos con mayor riesgo. Estrategias comoimplementar una lista de chequeo antes del inicio de lacirugía reducen de forma significativa la morbimor-talidad14 al igual que escoger la técnica anestésica ade-cuada y realizar una profilaxis efectiva contra la náuseasy vómitos post operatorios conlleva a una mejor satis-facción del paciente y una menor estancia hospitalaria,finalmente reduciendo costos5.

Tiempo quirúrgicoEl tiempo quirúrgico, ha sido motivo de investiga-

ción en Cirugía Plástica ya que se ha visto asociado amayor incidencia de complicaciones que pueden sergraves13. Un estudio retrospectivo realizado por Bretty cols. asoció que la duración anestésica mayor a 4horas únicamente aumentó la incidencia de complica-ciones menores como náuseas, vómito y retención uri-naria posoperatoria15. Sin embargo, otros autoresencontraron que una duración igual o mayor a lamencionada era considerada como predictor paracomplicaciones mayores como necesidad de reinter-vención, hematomas, readmisión hospitalaria y com-plicaciones tromboembólicas5, siendo esta última lamás frecuente con un riesgo 1.7 veces mayor que encirugías más cortas, tanto en cirugías estéticas comoreconstructivas16. Antes del año 2014 se mencionabaque cirugías plásticas superiores a 6 horas tenían aso-

ciación a mayores complicaciones posoperatorias, losúltimos artículos de la literatura han demostrado quetiempos mayores de 4.5 horas aumentan el riesgo deforma estadísticamente significativa prácticamentetriplicando el riesgo y que después de la tercera horade cirugía, cada hora aumenta el riesgo de complica-ciones en un 26%17.

¿Cuándo hospitalizar?Este es un tema que genera controversia pero que

está ligado con la morbilidad y mortalidad en CirugíaPlástica. En países como Estados Unidos hoy en día másdel 77% de las cirugías plásticas se realizan en el con-texto de Unidades de Cirugía Ambulatoria y de estasmás del 50% se realizan en lo que se conoce como OBA(Office Based Anesthesia) o en pocas palabras en elconsultorio del cirujano plástico. Esto ha llevado a unaumento de las complicaciones y muertes. En el censoque realizó Grazer y que fue publicado en el Plastic andReconstructive Surgery en el 2000, reportó que de lasmuertes que no fueron por enfermedad tromboembólica,el 77% de ellas se presentaron en la primera noche delposoperatorio17.

En un trabajo de investigación realizado por el jefedel Departamento de Medicina Legal de Cali, Colom-bia, en el 201618, se obtuvieron datos de 67 falleci-mientos en esta ciudad entre 1997 y 2015, mostrandoen estos que el 50% se presentaron en las primeras 24horas después de la cirugía, lo que evidencia la impor-tancia de la hospitalización por una noche en muchosprocedimientos de cirugía plástica, entre ellos la lipo-abdominoplastia y la liposucción por encima de 5 litros,que es una recomendación ya mencionada en el PracticeAdvisory on Liposuction19.

De esta forma, hoy en día se considera que los pa-cientes mayores de 65 años, ASA 3, cirugías mayoresde 4 horas, Liposucciones por encima de 5 litros y IMCmayor de 30, son pacientes que se deben tratar de for-ma intrahospitalario20, al igual que los pacientes a quie-nes se les va a realizar múltiples procedimientos21.

Riesgo de complicaciones tromboembólicasToda la literatura mundial reconoce que la primera

causa de fallecimiento en Cirugía Plástica es la enfer-medad tromboembólica (ETV), es decir, la trombosisvenosa profunda (TVP) y el tromboembolismo



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pulmonar (TEP). Pero la ETV no es la primera causade mortalidad solo en Cirugía Plástica; es también laprimera en Cirugía General, Cirugía Bariátrica, CirugíaOncológica, Cirugía Ortopédica, Cirugía Ginecológica;la segunda en cualquier paciente hospitalizado; y la ter-cera en mujeres embarazadas. El problema es global ygeneralizado, por esto, el compromiso es aprender aestratificar el riesgo para poder iniciar la profilaxis enlos pacientes que lo ameriten. El CHEST (AmericanCollege of Chest Physicians), máxima autoridad mun-dial en profilaxis, dice que estamos perdiendo la bata-lla contra el TEP y la oportunidad de salvar vidas al nohacer profilaxis. Esta no protege a todos los pacientes,pero sí al 86% de ellos y es la única vía que se tienepara iniciar esta nueva cultura de seguridad22.

