Nombre: Enrique Villarreal Leal

Grupo: 03

Rotación: B5

Matrícula: 1463767

DR. Chacón Moreno

5 Ramas de la Cirugía Plástica

La cirugía plástica es la especialidad médica que tiene como función llevar a la normalidad funcional y anatómica la cobertura corporal, es decir la forma del cuerpo de las personas. Mediante cirugía busca reconstruir las

deformidades y corregir las deficiencias funcionales mediante la transformación del cuerpo humano. La palabra "plástica" es originaria del griego "plastikos" que significa moldear o transformar.

QuemadurasUna quemadura es la lesión producida por agentes térmicos, químicos, eléctricos o radiantes; estos agentes transfieren energía hacia el organismo. Cuando la energía aumenta moderadamente en el organismo este tiene la capacidad de disiparla con gran rapidez; pero cuando el aumento es mayor se supera la capacidad de disipación y entonces se produce desintegración celular local. Los 2 factores más importantes para determinar el grado de la lesión son: intensidad de la energía y duración de la exposición.

Por encima de 44ºC se inician las lesiones celulares, por debajo de esta temperatura puede haber lesiones si se aumenta el tiempo de exposición. De entre 44-51ºC en la superficie cutánea la destrucción celular se duplica con cada grado de temperatura.

En cuanto a la fisiopatología de las quemaduras en cuanto a las alteraciones locales hay en un inicio una vasoconstricción inicial por activación de la cascada de protaglandinas y del ácido araquidónico liberando tromboxano A2 responsable de la trombosis vascular, la prostaciclina y leucotrienos aumenta la permeabilidad vascular permitiendo la extravasación de líqudos, electrolitos y proteínas al espacio intersticial y su consecuencia es el gran edema y si esto perdura o es muy extensa habrá una disminución del volumen plasmático con la consiguiente anoxia tisular y choque (sistémico). En cuanto a la respuesta inflamatoria aguda provocada por el sistema inmune es compleja y tiene 3 objetivos principales: remodelación del tejido por medio de desbridamiento del tejido necrosado, fagocitosis de bacterias una primera respuesta inmunológica.

La superficie corporal quemada puede predecir en un 92% la mortalidad pero esta también se relaciona con la edad. Otra variable es la profundidad.

La clasificación de las quemaduras las divide en grados pero actualmente se clasifican por espesor parcial o total lo cual determina si ocurrirá la epitelización o no.

Primer grado, epidérmica o A de la clasificación de Benaim

Las quemaduras de primer grado, se limitan a la capa superficial de la piel

epidermis, se le puede llamar como eritema o también como epidérmica. Este

tipo de quemadura generalmente es causada por una larga exposición al sol, o

exposición instantánea a otra forma de calor (plancha, líquidos calientes).

Signos clínicos:

Ampollas intradérmicas (microscópicas).

Enrojecimiento de la piel, piel seca.

Descamación y destrucción de las capas superficiales o solo

enrojecimiento.

Dolor intenso tipo ardor. Inflamación moderada. Gran sensibilidad en el

lugar de la lesión.

Segundo grado

Las quemaduras de segundo grado se dividen en:

Espesor parcial superficial, intermedia o 2º grado superficial (ABA): Afecta

la epidermis y la dermis hasta su capa papilar. Produce la clásica ampolla

intacta que dejanver un fondo rosáceo con algunos puntos blancos. Son

muy dolorosas ya que si se rompen quedan expuestas las terminaciones

nerviosas. Demoran 8 días en reepitelizarse. Dejan discromías como sus

cicatrices.

Intermedia profunda o 2º grado profundo (ABB): Daña la epidermis hasta la

dermis reticular. Las ampollas se encuentran rotas, el fondo es de aspecto

cada vez más blanco y al tacto la piel se encuentra mas endurecida y con

hipoalgesia. Puede llegar a epitelizar hasta el día 21. Este tipo de

quemadura deja cicatrices más aparatosas y es preferible removerla

quirúrgicamente y cubrirla con un autoinjerto o un homoinjerto.

Tercer grado, de espesor total o grado B

Una quemadura de tercer grado penetra por todo el espesor de la piel;

incluyendo nervios, vasos sanguíneos, linfáticos, etc. Se destruyen los folículos

pilosebáceos y las glándulas sudoríparas, se compromete la capacidad de

regeneración. Este tipo de quemadura no duele al contacto, debido a que las

terminaciones nerviosas fueron destruidas por la fuente térmica.

Signos:

Pérdida de capas de piel.

A menudo la lesión es indolora, porque los nervios quedan inutilizados

(puede que el dolor sea producido por áreas de quemaduras de primer

grado y segundo grado que a menudo rodean las quemaduras de tercer

grado).

La piel se ve seca y con apariencia de cuero.

La piel puede aparecer chamuscada o con manchas blancas, cafés o

negras.

Ruptura de piel con grasa expuesta.

Edema.

Superficie seca.

Necrosis.

Sobreinfección.

Causas:

Fuego.

Exposición prolongada a líquidos calientes.

Contacto con objetos calientes o electricidad.

Explosiones.

Cuarto Grado o Carbonización

Hay daños de músculos y huesos. Suelen presentarse en quemaduras por frío

extremo y congelación. Puede desembocar en necrosis y caída de las

extremidades (brazos o piernas).

Algunas quemaduras por frío pueden ser usadas con propósito beneficioso en

medicina, por ejemplo para eliminar colonias bacterianas o víricas sobre la piel,

usándose generalmente el nitrógeno líquido (-196 °C) para este fin.

Ahora se ha sustituido por este sistema

Superficiales: afectan al epitelio. El mecanismo más frecuente es la

exposición a la luz solar y presentan un aspecto enrojecido y no

exudativo. Son dolorosas, y curan sin secuelas en 3-5 días.

Grosor parcial superficial: afectan hasta la capa basal de la epidermis.

Son producidas por escaldaduras o exposición breve a llamas.

Presentan ampollas, con hiperemia y exudación y una intensa

sensibilidad. Curan en un periodo variable de 7-14 días.

Grosor parcial profundo: destruyen la epidermis y una profundidad

variable de la dermis. Producidas por escaldadura, llama o aceites con

un mayor tiempo de exposición. En ocasiones presentan ampollas, son

húmedas y pueden tener una coloración variable, de aspecto rojizo o

céreo. Sólo presentan sensibilidad a la presión y pueden curar

espontáneamente en varias semanas, a expensas de apéndices

epidérmicos profundos, con secuelas cicatriciales y en ocasiones

contracturas.

Grosor total: destrucción total de epidermis, dermis y apéndices

dérmicos. Son secas, de color carbonáceo o nacarado y no curan,

precisando tratamiento quirúrgico precoz. No tienen sensibilidad por la

destrucción de terminaciones nerviosas.

Para valorar la extensión se utilizan 2 tablas:

1. Tabla Lund Browder (1944)

2. Regla de los “9” de Pulasky y Tennison

Una escaldadura es un tipo de quemadura térmica producida por un líquido o vapor caliente. Es la causa más común de quemadura en niños pero por suerte la mayor parte de las veces son quemaduras superficiales y de escasa extensión.

Las lesiones por quemaduras se presentan hasta en un 15% de los casos comprobados de maltrato, siendo más común en menores de 5 años. Las quemaduras profundasen la región glútea, periné y ambos pies son altamente sugestivas de maltrato.

Tipos de quemadura:

QUEMADURAS TERMICAS

Originadas por cualquier fuente de calor ( llama ó fuego directo, líquidos ó sólidos calientes) capaz de elevar la temperatura de la piel y las estructuras profundas hasta un nivel tal, que producen la muerte celular y la coagulación de las proteínas o calcinación. La extensión y profundidad de la quemadura dependerá de la cantidad de energía transmitida desde la fuente.

QUEMADURAS POR RADIACIÓN

Se producen con más frecuencia por exposición prolongada a la radiación solar ultravioleta, tanto la luz solar, como otra s fuentes artificiales de radiación, ya sean lámparas para bronceado, radiodermitis por tratamientos radioterápicos, por láser, por otras radiaciones ionizantes.

QUEMADURAS QUÍMICAS

Producidas por sustancias líquidas, sólidas ó gaseosas, de origen ácido ó básico (álcalis). Todos ellos producen necrosis de los tejidos, pudiendo extenderse su acción en profundidad durante largo tiempo.

