EsquizofreniaEsquizofrenia

Paola A. Rodríguez GarcíaPaola A. Rodríguez García

MR1 Psiquiatría – HRDTMR1 Psiquiatría – HRDT

2011 2011

EsquizofreniaEsquizofrenia: Términos y : Términos y autoresautores

Demencia precozDemencia precoz EsquizofreniaEsquizofrenia CatatoníaCatatonía HebefreniaHebefrenia Psicosis Psicosis

esquizofreniformeesquizofreniforme

Benedict MorelBenedict Morel Eugen BleulerEugen Bleuler Karl KahlbaumKarl Kahlbaum Ewald HeckerEwald Hecker Gabriel LangfeldtGabriel Langfeldt

Introducción e historia de la Introducción e historia de la EsquizofreniaEsquizofreniaSiglo XIX

Predomina un concepto unitario de la Psicosis.

Benedict MorelPrimeros intentos de separación y clasificación de la Psicosis unitaria (fundamentos: etiología, clínica, y pronóstico). Introduce término "Demencia precoz“: pacientes afectados de un deterioro cognitivo progresivo de inicio en la adolescencia (Teoría de la degeneración: heredabilidad + deterioro progresivo). No sería la entidad nosológica impuesta por Kraepelin.

Benedict Morel1809-1873

Introducción e historia de la Introducción e historia de la EsquizofreniaEsquizofrenia

Emil KraepelinModelo descriptivo. Tendencias pesimistas (influencias Teoría de la degeneración de Morel).Método experimental + curso de la enfermedad: establece tres formas de Psicosis funcionales: Demencia precoz; Paranoia; y Psicosis maníaco-depresiva.Demencia precoz: síndrome Hebefrénico + síndrome Catatónico + síndrome Paranoide.Demencia precoz: estado defectual general (intelectual y afectivo) psicosis maníaco-depresiva (recuperación total).

Emil Kraepelin1856-1926

Introducción e historia de la Introducción e historia de la EsquizofreniaEsquizofrenia

Eugen Bleuler1857-1940

AAcuñó el término cuñó el término esquizofreniaesquizofrenia

SSíntomas fundamentales de íntomas fundamentales de la esquizofrenia (las 4 “Aes”)la esquizofrenia (las 4 “Aes”) Asociaciones (pérdida)Asociaciones (pérdida) AutismoAutismo Afecto (alteraciones del)Afecto (alteraciones del) AmbivalenciaAmbivalencia

Síntomas Síntomas accesoriosaccesorios alucinacionesalucinaciones deliriosdelirios

Esquizofrenia: síntomas de Esquizofrenia: síntomas de 1º y 2º rango de Kurt 1º y 2º rango de Kurt

Schneider:Schneider:Vivencia psicóticaVivencia psicótica

1º rango1º rango Pensamientos audiblesPensamientos audibles Voces que discuten se Voces que discuten se

pelean o las dos cosaspelean o las dos cosas Voces que comentanVoces que comentan Pasividad somáticaPasividad somática Robo del pensamiento Robo del pensamiento

e influenciae influencia Difusión pensamientoDifusión pensamiento Percepciones delirantesPercepciones delirantes Experiencias voluntad, Experiencias voluntad,

afectos e impulsosafectos e impulsos

2º rango2º rango Otros trastornos de Otros trastornos de

la percepciónla percepción Ideas delirantes Ideas delirantes

súbitassúbitas PerplejidadPerplejidad Cambios de humorCambios de humor Sentimientos de Sentimientos de

empobrecimiento empobrecimiento emocionalemocional

Esquizofrenia: tipo I y Esquizofrenia: tipo I y tipo II (Crow, 1980)tipo II (Crow, 1980)

Tipo I (aguda)Tipo I (aguda) síntomas positivossíntomas positivos buena respuesta a los buena respuesta a los

antipsicóticosantipsicóticos buen pronósticobuen pronóstico estructura cerebral estructura cerebral

normalnormal hiperactividad DAhiperactividad DA

Tipo II (crónica)Tipo II (crónica) síntomas negativossíntomas negativos pronóstico pobrepronóstico pobre pobre respuesta a los pobre respuesta a los

antipsicóticosantipsicóticos anomalías cerebrales anomalías cerebrales

estructurales estructurales (ventriculomegalia y (ventriculomegalia y atrofia cortical)atrofia cortical)

ESQUIZOFRENIA COMO “CONSTRUCTO”