Al hablar de complicaciones tromboembólicas, sehace referencia a la trombosis venosa profunda y altromboembolismo pulmonar. Se ha reportado que aproxi-madamente del 1% al 2% de los pacientes llevados acirugía plástica presentan alguna de estas complicacio-nes6,22 y si se tiene en cuenta el gran número de procedi-mientos realizados al año se convierte en una prioridadidentificar a los pacientes de alto riesgo6. Múltiples estu-dios han tenido como objetivo identificar una escala quebrinde una mayor sensibilidad y especificidad. Un análi-sis de la Sociedad Americana de Anestesiólogos evaluóla probabilidad de riesgo de complicacionestromboembólicas; encontrando un aumento significativopara el grupo de alto riesgo (ASA III y mayores). LaEscala más evaluada a nivel mundial, la que mejorpredictibilidad tiene para enfermedad trombo embolicavenosa, que ha sido adoptada por la última reunión delAmerican College of Chest Physicians, máxima autori-dad en tromboprofilaxis es la de Caprini del año 2005,aunque hay una nueva clasificación de Caprini en el 2010,ya que la valoración es mejor para predecir el riesgo deenfermedad tromboembólica23.

Esta escala dice que el paciente es de bajo riesgo sitiene 0 o 1 puntos, de mediano riesgo 2 puntos, de altoriesgo 3 y 4 puntos y de muy alto riesgo 5 puntos o más(ver Anexo 1).

- En paciente de bajo riesgo (0-1 puntos), se debehacer profilaxis mecánica, con deambulación tem-prana, medias elásticas y compresión neumáticaintermitente.

- Mediano riesgo (2 puntos), profilaxis mecánica yconsiderar en algunos profilaxis farmacológica conHBPM.

- Alto y muy alto riesgo (>3 puntos), deben recibirde forma obligatoria profilaxis mecánica yfarmacológica con Heparinas de bajo pesomolecular (HBPM).

Se recomienda el uso de algún tipo de profilaxis me-cánica en todos los pacientes llevados a cirugía5, siendosuperior la compresión neumática intermitente24, ya quese ha encontrado que adicional al manejo de la éstasisvenosa, facilita la liberación del inhibidor del activadordel plasminógeno desde el endotelio6. Para el grupo debajo riesgo no se recomienda adicionar quimioprofilaxisdebido a un aumento del riesgo de presentar hematomas24.Para el grupo de alto riesgo el uso de quimioprofilaxiscon heparinas está recomendado5,11,24, sin encontrarsediferencia entre su aplicación pre o posoperatoria. El usode heparina de bajo peso molecular (HBPM) noincrementa el riesgo de hematoma si se aplica una vez aldía, tiene menor riesgo de trombocitopenia inducida porheparinas, mayor eficacia en la prevención detromboembolismo venoso y menor riesgo de sangradocon dosis efectiva6. Ventury y cols. analizaron las reco-mendaciones dadas por el Colegio Americano de Ciru-gía de Tórax y establecieron recomendaciones para lospacientes que viajan para operarse. Para el grupo debajo riesgo si este dura más de 8 horas se recomiendaevitar el uso de prendas apretadas, mantener adecuadahidratación y realizar ejercicios de contracción muscu-lar. Si el paciente presenta factores de riesgo se reco-mienda el uso de medias de compresión de 15 a 30 mmHgo una dosis única de HBPM antes del viaje. No se reco-mienda el uso de aspirina para prevención de complica-ciones tromboembólicas25.

En resumen el CHEST en su última edición, ya men-ciona a la Cirugía Plástica y Reconstructiva entre sus lí-neas, donde recomienda para la profilaxis farmacológicade los pacientes de cirugía plástica únicamente heparinasde bajo peso molecular y por el momento no recomien-da ningún anticoagulante oral por falta de estudios; ladosis que se debe utilizar es de 50 UI Kg o más o menos3000 UI en un paciente de 60 Kg y define el momentoadecuado para iniciar la profilaxis hasta 24 horas des-pués de iniciada la cirugía, de esta forma se previene la



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enfermedad tromboembólica igual que si se hubiera ad-ministrado la primera dosis antes o durante la cirugía conmenor incidencia de sangrado posoperatorio5,11.

