REVISTA BOLIVIANA DE CIRUGÍA PLÁSTICA

R E V I S T A B O L I V I A N A D E

CIRUGÍA PLÁSTICAESTÉTICA Y RECONSTRUCTIVA

Publicación de la Sociedad Boliviana de Cirugía, Estética y Reconstructiva

Volumen INúmero 4Año 2017

COMITÉ DE REDACCIÓNDirectorDr. Ignacio Tapia

EditorDr. Javier Pacheco

Secretarios de RedacciónDra. Tanía PintoDr. Raúl Escobar

Presidente Comité de RedacciónDr.. Dario Suarez

Comité de RedacciónDr. Nadir Salaues H.

Dra. Alejandra Peláez

Consejo Consultor NacionalDr. Jorge Ríos AramayoDr. Javier RuizDr. Orlando Arriaran

SUMARIO

1. Editorial

2. Prólogo

3. Temas:

• Mastopexia e Implante Resultados a Largo Plazo. (Dr. Ernesto Moretti)

• Implantes Mamarios: Nuestra Rutina. (Dr. Javier Vera Cucchiaro)

• Tumor Fibromatoso en el Postoperatorio de Cambio de Implante Mamario PIP: reporte de caso y revisión de la literatura. (Dr. Guillermo Blugerman)

• Reconstrucción de Defecto Craneano Posterior A Traumatismo Craneoencefalico A Propósito de un Caso. (Dr. Alessandro Orefice)

• Uso de un Injerto Autólogo de Grasa para la Corrección de Asimetrías Faciales y Corporales. (Dra. Daniela Centurion Shirata)

• 1ª Jornada Internacional de Cirugía Plástica del Sur del País.

• Entrevista al Profesor Dr. Abel Chajchir.

4. Noticias SBCPER:

5. Reglamento de Preparación de Artículos

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CONSEJO DIRECTIVO SBCPER2016-2018

Dr. Ingnacio P. Tapia VargasPRESIDENTE

Dr. Luis Téllez V.VICEPRESIDENTE

Dra. Gabriela AndradeTESORERA

Dr. Fernando Urriolagoitia H.SECRETARIO

Dr. Cimar Ortuste L.VOCAL

Sociedad Boliviana de Cirugía Plástica

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Editorial

Camino a la Indexación Las revistas que divulgan material científico tienen su forma de medirse a través del sistema de indexación, este funciona como un índice temático y especializado o como una base de datos. Las variables fundamentales a la hora de clasificar una revista son la calidad científica y editorial, el visibilizar y la accesibilidad.Una revista indexada es una publicación periódica de investigación que denota alta calidad y ha sido listada en alguna base de datos de consulta mundial, lo que habitualmente trae aparejado que la revista tenga un elevado factor de impacto.Para determinar si una revista ingresa a un índice se toman en cuenta ciertos indicadores de calidad, que son:

• Calidad del contenido de la investigación.• Características técnicas o formales.• Uso por parte de la comunidad científica.

Para medir el uso que la comunidad le ha dado a un artículo, se suele utilizar un indicador que se relaciona con la cantidad de citas que recibe el artículo por parte de otros usuarios, este se denomina factor de impacto. Sabemos que el camino de indexación de una revista conlleva varias etapas que requieren de mucho trabajo y perseverancia, el Comité de Redacción de la Revista Boliviana de Cirugía Plástica trata de cumplir con estos indicadores, que sumados a la excelente calidad del contenido de los diferentes trabajos científicos publicados, en un corto plazo deberán cumplir nuestro sueño de tener una revista indexada.

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PrologoPara mí es un orgullo y un placer haber sido designado para dirigirles estas líneas. Me ha tocado acompañar el crecimiento de la Sociedad Boliviana de Cirugía Plástica en los últimos 15 años. Además de haber recibido el Honor de ser miembro de las SBCPR.Quiero que sepan todos los miembros que es muy difícil editar y obtener los artículos para una revista nacional, lo cual creo que están ejecutando de una manera muy acertada el Dr. Javier Pacheco y todo el grupo que lo acompaña. Nosotros en Latinoamérica no tenemos el hábito de escribir y publicar lo que realizamos, a excepción de Brasil donde SBCP ha cumplido un rol de apoyo a sus miembros para tal objetivo. Por lo tanto, necesitamos entrenarnos empezando de menor a mayor, para en un futuro no lejano, poder acceder a publicar en revistas de orden internacional.Me ha tocado de ser parte por un año, como editor asociado del PRS o Plastic y realmente por algo es la revista médica con mayor impacto mundial en sus artículos. El 85% de los artículos que reciben los rechazan y esos mismos artículos dentro de los dos años subsiguientes se publican en otras revistas de jerarquía dentro de nuestra Especialidad.Por tal motivo los insto y necesitamos los estímulos necesarios para ponernos a escribir y publicar nuestras experiencias y lograr de esta manera que Latinoamérica tenga mayor participación.Lamentablemente lo único que sirve es lo que está escrito y publicado. Estoy seguro que un plazo no lejano la revista estará indexada y ello será un excelente logro. Pero además recordar que tenemos la Revista de la FILACP que si esta indexada y que tiene un nexo con PRS. Así que queridos amigos los invito a empezar a entrenarse en esta ardua tarea de colocar en el papel nuestras ideas e innovaciones.El tener una Revista permitirá elevar el nivel científico, crear y comunicar pautas de Seguridad que podrán evitar el error médico, que cuesta tan caro siendo una de las 10 causas de muerte en EEUU y además podemos terminar con un juicio por parte del paciente. Hoy en día es muy importante el tema de seguridad en Cirugía Plástica y continuamente es más frecuente este tema dentro de nuestros Congresos y eventos científicos.Felicito la Gestión del Dr. Ignacio Tapia y me llena de orgullo saber que este año en curso tienen 4 eventos Regionales de los cuales estaré participando en dos, y un tercero a confirmar. Y auguro un excelente Congreso para próximo ano. Para terminar, quiero agradecer todos los amigos que tengo y tendré dentro de vuestra Sociedad, y decirles que me han hecho sentir como uno más de Ustedes, Yo les quiero agradecer su amistad y su fraternidad.

Dr. Javier Vera Cucchiaro

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Introducción

En vista que la cirugía de aumento mamario viene en ascenso en las ultimas décadas, es un reto para el cirujano plástico obtener buenos resultados con mínimas incisiones. Una de las preguntas de nuestras pacientes en el momento de realizar la consulta sobre aumentar el tamaño del busto y corregir la ptosis es sobre la cicatriz resultante. Temen abordajes grandes y heridas visibles que entorpezcan la apariencia estética de la mama. El desafío es colocar el implante y subir la mama al mismo tiempo.

Dependiendo el grado de ptosis se utilizan diferentes técnicas quirúrgicas, desde cicatrices periareolar, verticales y

en T invertida.

Planteamos en nuestra presentación previa (1), un nuevo procedimiento quirúrgico de mastopexia con abordaje periareolar superior y colocación de implante para el manejo de ptosis mamaria leve a moderada.

El objetivo del presente articulo es demostrar los resultados con mínimas cicatrices y dilucidar el comportamiento a lo largo del tiempo.

Material y Métodos

Durante el período 2010-2017 se realizaron 82 procedimientos usando nuestra técnica de colocación de

Mastopexia e Implante Resultados a Largo Plazo

Ernesto A. Moretti (Jefe de Servicio), David Chanchí, Dario Alarcon, Julietta Settecasi, Jonathan Camargo (Médicos Residentes)Servicio de Cirugía PlásticaHospital Privado de Rosario, Grupo Gamma,Roca 2440Rosario, Santa Fe, Argentina

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implantes y corrección .istanc largo s y en T invertida.de ptosis mamaria leve (distancia del manubrio esternal al pezón entre 22 y 26 cm). En las imágenes y diseños se muestran los pasos de la técnica en forma secuencial.

Las pacientes intervenidas se encuentran entre 22 y 55 años de edad, todas manifestaban el deseo de ascenso y mejoría en el aspecto del polo superior mamario. Se realizó un abordaje periareolar superior con creación del colgajo de forma de trapecial a nivel del polo superior e implante mamario texturizado de gel de silicona en plano subfacial. (Fotos intraoperatorias del procedimiento). El tamaño del implante fue elegido por la paciente con orientación del cirujano oscilando entre 220 y 420 cc. En el 100% de los casos se optó por colocar implantes redondos, marca Nagor (Impleo, Perfiles HR y EHR) para mejorar el llenado del polo superior de la mama y evitar la apariencia ptosica que brindan los de tipo anatómico. El seguimiento fue a 6, 12 y 24 meses (Casos presentados)

Discusión

Como se comentó en el articulo anterior del mismo autor (1) esta técnica quirúrgica esta inspirada en procedimientos antiguos descritos por Hollander en 1924 y modificados por Weinhold en 1926 y Noel en 1928 donde se abordaba por vía periareolar superior y se resecaba exclusivamente el tejido cutáneo necesario para el reposicionamiento de la areola. En todas estas descripciones, lo único que

se modificaba era la posición del complejo. A partir de la aparición de los implantes, el sostén de los mismos, en los casos de ptosis leves, usando solo el abordaje periareolar superior, provoca a corto plazo la recidiva de la ptosis. Este hecho tiene como factor la falta de sostén interno. Es por ello que se diseñó en forma innovadora el colgajo de forma de trapecial de base superior mamario para sostén de la mama por encima del implante colocado. Así se logra el mantenimiento del implante en una altura correcta, evitando la ptosis y el alargamiento de la areola.