– Sin síntomas característicos únicos– Muchos síntomas; todos ellos presentes en

algún caso pero ninguno presente en todos

– Manifestaciones en pensamiento, emociones y

relaciones interpersonales

– Enfermedad multisistémica

EPIDEMIOLOGÍA DE LA ESQUIZOFRENIARiesgo a lo largo de la vida: 1 %

Incidencia: 20 por 100.000 de la población anual

Prevalencia puntual: 3-5 por 1.000 de la población

Relación por sexos: igual en hombres y mujeres

Edad de aparición: hombres 15-25 años; mujeres 25-35 años

Poblaciones con mayor prevalencia:poblaciones urbanas, clases

socioeconómicas bajas, poblaciones

emigrantes

Riesgo de suicidio a lo largo de la

vida:10 %

Incidencia de suicidio:147-750 por 100.000 pacientes

esquizofrénicos al año

ETAPAS DE LA ESQUIZOFRENIAETAPAS DE LA ESQUIZOFRENIAEsquizofrenia IncipienteEsquizofrenia Incipiente

Klaus Conrad (1958)Klaus Conrad (1958)TREMA: "Grado Patológico de los rasgos de la edad del pavo", refiriéndose a la edad "Grado Patológico de los rasgos de la edad del pavo", refiriéndose a la edad

de la de la adolescencia en grado patológico hasta aún fuera de dicha edad. El Trema  en grado patológico hasta aún fuera de dicha edad. El Trema es comúnmente asociado a la es comúnmente asociado a la Hebefrenia (del  (del griego  hebehebe, juventud, y , juventud, y phrenphren, , mente).mente).

Característica distintiva, la Característica distintiva, la DesafectivizaciónDesafectivización.. El "Temblor" es una vivencia de que algo va a pasar en forma inminente El "Temblor" es una vivencia de que algo va a pasar en forma inminente

(similar concepto al Aura en la Epilepsia) y crece una fuerte tensión interna. (similar concepto al Aura en la Epilepsia) y crece una fuerte tensión interna. Conductas sin sentido, depresión, angustia, culpa, desconfianza y Humor o Conductas sin sentido, depresión, angustia, culpa, desconfianza y Humor o Temple Delirante.Temple Delirante.

APOFANÍA Delirio en sí mismo. Delirio en sí mismo. Alucinación como producción tras la fuerte retracción libidinal del Trema y su  como producción tras la fuerte retracción libidinal del Trema y su

posterior proyección al mundo exterior en el campo de la percepción. posterior proyección al mundo exterior en el campo de la percepción. Generalmente las alucinaciones comienzan siendo auditivas, las visuales, Generalmente las alucinaciones comienzan siendo auditivas, las visuales, olfativas y gustativas se ven en casos de mucho deterioro. Hay que considerar olfativas y gustativas se ven en casos de mucho deterioro. Hay que considerar que cada brote psicótico deja déficit.que cada brote psicótico deja déficit.

ANASTROFÉ: Revelación y las consecuencias en el actuar de la persona ya que toda

la producción del delirio tiene referencia a él. El mundo interno y externo son vistos en forma Paranoide en gran cantidad de casos. Vivencia autorreferencial.

APOCALIPSIS: En esta fase hay una gran pérdida del potencial volitivo de la persona,

una pérdida de la energía vital y psíquica en la cual puede llegar a la Catatonía.

En esta fase la persona es aturdida porque los elementos de la realidad adquieren todo sentido posible y simultáneo.

Incremento de la fragmentación, inundación de esencias (aquí el proceso puede detenerse o progresar hacia la otra fase).

CONSOLIDACIÓN El delirio esta Encapsulado, es decir que queda un aspecto de la

realidad distorsionado pero que el paciente admite y logra entender del propio delirio.

No significa una rehabilitación ya que si la encapsulación del delirio es extensa no se podrá organizar suficientemente bien para la re-socialización.

Esquizofrenia:Esquizofrenia:síntomas y funcionalidadsíntomas y funcionalidad

SíntomasSíntomas cognitivoscognitivos afectivosafectivos negativosnegativos positivospositivos extrapiramidalesextrapiramidales

Pérdida de funcionalidadPérdida de funcionalidad personalpersonal socialsocial laborallaboral

Síntomas positivosSíntomas positivos

Exceso o distorsión Exceso o distorsión de la funciónde la función T formales del pensamientoT formales del pensamiento deliriosdelirios alucinacionesalucinaciones afecto inapropiadoafecto inapropiado conducta desorganizadaconducta desorganizada

Síntomas negativosSíntomas negativos

Defecto o pérdida Defecto o pérdida de la función de la función normalnormal pobreza del pensamiento / lenguajepobreza del pensamiento / lenguaje embotamiento afectivo / anhedoniaembotamiento afectivo / anhedonia abulia / falta de motivaciónabulia / falta de motivación aislamiento socialaislamiento social

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA ESQUIZOFRENIA

Trastornos del contenido del pensamiento• Ideas delirantes: de persecución, de referencia, de grandeza, somáticas, religiosas, de estar controlado, de lectura de la mente, de difusión, robo o inserción del pensamiento

• Pobreza del contenido del pensamiento, poca capacidad de abstracción

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA ESQUIZOFRENIA

Trastornos formales del pensamiento• Asociaciones laxas de ideas, incoherencia, ausencia de lógica, circunstancialidad, tangencialidad, neologismos, bloqueo, ecolalia, aumento de latencia de las respuestas, perseveración