Índice de Masa CorporalSe ha encontrado una relación directamente propor-

cional entre la clasificación de peso según el índice demasa corporal (IMC) y la tasa de complicacionestromboembólicas, pulmonares e infección26. Un estudiomulticéntrico realizado por Gust y cols., encontró unatasa de complicaciones de 2.4% en el grupo con IMCideal que aumentaba progresivamente hasta 7.1% enpacientes con IMC mayor a 4527. Gupta y cols. realiza-ron un análisis de 127.961 pacientes encontrando 2 ve-ces más riesgo de complicaciones en aquellos consobrepeso y obesidad28.

En términos generales, se ha identificado que los pa-cientes con índice de masa corporal mayor a 30 presen-tan mayor riesgo de morbimortalidad si son llevados acirugía. Es por esto, que se recomienda dentro de la prác-tica segura en cirugía plástica realizar intervenciones qui-rúrgicas en pacientes con IMC menor de 30.29.

Riesgo de infecciónPara disminuir el riesgo de infección del sitio

operatorio (ISO) se han debatido temas como la efecti-vidad de la profilaxis antibiótica preoperatoria, especial-mente en pacientes con antecedente de obesidad,radioterapia y uso de prótesis según lo describe Claytonen su estudio30. Arriyan y cols. realizaron un meta análi-sis donde recomiendan su uso únicamente en cirugíaslimpias contaminadas y cirugías mamarias con prótesis,ya que en cirugías limpias no se ha evidenciado un bene-ficio en cuanto a su uso5,31,32. Dentro de las recomenda-ciones, está utilizar cefalosporinas de primera o segundageneración, en dosis de 1 gramo para menores de 70kg, y 2 gramos en pacientes con mayor peso, y en pa-cientes con alergia a los betalactámicos utilizarclindamicina 600-900 mg, aplicándose 30-60 min antesde la incisión(33), con dosis de refuerzo cada 3-5 horashasta el cierre de la herida o en caso de pérdida mayor a1500 ml de sangre32,34. Según las guías del CDC (Centersfor Disease Control and Prevention Guideline for thePrevention of Surgical Site Infection 2017) no hay nece-sidad de dosis adicionales posquirúrgicas, aún cuandose utilicen drenes32. No hay disponibles ensayos clínicos

aleatorizados que demuestren la efectividad de sumergiren soluciones con antibiótico o antiséptico las prótesismamarias previo a su colocación32.

Respecto al uso de antisépticos antes de la incisiónquirúrgica, se ha encontrado que su utilización, disminu-ye el riesgo de ISO, y se ha comparado la efectividad desoluciones yodadas versus soluciones con clorhexidina/alcohol, encontrando una tasa de ISO de 16,1% y de9,5% respectivamente. Cabe resaltar la importancia depermitir el secado de la solución para que esta actúe35.Adicionalmente el CDC se refiere a los sellantes y pelí-culas adhesivas como no necesarias. Otra recomenda-ción dada por lo autores es que el día previo alprocedimiento quirúrgico se realice baño corporal concualquier tipo de jabón32.

Los niveles de glicemia perioperatoria se deben man-tener menores a 200 mg/dl6,32, sin encontrar una relaciónen cuanto a la hemoglobina glicosilada del paciente. Otrasestrategias propuestas por el CDC incluyen manteneruna normotermia perioperatoria y una adecuada reposi-ción de volumen, que permitan optimizar la entrega tisularde oxígeno para disminuir el riesgo32.

TabaquismoEl cigarrillo tiene más de 4.000 constituyentes que afec-

tan la vía normal de cicatrización. La nicotina actúa comovasoconstrictor, causando isquemia local y por ende dis-minuyendo la perfusión a los tejidos5. En un estudio reali-zado por Sarín y cols. se observó que un cigarrillo ocasionauna reducción en la velocidad del flujo sanguíneo de va-sos digitales en un 42%36. Adicionalmente, el monóxidode carbono tiene mayor afinidad por la hemoglobina, unién-dose a esta 200 veces más que el oxígeno, lo cual dismi-nuye su entrega en las heridas5. Sørensen y cols. realizaronuna revisión sistemática de 177 artículos para describirlos efectos fisiológicos del tabaquismo, y si eranreversibles37. Se evidenció que se altera la perfusión tisularmediante distintos mecanismos, tales como el aumento dela agregación plaquetaria, la vasoconstricción y la disfunciónendotelial, además aumenta el riesgo de infección por al-teración de la función de neutrófilos y repercute en la cica-trización por disminución de la función fibroblástica,alteración de la proliferación epidermal e incremento de laactividad de las metaloproteinasas. Estos efectos fisioló-gicos llevan a un aumento en las tasas de complicacionesde heridas posterior a procedimientos quirúrgicos37.