Se muestran una serie de fotos de pacientes a quienes se les hizo seguimiento a 6,12 y 24 meses después de la intervención quirúrgica.

Conclusión

Las pacientes seleccionadas para este procedimiento tienen menos de 5 cm de ascenso del complejo areola pezón para evitar la distorsión del mismo, útil en ptosis mamaria leve con deseo de aumento mamario evitando la cicatriz vertical. Es una técnica fácilmente reproducible que requiere escasa curva de aprendizaje, mínima cicatriz resultante y se mantiene en el tiempo.

Bibliografía

1- Mastopexia e Implate: Un nuevo procedimiento para evitar la cicatriz vertical. Rev Boliviana de Cirugía Plástica, pp. 17-20, Vol 1, n:2,2016

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Caso 1Paciente de 38 años, lactancia previa en 2 oportunidades. Preoperatorio y postoperatorio a los 3 meses. Implante Nagor Impleo 360 HR (redondo, perfil alto).

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Caso 2Paciente de 28 años con asimetría mamaria primaria. En mama derecha colocación de implante Nagor Impleo 420 EHR (redondo y perfil extra alto) y mama izquierda colocación de implante Nagor 390 en forma conjunta con mastopexia periareolar superior. Control postoperatorio a los 6 meses.

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Caso 3Paciente de 44 años con implantes redondos previos colocados hace 15 años. Recambio de implantes por implantes anatómicos Nagor Impleo HR 330 y mastopexia periareolar superior. Postoperatorio a los 12 meses.

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Implantes MamariosNuestra Rutina

Dr. Javier Vera CucchiaroCirujano Plástico Estético y ReconstructivoArgentina

Introducción

No existe el implante perfecto para todos los pacientes y depende de la experiencia de cada Cirujano Plástico. Obviamente que hay indicaciones precisas para los implantes redondos y anatómicos.

Desde los inicios del año 1963 con Cronin y Gerow, hasta la actualidad los implantes han evolucionado en calidad, longevidad y naturalidad. Como así también de la superficie y tipos de geles.

La modificación mas importante ha sido el diseño de los implantes anatómicos, siendo los primeros producidos por McGhan en el año 1993 y posteriormente fabricado por otras empresas como Mentor, Silimed, Eurosilicon y Nagor.

Los implantes redondos se caracterizan por tener dos variables, que son el diámetro y la proyección. Mientras que los anatómicos presentan tres variables, base o diámetro, altura y proyección, permitiendo tratar mejor las asimetrías y deformidades del tórax.

En nuestra rutina de aumento mamario primario, utilizamos un 30% los redondos y un 70% los anatómicos, pero en los aumentos mamarios secundarios en un 95% usamos los redondos y solo un 5% los anatómicos. Esta rutina nos ha permitido tener un segmento de pacientes mayores a 35 anos que solicitan resultados mas naturales y tamaños moderados.

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Además tenemos que tener en cuenta, que es lo que nosotros como Cirujanos Plásticos consideramos una mama bella, seria aquella mama que tenga los cuatro parámetros de la Venus de Milo (Mallucci) una relación polo superior al inferior de 45:55, un polo superior recto o levemente cóncavo, un pezón con inclinación de 20 grados hacia arriba y un polo inferior suavemente redondeado. La decisión del paciente es muy importante también y debe ser tenida en consideración.

De rutina a todas nuestras pacientes se le solicita en el pre-operatorio, exámenes de laboratorio, electrocardiograma, mamografía y ecografía mamaria, independiente de su edad. Creo que es muy importante hacer prevención y detección precoz del cáncer de mama.

Material y Métodos

El periodo de Enero del 2006 hasta Diciembre del 2016 se operaron 878 pacientes. En los últimos 5 años desde Enero del 2011 hasta Diciembre del 2016 tratamos 410 pacientes de los cuales el 70% (287 pacientes), se les coloco implantes mamarios anatómicos.

La elección del tipo de implantes, se realizó teniendo en cuenta, el deseo de los pacientes, tipo de pacientes y las recomendaciones del Cirujano Plástico actuante (J.V.C.) Todos los implantes usados son marca Nagor.

Todos los implantes fueron colocados el plano sub-facial (1), técnica que utilizamos es más del 90% de nuestra rutina ya que nos permite preservar el músculo Pectoral Mayor.

Siempre se toman fotos pre-operatoria y las del post-operatorio a los 4 a 6 meses.

Técnica Quirúrgica:

Todas pacientes se operan con Neuroleptoanalgesia con Anestesista, con bloqueo intercostal y con infiltración tumescente. Nuestra preferencia es abordaje sub-areolar, con disección a tijera del plano subfascial del pectoral (2) en el polo superior y en el inferior se diseca la fascia restante del pectoral y se incluye la fascia de los rectos y del serrato.

Se marca previamente la altura de los surcos mamarios y habitualmente se los desciende 1 cm. Esta técnica permite una excelente sustentación del polo inferior ya que tiene la cobertura de la fascia de los rectos y serrato, en algunas oportunidades hay que realizar incisiones radiadas para expandir el polo inferior a nivel sub-fascial.

En el caso de los implantes anatómicos el diagrama del bolsillo a disecar es rectangular con predominio vertical para evitar la rotación de los mismos , como así también usamos implantes con mayor diámetro vertical.

Lavamos el implante y el bolsillo con Ciprofloxacina y además el bolsillo con Betadina que hemos vuelto a utilizar. Debido a que cada vez es mayor la teoría de que la contractura capsular seria una infección sub-clínica.

Realizamos la disección bilateral y luego retornamos al primer lado generalmente el derecho para revisar la hemostasia. Una

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vez colocado el primer implante y revisado por segunda vez la hemostasia, se coloca un drenaje, pasamos a introducir el segundo implante, minutos después acomodamos el primer implante permitiendo que se relaje la fascia y dando una mejor ubicación de la prótesis.

Cierre por planos con sutura no absorbible tipo mono nylon 4-0 y sutura intradérmica con sutura absorbible tipo polysorb 5-0.

Nuestras pacientes quedan internadas 4 hs y después se les otorga el alta para retorno en 24 hs. Los drenajes habitualmente se los retira en el 4 día de post-operatorio. Resultados

Del periodo de Enero del 2006 a Diciembre del 2016, se operaron 878 pacientes. Analizando los últimos 5 años desde Enero del 2011 hasta Diciembre del 2016, se operaron 410 pacientes, siendo el 68% de los casos (279) colocados implantes anatómicos. Los tamaños utilizados fueron desde 220 cc a 620cc con un 320cc el más utilizado (perfil alto).

Se utilizo abordaje sub-areolar un 93%, (381) pacientes y el 7% restante abordaje sub-mamario hemos abandonando el abordaje axilar (3).

El plano sub-facial nos ha permitido desde el 2001, resultados mas naturales, menor agresividad en la cirugía y una recuperación post-operatoria más precoz. Preservando el músculo pectoral debido a que las pacientes de todas las

edades actualmente realizan actividad física y cada vez mas extrema.

Los implantes anatómicos permiten mejores resultados en asimetrías mamarias e hipoplasias severas, mamas tuberosas, deformidades del tórax y en la reconstrucción mamaria. Nuestras estadísticas son de casos de Clínica Privada y con indicación exclusivamente Estética y no de reconstrucción mamaria.

Discusión

La cirugía de aumento mamario es una de los dos procedimientos mas frecuentes dentro de la Estética en nuestra Especialidad. Nuestro deber es informar bien a nuestras pacientes y brindarles los mejores resultados y no aceptar todo lo que ellas solicitan sin tener en cuenta las consecuencias a futuro por colocar implantes muy grandes.

El plano sub-fascial lo utilizamos desde el ano 2001 después de ver su presentación en el Congreso Brasileño de la Dra. Ruth Graf. Muchos artículos respaldan este plano de colocación para evitar la posición sub-muscular. La fascia es una estructura delgada pero bastante rígida que en algunas oportunidades es necesario comprimir polo superior en el post-operatorio como en las prótesis sub-musculares.

Es necesario aclarar que la gran mayoría de las prótesis redondas son de Cuarta Generación con matrices del año 2006 al 2007 y las prótesis anatómicas son de Quinta Generación con tecnología mas nueva del año 2012 al 2013. Hay algunas marcas que tienen implantes redondos de

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Quinta generación pero no son todas.

Todos los implantes anatómicos utilizados son texturizados, marca C0-Gel (Nagor). Con un índice de rotación del 2,5% (10 pacientes), que fueron re-operados y solucionados el problema con capsulorrafia en 9 pacientes y en una paciente se cambió los implante a redondos (único caso bilateral).