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA ESQUIZOFRENIA

Alteraciones de la percepción

• Alucinaciones auditivas: ruidos, música, voces amenazantes, obscenas, acusatorias, que ordenan, comentan la actividad del sujeto o que conversan entre ellas

• Alucinaciones visuales

• Alucinaciones cenestésicas, tactiles, gustativas y olfatorias

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA ESQUIZOFRENIA

Trastornos de la afectividad• Embotamiento o aplanamiento afectivo: reducción de la reactividad emocional, a veces tan grave que se puede etiquetar de anhedonia

• Afectividad inapropiada: risas insulsas

• En ocasiones depresión postpsicótica

• Falta de impulso y de iniciativa, retraimiento social, abulia, alogia, embotamiento afectivo.

Primarios

SÍNTOMAS NEGATIVOS

Secundarios:

- Extrínsecos: Medicación: (ej. Sedación,

Acinesia) Empobrecimiento sensorial

- Intrínsecos: Síntomas positivos Síntomas afectivos Desorganización

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA ESQUIZOFRENIA

Trastornos del movimiento y de la conducta• Síntomas catatónicos

mutismo, negativismo, rigidez, flexibilidad cérea, estupor o agitación catatónica

• Estereotipias, manierismos, ecopraxia, obediencia automática

• Deterioro global de la conducta personal y social, anergia, apatía, abulia, conducta extravagante o desorganizada, actos inmotivados, autoagresividad y heteroagresividad, inadecuación sexual

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA ESQUIZOFRENIA

Trastornos cognitivos• Deterioro de la función cognitiva en tests neuropsicoló-gicos:déficit atencional, de la memoria de trabajo, verbal y visual

• Alteraciones en las funciones ejecutivas de planificación y abstracción

• Correlacionan con síntomas negativos y con la dilatación ventricular

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA ESQUIZOFRENIA

Signos y síntomas físicos• Signos neurológicos menores (soft signs)

alteraciones de la estereognosia, grafestesia, equilibrio y propiocepción

• Anomalías oculares ausencia de contacto ocular, fijación de la mirada, aumento de la frecuencia de parpadeo y alteraciones del movimiento de seguimiento ocular [Smooth Pursuit Eye Movement (SPEM)]

• Síntomas vegetativos alteraciones del sueño y de la función sexual

FRECUENCIA DE SÍNTOMAS EN LA ESQUIZOFRENIA

Síntoma

Ausencia de conciencia de enfermedad +++Aplanamiento afectivo +++Retraimiento social +++Ideas delirantes ++Aspecto descuidado ++Pérdida de intereses ++Alucinaciones auditivas ++Asociación laxa de ideas ++Apatía ++Suspicacia +Bloqueo del pensamiento +Manierismos +

Distorsión de la realidad

Desorganización del pensamiento

Patología deficitaria

Esquizofrenia

Patología cognitiva

ASOCIACION DE SINTOMAS EN LA ESQUIZOFRENIA

Concepto (OMS)Concepto (OMS)

Distorsiones fundamentales y típicas Distorsiones fundamentales y típicas de:de: la percepciónla percepción el pensamientoel pensamiento las emocioneslas emociones

Claridad de conciencia y capacidad Claridad de conciencia y capacidad intelectual suelen estar conservadasintelectual suelen estar conservadas

ETIOLOGÍA DE LA ESQUIZOFRENIA

• Genéticos Historia familiar de esquizofrenia• Infección viral en el útero• Complicaciones obstétricas• Nacimiento en los meses de invierno

FACTORES

PREDISPONENTES

• Aumento del índice de problemas del comportamiento durante la edad escolar• Lesiones cerebrales

Trastornos recurrentes o

crónicos

• Toma de drogas• Emoción expresada

• Acontecimientos de la vida• Toma de drogas

ETIOLOGÍA DE LA ESQUIZOFRENIA

FACTORES PRECIPITANTES

Esquizofrenia FACTORES PERPETUANTES

• Síntomas negativos mantenidos por infraestimulación

FACTORES DE RIESGO

0 10 20 30 40 50

Familiar esquizofrénico

Migración

Estrés social

Ciudad

Drogas

Obstétricos

Fecha de nacimiento

R. Murray, 2002

RIESGO VITAL DE ESQUIZOFRENIA PARAFAMILIARES DE PACIENTES ESQUIZOFRÉNICOS

Gemelo monocigótico

Ambos padres

Uno de los padres y un hermano

Hermano o gemelo dicigótico

Uno de los padres

Abuelo

Tíos, tías, sobrinas, sobrinos

Población general

50 %

50 %

17 %

10 %

6 %

4 %

3 %

<1 %

Relación Prevalencia (%)