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En otro estudio realizado por Finan y cols. concluyenque fumar aumenta el riesgo de infección de heridas 2.5veces más en procedimientos de reconstrucción de pa-red abdominal38.

El riesgo incrementado de alteración de la cicatrizaciónasociado al tabaquismo se ha mostrado reversible con unainterrupción de 4 semanas pre y posoperatorias, así comodisminución del riesgo de complicaciones pulmonaresposoperatorias5,39,40. El no cumplimiento de la recomen-dación de cese de tabaquismo previo a cirugía debe re-sultar en la cancelación del procedimiento quirúrgico5.

El cese de tabaquismo restaura la oxigenación y elmetabolismo rápidamente. La respuesta inflamatoria ce-lular se reversa con pausa de 4 semanas, aunque la res-puesta en proliferación persiste limitada. La nicotina noafecta el microambiente tisular, pero aparenta limitar lainflamación y la estimulación para la proliferación37.

Se recomienda entonces para disminuir complicacio-nes globales en procedimientos quirúrgicos cese de ta-baquismo mínimo de 4 semanas pre y posoperatorias.

Uso de medicamentos homeopáticosDía a día el uso de este tipo de medicación se hace

más común; se considera que alrededor del 70% de lospacientes que se someten a cirugías estéticas ocultan asu cirujano la administración de los mismos, y esto pue-de tener serias implicaciones debido a sus interaccionesy efectos secundarios. Una revisión realizada por Hellery cols. reveló que el 55% de los paciente llevados a ci-rugías plásticas presentaban algún tipo de medicación41.Igualmente Wong y cols. insisten en el riesgoperioperatorio de los pacientes que consumen este tipode medicamentos42. A continuación se presentará un bre-ve resumen de los suplementos más comúnmente usa-dos por la población en general.

- Condroitina y Glucosamina: son componentesde la matriz cartilaginosa y se usan para el trata-miento de la osteoartritis. La estructura de lacondroitina es similar a la heparina por lo que seconsidera que los pacientes pueden presentar al-gún tipo de alteración en la coagulación. Laglucosamina es similar a la insulina pudiendo oca-sionar hipoglicemia, adicional a su conocido de-fecto de inhibir el transporte de glucosa y laglicolisis. Se recomienda suspenderla 2 a 3 sema-nas previas al procedimiento.41,42

- Ginko biloba: uso común para el manejo de alte-raciones en la circulación cerebral y alteracionesen la memoria. Inhibe la activación plaquetaria ymodula el óxido nítrico. Se han reportado casosde hifema espontáneo, hemorragia subaracnoidea,entre otros, por lo cual no se recomienda su usocontiguo con otros anticoagulantes. Se recomien-da interrumpirla 36 horas antes de la cirugía.

- Ginseng: uso en la cultura popular para disminuir elestrés y restaurar la homeostasis. Estimula la sínte-sis esteroidea a nivel renal causando hipoglicemia.Se asocia igualmente a hipertensión arterial. Se su-giere interrumpir 7 días previos a la cirugía41,42.

- Ajo: se usa para disminuir la ateroesclerosis y lahipercolesteronemia, como antioxidante, antibió-tico y diurético, adicionalmente presenta allicina,inhibidor de la agregación plaquetaria. Puede cau-sar sangrados. Se debe interrumpir 1 semana an-tes de la cirugía41,42.

- Valeriana: usado como relajante y ansiolítico: seha evidenciado que presenta un aumento en la ac-tividad de receptores GABA, por lo que su usoen conjunto con anestésicos puede causar seda-ción excesiva. Se recomienda interrumpir 1 se-mana previa al procedimiento41,42.