El articulo de Tebetts y Adams (2002 y 2004) ha permitido refinar la elección de los implantes, teniendo en cuenta las dimensiones del hemi-torax y la calidad de cobertura de los tejidos.

La gran pregunta es ¿Cuál es la forma de la mama para ser bella? Es aquello que reúne los cuatro criterios de la Venus de Milo (4). Podemos estar de acuerdo o no, como Cirujanos Plásticos, algunos Colegas colocan implantes cada vez mas grandes y con mayor proyección y otros Colegas que están preocupados por alcanzar resultados mas naturales y armónicos. Entonces primero se requiere educar y modificar patrones de estética dentro de los Cirujanos Plásticos, para que después nosotros podamos ayudar a seleccionar al implante adecuado.

La mama bella o hermosa se caracteriza por un polo superior recto o leve cóncavo, una relación del polo superior al inferior 45:55, un pezón que mira a 20 grados hacia arriba y un polo inferior levemente convexo. El volumen también debe ser acorde al diámetro transversal de la mama pre-existente.En algunas oportunidades el resultado final puede ser similar entre un implante redondo y un anatómico, pero cuando

hay pobre cobertura de tejidos, el implante anatómico es soberano. Ni hablar en caso de una mama tuberosa o asimetrías de tórax y/o reconstrucción mamaria.

Los implantes anatómicos permiten un resultado más natural del polo superior evitando resultados exagerados o muy artificiales. Depende del deseo del paciente. El 80% de nuestros pacientes son mayores de 30 años de edad y solicitan resultados más naturales y tamaños no exagerados.

La cirugía debe ser más precisa y minuciosa para evitar el riesgo de rotación del implante, siendo texturizada la superficie, existe menor riesgo. (0,45% el 2,5%).

Los implantes anatómicos son mas firmes al tacto cuando son palpados fuera del organismo humano, pero al desarrollar una cápsula de menor grosor, al tacto dentro del cuerpo humano (ya colocados), presentan una sensación táctil muy similar a la de los implantes redondos.Por ultimo existen tres factores importantes: los deseos de los pacientes (mas natural o mas artificial), la anatomía de los pacientes (forma, polo inferior, cobertura tejidos, ptosis) y la historia quirúrgica de los pacientes (historia de rotación).

También tenemos un grupo de pacientes jóvenes que requieren tamaños excesivos y volúmenes importantes, siempre y cuando su tórax y su mama lo permitan son operadas pero les solicitamos que en la autorización de cirugía lo coloquen por escrito lo que solicitan y lo firme un

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familiar o acompañante para quedar protegidos legalmente, sin necesidad de ir a un Escribano/a.

La colocación de tamaños excesivos va ocasionar una atrofia de los tejidos circundantes con ptosis y necesidad de recambios protésicos en mas de una oportunidad. Es decir se inicia en una cirugía Estética Mamaria y culminamos en múltiples Cirugías Reparadoras con las debidas implicancias económicas y de tanto manoseo del tejido mamario.

Conclusiones

Los implantes anatómicos tienen sus indicaciones precisas, como mama tuberosa, reconstrucción del polo inferior, asimetrías mamarias, deformidades de la pared torácica, ptosis leve a moderada y laxitud del polo inferior

Pero existe un porcentaje importante de pacientes que están indecisos con la forma que quieren para sus mamas. Es ese grupo de pacientes, es que los Cirujanos Plásticos podemos influenciar para obtener resultados mas naturales y armónicos; pero es necesario que nosotros Cirujanos Plásticos estemos convencidos cual es la forma de la mama bella y natural.Por su parte los implantes redondos bien indicados y seleccionados también dan excelentes resultados. Lo que tenemos que evitar es entrar en la locura de algunas pacientes que solicitan tamaños demasiados excesivos que a largo plazo le ocasionaran consecuencias nefastas terminando en cirugías reparadoras después de haber iniciado una cirugía estética de su mama.

Bibliografía

1- Sampaio Goes JC, Munhoz AM, Gemperli R. The subfascial approach to primary and secondary breast augmentation with autologous fat grafting and form stable implants. Clin Plast Surgery. 2015;42O551-564 2- Benito Ruiz J, Raigosa M, Manzano M, Salvador l. Subfascial breast augmentation: Thickness of the pectoral fascia. Plast Reconstr Surgery. 2009;123O32e-32e. 2- Graf RM, Bernardes A, Rippel lR, Damasio RC, Auersvald A. Subfascial breast implant: A new procedure. Plast Reconstr Surg. 2003,111O904-908. 4- Heden P, Montemurro P, Adams WPJr, Germann G, Schefaln M, Maxwell GP. Anatomical and round breast implants: How to select and indications for use. Plast Reconstr Surg. 2015;136O263-272. 3- Serra Renom J, Garrido MF, Yoon T. Augmentation mammaplasty with anatomical soft, cohesive silicone implant using the transaxillary approach at a subfascial level with endoscopic assistance. Plast Reconstr Surg. 2005;116O640-645. 4- Mallucci P, Brandfort OA,. Design for natural breast augmentation: The ICE principle. Plast Reconstr Surgery. 2016;137O1728-1737.

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Caso 1Pre y Post operatorio 6 meses implantes anatómicos 365 perfil alto.

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Caso 2Pre operatorio con contractura capsular y descenso del surco mamario. Post-operatorio 3 meses con recambio con prótesis anatómicas 320 perfil alto.

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Caso 3Pre y Post operatorio.

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Tumor Fibromatoso en el Postoperatorio de Cambio de Implante Mamario PIPReporte de Caso

Dr. Guillermo Blugerman1, Dr. Diego Schavelzon1, Dr. Miguel Mussi1, Dra. Victoria Schavelzon1, Dr. Guido Blugerman1, Dra. Estela Martínez.2

1 Centro B&S de Excelencia en Cirugía Plástica. Buenos Aires, Argentina2 Anatomía Patológica, Hospital Diego Thompson. Buenos Aires, Argentina.

Resumen

La fibromatosis es una lesión infrecuente del tejido conectivo, que se caracteriza por la proliferación de fibroblastos bien diferenciados, sin características de malignidad, de etiología desconocida. Corresponde al 0,2 % de los tumores mamarios. El diagnostico es histológico y el tratamiento de elección es la resección quirúrgica.

El propósito de este trabajo es presentar nuestra experiencia en el hallazgo de esta patología en una paciente cursando el postoperatorio de recambio de implantes mamarios. Al ser una entidad inusual que se debería tener en cuenta para el diagnostico diferencial de los

tumores mamarios asociados a implantes, consideramos oportuno realizar una revisión de la literatura.

Nuestro caso se trata de una paciente intervenida para el cambio de implantes mamarios PIP (Poly Implant Prothese) que a los cinco meses del postoperatorio se queja por asimetría mamaria la cual se comprueba que es debida al desarrollo de una tumoración en surco submamario de la mama derecha. Luego del examen clínico y estudios complementarios, se llega al diagnóstico histológico final de fibromatosis a través de una biopsia por punción ecoguiada. La paciente recibió tratamiento quirúrgico, con resección

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completa del tumor conservando los implantes mamarios. Al presente transcurre un postoperatorio de 20 meses libre de enfermedad.

Palabras claves: fibromatosis, tumores de pared costal, implantes PIP, implantes de mama. Introducción

Los tumores de la pared torácica en el transcurso del postoperatorio de cambio de implantes mamarios son una ocurrencia rara cualquiera sea su etiología. Los diagnósticos diferenciales a tener en cuenta conforman una extensa lista de patologías, dentro de las cuales, la fibromatosis sería una de las últimas en ser considerada por ser además de difícil diagnóstico.La fibromatosis, denominada también tumor desmoide, es de estirpe fibroblástica de infrecuente presentación dentro del grupo de tumores mesenquimales. Se define como una lesión caracterizada por proliferación de fibroblastos bien diferenciados con patrón de crecimiento infiltrativo, sin elementos celulares de malignidad. Su prevalencia es del 0,03 % de todos los tumores y del 0,2 % de los tumores mamarios (4). En cuanto a su etiología existen diversas hipótesis, tales como, antecedente de trauma, implantes mamarios, cáncer o cirugía previa (6), radioterapia, factores hormonales, procesos cicatrízales en general y se ha descripto también asociación con malformaciones óseas y predisposición genética (4).

Se puede originar en el tejido fibroso de

la mama o en la aponeurosis del musculo pectoral mayor. Cuando se han encontrado casos asociados a implantes mamarios, se cree que el origen de la lesión es de la capsula periimplante (5). En la mayoría de los casos descriptos en la literatura esta lesión presenta un crecimiento invasivo hacia estructuras adyacentes.

Hay un solo caso descripto en la literatura de diseminación metastásica (1).

Suele iniciarse de forma localizada y delimitada, pero también puede ser altamente destructivo y tiene un alto riesgo de recurrencia local (6). Tienen un pronóstico impredecible, ya que se han descripto casos con crecimiento rápido y de forma agresiva y otros en que crecen lentamente y permanecen estacionarias por tiempo indefinido y también se ha descripto regresión espontanea (4).