QUEMADURAS POR FRÍO O CONGELACIÓN

Se presentan cuando el clima es extremadamente frío o se combina con el viento. Generalmente se presenta en la nariz, orejas, parte superior de las mejillas y en los extremos de los dedos. Tiene 4 etapas:

1. Se aprecia edema, hiperemia y coloración obscura de la piel2. Se agregan flictenas3. Formación de escara parcial por compromiso parcial de la piel4. Gangrena seca por compromiso de todo el espesor del tejido

QUEMADURA ELÉCTRICA

Producidas por el resultado de la generación de calor, que incluso puede alcanzar los 5000ºC . Debido a que la mayor parte de la resistencia a la corriente eléctrica se localiza en el punto donde el conductor contacta con la piel, las quemaduras eléctricas suelen afectar a ésta y a los tejidos subyacentes. Pueden ser de cualquier tamaño y profundidad. La necrosis progresiva y la formación de escaras suele ser de mayor intensidad y afecta a estructuras más profundas de lo que indica la lesión inicial (lesión en iceberg). La lesión por electricidad, especialmente por corriente alterna puede producir inmediatamente parálisis respiratoria, fibrilación ventricular o ambas.

MANO

Fracturas Metacarpianas y Falángicas

Los signos y síntomas de las fracturas son dolor, edema, limitación de movimiento y deformidades. Lo más común es que con unas radiografías AP y lateral obtengamos el diagnóstico aunque esto puede fallar y necesitar más proyecciones. Las fracturas pueden estar rotadas, anguladas, telescopadas o anguladas.

La angulación se describe según la dirección a la que apunta el vértice de la fractura

El desplazamiento se describe por la dirección solo del fragmento distal

Por su exposición pueden ser

Cerrada o completa, si la punta de la fractura no se asocia a

ruptura de la piel, o si hay herida, ésta no comunica con el

exterior.

Abierta o incompleta, si hay una herida que comunica el foco de

fractura con el exterior, posibilitando a través de ella, el paso de

microorganismos patógenos provenientes de la piel o el exterior.

Conminuta ( en más de 2 piezas)

Por su patrón:

A=transversal, B=Oblicua, C=Espiral, D =ala de mariposa, e= conminuta

Las fracturas abiertas han de irrigarse con cuidado y reponerlas lo antes posible (urgencia).

Las fracturas cerradas se recolocan lo más pronto posible para disminuir la lesión de los tejidos blandos.

Algunas fracturas si son estables solo necesitan un soporte externo como una férula o escayola, y si son inestables necesitan un soporte interno como las agujas de Kirschner, tornillos, placas o aparatos de fijación externa.

Fracturas metacarpianas

Las fracturas pueden ser: diafisarias, cabeza, cuello, base.

En el IV y V metacarpianos son más frecuentes las fracturas de la cabeza y cuello del metacarpiano y en su diáfisis suelen ser fracturas estables. Al poseer inserciones musculares son fracturas que consolidan con gran rapidez

a) Fractura diafisaria: el trazo es variable según el mecanismo de fractura (transverso, espiroideo u oblicuo) y se angulan los fragmentos con un ángulo de vértice dorsal debido al acortamiento que le infringen los músculos intrínsecos.

En el IV y V metacarpianos se puede aceptar cierta deformidad debido a la mayor movilidad que poseen estos regularmente se acepta angulación inferior a los 30º. Los centrales exigen reducciones más perfectas( no más de 15º de angulación). El tratamiento en fracturas desplazadas es el quirúrgico mediante agujas de Kirschner, tornillos o placas atornilladas. Cuando la fractura afecta a varios metacarpianos deben tratarse con agujas intramedulares.

b) Las fracturas de la cabeza exigen reducciones anatómicas y rehabilitación precoz por lo que la reducción debe ser quirúrgica utilizando pequeños tornillos.

c) La fractura del cuello del metacarpiano es frecuente en el IV y V metacarpianos y el mecanismo suele ser un mecanismo de compresión axial. Se conoce como “Fractura del boxeador” o “Fractura del camorrista”. El desplazamiento suele ser una angulación de vértice dorsal. El tratamiento consiste en la reducción mediante flexión de 90º de la articulación MF y compresión hacia arriba mientras se ejerce compresión hacia abajo desde el fragmento proximal. La fractura suele ser inestable por lo que se requiere normalmente tratamiento quirúrgico y fijación con agujas de Kirschner.

5. Fracturas del primer metacarpiano. Al tener mayor movilidad las fracturas son frecuentes en la base y raras las diafisarias. Hay distintas variedades:

a) Fractura de Bennett: se trata de una fractura oblicua de la base que afecta a la articulación trapeciometacarpiana y en la que un pequeño fragmento triangular quedaría en su lugar y el fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la acción del Abductor del Pulgar. El tratamiento consiste en la reducción que es fácil de conseguir mediante tracción y compresión, pero al ser sumamente inestable, es necesaria la fijación con agujas de Kirschner al trapecio o al segundo metacarpiano.

b) Fractura de Rolando: es una fractura en V de la base del primer metacarpiano cuya reducción anatómica es difícil y lleva a la artrosis trapeciometacarpiana.

Fracturas de falanges

Fracturas de la tercera falange o distal: Son las más frecuentes constituyendo la mitad de las fracturas de la mano. La mayoría se debe a lesiones por aplastamiento con traumatismo asociado del lecho ungeal. Generalmente no se necesita una reducción interna y el tratamiento típico consiste en una férula.

El resultado de la lesión es un dedo en martillo (Fractura de Busch). Su tratamiento puede ser cerrado inmovilizando el dedo en un vendaje de yeso o férula ortopédica o cuando el fragmento óseo es grande es preferible el tratamiento quirúrgico mediante reducción y estabilización con agujas de Kirschner percutáneas o fijación con sutura del tendón y fragmento.

Fracturas de las falanges media o segunda y primera o proximal: Pueden afectar la cabeza, el cuello, la diáfisis o la base del hueso respectivo. Las fracturas de la base y cabeza pueden ser interarticulares. Las fracturas de las diáfisis de la segunda falange se desplazan según la fuerza que se ejerza sobre las inserciones del FDS y el mecanismo de cobertura central.

Si la fractura es estable se inmoviliza a dedo vecino o con férula de aluminio en caso de fracturas no desplazadas y estables. Cuando son inestables debe tratarse mediante reducción y estabilización con tornillos o agujas de Kirschner.

En caso de fracturas articulares, bien epifisarias o de la base, deben reconstruirse mediante osteosíntesis con tornillos o agujas de Kirschner.

La mayor parte de las fracturas de la diáfisis de la falange proximal tiende a angularse en sentido volar ya que los interóseos reflejan el fragmento proximal y la fractura central extiende el fragmento distal ( a través de la articulación IFP) requiere reducción abierta seguida de fijación con agujas Kirschner o tornillos.

Lesiones de los tendones

Tendones flexores

La mayor parte de estas se deben a heridas por desgarro o punzantes en lañ superficie palmar de la mano, a través de las cuales los tendones flexores pueden ser arrancados de sus inserciones óseas distales por una contracción violenta y brusca. En los dedos largos tenemos un flexor superficial y un flexor profundo, a diferencia de lo que ocurre en el pulgar donde tenemos un flexor largo y un flexor corto del pulgar

Puede dividirse en 5 zonas

:

En las zonas 1,2(tierra de nadie) y 4 cada tendón está rodeado de una vaina sinovial y contenido de un canal fibroóseo semirrígido. En las otras zonas están rodeados por tejido laxo (paratenon).En estas últimas zonas la cicatrización es excelente gracias a la buena irrigación del paratenon.

Tratamiento:

En las lesiones en zona I, muy distales, hacemos suturas tipo Pull Out (Reanclaje del tendón al hueso).

En la zona II, hay que intentar reparar ambos tendones flexores (superficial y profundo).En las lesiones en zona II y III, la técnica de sutura es la técnica de Kessler Tajima modificado con un monofilamento de 3/0 y una sutura peritendinosa en corona con un 6/0. También podemos hacer una sutura de 4 bandas, que ha demostrado ser muy segura y resistente de cara a una movilización activa precoz (es la técnica que más utilizo en la actualidad).