- Aceite de pescado: también llamado ácidoeicosapentaenoico, usado para reducir enferme-dad cardiovascular. Se cree que inhibe la agrega-ción plaquetaria, por lo cual aumenta el riesgo desangrado intraoperatorio. Debe suspenderse 3semanas previas41,42.

- Vitamina E: Se considera que una persona pro-medio tiene reservas de vitamina E para 4 años. Esusado por sus propiedades antioxidantes y su be-neficio en la ateroesclerosis. Puede incrementar lasalteraciones en la adhesión plaquetaria en pacien-tes con enfermedades de base, y se considera quepuede alterar la síntesis de colágeno, causando pro-blemas en la cicatrización. Se recomienda interrum-pir su uso 2 a 3 semanas previas41,42.

Control de la GlicemiaEl adecuado control de la glicemia, disminuye el ries-

go de complicaciones como son, infección de sitiooperatorio y dehiscencia de herida quirúrgica. Lahiperglicemia altera la función de las proteínas y enzimas.Además de esto, los pacientes diabéticos tienen activi-



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dad fibroblástica disminuida en contraposición de unaactividad aumentada de metaloproteinasas que generauna alteración en la cicatrización. La enfermedad aso-ciada micro y macro vascular altera el flujo sanguíneo yla entrega de O2. Asociado a esto los pacientes diabéti-cos presentan mayor predisposición a infecciones. Unestudio demostró que niveles de glicemia mayores de200 mg/dl pre o posoperatorio ocasionan un aumentodel riesgo en presentar dehiscencia de heridas. Es poresto que según lo descrito por Iverson y cols., el ade-cuado control glicémico con metas de glicemia entre 125-200 mg/dl disminuye el riesgo6. Así mismo niveles deHbA1C mayores a 6.5 se asocian a un aumento en laincidencia de dehiscencia como lo describen en su estu-dio Endara y cols., en el cual realizaron un análisis re-trospectivo donde midieron niveles de glicemia y HbA1Cperioperatoria en pacientes sometidos a procedimientosde cirugía plástica37,43. Realizar control de paraclínicospreoperatorios y tener un adecuado control glicémicopor debajo de 200 mg/dl es la recomendación para dis-minuir tasas de complicaciones. El paciente diabético tipo1, presenta microangiopatía generalizada, con enferme-dad coronaria y vascular periférica generalizada por loque se recomienda no realizar ningún tipo de procedi-miento estético programado en este tipo de pacientespor su alto riesgo de morbimortalidad43.

Control del dolorEl mal control del dolor posoperatorio limita la movi-

lidad del paciente, altera la dinámica respiratoria, aumentala descarga simpática y disminuye el flujo sanguíneo alos tejidos. Es por esto que se deben implementar medi-das de control del dolor como el uso de infiltraciónanestésica local, catéteres epidurales o manejo de blo-queos regionales de nervios periféricos guiados porecografía. De otra forma, el uso de fajas abdominalesdisminuye el dolor y permite la deambulación temprana.Sin embargo mencionan una especial precaución en lacompresión ejercida por la fajas en el estudio descritopor Harrison y cols. ya que aumenta la estasis venosa5.

Control de la temperatura corporalAproximadamente un 80% de los pacientes llevados a

cirugía presentan hipotermia perioperatoria44, definiéndosecomo una temperatura corporal central menor a 36ºC45.Más aún después de la primera hora de cirugía se consi-dera que el 70% de los pacientes están hipotérmicos,

definiéndose como una temperatura corporal central me-nor a 36ºC36. En un estudio descrito por Bayter y cols.mencionan como la hipotermia es hoy en día el eventoindeseable más frecuente en Cirugía Plástica que lleva acomplicaciones como son, el aumento del sangradointraoperatorio un 30% y aumento de infecciones del 6%al 19%, si la temperatura disminuye por debajo de 35grados centígrados. Lo normal en una cirugía plástica esque el paciente pierda 1 grado por hora46.