GENÉTICA DE LA ESQUIZOFRENIA. ESTUDIOS DE ADOPCIÓN

0

5

10

15

20

25

30

35

Heston Rosenthal Kety Tienari

Padres + Controles

Porcentaje de hijos con esquizofreniaPorcentaje de hijos con esquizofrenia

GENÉTICA DE LA ESQUIZOFRENIA

• No se ha relacionado inequívocamente con

ningún gen específico

• Se desconoce el modelo de herencia que

pueda estar implicado (mendeliano, poligénico,

mixto)• La genética no lo puede explicar todo:

La concordancia entre gemelos monocigóticos

no es total

• Probablemente se trate de un factor necesario

pero no suficiente

GENÉTICA DE LA ESQUIZOFRENIA

22

Embarazo Parto Nutrición Virus Alteraciones

cognitivas Ansiedad

social Aislamiento Ideas

abstractas Estrés Drogas Otros

Gen 1

Gen 2

Gen 3

Gen 4

Gen 5

Gen 6

GenotipoB

GenotipoC

GenotipoD

Genotipo

AEsquizofrenia

Trastornobipolar

Psicosiscicloide

Esquizoafectivos

NEUROPATOLOGÍA Y ESQUIZOFRENIA

• Búsqueda de lesiones macroscópicas sin

resultado• Hallazgos recientes:

Dilatación ventricular y de surcos

corticales en algunas regiones

Disminución volumétrica del sistema

límbico

Ausencia de gliosis

- Desorganización neuronal en el

hipocampo

- Ausencia de correlación entre estos

cambios y la duración de la enfermedad

ALTERACIONES ESTRUCTURALES Y FUNCIONALES DESCRITAS EN LA ESQUIZOFRENIA MEDIANTE TÉCNICAS

DE NEUROIMAGEN

Neuroimagen estructural (TC, RM)• Dilatación de los ventrículos laterales

• Reducción del volumen del lóbulo temporal y formación amígdalo-hipocampal

• Atrofia cortical de predominio prefrontal

Neuroimagen funcional (PET, SPECT)

• Hipometabolismo e hipoperfusión frontal ante tareas de activación frontal

• Hipermetabolismo temporal en pacientes con síntomas psicóticos agudos

NEUROIMAGEN FUNCIONAL EN LA ESQUIZOFRENIA

• Además de la corteza frontal, existen otras

regiones corticales - temporal y parietal - y

subcorticales implicadas. Corteza heteromodal.

PACIENTES CON

ESQUIZOFRENIACONTROLES SANOSCONTROLES SANOS

Alteraciones en lóbulo temporal, Alteraciones en lóbulo temporal, hiperdopaminergia estriatal e hipodopaminergia hiperdopaminergia estriatal e hipodopaminergia

frontalfrontal

PRUEBAS A FAVOR DEL NEURODESARROLLO

— Lesiones cerebrales en el segundo trimestre del

embarazo (hambrunas, infecciones víricas, estrés

emocional grave) aumentan el riesgo de presentar

esquizofrenia en el futuro

— Falta de gliosis (señal de procesos atróficos en el

cerebro)

— Falta de migración neuronal normal intraútero en

pacientes con esquizofrenia

— Cambios dermatoglíficos y anomalías físicas que

suceden intraútero en personas que desarrollan

esquizofrenia

— Presencia de alteraciones cognitivas y signos

neurológicos menores en niños y adolescentes

prepsicóticos

— Mayor defecto estructura línea media

NEUROQUÍMICA DE LA ESQUIZOFRENIA

DOPAMINA

Hipótesis dual hiper/hipofunción

dopaminérgica

• Hipofunción en cortex prefrontal

Síntomas negativos• Hiperfunción en sistema límbico y

estriado

Síntomas positivos

Receptores dopaminérgicos implicados

D2; potencialmente D3 y D4

NEUROQUÍMICA DE LA ESQUIZOFRENIA

SEROTONINA• Los subtipos de receptores potencialmente

implicados son los 5-HT -2a y 5HT-3

• Posiblemente implicados en síntomas

negativos y síntomas extrapiramidales

• Mecanismos serotonérgicos podrían ejercer

una acción reguladora de la neurotransmisión

dopaminérgica en sistema límbico y

nigroestriatal

FACTORES AMBIENTALES/DINÁMICOS

• Clase social baja

• Hipótesis ambientales

madre esquizofrenógena

Fromm. Reichmann, 1948

doble vínculo

Bateson, 1956

interacción familiar irracional

Lidz, 1965

Psicoanálisis: «demencia precoz» como neurosis

narcisista que impedía la transferencia y el

tratamiento analítico

FACTORES ETIOPATOGÉNICOS

CONCLUSIÓN• Marcada evidencia para causas genéticas

• Acontecimientos estresantes pueden

desencadenar el trastorno. No eventos

específicos

• Posible presencia de factores durante la

infancia que aumentan la vulnerabilidad

• Puede existir un trastorno bioquímico,

probablemente dopaminérgico

M. Gelder, 1993

Factores etiológicos y fisiopatológicosFactores etiológicos y fisiopatológicos

Nancy Andreasen

Factores etiológicos y fisiopatológicosFactores etiológicos y fisiopatológicos

El conocimiento interpersonal requiere de la representación acerca de subjetividad del otro.

