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DIVISION DE SALUD DE LAS PERSONASDepto. Programas de las Personas

Unidad de Salud Mental

ORIENTACIONES TECNICASPARA EL TRATAMIENTO Y

REHABILITACION DE LAS PERSONASAFECTADAS DE ESQUIZOFRENIA

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AUTORES

Revisin Bibliogrfica y Redaccin:

Ibacache, Luis Dr. ; Servicio de Psiquiatra Hospital Barros Luco Trudeau

Coordinador Grupo de Trabajo:

Minoletti, Alberto Dr. ; Jefe Unidad Salud Mental - MINSAL

Secretario Ejecutivo Grupo de Trabajo:

Flores, Luis A.S. ; Unidad Salud Mental MINSAL

Grupo de Trabajo:

u Acua, Elsa Sra. ; ANAFADIS

u Amir, Alejandra T. O.; Instituto Psiquitrico Dr. Jos Horwitz Barak

u Arancibia, Cristina Psic. ; Hospital Flix Bulnes

u Arenas, Nathan Dr. ; Hospital Psiquitrico Dr. Philippe Pinel

u Cceres, Andrea Sra. ; ANAFADIS

u Carniglia, Claudia T.O. ; Hospital Barros Luco Trudeau

u Gmez , Mauricio Dr. ; Director Hospital Psiquitrico El Peral

u Vera,Cecilia Dra S. S. Valparaso San Antonio

u Herrera, Eduardo T.O. ; Arcoiris Rehabilitacin y Reinsercin Socio-laboral

u Hormazabal, Luis Dr. ; Instituto Psiquitrico Dr. Jos Horwitz Barak

u Jobet, Jacqueline Dra. ; Universidad Austral de Valdivia

u Madariaga, Carlos Dr. ; Sub Director S.S. Iquique

u Pantescu, Danilo Sr. ; Presidente Agrupacin de Usuarios Somos Capaces

del S.S.M. Norte

u Rojas, Mnica Enf. ; Hospital Diurno S.S.M. Central

u Vargas, Mara Isabel T.O. ; COSAM Estacin Central

u Voigt, Fernando Dr. ; Servicio de Salud Via del Mar Quillota

u Vukusic, Juan Dr. ; Servicio de Salud Magallanes

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INTRODUCCION 5

CAPTULO I. ASPECTOS CLINICOS 7

DIAGNOSTICO 7CURSO Y PRONOSTICO 10PRIMER BROTE ESQUIZOFRENICO 10CONSECUENCIAS DE LA ESQUIZOFRENIA 11

CAPTULO II. TRATAMIENTO DE LAS PERSONAS CON ESQUIZOFRENIA 15PRINCIPIOS GENERALES 15TRATAMIENTOS BIOLOGICOS DE LA ESQUIZOFRENIA 16FARMACOS ANTIPSICOTICOS CONVENCIONALES 16FARMACOS ANTIPSICOTICOS ATIPICOS 19TERAPIA ELECTROCONVULSIVA 20INTERVENCIONES PSICOSOCIALES PARA PERSONAS CON ESQUIZOFRENIA 21PSICOEDUCACION 21PSICOTERAPIA 22INTERVENCIONES FAMILIARES 22MANEJO AMBIENTAL 23REHABILITACION 24ORGANIZACIN Y DERECHOS 26

CAPTULO III. MANEJO DE LA FASE AGUDA DE LA ESQUIZOFRENIA 27EVALUACION CLINICA DE UN PACIENTE EN FASE AGUDA 27MANEJO DE LA FASE AGUDA 28EVALUACIN Y MANEJO DE UN PRIMER BROTE ESQUIZOFRENICO 29RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTOS BIOLOGICOS PARA LA FASE AGUDA. 30MANEJO DE LOS EFECTOS COLATERALES DE LOS NEUROLEPTICOS 31MANEJO FARMACOLOGICO DE COMPLICACIONES CLINICAS EN LA FASE AGUDA 32INDICACIONES DE HOSPITALIZACION 33