Qadans y cols. describieron los posibles mecanismoscelulares afectados durante la hipotermia, encontrandoque una temperatura corporal disminuida impide unaadecuada función de la respuesta inmune innata, redu-ciendo la liberación de citoquinas proinflamatorias y ge-nerando vasoconstricción que disminuye la entrega deoxígeno a los tejidos, sumado a una termorregulaciónalterada por los anestésicos. Lo anterior aumenta el riesgode complicaciones por sepsis, coagulopatía, infección delsitio operatorio y eventos coronarios44, sin encontrarseasociación con problemas en la cicatrización de la heri-da45. Cirugías con una duración mayor a 2 horas, enliposucción de grandes volúmenes o cuando exista unagran exposición de superficie corporal, como interven-ciones de múltiples zonas o en cirugía de contorno cor-poral, hay un mayor riesgo de hipotermia perioperatoria6.

El precalentamiento, es tal vez la medida más im-portante para evitar la hipotermia en cirugía. Consisteen colocar al paciente de 30 minutos a 1 hora antes decirugía con una manta de aire caliente a presión, paraelevar la temperatura externa. Al elevar la temperaturaexterna, se eleva muy poco o nada la temperatura cen-tral, pero lo más importante reduce la diferencia ogradiente de temperatura entre el centro y la periferia ypor ende disminuye la pérdida de calor al disminuir eldelta de temperatura en la primera hora de la anestesiay cirugía, que es cuando sucede la pérdida más rápidade temperatura47,49. En esta primera hora de cirugía,puede ser de 2 grados en los pacientes que no seprecalentaron vs 0.9 grados en los que se precalen-taron50,51. Un estudio realizado por Sessler51, midió eltiempo ideal que se debe precalentar el paciente. Sieste era de 1 hora, prácticamente se elimina la pérdidade calor en la primera hora.

Uno de los principales pilares por lo cual es tancomún y severa la hipotermia en cirugía plástica y es-pecialmente en liposucción es la gran cantidad de lí-quidos que se colocan a nivel subcutáneo en la



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infiltración. Lo más común en Liposucción es realizarinfiltraciones súper húmedas, o sea, relación 1:1 entrelo infiltrado y lo aspirado. Esto quiere decir que si seva a realizar una liposucción de 4 litros, se deben in-filtrar a nivel subcutáneo 4 litros de SSN y esto gene-ralmente se hace con líquidos a temperatura ambiente.Un estudio realizado por Robles-Cervantes y cols.52,comparó la pérdida de calor al utilizar infiltración atemperatura ambiente (24ºC) o con líquidosprecalentados a 37ºC. En el grupo al que se precalentóla infiltración terminaron con temperaturas de 35.7ºCcontra 34.9ºC en el que no se precalentaron. Por estose considera una medida efectiva.

La prevención de la hipotermia garantiza una cirugíamás segura y una recuperación posoperatoria placente-ra. Definitivamente estas medidas solo redundan en gran-des beneficios como disminución de la frecuencia deinfecciones, mejoría en la cicatrización, menor sangra-do, necesidad de transfusión y un despertar rápido. Lameta es nunca dejar que la temperatura del paciente bajede 36 grados. Para esto, la primera medida, es monitorizarla temperatura central y de forma continua durante lacirugía. Las tres medidas más importantes para conse-guir este objetivo, son, en su orden:

1. El precalentamiento del paciente con mantas deaire caliente a presión por espacio de 1 hora antesde cirugía.

2. El precalentamiento de los líquidos de infiltracióna 37ºC en el caso de liposucción.

3. El mantenimiento del aire acondicionado de lassalas de cirugía por encima de 21ºC.

Estado nutricionalLas deficiencias nutricionales impiden un adecuado

proceso de cicatrización, reduciendo la fuerza tensil en laherida e incrementando el riesgo de presentar infección oheridas crónicas53. Kuds y cols. encontraron que aquellospacientes con niveles de albúmina menores a 1.75mg/dlpresentan una mortalidad del 31% comparado con aque-llos con albúmina mayor a 4 mg/dl con una mortalidad del2%54. Otro estudio realizado por Bin Jie y cols. encontróque aproximadamente el 45% de los pacientes llevados acirugía se encontraban en riesgo nutricional55. Agha-Mohammadi y cols. encontraron que pacientes que pre-sentaron una pérdida masiva de peso tenían nivelesdisminuidos de prealbúmina y vitamina A, especialmente

los que tenían antecedente de cirugía bariátrica, quienesadicionalmente presentaban niveles bajos de Vitamina B9,B12, hierro, y hemoglobina8. Se recomienda brindar so-porte nutricional a los pacientes que presenten déficit conel fin de disminuir la tasa de complicaciones.