Teoría de la menteAtribuciones o creencias acerca estado mental de otros (intenciones).Habilidad propiamente humana adquirida alrededor de los 4-5 años edad (disminuida en Esquizofrenia y autismo).Corteza frontomedial, giro temporal superior, corteza parietal inferior, y amígdala distinción del yo en relación al otro.

Neurociencias del conocimiento interpersonal y Esquizofrenia

La esquizofrenia La esquizofrenia usualmente comienza en la usualmente comienza en la adolescenciaadolescencia

La esquizofrenia puede La esquizofrenia puede tener cursos diferentestener cursos diferentes

PRINCIPALES ESQUEMAS CLASIFICATORIOS

Tipo I (agudo)

Tipo II crónico)

AE. Paranoide

E. Catatónica

E. Hebefrénica E. Simple

B

S. Positivos

S. Negativos

C

Subtipos clínicos (OMS)Subtipos clínicos (OMS)

ParanoideParanoide HebefrénicaHebefrénica CatatónicaCatatónica IndiferenciadaIndiferenciada ResidualResidual SimpleSimple

Esquizofrenia Esquizofrenia paranoideparanoide El tipo más frecuente (70%)El tipo más frecuente (70%) Cuadro clínicoCuadro clínico

Predominio de ideas delirantes, a menudo Predominio de ideas delirantes, a menudo paranoides, relativamente estables, que paranoides, relativamente estables, que suelen acompañarse de alucinaciones, suelen acompañarse de alucinaciones, sobre todo auditivassobre todo auditivas Ideas delirantes de persecución, referencia, Ideas delirantes de persecución, referencia,

celes, genealógicas, de misión especialceles, genealógicas, de misión especial Alucinaciones auditivas: voces que increpan al Alucinaciones auditivas: voces que increpan al

enfermo dándole órdenes, comentan, .., enfermo dándole órdenes, comentan, .., silbidos, risas, murmullos, ..silbidos, risas, murmullos, ..

Esquizofrenia Esquizofrenia paranoideparanoide Cuadro clínico (cont.)Cuadro clínico (cont.)

Alucinaciones olfatorias, gustatorias, sexuales Alucinaciones olfatorias, gustatorias, sexuales u de otro tipo de sensaciones corporales. Las u de otro tipo de sensaciones corporales. Las visuales raramente predominanvisuales raramente predominan

Poco llamativa la sintomatología afectiva Poco llamativa la sintomatología afectiva (irritabilidad, ira, temor), de la voluntad, del (irritabilidad, ira, temor), de la voluntad, del lenguaje y los síntomas catatónicoslenguaje y los síntomas catatónicos

El trastorno del pensamiento puede ser El trastorno del pensamiento puede ser importante en la crisis aguda, pero permite importante en la crisis aguda, pero permite describir con claridad las ideas delirantes y describir con claridad las ideas delirantes y las alucinacioneslas alucinaciones

Esquizofrenia Esquizofrenia paranoideparanoide CursoCurso

Episódico conEpisódico con Remisiones parcialesRemisiones parciales Remisiones completaRemisiones completa

CrónicoCrónico La sintomatología positiva (alucinaciones y/o La sintomatología positiva (alucinaciones y/o

delirios) persiste durante años y es difícil delirios) persiste durante años y es difícil distinguir episodios aisladosdistinguir episodios aislados

Esquizofrenia Esquizofrenia hebefrénicahebefrénica Inicio precoz (15-25 años)Inicio precoz (15-25 años) La personalidad premórbida La personalidad premórbida

característicamente suele ser tímida y característicamente suele ser tímida y solitariasolitaria

Cuadro clínicoCuadro clínico Lo más importante: afectividad superficial Lo más importante: afectividad superficial

e inadecuada, con frecuencia acompañada e inadecuada, con frecuencia acompañada de risas insulsas, muecasde risas insulsas, muecas

Pensamiento desorganizado y lenguaje Pensamiento desorganizado y lenguaje divagatorio e incoherentedivagatorio e incoherente

Esquizofrenia Esquizofrenia hebefrénicahebefrénica Cuadro clínico (cont.)Cuadro clínico (cont.)