Tendones extensores

La localización subcutánea de los tendones extensores los hace suceptibles a las lesiones por aplastamiento desgarro y avulsión. Son más delgados que los flexores y se abren para formar una capucha extensora.

La más común es la lesión en la articulación IFD Resultando deformidad en martillo, en béisbol o gota resultando lesión o avulsión del tendón extensor.

Clasificación:

Tipo I: Trauma cerrado con perdida de la continuidad deltendón, con o sin fx

Tipo II: Laceración en o proximal a la Art. IFD con pérdida de la continuidad del tendón

Tipo III: Abrasión profunda con pérdida de piel, tejido subcutáneoy tendón

Tipo IV:. A=Fx trans epifisiaria en niños

B. Lesión en hiperflexión confx del 20-50% de la superficie articular

C. Lesión en hiperextensióncon fx más del 50% de la superficie Art., con subluxación de la falangedistal

Tx Qx: Fijación con clavos, sutura externa del tendón y reparación directa del tendón con o sin clavos

Tumores Benignos y Malignos

Los gangliones y los quistes mucosos constituyen el 70% de los tumores en las manos seguidos por frecuencia por los quistes de inclusión, verrugas, tumores de células gigantes de vainas tendinosas, los granulomas, lipomas, hemangiomas y los granulomas piógenos.

Los benignos ocupan el 95% de los tumores,

De los malignos el más frecuente es el carcinoma epidermoide seguido por el melanoma lengitinoso acral.

De los óseos los más comunes son el encondroma y osteocondroma salvo en las falanges distales donde predominan los de inclusión.

Ganglión: Se forman por evaginación de la membrana sinovial de una articulación o de la vaina de un tendón y contienen un material mucinoso. El 60% se encuentran en la cara dorsal de la muñeca en la región del ligamento escafosemilunar . Son más frecuentes en las mujeres en el tercio decenio de la vida. La mayor parte son inocuos y si llegan a ser dolorosos hay que reseccionarlo completamente junto con los osteofitos articulares asociados.

Tumor de células gigantes o sinovitis vellonodular pigmentada es el segundo tumor en frecuencia de la mano. Es de color pardo amarillento. Es asintomático y puede producir muescas en los huesos adyacentes debido a la presión . Su tratamiento es la resección quirúrgica.

Síndromes de compresión Nerviosa

Túnel del carpo

El síndrome del túnel carpiano es una dolencia provocada por la inflamación y la presión en el interior del túnel formado por el carpo y el ligamento carpiano

transverso en la muñeca, donde se encuentran diversos tendones y el nervio mediano. Es una neuropatía periférica focal muy común, frecuente en mujeres (7:1) entre 40 y 60 años y relacionado con la ocupación. Clínicamente se manifiesta con dolor, adormecimiento de los dedos, cosquilleo, debilidad y ardor en manos y dedos, con mayor frecuencia durante la noche. La semiología es clave para su diagnóstico a través de los signos de Phalen y Tinel-Hoffman. La Electromiografia es obligatoria en caso de dudas. El tratamiento se inicia con la aplicación de férulas durante la noche, antiinflamatorios para aliviar el dolor y entumecimiento. También puede usarse una inyección de corticoide para reducir la inflamación. Es imprescindible que la muñeca permanezca en una posición neutra (articulación de la muñeca recta y no hacia abajo). Si los síntomas son graves o no mejoran con el tratamiento mencionado, se recomienda intervención quirúrgica convencional o endoscópica. Otras alternativas disponibles son ultrasonido y láser

Síndrome del canal de Guyón

El canal de Guyon:  es óseo, cuyos límites son el ángulo del gancho del hueso ganchoso y hueso pisiforme y su contenido es el nervio cubitalEl CONDUCTO de Guyon es aquel que, completando un techo al canal gracias a la expansión aponeurótica del retináculo flexor, contiene también a la arteria cubital.El ligamento anular anterior del carpo produce otra corredera osteofibrosa con el pisiforme.Por su interior circulan:-Nervio cubital-Arteria y venas cubitales.

En cuanto a la sintomatología habrá disminución de la sensibilidad del borde cubital del 4º dedo y del 5º dedo de la mano, con sensibilidad en el dorso de la mano normal y atrofia de primer espacio interoseo dorsal.

El diagnóstico se hará con la historia clínica y la exploración siendo estos muy importantes, el EMG es un arma diagnostica que confirma en muchas ocasiones el diagnostico. Puesto que en muchas ocasiones hay lesiones ocupantes de espacio, la RMN es una prueba de imagen que puede ayudar a descartar lesiones ocupantes de espacio.

Es una indicación rara, mucho menos frecuente que el síndrome del túnel

carpiano. El tratamiento es la cirugía, debemos buscar las lesiones ocupantes de espacio. Se realiza una incisión más cubital que la que hacemos para el síndrome del túnel carpiano. Abrimos el ligamento que soporta el canal de Guyon, y liberamos el nervio cubital, haciendo hincapié en liberar la rama motora que se encuentra próxima a la apófisis unciforme del ganchoso.

CraneomaxilofacialLabio-paladar hendido (LPH)

En la antigüedad se tenía la idea de que las palatoquistosis siempre se debían a secuelas de la sífilis terciaria.

El primero en realizar una operación para curar un tipo de este defecto (queiloquisis unilateral) fue Fang Kan realizándosela al gobernador Yin Chung-Kan.

El primer paladar hendido operado pertenece al odontólogo francés Le Monier de Rouen, que en 1764 propuso y realizó una cirugía en tres etapas.

Es una embriopatía donde existen fallas en la fusión en los procesos nasales y en los procesos palatinos. El labio leporino (quelosquisis), asociado o no al paladar hendido (uranosquisis).

1. FISURA LABIAL UNILATERAL

Es una malformación congénita que inicialmente se le denomino labio leporino, aún algunos autores siguen usando el término que tiene relación con la cara del niño que la padece, con la boca de los lepóridos. Pero ahora se emplean los términos fisura o hendidura por ser más científicos.

La fisura de paladar primaria seria la conformada por la columela, el labio propiamente dicho, el segmento central de la arcada alveolar, terminando en el orificio o foramen incisivo que esta ubicado detrás de los incisivos medios.

El paladar secundario está dado por todos los elementos que forman el paladar propiamente dicho por detrás del foramen incisivo , como el paladar óseo, paladar blando, úvula, los pilares anteriores y posteriores del paladar.

Se cree que en la embriogenesis el mesodermo no migro, esto es gracias al estudio de Streeter en 1949.

Clasificaciónes

En 1922 John Davis y Harry Ritchie propusieron la siguiente clasificación:

1. Fisuras prealveolares: Unilaterales Medianas Bilaterales

2. Fisuras Postalveolares: De paladar blando De paladar blando y óseo Submucosos

3. Fisuras Alveolares: Unilaterales Bilaterales Medianas

Veau en 1931 consideró la existencia de 4 tipos de fisuras:

1. Fisuras de Paladar blando2. Fisuras de paladar blando y óseo, que no se extiendan más allá del

foramen incisivo3. Fisuras completas unilaterales, que comprenden el territorio entre el

foramen incisivo hasta la úvula en la línea media y que se desvía lateralmente a nivel del alveolo

4. Fisuras bilaterales completas, con dos líneas de fisura adicionales que se extienden hasta el alveolo y que tienen su inicio en el foramen incisivo

La clasificación más sencilla y objetiva y además completa es la de Stark y Desmond Kernahan en 1958 desarrollando un esquema en Y.

No podemos olvidar la clasificación propuesta por el Comité del IV Congreso de la Confederación Internacional de Cirugía Plástica y Reconstructiva en 1967:

Grupo1: fisuras de paladar anterior o primario:

a) labio derecho, labio izquierdo o ambos

b) Proceso alveolar derecho, proceso alveolar izquierdo o ambos

Grupo 2: Fisuras de paladar anterior y posterior (primario y secundario):

A . Labio derecho, labio izquierdo o ambos

B. Proceso alveolar derecho, proceso alveolar izquierdo o ambos

C. Paladar duro derecho, paladar duro izquierdo o ambos

D. Paladar blando medial

Grupo 3: fisuras de paladar posterior o secundario:

A. Paladar duro derecho, paladar duro izquierdo o ambosB. Paladar blando medial

Para completar la clasificación nos referiremos a la propuesta por Spina, Psillakis, Lapa y Ferreira de Sau Paulo en 1972.