Cuidados posperatoriosIntervenciones adicionales simples pueden evitar

complicaciones posoperatorias mayores. Se ha obser-vado que todos los pacientes llevados a cirugía conanestesia general quedan con algún grado de atelec-tasias, por lo que se recomienda iniciar terapia respira-toria en salas de recuperación. Zoramba y cols.reportaron un estudio aleatorizado en 60 pacientesobesos para comparar la aplicación de terapia respira-toria en salas de recuperación versus el no uso de tera-pia respiratoria. El grupo al cual se le realizó terapiarespiratoria en salas de recuperación presentó mejoroxigenación, capacidad funcional vital y flujo inspiratoriopico comparado con el grupo control. Lo anterior setraduce a la clínica en una mejoría en resultadospostoperatorios39. En otro estudio prospectivo se evi-denció que los pacientes que iniciaban incentivo respi-ratorio en salas de recuperación tenían una duraciónhospitalaria más corta (3.1 días versus 4 días) y menoscomplicaciones pulmonares (6 versus 17%)5.

En cirugías sin implante que no tengan signos de in-fección, el uso de antibióticos posoperatorios no estáindicado más allá del periodo perioperatorio, ya que laprofilaxis prolongada no ha mostrado ser efectiva, y porel contrario puede promover la resistencia e microor-ganismos. En cirugías con implante, algunos estudios hanmostrado utilidad en el uso de antibióticos profilácticosposoperatorios, sin embargo, se requieren de estudiosadicionales para determinar la duración óptima de la te-rapia antibiótica5.

Drenes y prevención de seromasLos drenes de succión cerrada ayudan a sellar es-

pacios potenciales, previniendo el desarrollo de colec-ciones. Sin embargo, estos pueden actuar como unconducto ascendente para los procesos infecciosos. Al-gunos autores recomiendan el uso de parches impreg-nados con clorhexidina alrededor de la salida de losdrenes. Su uso ha demostrado ser efectivo para la re-ducción de infecciones relacionadas a catéteresvasculares y peridurales; así como también en minimizar



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la contaminación de drenes de succión cerrada en ciru-gía mamaria. Sin embargo, existe poca evidencia clíni-ca con respecto a que pueda reducir las infecciones desitio operatorio en cirugía plástica, especialmente cuan-do se usan implantes protésicos5.

Se analizaron 14 ensayos controlados aleatorizadosdonde se incluyeron 2.263 pacientes con el uso de drenesde succión cerrada posoperatorio (4 de estos artículosevidencian una reducción significativa en la formación deseromas con el uso de estos, mientras que 10 estudiosno encontraron beneficio). De manera adicional, se evi-denció que el riesgo relativo de seromas con el uso dedrenes fue 0.69 (factor protector)58.

En cuanto al tiempo para el retiro de drenes, se revi-saron 6 estudios aleatorizados controlados incluyendo646 pacientes sometidas a cirugía de seno en donde secomparó el retiro del dren basado en el tiempo versus elvolumen de drenaje. Esperar hasta que el drenaje seamenor de 20 a 50 cc en 24 horas resulta en menor tasade seroma en comparación a retirar los drenes en untiempo predeterminado. Por lo anterior concluyen queel retiro del dren se debe basar en el volumen de drena-je, siendo esta la principal recomendación58.

Se han realizado múltiples estudios para comparar losdistintos métodos de disección, dentro de los que se in-cluyen el uso de electrocauterio, la disección ultrasónica yla disección cortante con bisturí. Algunos revisiones hanencontrado que la disección cortante o ultrasónica resultaen menores tasas de seroma en comparación a la disec-ción con electrocauterio, con tasas de seroma del 15.4%,19.4% versus 28.3% respectivamente. Encontrando queel método de disección con menor tasa de formación deseromas es la disección cortante58.

Un estudio prospectivo incluyendo 90 pacientes,evaluó el método para ligadura de vasos sanguíneos, com-parando ligadura con clips o suturas versus la cauteriza-ción de los mismos. Se encontró que la ligadura con clipso suturas resulta en una menor tasa de seroma compara-do al uso de electrobisturí (6.7 versus 33.3%)59.

La disección superficial resultó en menores tasas deseroma comparada a la disección profunda a la fascia deScarpa durante la abdominoplastia(2.5 versus 18.7%)58,60.