Si aparecen delirios y alucinaciones son Si aparecen delirios y alucinaciones son transitorios y fragmentariostransitorios y fragmentarios

Comportamiento desorganizado, Comportamiento desorganizado, irresponsable, imprevisible, sin propósito y irresponsable, imprevisible, sin propósito y sin resonancia afectiva. Manierismossin resonancia afectiva. Manierismos

PronósticoPronóstico Malo. Rápida progresión hacia Malo. Rápida progresión hacia

sintomatología negativa (embotamiento sintomatología negativa (embotamiento afectivo y abulia) afectivo y abulia)

Esquizofrenia catatónicaEsquizofrenia catatónica Muy poco frecuente en el mundo Muy poco frecuente en el mundo

occidental (<1%)occidental (<1%) Cuadro clínicoCuadro clínico

Predominio de síntomas psicomotores graves Predominio de síntomas psicomotores graves que varían desde la hipercinesia al estupor. que varían desde la hipercinesia al estupor. Durante largos períodos de tiempo pueden Durante largos períodos de tiempo pueden mantenerse posturas y actitudes rígidasmantenerse posturas y actitudes rígidas

Puede haber excitación intensaPuede haber excitación intensa

Esquizofrenia Esquizofrenia indiferenciadaindiferenciada

Cuadros que cumplen los criterios Cuadros que cumplen los criterios generales de esquizofrenia pero que no generales de esquizofrenia pero que no se ajustan a ninguno de los subtipos se ajustan a ninguno de los subtipos anteriores (paranoide, hebefrénico, anteriores (paranoide, hebefrénico, catatónica)catatónica)

Esquizofrenia residualEsquizofrenia residual Estado crónico de la esquizofrenia en el Estado crónico de la esquizofrenia en el

que predominan claramente los síntomas que predominan claramente los síntomas negativos (inhibición psicomotriz, falta de negativos (inhibición psicomotriz, falta de actividad, embotamiento afectivo, actividad, embotamiento afectivo, pasividad, falta de iniciativa, pasividad, falta de iniciativa, empobrecimiento del pensamiento y empobrecimiento del pensamiento y lenguaje, falta de autocuidados, lenguaje, falta de autocuidados, aislamiento social) y de deterioro aislamiento social) y de deterioro persistente.persistente.

Esquizofrenia simpleEsquizofrenia simple

Poco frecuentePoco frecuente Cuadro clínicoCuadro clínico

Desarrollo insidioso de comportamiento Desarrollo insidioso de comportamiento extravagante, disminución del rendimiento extravagante, disminución del rendimiento general (social, laboral, ..) y síntomas general (social, laboral, ..) y síntomas negativosnegativos

No hay evidencia de alucinaciones ni No hay evidencia de alucinaciones ni deliriosdelirios

A) Un síntoma o más de cualquiera de estos dos

grupos: Eco, inserción, robo o difusión del pensamiento

Ideas delirantes de ser controlado, percepción delirante

Alucinaciones auditivas en tercera persona, que comentan la actividad en curso o que proceden de otra parte del cuerpo

Ideas delirantes persistentes completamente imposibles

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA LA ESQUIZOFRENIACIE-10

B) Dos o más síntomas de cualquiera de estos

dos grupos: Alucinaciones persistentes en cualquier modalidad con o sin ideas delirantes/ideas sobrevaloradas

Trastornos del pensamiento

Catatonia

Síntomas negativosLos síntomas A y los síntomas B, o ambos,

durante un mes o más

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA LA ESQUIZOFRENIACIE-10

PRONÓSTICOPRONÓSTICO

Mal pronósticoMal pronóstico Formas hebefrénica y Formas hebefrénica y

catatónica; sint. catatónica; sint. negativosnegativos

Inicio tempranoInicio temprano Bajo caudal intelectual Bajo caudal intelectual

previoprevio Falta de estimulación Falta de estimulación

sociofamiliarsociofamiliar Tto. inadecuadoTto. inadecuado Episodios depresivosEpisodios depresivos

Mejor PronósticoMejor Pronóstico Forma ParanoideForma Paranoide Síntomas PositivosSíntomas Positivos Menor número de brotesMenor número de brotes Contención del núcleo Contención del núcleo

socio-familiarsocio-familiar Menor número de Menor número de

internacionesinternaciones Tto. con atípicosTto. con atípicos

TratamientoTratamiento

Tratamientos biológicosTratamientos biológicos Fármacos antipsicóticosFármacos antipsicóticos Otros fármacosOtros fármacos Terapia electroconvulsiva (TEC)Terapia electroconvulsiva (TEC)

Tratamiento psicosocialTratamiento psicosocial

Fármacos Fármacos AntipsicóticosAntipsicóticos

Típicos, neurolépticos (NLPs), o Típicos, neurolépticos (NLPs), o convencionalesconvencionales

Atípicos o nuevosAtípicos o nuevos

Antipsicóticos típicos Antipsicóticos típicos (Neurolépticos)(Neurolépticos) Efectos terapéuticos:Efectos terapéuticos:

Bloqueo de receptores D2 mesolímbicos: Bloqueo de receptores D2 mesolímbicos: disminución de la sintomatología positiva disminución de la sintomatología positiva (delirios y alucinaciones)(delirios y alucinaciones)