I. Fisuras de foramen pre-incisivo

II. Fisura de foramen trans-incisivo

III. Fisuras foramen postincisivo

IV. Fisuras faciales raras

Tratamiento

 Mientras la cirugía puede ser realizada enseguida del nacimiento, la edad a menudo preferida es de aproximadamente 10 semanas de edad, después "de la regla de los 10" acuñada por los cirujanos Wilhelmmesen y Musgrave en 1969 (el niño tendrá al menos 10 semanas de edad; pesa al menos 10 libras, y tiene al menos 10g hemoglobina).

Se realiza la Técnica de Millard I

Se marca del arco de cupido 1.2.3., se mide la altura del labio, lado mediano desde la nariz 5 hasta el punto más elevado del arco 1; esta medida se transporta al lado interno de la fisura 3-6, luego se marca el punto 7 pasando ligeramente la línea media por debajo de la columela. En

el lado externo del labio fisurado a nivel del piso nasal se marca el punto 10, transportándose luego la medida 3-6 hasta el borde mucocutáneo -punto 11-; luego se marca el punto 9 en la base del ala nasal del lado hendido.

Incisiones.Lado interno:Se realiza primero la incisión interna desde el punto 3 del arco de cupido hacia el piso nasal 6; seguidamente se practica otra incisión desde el punto 3 en forma curva sobre el filtrum y por debajo de la columela hasta llegar al punto 7; la longitud de esta incisión está en función de la hipoplesia del labio y debe extenderse hasta que la porción interna pueda descender a su posición normal.

Queda delimitado un colgajo de base superior que ayudará a formar el piso nasal anterior.

Lado externoSe realiza la incisión desde el punto 10 hasta el punto 11 y luego se hace el trazado de 10 al punto 9 del ala nasal, rodeándola inmediatamente por debajo. Estas incisiones delimitan un colgajo triangular de base lateral cuyo vértice se lleva al lecho que deja el descenso del colgajo hecho en la porción mediana del labio hendido, es decir, se entrecruzan formando una z plastia. El desplazamiento del colgajo externo hacia la línea media, lleva el ala nasal a una posición anatómica correcta.

El colgajo interno que se lleva hacia afuera corrige la posición de la columela, que se encuentra desviada hacia el lado sano.

Técnica Millard II

Cuando la fisura unilateral es completa o excesivamente abierta ,con auscencia de bandeleta de SIMONART, cuya diferencia con la I radica primero con el

movimiento de entrada, del cartílago del ala, debido a que éste siempre se presenta aplanado y deprimido, luego debemos tallar el colgado en forma cuadrangular antes que triangular, terminando en el suelo de la nariz, también es necesario siempre tallar el pequeño colgajo en la línea roja a niver del arco de Cupido

FISURA LABIAL BILATERAL

Se trata de una malformación muy severa y compleja por el importante daño anatómico que presenta el niño.

La nariz es el primer órgano afectado, se presenta aplanada, chata y con las fosas nasales abiertas, debido a la ausencia de suelo nasal; los cartílagos de las alas se ven ampliamente abiertos y aplanados, la columela es muy corta, sus dimensiones pueden ir desde pocos milímetros hasta 1 cm de largo, se continuara con la formación de piel, mucosa y tejido laxo que se denomina prolabio.

Tratamiento

Técnica de Bracho en un tiempo:

En necesario conseguir el músculo orbicular con el objeto de conseguir una buena succión del labio. Bajo anestesia general con ingtubación orotraqueal , infiltramos 2ml de Clorhidrato de Lidocaína al 2% con epinefrina en las areas de incisión. Abordamos primero la arcada dentaria, realizando pequeñas incisiones en los lados de la premaxila y en el extremo interno de los procesos laterales a nivel del reborde alveolar, levantando la mucosa y el periostio. Luego aplicamos suturas de acero inoxidable o nylon fijando la premaxila sobre al reborde alveolar obteniendo así osteosíntesis de los tres segmentos de la fisura alveolar terminando con la sutura levantada. Tallamos luego 3 colgajos en la piel del prolabio después en los procesos laterales siguiendo la línea roja terminando en la base de las fosas nasales. Decolamos a este nivel el plano cutáneo profundo separándolo del músculo y de la mucosa. Y acercamiento de estos a la línea media

PALADAR HENDIDO

Un paladar hendido (abierto) es una división en el paladar, que es el techo de la boca. Esto deja una abertura entre la nariz y la boca.

Esto pasa entre las primeras 6 a 12 semanas del embarazo.

Para hacer la palatorrafia se recomienda que el bebe este entre los 8 y 12 meses de edad. Si llega a estar relacionado con la secuencia de Robin, Sindrome de Apert o enfermedad de Crouzon se recomienda esperar a los 18-24 meses de edad.

Los objetivos de la palatorrafia son:

1. Cerrar la comunicación entre la boca y la nariz.

2. Lograr un cierre velofaringeo normal que permita el desarrollo de un habla normal.

3. Evitar un cierre con tensión.

4. Reposicionar la musculatura del paladar de manera que sea posible cerrar el espacio

velofaríngeo.

5. Alargar el paladar para que sea mas fácil el cierre velofaríngeo.

6. Operar con una perdida de sangre mínima y una vía aérea segura.

Palatorrafia de Furlow:

La palatorrafia tipo Furlow revolucionó la cirugía del paladar, tiene como gran ventaja que alarga todas las capas del paladar blando y ha mostrado muy buenos resultados, sin embargo tiene los siguientes problemas:

1. Teóricamente la superposición no anatómica del músculo palatofaríngeo y del levator en la línea media, y la mala orientación del músculo úvula tendrían efectos deletéreos sobre la función del paladar (19, 20).

2. Como toda z-plastia el que se alargue en un sentido depende de una contracción del sentido perpendicular a él. Este principio básico de la z-plastia tiene especial importancia en las hendiduras muy grandes pues para poder cerrar esa hendidura se necesita movilizar el tejido del paladar hacia la línea media y la z-plastia no tiene los efectos de alargue del paladar necesarios.

3. Se ha reportado una incidencia del 10% de fístulas palatinas con la técnica de Furlow

4. Si se utiliza en hendiduras grandes quedan con frecuencia áreas cruentas sobre el músculo mismo, lo cual implicará una fibrosis importante en el paladar mismo.

La incidencia de labio y paladar hendido en México, deacuerdo con Armendares y Lisker,2 está reportada en1.39 casos por cada 1,000 nacimientos vivos. Esta esuna cifra congruente con los reportes internacionalesque varían de 0.8 a 1.6 por cada mil nacimientos.Estos datos permiten identificar que hay 9.6 casosnuevos por día, que en México representan 3,521 casosnuevos al año; ésta es la cifra considerada como incidencia anual de LPH a nivel nacional. Su prevalencia, portratarse de una patología congénita, no se incrementa yes en número, igual a la incidencia menos la mortalidadpor año. Así se obtiene la cifra global de 135,479 casos anivel nacional, cantidad que sumada a los 3,521 de incidencia del último año, da el número total de 139,000 mexicanos afectados con LPH en cualquiera de sus variedades de manifestación fenotípica.

Fracturas de órbita

La cavidad orbitaria limita hacia arriba con la cavidad craneal, hacia dentro con la cavidad nasal, hacia abajo con el seno maxilar, hacia afuera con la fosa cigomática.

La órbita aloja el sentido de la vista, pero haciadentro está en contacto con la cavidad nasal la cualsirve de continente al sentido del olfato, y vía de paso del aire que respiramos, que transporta los olores y que forma parte muy importante del sentido del gusto. Es además, parte de la caja de resonancia de la laringe, al formar el techo del seno maxilar. Es precisamente en esta zona, donde también se produce el sonido que llamamos voz.

Las fracturas de la órbita son la consecuencia de traumas en el tercio medio de la cara. Pueden estarasociadas a fracturas de la región cigomáticomaxilar, frontonasoetmoidal, en las fracturas tipo Le Fort III o disyunción cráneo-facial, cuya descripción aparece más adelante. Así como en las fracturas tipo Le Fort II o fracturas piramidales, la línea de fractura atraviesa el piso de la órbita. Existe además, una fractura muy especial descrita por Converse y Smith : la explosión del piso de la órbita. Todas estas lesiones, son la consecuencia de la aplicación de fuerzas que sobrepasan la resistencia de los huesos que constituyen la cavidad orbitaria, muy frecuentemente se asocian a lesiones de los tejidos blandos que la rodean y en otras oportunidades lesionan el contenido de la cavidad, o comunican la órbita con las estructuras con las cuales limita, cavidad craneal, seno maxilar o fosas nasales.