Llegar al diagnostico de fibromatosis es difícil por la clínica y los métodos auxiliares de diagnostico por lo que solo la Histología puede ser definitiva. El tratamiento de elección es quirúrgico, mediante la extirpación completa de la lesión con márgenes libres y seguimiento postoperatorio continuo.

Caso clínico

Paciente de sexo femenino de 42 años de edad que en el mes de mayo de 2009, con implante mamario bilateral de gel de siliconas de la marca PIP (Poly Implant Prothese), por motivos estéticos. La paciente no presentaba

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asimetrías torácicas preoperatorias ni antecedentes oncológicos. La cirugía de implante se realizo por vía periareolar inferior, bajo anestesia local tumescente ubicando los implantes de 390 cc de superficie lisa en el plano submuscular. El postoperatorio inmediato curso sin complicaciones.

Luego de dos años en el mes de Mayo de 2011, debido a que sus implantes eran de la marca Poly Implant Prothese (PIP) se decide el recambio de los mismos, colocándose implantes de marca Allergan de 410 cc, de superficie lisa conservando la capsula original. Ambos implantes extraídos se encontraban sin signos aparentes de ruptura. En mama derecha se encontró sin embargo, aproximadamente 200 cc de líquido seroso claro. Se realizó cultivo del mismo y se tomo muestra de cápsula periprotésica del mismo lado para biopsia. El informe del cultivo fue negativo y el de anatomía patológica de la cápsula notificó necrosis grasa.

La cirugía así como el postoperatorio inmediato transcurrieron sin complicaciones.

En Octubre de 2011 transcurridos cinco meses de postoperatorio del cambio de implantes, la paciente consulta por asimetría mamaria (fig. 1). Refirió aumento progresivo del tamaño de mama derecha, con ausencia de dolor espontaneo y a la palpación. Desde el punto de vista clínico, se observó el polo superior de mama derecha elevado con respecto al izquierdo y a la palpación, desplazando el implante en forma cefálica, se palpo una tumoración

fija sin movilidad, adherida a los planos profundos, de consistencia duro-elástica, posteroinferior al implante mamario, pocos milímetros por encima del surco submamario.

Al examen físico no se encontraron ganglios positivos a la palpación axilar.

Los diagnósticos diferenciales que se tuvieron en cuenta fueron: 1) Deformidad costal no advertida en el preoperatorio, 2) Siliconoma por extravasación del implante previo, 3) hematoma o seroma encapsulado, 4) oblito quirúrgico, 5) lipoma postraumático, 6) neurofibroma, 7) liposarcoma, 8) linfoma anaplásico de células gigantes, 9) miosarcoma, 10) fibrohistiocitoma maligno, y 11) osteosarcoma costal.

La ecografía determinó la presencia de una imagen nodular sólida, poco delimitada. La resonancia magnética informó, en mama derecha, en contacto con la prótesis en su sector posterior e inferior, masa solida de 50 x 26 mm isointensa en T1 y T2, que realza en

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forma marcada luego de administración del contraste paramagnético, compatible con lesión expansiva (Fig. 2).

Posteriormente, se realizó tomografía axial computarizada, con el fin de evaluar probable compromiso costal, la cual notificó imagen hipodensa en la vertiente inferior del implante mamario sin identificar imágenes óseas adyacentes.

Se realizó biopsia ecoguiada que informó la presencia de células nerviosas benignas compatibles con neurofibroma del nervio intercostal.

Se realiza interconsulta con un servicio de cirugía torácica y se programa resección del tumor. La intervención quirúrgica se realizó mediante abordaje por el surco submamario, encontrándose el tumor adherido a la capsula peri protésica (Fig. 3).

No fue necesario retirar el implante durante todo el acto quirúrgico y se resecó la tumoración, incluyendo

periostio costal. La paciente fue dada de alta a las 24 hs y transcurrió un postoperatorio sin complicaciones. Ha transcurrido un año libre de enfermedad con seguimiento clínico e imagenológico.

El informe histopatológico determinó macroscópicamente: tumor de consistencia firme, blanquecino grisáceo, arremolinado, de 8,5 x 6 cm. (Fig. 4)

Microscópicamente informó proliferación de tejido fibroso, aisladas células gigantes multinucleadas, rodeando material eosinófilo,

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compatible con silicona. La lesión presenta extensión digitiforme a tejido adiposo y muscular estriado circundante. Como diagnostico final histopatológico, fibromatosis con reacción a cuerpo extraño. (fig 5)

Discusión

La fibromatosis mamaria es una patología de rara aparición, cuyo espectro va desde ser localmente inerte a ser agresiva y destructiva. Es un tipo de tumor que afecta a los tejidos musculoaponeuróticos, tanto a nivel abdominal como extra abdominal: torácico, extremidades, paraespinal. Se creía que solo se desarrollaba en pared abdominal de pacientes cursando un embarazo, luego se ha observado en ambos sexos y en varios lugares del organismo (1,22).

Como tumor primario de mama es infrecuente y raras veces se presenta de forma aislada a nivel de pared costal, entre las fibras del pectoral o perifascial

(2), como en el caso descripto, en el que además se asocia el implante de silicona.

Hay menos de 250 casos de fibromatosis mamaria descriptos en la literatura de los cuales 10 % se encuentran asociados a implantes de mama, ninguno referido a la marca PIP (5).

Hay pocos estudios con respecto a la relación entre el material del implante y el riesgo de desarrollar este tipo de tumor; es difícil establecer esta relación, debido a que esta patología se ha encontrado también luego de diferentes tipos de cirugías de la mama: biopsias, mastectomías, reducción mamaria, por lo que puede asociarse a cicatrices postquirúrgicas en general (1, 7).

Hay tres factores etiológicos que han sido fuertemente implicados hasta el momento: traumáticos, genéticos y la influencia hormonal (1). La imagen ecográfica sugerente es una masa redondeada hipoecoica de paredes bien delimitadas, de características sólidas, como en el caso mencionado. En las mamografías puede presentarse como una masa mal definida, espiculada, no suele presentar microcalcificaciones ni adenopatías asociadas (6).

El estudio imagenológico de elección es la resonancia nuclear magnética.La citología por aspiración con aguja fina se considera un método insuficiente para el diagnóstico de fibromatosis mamaria, así como de otros tumores de células fusiformes ya que suele mostrar fibroblastos y

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cambios inespecíficos asociados a implantes de siliconas (granuloma de silicona) debido a que es habitual la reacción fibroblástica que se origina circundante al implante (8,11). En el caso presentado el diagnostico citológico de PAAF fue de células compatibles con neurofibroma.

Es importante descartar, entre los diagnósticos diferenciales como primera medida las patologías malignas, debido a que esta entidad imita al carcinoma de mama tanto al examen físico como en las imágenes radiológicas (13,16) y con el fin de evitar tratamientos agresivos, debido a que se han descripto casos de mastectomía, como tratamiento de un probable carcinoma, con diagnostico posterior de fibromatosis mamaria. El tratamiento requerido es la extirpación completa del tumor con márgenes libres de lesión (1, 3,5). Aun no hay acuerdo de criterios en cuanto a la realización de una cirugía más agresiva, incluyendo tejidos adyacentes (23), debido a que los casos descriptos difieren en cuanto a su comportamiento postquirúrgico.

Se han descripto casos con resección amplia y posterior recurrencia del tumor. En el caso presentado, se realizó tumorectomía con márgenes libres de tumor, conservando el implante en el bolsillo previamente realizado. Continua en seguimiento, dentro de un postoperatorio de un año libre de enfermedad.

Debido al pronóstico incierto de esta patología, es recomendable mantener un seguimiento regular continuo.

Conclusión

Con nuestro caso podemos aportar al conocimiento médico, que es oportuno evitar la cirugía excesiva como primera medida, siendo, no obstante, importante hacer el diagnóstico diferencial con patologías malignas, teniendo en cuenta que el tumor desmoide en muchos casos imita clínica e imagenológicamente al carcinoma mamario.

Cabe destacar la importancia del manejo multidisciplinario debido a su difícil diagnóstico.

Consideramos que son necesarios más estudios para establecer una relación directa entre la composición de los implantes mamarios PIP y el riesgo de desarrollar tumor desmoide, debido a que su origen puede ser simplemente el resultado de una transformación celular asociada al proceso de cicatrización posterior a la cirugía por sí misma, biopsias, tumorectomía, mastectomía, mastoplasíta de aumento.

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Reconstrucción de Defecto Craneano Posterior A Traumatismo Craneoencefalico A propósito de un Caso

Dr. Alessandro Orefice (1), Dra. Tania Pinto (2)

1Especialista en Cirugía Plástica, Reconstructiva y EstéticaSanta Cruz de la Sierra, BoliviaTitular SBCPER, ASPS, SICPRE, ESAPS, IPRAS, FILACP2Especialista en Cirugía Plástica, Reconstructiva y EstéticaSanta Cruz de la Sierra, BoliviaTitular SBCPER, FILAC, AAPS

Resumen

Los traumatismo craneano pueden producir varias consecuencias, no solo a nivel del sistema nervioso central, también a nivel de la teca craneana.El presente artículo muestra la reconstrucción craneana a propósito de un caso donde el paciente de 30 años con un previo TEC que trajo como secuela la avulsión completa de los huesos de la región parietal izquierda. Esta falta de tejido óseo fue causada por una osteomielitis post quirúrgica del paciente.La reconstrucción fue en diferida, utilizando un expansor tisular rectangular, implante de prótesis hecha a medida de teca craneana, logrando no solo devolverle la forma y la

simetría al cráneo, alcanzando un buen resultado estético.