Múltiples estudios se han realizado para analizar eluso de sutura colchonero de tensión progresiva y se haobservado que hay una reducción significativa en la for-mación de seroma con este tipo de suturas, por lo quese recomienda su uso61.

El uso de sustancias esclerosantes en modo preventi-vo durante el procedimiento quirúrgico inicial ha sido otrotema de discusión. El uso de sustancias como fibrina,trombina y talcos subcutáneos ha demostrado disminu-ción en la formación de seromas58.

La compresión posoperatoria ha sido evaluada con2 estudios controlados y aleatorizados, donde se inclu-yeron 157 pacientes, encontrando que no había una re-ducción significativa en la formación de seroma con eluso de esta medida58.

Cirugía plástica facialCon respecto a cirugía plástica facial, la literatura pre-

dominante se refiere a estudios realizados en pacientesque fueron llevados a rinoplastia, ritidoplastia y/o aplica-ción de rellenos dérmicos principalmente. La complica-ción evidenciada más frecuentemente en pacientes llevadosa rinoplastia fue la aparición de hematomas con una tasade 0.2% seguida de infección con un 0.1%, y menor del0.1% de tromboembolismo venoso y alteraciones de lacicatrización, entre otros. Layliev y cols. identificaron quelos pacientes que se encontraban por encima de los 40años presentaban un riesgo relativo de 2.05 (p<0.05) paracualquier complicación. Igualmente evidenciaron que aso-ciar un procedimiento en otra región corporal aumentabala tasa de complicaciones pulmonares del 0.58% a 1.02%y cuando se asociaba a dos, aumentaba hasta 2.09%62.Landecker y cols. concuerdan que una buena historia clí-nica con datos específicos, como antecedentes familiaresy personales de desórdenes hematológicos así mismocomo el uso de aspirina u otros AINEs permitían identifi-car pacientes con alto riesgo de presentar hematomasposoperatorios, y en el caso de uso de estos últimos re-comiendan suspenderlos al menos dos semanas previas alprocedimiento quirúrgico63.

En ritidoplastia, Gupta y cols. llevaron a cabo un es-tudio de cohortes de pacientes llevados a ritidectomíaencontrando que la formación de hematomas y la pre-sencia de infección fueron las complicaciones másfrecuentes, y que cuando esta se asociaba a otro procedi-miento estético presentan un riesgo 1.4 mayor64. Es poresto que dentro de las estrategias adoptadas porAbboushi y cols. para reducir el riesgo fueron, suspen-der el uso de aspirina y AINES, un adecuado control depresión arterial perioperatorio, el uso de dispositivos decompresión intermitente y la aplicación del Caprini Scoreen cada paciente65.



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En cuanto a la aplicación de rellenos dérmicos, la prin-cipal complicación es el compromiso vascular, ya sea poraplicación intra vascular de los rellenos, o por trauma lo-cal. Daines y cols. recomiendan una identificación tem-prana del compromiso vascular sea arterial o venoso parainiciar un manejo agresivo y disminuir las complicaciones66.Sin embargo, una de las estrategias para disminuir estetipo de complicaciones es tener en cuenta las zonas depeligro de la cara y zonas con alto riesgo de infiltraciónintravascular, como lo son, la región glabelar, el ánguloalar nasal, la región infraorbitaria y el dorso nasal, así comotener la disponibilidad de hialuronidasa al momento de iden-tificar la complicación67.

Teniendo en cuenta lo anterior, se recomienda realizaruna adecuada evaluación preoperatoria que incluya histo-ria clínica completa y la aplicación de la escala de Caprini,identificando cuáles pacientes presentan mayor riesgo ytomando las medidas respectivas, especialmente si se vana realizar procedimientos múltiples, y tener un conocimientode las anatomía facial para evitar complicaciones.

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Datos de contacto del autorSandra Viviana Ortega Trejos, MD.Correo electrónico: [email protected]



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ANEXO 1Joseph A. Caprini, MD, MS, FACS, RVT. Louis W. Biegler Profesor de Cirugía, Universidad de NorthShore, Universidad de Chicago.

CAPRINI SCORE 2005RIESGO DE TROMBO EMBOLISMO VENOSO

Disminución del riesgo en cirugía plástica ...

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