Clasificación

Según Dingman las fracturas de la regiónorbitaria se pueden clasificar en:

A. Fracturas del reborde orbitario

1. Fracturas del malar o cigoma.

2. Fracturas del frontal.

3. Fracturas del maxilar superior.

B. Fracturas intraorbitarias sin compromiso del reborde orbitario

1. Explosión del piso de la órbita.

2. Fractura de la pared interna de la órbita através del etmoides

3. Fracturas combinadas 1 y 2.Explosión del techo de la órbita o de la pared lateral de la órbita.

C. Combinación de fracturas intraorbitarias y del reborde orbitario.

Le Fort I

También denominada fractura de Guerin en honor del cirujano francés que la describió por primera vez, es también llamada fractura transversa del maxilar superior, atraviesa el piso nasal pasa a través de la pared anterior y póstero lateral del seno maxilar, separando la bóveda palatina; al fracturar las apófisis pterigoides y las apófisis alveolares dejan entonces un fragmento óseo que puede desplazarse hacia abajo, atrás, o lo que se conoce como un maxilar flotante

Le Fort II

Fractura piramidal, comienza en la línea media partiendo los huesos nasales luego lesiona la órbita por encima del conducto lacrimonasal. Secciona una porción del piso orbitario y cruza el reborde orbitario cerca de la sutura cigomáticomaxilar se introduce al seno maxilar, fractura la apófisis piramidal y pterigoides separando el maxilar superior de sus articulaciones superiores, y puede desplazarse hacia abajo, lateralmente, atrás o arriba

Le Fort III

Sigue la línea de menor resistencia que une al esqueleto facial con la base del cráneo; también se denomina disyunción cráneo-facial. Es característica la cara elongada es, por supuesto, la más grave de las fracturas faciales.

Las fracturas tipo Le Fort II y Le Fort III atraviesan el piso de la órbita

CRANEOSINOSTOSIS

Originalmente llamada craneoestenosis, la cual se define como el cierre prematuro parcial o total de una o múltiples suturas craneales. Cuando esto ocurre, el cráneo deja de crecer en la zona sinostosada y compensatoriamente crece más en las zonas donde las suturas aún no están osificadas, para así poder acomodar el crecimiento del cerebro subyacente.

Tiene una incidencia de 0.6/1000 nacidos vivos, aún no se conoce la causa de esta fusión prematura.

La fontanela anterior, situada en la unión entre el frontal y los parietales, intersección de las suturas me tópica, coronal y sagital, se cierra normalmente hacia los 9 a 18 meses de edad. La fontanela posterior, localizada entre las suturas lambdoidea y sagital, se cierra entre los 3 a 6 meses de edad.

La sutura metópica se cierra entre los 9 a 24 meses y las suturas sagital, coronal y lambdoidea, continúan hasta los 40 años apròximadamente.

Tipos de Craneosinostosis

Según el tipo de sutura afectada las craneosinostosis se clasifican en:

Simples.- Cuando comprometen una sola sutura.

1.- Escafocefalia o Dolicocefalia

2.- Plagiocefalia Anterior

3.- Braquicefalia

4.- Trigonocefalia

5.- Plagiocefalia Posterior

6.- Turricefalia

7.- Oxicefalia

Múltiples.- Cuando están varias suturas fusionadas. En estos casos, se les debe operar a los niños, lo más pronto posible. Se liberan todas las suturas y retornan todos los huesos a su posición normal, para permitir el crecimiento cerebral normal y para relevar la presión en los ojos y el cerebro.

1.- Crouzon

2.- Apert

3.- Pfeiffer

4.- Chotzen

Además pueden ser:

No sindrómicas.- Cuando no se relacionan con algún otro síndrome.

Sindrómicas.- Cuando tienen relación con algún síndrome como el de Crouzon, Apert,

Pfeiffer y Saethre-Chotzen.

La sutura más afectada es la sagital (40-60 % de los casos), seguida de la coronal (20-30%) y metópica (menos del 10%). La verdadera sinostosis lambdoidea es rara.

Craneosinostosis coronal bilateral

Fracturas Mandibulares

Las fracturas mandibulares son las más frecuentes en traumatología facial tras las fracturas nasales, siendo motivo de numerosas consultas en los Servicios de Urgencias. Su etiología viene determinada por impactos en el tercio inferior de la cara siendo los más frecuentes los accidentes de tráfico, si bien las agresiones, caídas, accidentes domésticos, armas de fuego, explosiones o la práctica de deportes de alto riesgo, son otras causas de menor frecuencia. El

agente puede ocasionar la fractura por mecanismo directo (produciéndose la fractura en el lugar del traumatismo) o indirecto (muy frecuente la fractura condílea en fuertes traumatismos sinfisarios). Los niños presentan una menor incidencia de este tipo de fracturas debido principalmente a que poseen una mayor elasticidad ósea.

Las fracturas mandibulares suelen localizarse en regiones que presentan cierta debilidad y en las que la estructura ósea tiene una menor resistencia (p.e. el cóndilo mandibular) o existe un edentulismo o presencia de dientes retenidos, quistes o largas raíces dentales. En el niño los puntos débiles de la mandíbula son la región del germen del canino definitivo, la del segundo molar y el cuello del cóndilo.

CLASIFICACIÓN

Fracturas en la arcada dentaria

● Fracturas sinfisarias y parasinfisarias: Las fracturas aisladas de la sínfisis mandibular son raras ya que cuando están presentes suelen ir acompañadas de fracturas del cóndilo.

Presentan un escaso desplazamiento y cuando son múltiples puede observarse un escalonamiento. El trazo de fractura suele ser oblicuo u horizontal. Las parasinfisarias son más frecuentes y, como las sinfisarias, a menudo se acompañan de fracturas del cóndilo articular o del ángulo de la mandíbula. Hay que tener cuidado al manipularlas evitando dañar el nervio mentoniano.

● Fracturas de la región de los caninos: Se trata del lugar donde con mayor frecuencia asientan las fracturas del interior de la arcada dentaria. Son fracturas que pueden atravesar el cuerpo mandibular produciendo desplazamientos debido a la fuerza ejercida por la musculatura responsable de la masticación.

● Fracturas del cuerpo de la mandíbula: Son fracturas de los dientes posteriores que incluyen desde los caninos hasta el ángulo mandibular. En este tipo los desplazamientos y escalonamientos son frecuentes.

Fracturas fuera de la arcada dentaria

● Fracturas del ángulo mandibular: Las fracturas del ángulo son frecuentes y se asocian en no pocas ocasiones a fracturas contralaterales del cóndilo o a otro nivel. Encontramos muchas veces lesiones subyacentes que las favorecen como la existencia de terceros molares o quistes foliculares que debilitan el tejido óseo y hacen el ángulo mandibular más proclive a la fractura ante impactos laterales (se trata en estos casos de fracturas abiertas al irrumpir el trazo en el molar o región quística). Son fracturas que pueden presentar problemas de osificación.

● Fracturas de la rama mandibular: Son fracturas poco frecuentes en las que la ausencia de desplazamiento es lo más comúnmente encontrado. El mecanismo de producción suele ser por impacto directo.

■ Fractura longitudinal: No desplazadas.

■ Fractura transversal: Desplazadas por acción del músculo temporal.

● Fracturas del cóndilo mandibular: El cóndilo es un lugar donde frecuentemente asientan las fracturas mandibulares debido a su relativa debilidad estructural, a pesar de estar protegido en el interior de la fosa glenoidea. La mayoría de las veces son fracturas indirectas por flexión o por cizallamiento y no es corriente que alteren la oclusión, salvo la existencia de una mordida anterior. Pueden ser uni o bilaterales y se clasifican según el desplazamiento y la superposición de fragmentos. Se considera como desviación grave aquella que excede los 30° con respecto al fragmento distal, y desplazamiento importante a aquella en la que la superposición de los fragmentos es superior a 5 mm. El compromiso de la vascularización del fragmento proximal a menudo tiene como resultado una necrosis avascular. Otras complicaciones frecuentes son la osteoartritis, dolor en la ATM, avulsiones del disco, hemartrosis/hematoma que puedan dar lugar a anquilosis.