PALABRAS CLAVES: Traumatismo cráneo encefálico, reconstrucción teca craneana, reconstrucción del cráneo.

Introducción

Se define al Traumatismo Craneoencefálico (TEC) como cualquier lesión física, o deterioro funcional del contenido craneal, secundario a un intercambio brusco de energía mecánica (1). Las causas más frecuentes son:• Accidentes de tráfico: alrededor

del 75%.

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• Caídas: alrededor del 20%.• Lesiones deportivas: alrededor del

5%.

Como secuela de un TEC pueden originarse alteraciones en la forma y simetría de la bóveda craneana y grandes defectos en el cuero cabelludo generados generalmente por cicatrización por segunda intención.

La craneoplastia se lleva a cabo para lograr la rehabilitación funcional y morfológica de la bóveda craneana afectada por un defecto óseo grave, o por avulsión de los huesos craneanos como consecuencia del TEC.

Para la craneoplastia se vienen utilizando materiales alopáticos previamente prefabricados a medida que debe ser acompañado de una buena cobertura para optimizar el éxito de la cirugía. (2)En cuanto a la cobertura se pueden usar varias opciones quirúrgicas desde colgajos locales, pediculados y microquirúrgicos.Otra gran opción son es uso de expansores. (3)Existen dos indicaciones para la reconstrucción mediante expansores tisulares. La primera es que la cantidad y calidad del tejido adyacente al defecto sean inadecuadas y la segunda que el defecto del sitio donador al crear el colgajo sin expansión sea muy significativo. (4)

Un expansor tisular está constituido por el expansor, que es la parte que aloja el suero fisiológico y produce la expansión del tejido; el reservorio, que

es una especie de válvula por donde se inyecta transcutáneamente el suero y una conexión entre ambos, cuya longitud puede variar de acuerdo al tipo de expansor (Figura 1). Existen diferentes tamaños y gran variedad de formas, lo cual brinda múltiples alternativas de expansión.

Figura 1

Una vez que se han hecho estas consideraciones, la técnica quirúrgica se divide en dos etapas. La primera etapa consiste en la colocación temporal del expansor hasta alcanzar la expansión deseada, para lo cual es necesario realizar una pequeña incisión perpendicular al eje del expansor y mediante disección roma se crea un sobre de tejido subcutáneo donde se coloca el expansor y otro de menor tamaño para la colocación del reservorio (5). Se adecua el tamaño de la conexión y la misma se fija con tejido subcutáneo alrededor para evitar la migración del reservorio hacia el expansor.La inyección transcutánea de volumen debe iniciarse dos semanas después de

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la implantación y puede realizarse una o dos veces por semana, de acuerdo al tipo de tejido que está siendo expandido. La cantidad de líquido que debe inyectarse es relativa; objetivamente se considera que se debe aumentar el volumen del expansor en un 10 a un 15%, sin embargo en términos subjetivos usualmente se inyecta volumen hasta que la piel sobre el expansor se observe tensa y levemente pálida o el paciente reporte incomodidad extrema. (6)La primera etapa finaliza cuando se alcanza el volumen deseado dentro del expansor.La segunda etapa consiste en la remoción del expansor y la reconstrucción del defecto inicial mediante la rotación o avance de colgajos.

Material y Método

En este trabajo se utilizo la presentación de un caso clínico donde se realizo la reconstrucción con expansores tisulares.Se utilizo expansores de forma cuadrilatera o rectangular, por qué son los que permiten de lograr mayor cantidad de tejido.

Caso Clínico

El paciente, a los 23 años, sufrió una caída del balcón del segundo piso de un edificio reportando un grave trauma craneano, con fractura del hueso parietal izquierdo. Fue estabilizado y sometido a cirugía por los neurocirujanos. Sucesivamente,

apareció una osteomielitis en sitio quirúrgico. Fue tratado con terapia antibiótica, después de 21 días por el proceso infeccioso terminaron sacándole el hueso parietal. Luego de tres meses fue operado para implantar una prótesis craneana, la cual se infectó a los pocos días. La misma prótesis fue retirada de inmediato y el paciente sano con muchas dificultades después de 7 cirugías de limpieza y en algunas área sano por segunda intención. El tratamiento, al final, duro más de tres años.Estas eran la condiciones en la primera consulta.

Figura 2

Figura 3

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Al examen físico, en la inspección existía una evidente avulsión de tejido óseo del parietal derecho, áreas de epitelización con alopecia por cierre por segunda intención. A la palpación era evidente una fusión de los planos anatómicos, cuero cabelludo pegado a la dura madre, total ausencia de protección del hemisferio cerebral derecho por la falta del hueso parietal. Además el paciente presentaba un síndrome depresivo a consecuencia de las secuelas quirúrgica. (Figura 2, 3)

Después de un análisis detallado se propuso al paciente una reconstrucción de bóveda craneana con utilización de un implante de prótesis craneana hecha a medida y la cobertura con los tejidos ganados con un expansor cutáneo rectangular de 450 ml. (Figura 4)

Figura 4

En noviembre 2016, fue sometido a la primera cirugía de implante de expansor tisular rectangular de 450 ml. El mismo fue implantado en un plano sub galeal La incisión fue

perpendicular al eje mayor del mismo expansor y de tamaño menor del total del ancho del mismo.

En la cirugía fue infiltrado acerca de 100 ml, con el fin de estimular la homeostasis por compresión. (Figura5,6)

Después de tres semanas se empezó el proceso de expansión, que fue manejado según sensación personal de tensión y evaluación de los tejidos, no mas de 40-60 ml por sesión. Se logró la expansión total con un volumen de 450 ml en el plazo de tres meses.

El paciente ha tenido que esperar un par de meses más para someterse a la segunda cirugía de implante de prótesis craneana y cobertura del mismo, por problemas de importación de la misma prótesis craneana. Así aprovechamos para seguir manteniendo la expansión, inyectando un promedio 20 ml por semana, evaluando siempre la tensión del cuero cabelludo.

Figura 5

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Figura 6

En abril 2017 fue sometido a la segunda cirugía, fue retirado el expansor, implantado la prótesis craneana y una vez terminado de eliminar el tejido cicatrizal, se cubrió la prótesis con doble colgajo de avance. (Figura 9)La gálea es un tejido inelástico, firme y duro, pero cede a la fuerza expansiva de la presión del expansor.El cuero cabelludo está muy bien vascularizado, así que es muy difícil que el mismo tejido sufra y que se formen áreas de necrosis por compresión, siempre y solo si la expansión se hace con los criterios básico y fundamentales, evaluación manual y visual de signos de insuficiente vascularización.

Figura 7

En la segunda cirugía, se retiro el expansor, (Figura 7) implante de prótesis craneana y cobertura con tejido expandido , hubo dificultad al despegar el plan superficial de la dura madre, por su adherencia cicatrizal.Una vez retirado el expansor y desecado el defecto de hueso se acomodó la prótesis que fue fijada con plaquita de polieteretercetona Synthes a dos tornillos de 1.5mm (Figura 8) Fueron lijados los bordes para volverlos meno agudo y disminuir la posibilidad de decúbito.

Figura 8

Luego haber eliminado el tejido que anteriormente estaba pegado a la duramadre, fueron preparados dos colgajos, uno proveniente de la expansión y el otro proveniente de la región temporo-parietal para cubrir totalmente el implante aloplastico.

Figura 9

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Se puso un drenaje aspirativo y se suturo con nylon 2/0. (Figura 10)Como complicación tuvimos que el paciente formo seroma, que fue aspirado con todo los criterios de asepsia, y monitorizado, tardo acerca de un mes para su reabsorción completa.A las 6 semanas apareció una pequeña área de decúbito en correspondencia de la cabeza de un tornillo, que justo estaba situada en la línea de sutura.Fue retirado el tornillo y suturado otra vez. El paciente sano completamente a los pocos días (Figura 11,12 y 13)

Figura 10

Discusión

Una de las mayores complicaciones de los T.E.C. es la perdida de la forma craneana con grandes áreas cicatrizales alopécicas y algunas veces con sitios de osteomielitis que requieren una buena cobertura.La reconstrucción de escalp es una área muy importante de la cirugía plástica.Existen varias técnicas para lograr

ganar tejido, todas tienen el fin de combatir las consecuencias biomecánicas del escalp. (3) En este caso específico la elección del expansor tisular de forma rectangular fue una óptima alternativa acompañada de las otras técnicas, como colgajos de rotación y decolamiento sub galeal con galeotomia seriata.El paciente acepto la momentánea deformación creada por la progresiva expansión y aceptó la cirugía en dos tiempos quirúrgicos.Lo riesgo de esto tipos de reconstrucción son principalmente la infección, sobre todo cuando se utilizan prótesis aloplasticas para reconstrucción de la bóveda craneana.Se logró tejido suficiente para una buena cobertura sin tensión del implantes aloplastico. Como el paciente previamente fue sometido a varia cirugías, mantiene alguna áreas de alopecia y discretas asimetrías que podrán ser tratada con autotrasplante capilar y lipoinjerto.