Efectos secundarios:Efectos secundarios: Bloqueo de receptores D2 mesocorticales: Bloqueo de receptores D2 mesocorticales:

aumento de la sintomatología negativaaumento de la sintomatología negativa Bloqueo de receptores D2 Bloqueo de receptores D2

tuberoinfundibulares: hiperprolactinemiatuberoinfundibulares: hiperprolactinemia Bloqueo receptores D2 nigroestriatales: Bloqueo receptores D2 nigroestriatales:

efectos extrapiramidales (EPS)efectos extrapiramidales (EPS)

Antipsicóticos típicos Antipsicóticos típicos (Neurolépticos)(Neurolépticos) Efectos secundarios (cont.):Efectos secundarios (cont.):

Bloqueo de receptores muscarínicos: Bloqueo de receptores muscarínicos: sequedad de boca, visión borrosa, sequedad de boca, visión borrosa, estreñimiento, retención urinariaestreñimiento, retención urinaria

Bloqueo de receptores histaminérgicos H1: Bloqueo de receptores histaminérgicos H1: aumento de peso, somnolenciaaumento de peso, somnolencia

Bloqueo de receptores alfa-1 adrenérgicos: Bloqueo de receptores alfa-1 adrenérgicos: hipotensión ortostática, somnolencia, mareoshipotensión ortostática, somnolencia, mareos

Antipsicóticos típicos Antipsicóticos típicos (Neurolépticos): (Neurolépticos): incisivosincisivos

HaloperidolHaloperidol ZuclopentixolZuclopentixol

Alta potencia Alta potencia AntipsicóticosAntipsicóticos

Efectos Efectos Extrapiramidales +++Extrapiramidales +++ haloperidolhaloperidol flufenacinaflufenacina

Antipsicóticos típicos Antipsicóticos típicos (Neurolépticos): (Neurolépticos): sedantessedantes

ClorpromazinaClorpromazina ClotiapinaClotiapina LevomepromacinaLevomepromacina TioridacinaTioridacina

Baja potencia Baja potencia AntipsicóticosAntipsicóticos

Sedantes (+++)Sedantes (+++) clorpromacinaclorpromacina levomepromacinalevomepromacina

Alfa-1 adrenérgicos:Alfa-1 adrenérgicos: sedaciónsedación hipotensiónhipotensión

AnticolinérgicosAnticolinérgicos

Antipsicóticos atípicosAntipsicóticos atípicos Antipsicóticos potentesAntipsicóticos potentes Útiles en síntomas negativosÚtiles en síntomas negativos Útiles en refractarios (clozapina)Útiles en refractarios (clozapina)

Clozapina Clozapina Risperidona Risperidona OlanzapinaOlanzapina Quetiapina Quetiapina ZiprasidonaZiprasidona AripiprazolAripiprazol

Efectos 2º de los Efectos 2º de los Antipsicóticos y su tto.Antipsicóticos y su tto.

SNCSNC Sedación: disminuir la Sedación: disminuir la

dosisdosis Extrapiramidales Extrapiramidales

(EPSs)(EPSs)

AnticolinérgicosAnticolinérgicos Sequedad de boca, Sequedad de boca,

visión borrosa, visión borrosa, estreñimiento, estreñimiento, retención urinaria:retención urinaria:

Aumento progresivo Aumento progresivo de la dosis del de la dosis del Antipsicótico, rápido Antipsicótico, rápido desarrollan toleranciadesarrollan tolerancia

Efectos 2º de los Efectos 2º de los Antipsicóticos y su tto.Antipsicóticos y su tto.

CardiovascularCardiovascular hipotensiónhipotensión alteraciones ECGalteraciones ECG

EndocrinoEndocrino hiperprolactinemiahiperprolactinemia amenorrea, galactorreaamenorrea, galactorrea impotencia, ginecomastiaimpotencia, ginecomastia

Piel y ojosPiel y ojos dermatosis de contactodermatosis de contacto fotosensibilidadfotosensibilidad retinopatía pigmentariaretinopatía pigmentaria

efectos no efectos no clínicamente clínicamente significativossignificativos

disminuir dosis disminuir dosis o cambio de ttoo cambio de tto

cambio de ttocambio de tto

Antipsicóticos: Antipsicóticos: Efectos extrapiramidalesEfectos extrapiramidales

PrevalenciaPrevalencia F.R.F.R.

ParkinsonismoParkinsonismo 50% de los tratados 50% de los tratados con AP potentescon AP potentes

- Edad >- Edad >

- Mujeres- Mujeres

AcatisiaAcatisia Con AP, AD, Con AP, AD, simpaticomiméticos simpaticomiméticos

- Edad ½- Edad ½

- Mujeres- Mujeres

Distonía agudaDistonía aguda Dosis elevadas de Dosis elevadas de AP potentesAP potentes

- Edad <30- Edad <30

- Varones- Varones

Discinesia Discinesia tardíatardía

>25% de tratados >25% de tratados con antagonistas con antagonistas DA >4 añosDA >4 años