Clasificación:

■ Fracturas sin luxación:

Fracturas de la superficie articular: la fractura se encuentra por encima del músculo pterigoideo externo (fracturas intracapsulares).

Fracturas articulares de la región intermedia: la fractura se encuentra por debajo del músculo pterigoideo externo (fracturas extracapsulares).

Fracturas de la base del cóndilo mandibular.

■ Fracturas con luxación:

❍ Luxación medial: La más frecuente.

❍ Luxación anterior.

❍ Luxación posterior.

❍ Luxación lateral.

● Fractura de la apófisis coronoides: Las fracturas aisladas del proceso coronoides son muy raras, por lo que debemos buscar otras fracturas que la acompañen. Se suelen producir por mecanismos de cizallamiento asociada a una fractura por empotramiento del cigomático.

El desplazamiento es pequeño ya que las inserciones musculares del temporal lo impiden.

DIAGNÓSTICO

Clínica

Clínicamente estas fracturas suelen caracterizarse por presentar una impotencia funcional articular (imposibilidad de abrir o cerrar completamente la boca), deformidad del arco mandibular (oclusión inapropiada), crepitación, desplazamiento y anormal movilidad, inflamación dolorosa a la palpación, asimetría facial (por fractura o luxación ósea), desgarro de la mucosa, parestesias, disestesias o anestesia de los labios por lesión del nervio alveolar inferior.

TRATAMIENTO

Solamente aquellas fracturas no desplazadas, estables (favorables) o incompletas en las que no se objetivan cambios en la oclusión, serán subsidiarias de ser tratadas únicamente con una dieta blanda, reposo absoluto articular y actitud expectante. Habitualmente se prefieren los tratamientos conservadores y funcionales. El objetivo del tratamiento conservador es permitir una buena función sin reducción anatómica completa debido a la pronta movilización. El tratamiento quirúrgico busca restituir también la posición anatómica lo más perfectamente posible.

Tratamientos quirúrgicos

● Fijadores externos: Los fijadores externos tienen indicaciones limitadas en las fracturas mandibulares. Son utilizados en pérdidas de sustancia ósea, fracturas conminutas, heridas altamente infectadas en las que no se debe interponer material extraño y en traumatismos con pérdida de partes blandas que impida la cobertura del material de osteosíntesis.

● Fijación intramedular: Se trata de una técnica prácticamente abandonada y sustituida por la osteosíntesis con placas, que se emplea para tratar fracturas del cuello articular en pacientes con edentulismo total o parcial.

● Alambre de acero: Produce una coaptación para mejorar la estabilidad en las fracturas mandibulares. Es muy útil en el ajuste de una reducción y en traumatismos con varios fragmentos que después pueden ser reforzados o no con miniplacas. Mantienen poco contacto con el hueso y resisten mal las fuerzas de torsión y compresión. Pueden dar la estabilidad suficiente en fracturas en niños debido a la rapidez de osificación y a que suele tratarse de fracturas incompletas en tallo verde.

● Osteosíntesis de estabilización funcional: Técnica que permite una consolidación primaria sin formación de callo óseo mediante el alineamiento de los fragmentos, reparándose la fractura antes que en el proceso secundario. El material utilizado es acero resistente a la corrosión, titanio o vitalio.

Fractura Nasal

Las fracturas nasales suponen una patología muy frecuente en urgencias, representan el 50% de las fracturas faciales y tienen un alto porcentaje de secuelas, sobre todo deformidad tras un primer tratamiento inicial.

De entre las distintas clasificaciones que se han hecho para las fracturas nasales son especialmente útiles la de Stranc y Robertson y la de Rohrich y Adams.

La clasificación de Stranc clasifica las fracturas nasales en función de su localización antero-posterior (fractura nasal por impacto frontal) y de la desviación lateral. Las fracturas tipo I son aquellas que afectan la porción más anterior de los huesos nasales y el tabique. Las fracturas tipo II además de afectar los huesos nasales y el tabique presentan lesión de la apófisis frontal del maxilar. Las fracturas tipo III afectan a ambas apófisis frontales del maxilar y al hueso frontal siendo en realidad fracturas nasoetmoidoorbitarias.

La clasificación de Rohrich divide las fracturas nasales en cinco grupos diferentes:

I – Fractura simple unilateral

II - Fractura simple bilateral

III - Fractura conminutaa) Unilateral

b) Bilateral

c) Frontal

IV - Fractura compleja (huesos nasales y septo)

a) Con hematoma septal asociado

b) Con laceraciones nasales

V - Fracturas nasoorbitoetmoidales

Tratamiento

Si bien no parece existir acuerdo entre los distintos autores sobre cuanto tiempo puede transcurrir desde el momento de la fractura hasta su reducción (desde 24 a 72 horas máximo) todos coinciden en que cuanto antes se intente su reducción más posibilidades hay de éxito. Pasadas unas horas de la fractura el edema puede impedir un correcto diagnostico y reducción.

Reducción de la pirámide nasal

Primero procederemos a desimpactar aquellos fragmentos que hayan quedado hundidos. Para la reducción de los huesos nasales existen dos instrumentos específicos: Los fórceps o pinzas de Walsham para desimpactar los huesos de las paredes laterales y los fórceps de Asch para la reducción del tabique.

Taponamiento nasal

El taponamiento nasal cumple una doble función, por una parte hace de soporte interno evitando que se produzca un nuevo desplazamiento de los fragmentos fracturados, especialmente en las fracturas conminutas, y por otra permite una buena hemostasia. En este punto en conveniente recordar que en el momento de reducir la fractura nasal se suele producir un sangrado, en ocasiones abundante, que en el caso de realizarse bajo anestesia local puede crear ansiedad al paciente si previamente no le hemos advertido. No es extraordinario que al notar la sangre en la faringe el paciente tosa por lo que es conveniente en ocasiones (pacientes ebrios, con nivel de conciencia disminuido o poco colaboradores) protegerse la cara con mascarilla con pantalla transparente.

Férulas nasales

La misión de las férulas es: mantener los fragmentos alineados, disminuir la formación de edema y proteger la pirámide nasal mientras se produce la estabilización de la fractura. Al igual que en el caso del taponamiento existen diversos materiales y métodos: férula de yeso, láminas de metal blando, materiales termoplásticos y, en los casos de fracturas con gran conminución, se pueden emplear dos láminas de metal blando sujetas mediante una sutura transfixiante.

Cirugía EstéticaRinoplastia

La rinoplastia es la cirugía que modifica la forma de la nariz, y es uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentemente realizados en cirugía plástica. La rinoplastia puede disminuir o aumentar el tamaño de la nariz, cambiar la forma de la punta o del dorso, estrechar los orificios nasales o cambiar el ángulo entre la nariz y el labio superior. Esta cirugía está indicada cuando hay desproporción entre la forma de la nariz y el resto de la cara. También corrige los problemas congénitos, los traumatismos y problemas respiratorios.

Los candidatos ideales para someterse a una rinoplastia son aquellas personas que buscan una mejoría, y no una perfección absoluta, en su apariencia. Si usted posee un estado general de salud bueno, tiene una estabilidad psicológica, y es realista en sus expectativas, será un buen candidato. La rinoplastia mejorará su apariencia y la confianza en uno mismo, pero no conseguirá que nos parezcamos a otra persona o que nos traten de manera diferente.

La Rinoplastía no se realiza si el paciente no ha terminado de desarrollarse es decir, hasta los 15 o 16 años en las niñas y algo más para los niños.

La operación, que se realiza habitualmente bajo anestesia general o, en casos seleccionados, con anestesia local y sedación, comienza abordando la nariz a través de incisiones internas, de tal forma que no hay ninguna cicatriz externa visible. El cirujano corta y modela los huesos y cartílagos nasales para conseguir la forma deseada. En algunas ocasiones se realizan, además, unas incisiones en la base de los orificios nasales. Para ayudar a dar forma o sostén a la pirámide nasal es frecuente que se utilicen como injertos diferentes tejidos del propio paciente (cartílago, hueso).