Figura 11

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Figura 12

Figura 13

Conclusiones

Por las propiedades biomecánicas del escalp, la técnica de expansor tisular combinada a a técnicas de rotaciones de colgajos y a galeotomias es en nuestra experiencia la forma más indicada para reconstrucción de perdida de substancia de la bóveda cranea en estos casos logrando además la restitución de la

línea de implatacion de pelo.Aunque implica mínimo dos cirugías y los costos son elevado, los resultado son estable, satisfaciente y definitivos.La relación medico paciente es muy importante en la aplicación de expansión tisular ya que los pacientes pueden experimentar trastornos del carácter emocional por la deformidad antiestética temporal causada por los expansores Esta técnica tiene la ventaja de llevar tejido de similar textura, color y pelo de buena calidad apto para la satisfacción del requerimiento funcional y estético del paciente.

Bibliografía

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Uso de un Injerto Autólogo de Grasa para la Corrección de Asimetrías Faciales y Corporales

Autor: Dra. Daniela Centurion Shirata (Médico Residente de los Servicios Integrados de Cirugía Plástica Hospital Ipiranga) Coautor: Dra. Aline Franco Goto (Médico Residente de los Servicios Integrados de Cirugía Plástica Hospital Ipiranga)Dra. Lilian Isabela Duque de Souza (Médico Residente de los Servicios Integrados de Cirugía Plástica Hospital Ipiranga); Dr. Marcelo Borges Buscariolli (Médico auxiliar de enseñanza de los Servicios Integrados de Cirugía Plástica Hospital Ipiranga); Dr. Silvio Frizzo Ognibene (Médico Orientador de enseñanza de los Servicios Integrados de Cirugía Plástica Hospital Ipiranga); Dr. José Octávio Gonçalves de Freitas (Regente de los Servicios Integrados de Cirugía Plástica Hospital Ipiranga)Localidad: Servicios Integrados de Cirugía Plástica Hospital Ipiranga- São Paulo-Brasil

Resumen

Objetivos: evaluar el grado de corrección de asimetrías en el rostro y en el cuerpo debido a traumas, enfermedades congénitas o adquiridas, así como el uso de lipo-injerto, por medio de un examen físico y por fotografías. Materiales y métodos: la técnica utilizada en nuestro servicio se basa en los estudios de coleman. La documentación se realiza por medio de prontuario y fotografías, durante el pre, trans y pos operatorio de 1,3, 6 y 12 meses. Resultados: notamos que además de la mejoría en las retracciones cicatriciales y el aumento del volumen en áreas de depresión, la infiltración de grasa proporcionó la

mejoría de la calidad de la piel. El volumen de grasa parece que necesita aproximadamente de 3 meses para estabilizarse. Con el acompañamiento de hasta un ano, notamos que a través de un examen físico y de fotografías, hubo poca reabsorción del injerto y mantenimiento del volumen. Conclusión: a través de exámenes clínicos de los pacientes sometidos al procedimiento en nuestro servicio, fue posible comprobar resultados satisfactorios y estimulantes en relación a la permanencia de la grasa injertada.

Abstract

Objectives: to evaluate the degree of

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correction of asymmetries in the face and body due to trauma, congenital or acquired diseases, as well as the use of lipo-graft, through physical examination and photographs. Materials and methods: the technique used in our service is based on coleman's studies. The documentation is done by means of medical records and photographs, during the pre, trans and post operative of 1.3, 6 and 12 months.results: we noticed that in addition to the improvement in scar retractions and the increase in volume in areas of depression, fat infiltration provided the improvement of skin quality. The volume of fat seems to need about 3 months to stabilize. With the accompaniment of up to one year, we noticed that through a physical examination and photographs, there was little reabsorption of the graft and maintenance of the volume. Conclusion: through clinical examinations of the patients submitted to the procedure in our service, it was possible to verify satisfactory and stimulating results in relation to the permanence of the grafted fat.

Introducción

La lipo-injerto ha sido utilizada desde 1893, cuando Neuber describió el uso de grasa de brazo para la reconstrucción de defectos faciales de tejido blando1. En la década de los 80, la liposucción proporcionó un valioso bio producto a los cirujanos plásticos: la grasa semi líquida que podría ser injertada con relativa facilidad usando agujas y

pequeñas cánulas2.

En 1994, Coleman describió por primera vez su técnica usando jeringa, cánula y centrífuga con el objetivo de realizar un injerto de grasa estructurado5-6. Lo mismo ha demostrado que la centrifugación es importante para el mantenimiento de la grasa inyectada7.El injerto de grasa exhibe varias calidades de un llenador ideal: es autólogo y bio compatible, presente en cantidad suficiente en la mayor parte de los pacientes, tiene una integración natural a los tejidos huéspedes y puede ser removido en caso de ser necesario2. La permanencia de estos injertos es controversial.

Objetivos

Evaluar la evolución de la grasa inyectada en pacientes atendidos en los Servicios Integrados de Cirugía Plástica – SICP-HI, por medio de un examen físico y por fotografías. Evaluar el grado de corrección de asimetrías en el rostro y en el cuerpo debido a traumas, enfermedades congénitas o adquiridas, así como el uso de lipo-injerto.

Materiales y Métodos

La técnica utilizada en nuestro servicio se basa en los estudios de Coleman. El material se obtiene a través de liposucción de las áreas donde existe mayor distribución de grasa en cada paciente, las cuales ya fueron marcadas

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previamente. La anestesia utilizada se elige entre local o general, dependiendo de la localización y de la cantidad de grasa necesaria, así como las condiciones clínicas de los pacientes. Se realiza una infiltración con solución de Klein, antes de la liposucción. La succión del tejido adiposo se hace con cánulas de 2 o 3 mm de diámetro en jeringas de 10cc. La grasa obtenida es centrifugada a una velocidad de 3000 rotaciones por minuto durante 3 minutos, en centrífuga eléctrica. La centrifugación separa los componentes de acuerdo a su densidad. Después de la centrifugación, el material succionado se divide en tres partes: la camada superior es la menos densa, constituida básicamente de óleo; la porción medial es el tejido grasiento; y la última camada se compone por sangre, agua y elementos acuosos. El suero y el exceso de óleo son descartados, utilizando únicamente los adipocitos centrifugados. Se realizan incisiones de 2mm en la piel en el área receptora para realizar la lipo-injerto. La infiltración de grasa se hace con jeringas y cánulas romas con fenestra terminal, de diámetros internos de 1.2, 0.9 y 0.7. La grasa se deposita en diferentes camadas en la región subcutánea. Se hace el curativo no compresivo y los pacientes reciben orientaciones de no realizar presión sobre el área del injerto durante mínimo 10 días después del procedimiento. La documentación se realiza por medio de prontuario y fotografías. Estas son realizadas en incidencias de frente, perfil, oblicua y otras que sean convenientes, durante el pre, trans y

pos operatorio de 1,3, 6 y 12 meses.

Resultados

Caso 1: Paciente de 23 años diagnosticada como Síndrome de Parry-Romberg. Durante el examen físico presentaba atrofia de musculatura malar, zigomática y labial con poco tejido celular subcutáneo e híper pigmentación de la piel del mismo lado del rostro. Se realizó el tratamiento de lipo-injerto en la región acometida.

Caso 2: Paciente sometida en otro servicio por dos sesiones de lipo-injerto en la región malar con grasa retirada de la región abdominal. Evolucionó con un aumento ponderal de 12 kg después del procedimiento presentado con un aumento expresivo de la región operada. No se sabe cuál fue la técnica que fue utilizada para esos injertos. Fue realizada la liposucción parsimoniosa del área abombada y lipo-injerto en las áreas retraídas. Esperando un segundo tiempo quirúrgico.

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Caso 3: Paciente de 24 años que fue sometida a una hepatectomía parcial a los 2 años y evolucionó con una depresión en la región de HCD. Fue realizado un tratamiento con liposucción de flancos y lipo-injerto en el área acometida.

Caso 4: Paciente de 45 años víctima de atropellamiento con lesión en MID con pérdida de la substancia evolucionó con una cicatriz deprimida en el local. Fue realizado un tratamiento de lipo-injerto en la región de la cicatriz.

Caso 05 Paciente de 56 años sometida a mandibulectomia parcial inferior a la izquierda debido a un tumor en la boca en otro servicio. Fue realizado un relleno local con lipo-injerto.

No fueron encontradas complicaciones como infecciones, dolores expresivos u otros relacionados al procedimiento, en un año de la aplicación.

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Notamos que además de la mejoría en las retracciones cicatriciales y el aumento del volumen en áreas de depresión, la infiltración de grasa proporcionó la mejoría de la calidad de la piel. El volumen de grasa parece que necesita aproximadamente de 3 meses para estabilizarse. Con el acompañamiento de hasta un ano, notamos que a través de un examen físico y de fotografías, hubo poca reabsorción del injerto y mantenimiento del volumen.