- Edad >- Edad >

- Mujeres- Mujeres

Antipsicóticos: E. Antipsicóticos: E. extrapiramidalesextrapiramidales

ParkinsonismoParkinsonismo temblor de reposotemblor de reposo rigidezrigidez bradicinesiabradicinesia

sdr. de conejosdr. de conejo bradipsiquiabradipsiquia sialorrea, seborreasialorrea, seborrea micrografíamicrografía marcha festinantemarcha festinante

AcatisiaAcatisia sentimiento subjetivo sentimiento subjetivo

de inquietud de inquietud

y/o y/o signos objetivos de signos objetivos de

inquietudinquietud

Antipsicóticos: E. Antipsicóticos: E. extrapiramidalesextrapiramidales

Distonía agudaDistonía aguda contracciones contracciones

musculares breves o musculares breves o prolongadas, que dan prolongadas, que dan lugar a movimientos o lugar a movimientos o posturas anormalesposturas anormales

en:en: cuello y cabezacuello y cabeza ojosojos EESS y troncoEESS y tronco laringo-faríngeaslaringo-faríngeas

Discinesia tardíaDiscinesia tardía movimientos movimientos

coreoatetoidescoreoatetoides en:en:

orofacialorofacial dedos manos y piesdedos manos y pies si muy afectado: si muy afectado:

cabeza, cuello y cabeza, cuello y caderacadera

Antipsicóticos: E. extrapiramidalesAntipsicóticos: E. extrapiramidales

Distonía tardíaDistonía tardía Puede aparecer tras varios años de Puede aparecer tras varios años de

exposición a Antipsicóticosexposición a Antipsicóticos Especialmente en jóvenesEspecialmente en jóvenes

Antipsicóticos: E. Antipsicóticos: E. extrapiramidalesextrapiramidales

TratamientoTratamiento

ParkinsonismoParkinsonismo Anticolinérgicos Anticolinérgicos (biperideno)(biperideno)

AcatisiaAcatisia - - AntipsicóticosAntipsicóticos

- BZD o B-bloqueantes- BZD o B-bloqueantes

Distonía agudaDistonía aguda - Anticolinérgicos- Anticolinérgicos

- Antihistamínicos- Antihistamínicos

Discinesia tardíaDiscinesia tardía -- Antipsicóticos- Antipsicóticos-- Cambiar a otro - Cambiar a otro AntipsicóticoAntipsicótico

Terapia Electroconvulsiva Terapia Electroconvulsiva - TEC- TEC

Indicada en pacientes:Indicada en pacientes: CatatónicosCatatónicos Que tienen contraindicados los Que tienen contraindicados los

Antipsicóticos por alguna razónAntipsicóticos por alguna razón

Mayores probabilidad de respuesta en:Mayores probabilidad de respuesta en: Pacientes con menos de 1 año de evoluciónPacientes con menos de 1 año de evolución

Tratamientos Tratamientos psicosociales (1)psicosociales (1)

ConductualConductual Orientado hacia las capacidades y los Orientado hacia las capacidades y los

déficitsdéficits ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES

SOCIALES para mejorar las capacidades SOCIALES para mejorar las capacidades sociales, la autosuficiencia, las habilidades sociales, la autosuficiencia, las habilidades prácticas y la comunicación interpersonalprácticas y la comunicación interpersonal

Refuerzo de las conductas adaptativasRefuerzo de las conductas adaptativas

Tratamientos Tratamientos psicosociales (2)psicosociales (2)

FamiliarFamiliar Identificación y eliminación de posibles Identificación y eliminación de posibles

situaciones problemáticassituaciones problemáticas Educación sobre la enfermedadEducación sobre la enfermedad Afrontamiento y reducción del estrésAfrontamiento y reducción del estrés Control de la expresión de la emociónControl de la expresión de la emoción

Tratamientos Tratamientos psicosociales (3)psicosociales (3)

GrupalGrupal Entrada en el aquí y ahora del pacienteEntrada en el aquí y ahora del paciente Diversas orientaciones (conductual, Diversas orientaciones (conductual,

psicodinámica?, introspectivo?, de apoyo, ..)psicodinámica?, introspectivo?, de apoyo, ..) Reducción del aislamiento social, Reducción del aislamiento social,

incremento del sentido de cohesiónincremento del sentido de cohesión

Tratamientos Tratamientos psicosociales (4)psicosociales (4)

Individual (de apoyo y orientada hacia la Individual (de apoyo y orientada hacia la introspección)introspección) ““alianza terapéutica” seguraalianza terapéutica” segura

Observación escrupulosa de la distancia y la Observación escrupulosa de la distancia y la privacidadprivacidad

Ser directo y pacienteSer directo y paciente Ser sinceroSer sincero Ser flexibleSer flexible

Duración del tto.: décadasDuración del tto.: décadas

Tratamientos Tratamientos psicosociales (5)psicosociales (5)

CognitivaCognitiva Mejoría de distorsiones cognitivasMejoría de distorsiones cognitivas Reducir la distraibilidadReducir la distraibilidad Corregir los errores de juicioCorregir los errores de juicio