Después de la intervención, que suele durar una hora aproximadamente. Asimismo, se aplica sobre la nariz una férula de yeso o plástico que se mantiene durante una semana. Es habitual cierto edema postoperatorio y muy poco frecuente la presencia de equimosis (moretones) que suelen ceder al cabo de una semana. La mayor parte de los pacientes podrán reincorporarse a su vida normal en unos 3-4 días

Mamoplastía de Incremento

Con el uso de implantes protésicos puede incrementarse de manera exitosael tamaño de las mamas, pero el cirujano debe comprender por completolos riesgos del uso de biomateriales y la forma en la cual un implanteespecífico de forma y tamaño dados pueden integrarse por medios quirúrgicosa un montículo mamario existente para lograr el resultado deseado.84 Para atender este último punto, el cirujano debe considerar en primerlugar los posibles métodos quirúrgicos para la colocación del implante. Las tres incisiones utilizadas más a menudo para la colocación de implantes mamarios estéticos son la inframamaria, periareolar y axilar.Los implantes pueden colocarse en posición subglandular o subpectoral.

Muchos cirujanos prefieren la colocación subpectoral porque proporcionamayor cubierta de tejidos blandos en el polo superior de la mamay puede ocultar irregularidades en el contorno relacionadas con el implante.Esta cubierta de tejidos blandos es de especial importancia con los implantesde solución salina, porque pueden surgir irregularidades visibles.

El siguiente aspecto a considerar es la posición del pezón. Si una pacientetiene ptosis leve, el incremento de volumen por el implante puede elevar laposición del pezón a un nivel aceptable. Para ptosis más graves es necesariauna mastopexia concomitante. Algunos cirujanos recomiendan realizarla mastopexia como una segunda etapa después que se ha colocado enposición el implante.

Las complicaciones potenciales relacionadas con el implante mismoson numerosas y la paciente debe recibir un informe detallado de estasposibilidades antes de someterse a la operación. Un punto importante esque existe una alta probabilidad de que la paciente necesite una segundaoperación para atender un problema relacionado con el implante. Lascomplicaciones del implante son esencialmente locales.

Mamoplastía de reducción

Los procedimientos de reducción mamaria se realizan para tratar síntomasde macromastia, que por lo común consisten en dolor dorsal, formaciónde surcos en los tirantes del sostén y lesiones cutáneas bajo los plieguesmamarios. Este procedimiento tiene indicaciones para reconstruccióny los resultados estéticos son de la mayor importancia. El establecimientode la simetría y posición apropiada de los pezones es fundamental para eléxito del procedimiento. La ptosis de los pezones se clasifica con base en laposición del peso con respecto al pliegue inframamario.La ptosis grado 1 describe un pezón ≤1 cm por debajo del IMF.La ptosis grado 2 describe un pezón 1 a 3 cm por debajo de IMF, mientrasque el grado 3 describe un pezón en posición de más de 3 cm por debajo

del tejido mamario por debajo del pezón y es una posible complicacióna largo plazo de la cirugía de reducción mamaria.

Las complicaciones de la cirugía de reducción mamaria incluyen diminución de la sensibilidad en el pezón, pérdida del pezón (poco común),necrosis cutánea, hematoma y necrosis grasa.

AbdominoplastiaLa abdominoplastia/resección de tejido adiposo es el procedimiento deconformación corporal que va desde incisiones cutáneas para eliminar lagrasa de la porción inferior del abdomen a ablaciones mayores de la pielcon transposición de la cicatriz umbilical y plicatura de los músculos rectosdel abdomen para mejorar aún más el contorno corporal 80.Algunospacientes pueden beneficiarse de la realización concomitante de incisionesverticales para eliminar la piel en dos vectores .

Las posibles complicaciones incluyen necrosis cutánea, parestesias persistentes de la pared abdominal, seromas y dehiscencia de la herida.

LiposucciónLa liposucción incluye la eliminación de tejido adiposo a través de pequeñasincisiones utilizando una cánula de aspiración hueca. La cicatrizaciónes bastante inocua, pero un principio fundamental de la liposucción es quela grasa debe eliminarse sin causar tensión a la piel. Por tanto, el médicodepende de la elasticidad inherente de la piel del paciente para permitir laretracción sobre el depósito de grasa tratado. La valoración del tono dela piel es una parte vital de la valoración del paciente. Si hay laxitud cutáneaen el área que se tratará, podría empeorar después de la liposucción. Laliposucción debe utilizarse como una herramienta para dar forma a depósitosde tejido adiposo prominente y no se considera un tratamiento parala pérdida de peso. Los individuos elegibles para liposucción son aquellosque se encuentran cerca de su peso ideal y que tienen depósitos focales detejido adiposo que son resistentes al régimen alimentario y ejercicio.

Cirugía Reconstructiva

Colgajos Locales y Pediculados

El concepto de colgajo implica el transporte de tejido desde un área donadora hasta un área receptora, manteniendo su conexión vascular con el sitio de origen. La excepción es el colgajo libre, en el cual el nexo vascular es interrumpido, pero luego restituido con técnicas microquirúrgicas en el área receptora.

CLASIFICACIÓN DE LOS COLGAJOS

1. Según su vascularización

- Arteria musculocutánea como fuente principal (indirecto):

a. Aleatoria o random: la/s perforante/s cae/n al azar en la base anatómica del colgajo. Ej. Limberg.

b. Axial: las perforantes vienen desde una arteria muscular axial. Ej: TRAM, Abbe, frontal.

- Arteria septocutánea (directo):

a. Aleatoria o random: la/s perforante/s cae/n al azar en la base anatómica del colgajo. Ej. cruzado de dedo.

b. Axial: la irrigación cutánea viene desde una arteria que corre paralela a

la piel en el celular subcutáneo, por ejemplo la inguinal, o profunda en

un septo, por ejemplo, la radial.

2. Según su movimiento

- Locales (zona dadora adyacente al defecto):

a. Avance: se mueve directamente hacia el defecto, sin movimientos laterales ni punto pivote (VY, YV, mono y bipediculado).

b. Pivotes:

- Rotación: rota en torno a un punto pivote para cubrir un defecto adyacente (semicircular).

- Transposición: se mueve lateralmente saltando una porción de tejido sano para cubrir un defecto adyacente ctangular, bilobulado, zetoplastia, Limberg, Dufourmentel).

- Interpolación / isla: se mueve lateralmente para cubrir un defecto cercano, pero no adyacente, quedando su pedículo sobre o bajo un puente de piel (digital de Littler).

- Distantes (zona dadora alejada del defecto):

a. Directos / cruzados: la ZD y ZR pueden aproximarse, requieren un segundo tiempo para dividir el colgajo después de 1-3 semanas.

b. Indirectos / tubulares: la ZD y ZR no pueden aproximarse, se eleva un colgajo en forma de tubo que llega a la ZR después de varios avances en etapas.

c.Libres o microquirúrgicos (nexo vascular interrumpido en ZD y restituido en ZR). Llamado también transplantes

Injertos de piel

Se define como un segmento de tejido (único o combinación de

varios) que ha sido privado totalmente de su aporte sanguíneo y del punto

de unión a la zona donante antes de ser transferido a la zona receptora.

II. CLASIFICACIÓN

1. Según los agentes dadores y receptores:

- Autoinjerto (proviene del mismo individuo)

- Isoinjerto (proviene de individuos genéticamente idénticos)

- Aloinjerto u homoinjerto (proviene de individuos de la misma especie)

- Xenoinjerto o heteroinjerto (proviene de individuos de distinta especie)

2. Según su composición:

- Simples: constituidos por un tejido único (piel, mucosa, dermis, grasa, fascia, nervios, vasos sanguíneos, hueso, cartílago, tendón).

- Compuestos: constituidos por más de un tejido.

INJERTOS DE PIEL

1. Segmento de epidermis y una porción variable de dermis removidos totalmente de sus aportes sanguíneos (zona dadora) y transferidos a otra localización (zona receptora) desde donde debe recibir un nuevo aporte sanguíneo.

2. Todos los injertos de piel están constituidos por epidermis y porciones variables de dermis. Según la cantidad de dermis que posean van a tener distintos grosores lo cual permite clasificarlos en (figura 1):

- Injertos de Piel Parcial (IPP)

a. Descritos por Ollier - Thersch, 1872-1886.

b. Contienen epidermis y porciones variables, pero no totales de dermis.

c. Se subdividen en finos, medios y gruesos, según la cantidad de dermis incluida en el injerto (0.2-0.45 mm).