El equipo y los pacientes quedaron satisfechos con el resultado obtenido.

Discusión

El procedimiento de lipo-injerto, es de complejidad técnica baja/moderada cuando existe una estandarización de recolección, preparación e infiltración de la grasa y se realiza por un cirujano capacitado. Las complicaciones con injertos de grasa no son frecuentes. Las más citadas son dolores, infecciones y aspecto antiestético. Durante todo el procedimiento, se mantiene bajo observación la técnica estéril y la succión inmediatamente antes de la infiltración de grasa, evitando de esta forma posibles lipo embolias. No se reportaron inyecciones intravenosas con el uso de cánulas romas en la literatura11, debido a esto, utilizamos siempre ese tipo de cánulas. Pocos casos literarios fueron encontrados mostrando un aumento expresivo de la grasa injertada con o sin aumento de peso12-13Una investigación realizada en 2007 por miembros de la American Society for Aesthetic Plastic Surgery, mostró que la técnica difundida por Coleman era la más común para transferencias de

grasa (54%), seguida por la liposucción clásica (25%), otras técnicas con jeringas (16%) y escisión directa (5%)14Recientes estudios demostraron que la succión de adipocitos con cánulas ciegas y la centrifugación de los mismos, presentan una tasa de sobrevivencia de 90% de la grasa inyectada en estudios histológicos16-17. Sin embargo, más estudios son necesarios para determinar la tasa de sobrevivencia en seres vivos.

Conclusión A través de exámenes clínicos de los pacientes sometidos al procedimiento en nuestro servicio, fue posible comprobar resultados satisfactorios y estimulantes en relación a la permanencia de la grasa injertada.

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Noticias SBCPER

Primera Jornada Internacional de Cirugía Plástica del Sur del País

Tarija

Tarija un valle ubicado al sur del país con características peculiares desde su altitud que la hace propicia para el producto más importante de este valle (la industria vitivinicultora), así como el clima que nos hace ser gente alegre y hospitalaria hizo que tengamos una

jornada muy exitosa.

Estoy convencido que la única manera de tener una sociedad científica fuerte y respetable es realizando este tipo de reuniones donde cada uno de nosotros aporta y aprende, soy un

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convencido que debemos ser una sociedad incluyente con todos los cirujanos plásticos que actúan en nuestro país, debemos atraerlos a participar e integrarse para que con todos juntos sumemos fuerzas y hablemos un mismo idioma.

Nosotros en Tarija somos una regional pequeña pero todos juntos trabajamos para realizar esta jornada que fue la primera pero que en adelante trabajaremos más para que cada dos años sea mejor y más participativa.

Quiero resaltar y agradecer el enorme esfuerzo que hicieron cada uno de los participantes tanto nacionales y extranjeros que nos aportaron con sus temas y con su participación.

En nuestra jornada pensamos que es importante reconocer a los pioneros en la cirugía plástica de Bolivia y por eso fue que invitamos a todos los colegas más antiguos de cada regional para hacerles un justo homenaje y de esa manera fue que los que estuvieron presentes fueron el Dr. Fernando Urriolagoitia por la regional de Sucre, el Dr. Carlos Vacaflor por la regional de Santa Cruz y al Dr. Simón Palacios de la regional Tarija.

Citaré de forma textual la participación de los profesores extranjeros cedieron su tiempo y sus actividades para transmitirnos sus experiencias.

La Dra. Linda Rincón de Venezuela que además de sus trabajos científicos nos transmitió el sufrimiento que está

pasando nuestro hermano pueblo de Venezuela con el toda la sociedad boliviana se solidariza y oramos para que encuentre lo más pronto posible días de paz.

El Dr. José Octavio de Freitas de São Paulo Brasil un amigo y compañero de residencia.

El Dr. Javier Vera Cucchiaro de nuestra querida hermana republica de Argentina como así también a los Dres. Daniel Falco, Ezequiel Petersen, Ricardo Lara, José Duran, Pedro Duhart, José Figallo, Gerardo Bavio, Horacio Lostia que en conjunto hicieron que está primera jornada tuviera el éxito alcanzado por la diversidad de temas que tuvo el programa.

No puedo olvidarme de agradecer a las empresas que participaron brindándonos su apoyo sin el cual nuestro evento no hubiera alcanzado el éxito esperado.

Laboratorios Bagó, Laboratorios Tecnofarma, Laboratorios Inti, empresa Siliform con prótesis Sebbin, Silplas con prótesis ISD, Lombardozzi insumos médicos, Global Skin con perfecta (Ácido Hialuronico).

Para finalizar quería hacer un homenaje póstumo al Dr. Oscar Vicente Portugal quien fue un pionero de nuestra sociedad nacional y un gran compañero y que estaba presente en casi todos los congresos y cursos que la sociedad organizaba.

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Entrevista al ProfesorDr. Abel Chajchir

Director del Centro Médico Barrancas

SOCIEDADES CIENTÍFICAS-Miembro SACPER y pass president -Miembro de la ASAPS-ISAPS-Miembro de la Lipoplasty Society of North America

-Miembro de la American Society of Liposuction Surgery

-Miembro Titular de FILCAP-Miembro Fundador de ISPRES -Presidente de la Sociedad Argentina de Láser y Tecnología Médica

-Visiting Professor –Medical College of Virginia Profesor

Invitado –Universidad Católica Argentina –Facultad de Ciencias Médicas-Miembro honorario de otras sociedades científicas de Latino América.

PUBLICACIONESHa publicado más de ochenta trabajos científicos en las revistas más prestigiosas de la especialidad y es co-autor de textos publicados en Estados Unidos, Europa y América Latina.

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HITOS EN SU TRAYECTORIAEn 1967 comienza a practicar cirugía de la calvicie, realizando trasplantes de pelo con colgajos y mini-micrograft, desarrollando una técnica personal.En 1980 introduce la técnica de lipoaspiración, diseñando instrumental específico presentado con su nombre.

En 1985 introduce el auto injerto de grasa, realizando trabajos experimentales y tratamientos en pacientes.

En 1992 introduce nueva aparatología para cirugía plástica endoscópica, diseñando además personalmente instrumental específico para tal fin.

En 1995 comienza su experiencia con el Nuevo Láser de CO2.

Dr. Abel Chajchir:

¿Cuáles son sus orígenes? Dr. Chajchir: Fue muy humilde, acudí a la escuela rural de la provincia de Entre Ríos- Argentina. Luego entré a la facultad de Medicina de la UBA y el resto ya lo sabes.

¿Hace cuánto tiempo trabaja en la especialidad de Cirugía Plástica? Dr. Chajchir: Son casi 50 años.

¿Qué aspecto de su trabajo encuentra más gratificante? Dr. Chajchir: Siempre encontré la cirugía apasionante. Me encanta la cirugía de nariz, cara, encontrar la armonía en la cirugía estética.

¿A lo largo de su carrera tuvo muchos logros, de cuáles está más orgulloso? Dr. Chajchir: Tuve muchos y muy buenos, tuve una gran clientela para todas las cirugías, por los años 1980-1981 comencé con la liposucción y de ahí derivó el injerto graso y ahora incurro en la medicina regenerativa.

¿Qué publicación científica, ha tenido mayor influencia en su trabajo? Dr. Chajchir.: Todos aquellos relacionados con injerto de grasa.

¿Quién fue su mentor y por qué? Dr. Chajchir: Mentores tuve muchos entre ellos al Dr. Malbec E., Dr. Palacio Posé y por supuesto el Dr. Ivo Pitanguy

¿Qué aspecto de su trabajo le gusta menos?Dr. Chajchir: Lo que menos me gusta ser es; perito en un juicio

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¿Cómo fue el desarrollo de la cirugía plástica en América Latina? Dr. Chajchir: Extraordinario porque América Latina aportó muchas técnicas buenas e innovadoras, en la escuela de Gurrero -Santos son muy creativos y tuvieron influencia en mi especialidad. Técnicas reconocidas mundialmente.

¿Cuáles son los desafíos que presenta actualmente un cirujano plástico? Dr. Chajchir: Los desafíos son de todo los días, por el intrusismo, con el que debe luchar el cirujano plástico

¿Cuáles son sus pasatiempos? Dr. Chajchir: Me gusta leer, pasar tiempo con la familia y la tecnología aplicada a la medicina

¿Cuándo era niño, soñaba con ser doctor?.¿Si no hubiera sido médico que hubiera sido? Dr. Chajchir: Si no hubiera sido médico, hubiera sido curandero.

¿Tiene algún proyecto próximo? Dr. Chajchir: Estoy en planes de cambiar la oficina de lugar, mudarme a un edificio inteligente, antes esperaba a los pacientes sentado en mi escritorio, vestido muy elegantemente y en mano un bolígrafo fino para hacer la consulta, ahora todo cambió; estar con una bata blanca al momento de hacer la consulta, parece ser suficiente, entonces estamos con intenciones de trabajar de forma corporativa y "digitalizar" la cirugía plástica

¿Qué consejo daría a Ud. a los Cirujanos Plásticos?