- Injertos de Piel Total (IPT)

a. Descritos por Wolfe - Krause, 1893.

b. Contiene toda la dermis y la epidermis.

c. Contienen en grado variable glándulas sudoríparas, sebáceas y folículos pilosos.

Reimplante

Se trata de la reimplantación de un miembro o extremidad completamente amputada. Esto consiste en unir el hueso, los tendones, los nervios y los vasos sanguíneos con la ayuda de un microscopio.

Cuando la parte ha sido amputada parcialmente se trata de una revascularizacion. Este último procedimiento es algo menos complicado pero no siempre se consigue. La finalidad es que se restaure la función.

Las indicaciones principales son:

• Amputaciones digitales múltiples.

• Amputaciones del pulgar

• Amputaciones de la mano en la palma o la muñeca

• Amputaciones en niños

Injerto hueso, grasa

1. Composición del hueso

Células

· Osteoblastos: que van a formar la matriz ósea.

· Osteocitos: que van a reparar la matriz ósea.

· Osteoclastos: los que reabsorben la matriz ósea y solubilizan las sales minerales después de los procesos reparativos.

Matriz

· Componente orgánico (35%): formado por la sustancia fundamental

(10%) y fibras colágenas (90%).

· Componente inorgánico (65%): formado por sales minerales como el fosfato de calcio, el sodio, la hidroxiapatita (la más abundante), magnesio, flúor.

. 2. Tipos de hueso

- Desde el punto de vista macroscópico:

a. Compacto o cortical: masa sólida continua en la cual solo se ven espacios al microscopio que se continúan con el hueso esponjoso sin un límite claro que los separe. Es muy fuerte, resistente a la torsión, ubicado en diáfisis preferentemente.

b. Esponjoso o trabecular: retículo tridimensional de trabéculas óseas que delimitan un sistema laberíntico de espacios interconectados ocupado por la médula ósea.

c. Ésta es una diferenciación macroscópica ya que desde el punto de vista microscópico son los mismos componentes dispuestos en diferente forma. En el hueso compacto como laminillas circulares (sistemas haversianos) y en el esponjoso como un mosaico sin vasos sanguíneos

- Desde el punto de vista embriológico:

a. Membranoso: se origina de células mesenquimáticas pre-existentes. Comprende los huesos del macizo cráneo-facial y clavícula.

Endocondral: se origina de la transformación de tejido cartilaginoso.

Comprende la gran mayoría del esqueleto axial (huesos largos, costillas, vértebras, base de cráneo).

c. Mixto: doble origen membranoso y endocondral (mandíbula, esfenoides, temporal occipital).

3. Cicatrización, consolidación o reparación ósea

- Proceso a través del cual el injerto pasa a formar parte estructural y funcional del huésped. Ocurre igual que en una fractura en las siguientes etapas: inflamación, callo blando o fibroso, callo duro y remodelación

- La regeneración ósea durante este proceso puede ocurrir por:

a. Osteoinducción: proceso de estimulación de la osteogénesis por proteínas inductivas, de las cuales la más conocida es la BMP, bone morphogeneticprotein.

b. Osteoconducción: proporciona la estructura o matriz física apropiada para la deposición de hueso nuevo.

c. Osteosustitución: propiedades de un material de inducir y ser reemplazado por hueso.

d. Todos los materiales utilizados para la reparación ósea poseen al menos uno de estos tres mecanismos de acción (el hueso autólogo es elúnico que posee los tres).

- Factores que influencian la supervivencia del injerto óseo:

a. Sistémicos

- Enfermedades sistémicas

- Hábitos y drogas

b. Locales

- Lecho receptor: bien vascularizado.

- Injerto: adecuado contacto e inmovilización, tipo de injerto, preservación del periósteo.

- Estrés mecánico: si no el injerto será reemplazado por tejido no óseo.

- Fijación rígida: fundamental para la revascularización.

- Infección a incorporación de hueso esponjoso y cortical son diferentes porque:

a. El hueso esponjoso se revasculariza más rápido y más completo que el cortical.

b. La fase osteogénica en el hueso esponjoso es iniciada por osteoblastos que producen hueso en forma rápida y directa. En el cortical, es iniciada por osteoclastos que primero digieren el hueso cortical injertado avascular y luego regeneran hueso vital. Por esto el esponjoso recupera antes su fuerza mecánica.

c. El esponjoso regenera hueso completamente, en cambio el cortical solo parcialmente, persistiendo siempre zonas de necrosis lo que no aporta mayor resistencia.

d. Si precisamos una mínima capacidad tensil con revascularización rápida, el injerto esponjoso es el de elección. Para reforzar se usan injertosóseos corticoesponjosos.

4. Clasificación de los injertos óseos según su origen

- Autoinjertos: del mismo individuo. Se puede injertar de inmediato o guardarlo en banco para su utilización posterior. Ideal utilizar hueso esponjoso o corticoesponjoso.

- Aloinjertos: de otro individuo, pero de la misma especie. Para reconstruir grandes defectos (tumores óseos) se utiliza hueso cortical. También se puede usar para defectos menores, hueso esponjoso con buenos resultados. Requiere de un banco de hueso. Se debe reducir la antigenicidad del aloinjerto mediante la crioterapia, liofilizado o radioterapia. En general tienen mayor tendencia a la infección, fractura y no-unión que los autoinjertos.

- Xenoinjerto: de otra especie. Alto número de rechazos (>50%). La investigación inmunológica debe contribuir a su desarrollo y disponibilidad. Actualmente no se utilizan.

- Implantes: elementos manufacturados que osteoconducen u osteosustituyen. Ej: hidroxiapatita, esponjas de colágeno, cerámicas de fosfato cálcico, materiales biodegradables, etc

5. Complicaciones generales

- El autoinjerto requiere de una segunda incisión para obtener el injerto

(5-20% de complicaciones en zona dadora).

- El autoinjerto de hueso esponjoso es limitado en cantidad (solo para defectos pequeños).

- En los aloinjertos son más frecuentes la infecciones locales (12-15%), fracturas (10-16% con un pick a los 2 años) y no consolidaciones con pseudoartrosis (9-23%).

- Otro riesgo importante de los aloinjertos es la transmisión de virus como el VIH (4 casos informados en la literatura).

Zonas dadoras

- Cráneo: aporta hueso córtico-esponjoso. Fácil acceso, aporta abundante tejido rígido, tendría menos reabsorción, poco dolor postoperatorio. Se han descrito lesiones de duramadre y hematomas extradurales.

- Tórax: aporta principalmente hueso cortical. Fácil acceso, aporta abundante tejido. Dolor postoperatorio y lesiones pleurales. Cicatriz poco estética. No en niños.

- Ilíaco: aporta hueso esponjoso y córtico-esponjoso. Fácil acceso, abundante tejido sin dejar deformación, escaso dolor. No en <10 años por osificación incompleta. Se han descrito hernias abdominales, gluteal fascia lata se desliza sobre trocánter mayor), meralgia parestésica (lesiónnervio cutáneo femoral lateral) y hematoma.

- Otros: tibia (aporta hueso córtico-esponjoso). Radio distal y cúbitoproximal. Peroné (alto porcentaje de no-unión y fracturas). Trocánter mayor y cóndilo femoral.

7. Hueso no vascularizado (injerto) versus vascularizado (colgajo microquirúrgico)

- Se ha comprobado que el hueso vascularizado tiene menos reabsorción,menos fracturas por fatiga, más rápida unión e hipertrofia.

- Por estos motivos debe preferirse por sobre el no vascularizado, en el caso de defectos mayores a 6 cm, cuando el crecimiento del implante es importante o

cuando el lecho receptor está comprometido por infección, irradiación o cicatrices.

Injertos de grasa

- Formados por tejido graso del plano celular subcutáneo.

- Existen 2 teorías para su prendimiento: la que dice que las células grasas son fagocitadas por histiocitos que luego se transforman en células grasas nuevamente. La segunda afirma que las células grasas sobreviven al transplante.

- ZD muy asequibles y con escasa cicatriz.

- Se especula que un 50% se reabsorbe al año

Bibliografía: Coiffmann, “Cirugía plástica y reconstructiva y estética”, AMOLCA Colombia 2006. 806 p.

Sabinston, “Tratado de Cirugía” ELSEVIER, España 2009.2353p.

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