Dr. Chajchir: Que estudien, se preparen, la única manera de ganar al intrusismo es el saber, porque el que Sabe tiene la Verdad.

Referencia:Entrevista realizada por: Claudia Alejandra Peláez. Miembro SBCPER, FILCAP; ASPS; [email protected]

Agradecimiento:Es para mí, un gran honor y privilegio poder realizar esta entrevista a quien fue y es mi mentor, consejero, amigo, un maestro en todos los sentidos.

Este encuentro escrito sólo plasma una pequeña muestra de la calidad humana y profesional de un ícono de la cirugía plástica Argentina y del mundo.

La emoción que me embarga es tan grande al momento de escribir estas líneas, que es difícil en un “papel” dar un agradecimiento sincero y respetuoso al Dr. Abel Chajchir.

Entonces; no me queda más que decirle GRACIAS por todo y por tanto.

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Reglamento de Preparación de los Artículos

Es el órgano oficial de difusión de la Sociedad Boliviana de Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva, asociación Civil. La solicitud de publicación de trabajos deberá dirigirse a Comité Editorial, Dr. Javier Pacheco, Equipetrol, calle 9, número 34, teléfonos: 591 3402688, celular 591 78423623, correo electrónico:i n f o @ r e v i s t a b c p . o r g ; [email protected]

Consideraciones generalesLas decisiones relativas a la edición, revisión, aceptación o rechazos de los manuscritos serán tomadas por el Comité de Redacción en función de las recomendaciones realizadas por los revisores correspondientes. El Comité de Redacción tiene potestad para abreviar el artículo, reducir el número de ilustraciones o tablas o formato. Los trabajos pueden ir acompañados por uno o más comentarios de colegas invitados si el Comité de Redacción así lo considerara. En cualquiera de los casos se le comunicara al autor para su aceptación. Los artículos publicados pertenecen a la Sociedad Boliviana de Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva, y solo pueden ser reproducidos total o parcialmente en otras publicaciones con expreso consentimiento.

1. Preparación de manuscritos.- Los trabajos se presentarán tipiados a doble espacio, incluyendo leyendas de figuras, bibliografías y tablas, en papel DIN A4, en una sola cara. Se dejara un margen superior, inferior, derecho e izquierdo de 3 cm. Todos los trabajos se enviaran en español, con resumen en español e inglés, con dos copias. Se acompañara un disco magnético de 3’5 HD, con el texto procesado en Microsoft Word, etiquetado con el título de artículo y los nombres de los autores. Las ilustraciones no se incluirán en el disco. Se incluirá una foto reciente en color del primer autor (opcional).

2. Pagina inicial- Titulo completo del trabajo.- Lista de los autores, incluyendo nombre, apellidos y grado académico.

- Procedencia/ centro de trabajo de los autores.- Nombre y dirección del autor con el que se establecerá la correspondencia.- Pie de página indicando posibles subvenciones o ayudas recibidas para la realización del trabajo.

3. Resumen del trabajo.- Aparecerá en la segunda pagina.se podrá estructurar en secciones y contendrá entre 100 y 200 palabras. En el resumen no deben aparecer siglas, abreviaturas ni referencias bibliográficas. Al final del resumen se incluirá no más de tres “palabras claves” utilizando la lista del Medical Subject Headings del índex Medicus.

4. Cuerpo del trabajo.- se debe ajustar a las normas ortográficas y sintácticas de los idiomas español e inglés. El contenido debe ser claro, conciso, coherente y lógico. Se debe evitar el empleo de abreviaturas o siglas a no ser que sean de uso muy común. En este caso la primera vez que aparezcan deberán colocarse en paréntesis y el término al que se refiere se escribirá por completo. Ejemplo: carcinoma basocelular (CBC). Las citas bibliográficas se incluirán en el texto numeradas en orden de aparición. El texto debe comprender los siguientes apartados:

A. Introducción. En ella se establecen las bases del conocimiento y el propósito del trabajo. Se incluirán solo las referencias bibliográficas indispensables.B. Material y métodos. Se describirá con detalle el material (pacientes o amínales de experimentación), incluyendo criterios de exclusión e inclusión. Asimismo, se explicaran detalladamente los métodos y técnica empleados en el desarrollo del trabajo. La metodología estadística utilizada también se detallará, incluyendo sistemas informáticos y programas de tratamiento de datos y estadísticas.C. Resultado. Los datos cuantitativos se deberán incluir en tablas o gráficos para evitar sobrecargar el texto y se numeraran por orden de citación en el texto, debiendo numerarse independientemente las Tablas de los Gráficos.D. Discusión. En ella se comentan los hallazgos propios y se comparan los resultados obtenidos


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por otros autores.E. Conclusión. Debe ser concisa.F. Agradecimiento. Se citará el nombre de personas o instituciones que hayan colaborado en ciertos aspectos del trabajo: revisión, análisis estadísticos, traducción, etc.

5. Bibliografía.- Las referencias bibliográficas irán numeradas siguiendo el orden de aparición en el texto y serán exclusivas del tema central de la publicación. El estilo de la referencia ser ala siguiente:- Articulas de revistas: Letterman GL, Schurter H: corrección quirúrgica de la ginecomastia. Am J Surg 35:322, 1969.- Libros: Bostwick III. “plastic and reconstructive breast surgery. Vol 1”. St. Louis: Quality Medical Publising, inc. 1990. Pp. 215-227.- Capitulos de libros: Dellon AL. “Radical sensory neme entrapment” En:Operative neme repair and reconstruction. Vol.II. editor: Richard H Geelberman. Ed. iB Lippincott Company, Philadelphia, 1991. pp. 1039-1051.- Artículos de revistas de publicación en formato electrónico: además de los datos ya señalados, se indicará la dirección electrónica de la revista.Recomendamos que cuando el número de autores del artículo citado sea superior a 3, los 3 primeros se citen de la forma indicada y se añada ” y col.” para resumir a los demás.Recomendamos que el número total de citas bibliográficas en un artículo original no sea superior a 20 y entre 10-12 si se trata de un caso clínico o revisión. El Comité Editorial de la Revista se reserva el derecho de solicitar a los autores la reducción del número de citas cuando se considere que no aportan información relevante, están repetidas o incluidas en otras citaciones previas.

Ilustraciones:Pueden ser fotografías, tablas, gráficos o dibujos. Se enviarán siempre independientemente del texto (no incluirlas en el archivo word).

1.- Fotografías. Serán remitidas en color y publicadas sin ningún costo adicional para el autor. Formato digital JPG, resolución de 300 ppp, bien contrastadas, enfocadas y no retocadas. Las que correspondan al “antes” y al “después” deben ser tomadas en la misma posición, distancia y luminosidad. En las microfotografías se incluirá una barra de escala.En las imágenes preoperatorias se indicará la edad y el sexo del paciente y la técnica quirúrgica empleada; en las intraoperatorias detalles de la técnica y momento de la cirugía y en las postoperatorias, tiempo tras la cirugía al que están tomadas.

Cuando se incluyan imágenes microscópicas o de Anatomía Patológica debe indicarse siempre: tipo de microscopía empleada, tinción y aumento al que está tomada la foto.Cuando se trate de imágenes de técnicas diagnósticas debe indicarse tipo de aparatología empleada, uso o no de contraste y corte o posición en la que está tomada la imagen.Todas las figuras, sean del tipo que sean, deben estar identificadas por su correspondiente número de acuerdo con el orden de aparición en el texto y tendrán su texto explicativo en el apartado final de Leyenda de tablas y figuras.

2.- Dibujos. Deberán ser realizados preferentemente por profesionales, en color y se enviarán en formato digital igual que las fotos.eben estar identificados por su correspondiente número de acuerdo con el orden de aparición en el texto y tendrán su explicación en el apartado final de Leyenda de tablas y figuras.

3.- Tablas y Gráficos. Seguirán las siguientes normas:Tablas: se presentaran sin sombrear e identificadas en la parte superior por su número correspondiente en marcación romana (Ej.: Tabla I) y su título en negrita. Si se considera necesario, se puede añadir un comentario a la tabla tras el título.Gráficos: en diferentes colores y tramas identificadas en la parte superior por su número correspondiente en marcación ordinaria (Ej.: Gráfico 1) y su título en negrita. También se podrá incluir un comentario.

4.- Foto primer autor. Debe enviarse siempre una foto reciente en color, formato digital JPG.

Fotos para publicar en la revista:Las fotos para publicar en la revista deben reunir las siguientes características:

Cámara digital: Si están tomadas con una cámara digital, la resolución es de 72dpi es suficiente. Deben guardarse en formato tif, eps o jpg. Preferentemente en photoshop) en modo CMYK

Escaneadas: Si están escaneadas, deben tener una resolución de 300dpi en los mismos formatos.

Blanco y negro: En caso que las fotos sean en blanco y negro deberán tener también una resolución de 300dpi.

Ésta es una publicación de la Sociedad Boliviana de Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva

REVISTA BOLIVIANA DE CIRUGÍA PLÁSTICA

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