INDICE

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CAPTULO IV. MANEJO DE LA FASE DE ESTABILIDAD 35EVALUACION CLINICA DURANTE LA FASE DE ESTABILIDAD 35MANEJO DURANTE LA FASE DE ESTABILIDAD 36RECOMENDACIONES PARA FARMACOTERAPIA DE MANTENIMIENTO 37MANEJO FARMACOLOGICO DE COMPLICACIONES CLINICAS EN LA FASE DE ESTABILIDAD 38RECOMENDACIONES SOBRE LOS ANTIPSICOTICOS ATIPICOS 40

CAPTULO V. ORGANIZACIN DE SERVICIOS 41FUNDAMENTOS 41PRINCIPIOS GUIAS PARA LA ORGANIZACIN DE SERVICIOS 42MODALIDADES COMUNITARIAS DE ORGANIZACIN DE SERVICIOS 43DISPOSITIVOS NECESARIOS 45

ANEXOS 51

BIBLIOGRAFIA 59

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La esquizofrenia es una condicin crnica que frecuentemente tiene efectos devastadores en

muchos aspectos de la vida del paciente y conlleva un alto riesgo de suicidio y el menoscabo de la

vida de la persona. Las consecuencias de la enfermedad no son slo individuales sino que afectan en

forma dramtica al entorno familiar y social inmediato y generan altos costos econmicos para el

pas.

Los avances cientficos de las ltimas dcadas permiten disponer de recursos teraputicos efec-

tivos para disminuir los sntomas de la enfermedad y evitar en mayor medida los comportamientos

del paciente que interfieren en la convivencia con los dems, favoreciendo significativamente las

posibilidades de reinsercin social y laboral del paciente, modificando en parte el pronstico de este

trastorno. El desarrollo del concepto de discapacidad de causa psquica, por su parte, ha permitido

dejar de lado el prejuicio existente respecto de la persona con esquizofrenia como alienada y sin

contacto alguno con sus afectos y la sociedad que la rodea y destacar que la esquizofrenia es una

condicin que incapacita de un modo variable algunos aspectos de la vida de la persona y que, por lo

tanto, es posible establecer estrategias para superar esas limitaciones.

Los tratamientos que integran un adecuado uso de psicofrmacos con intervenciones de tipo

psicosocial han demostrado sistemticamente el mayor nivel de efectividad. Por su parte, los progra-

mas que han demostrado mayor costo efectividad son aquellos basados en estrategias comunitarias.

Existe evidencia que la estrategia basada en redes de atencin que integren en forma coherente todos

los dispositivos necesarios - desde el tratamiento hospitalario intensivo hasta dispositivos

intracomunitarios de apoyo optimizan la utilizacin de los recursos y mejoran significativamente

las consecuencias del trastorno y la calidad de vida de las personas.

Utilizar los avances cientficos - tecnolgicos en el campo de la biologa, la psiquiatra y las

ciencias sociales en general, permite hoy formular orientaciones tcnicas y realizar evaluaciones sis-

temticas respecto de la calidad de los servicios entregados a las personas que los necesitan.

INTRODUCCION

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Considerando el estado actual del conocimiento, resulta imposible establecer normas para to-

dos los aspectos de una enfermedad tan compleja. Sin embargo, el conocimiento acumulado permite

orientar el quehacer general segn criterios de medicina basada en la evidencia y formular normati-

vas especficas para algunos aspectos del manejo, sobre todo en reas como los derechos de los

pacientes, la calidad de los servicios y determinadas tcnicas de tratamiento.

Resulta imprescindible revisar peridicamente las directrices presentadas en el presente docu-

mento a la luz de la nueva evidencia y avanzar sostenidamente en la elaboracin de consensos tcni-

cos que perfeccionen lo sistematizado hasta este momento.

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DIAGNOSTICO

La esquizofrenia es una enfermedad o, ms probablemente, un conjunto de enfermedades que

generalmente se presentan en sujetos jvenes y que tienen efectos devastadores en muchos aspectos

de la existencia del paciente y conlleva el menoscabo de la vida de la persona.

En ausencia de marcadores biolgicos, el diagnstico de la esquizofrenia se basa sobre la histo-

ria del desarrollo de los sntomas y signos, la entrevista clnica y la observacin de las conductas del

paciente. La Tabla N 1 muestra los criterios diagnsticos de acuerdo a los dos principales sistemas

clasificatorios actuales. Ningn sntoma aislado es patognomnico de la esquizofrenia; el diagnstico

implica el reconocimiento de una constelacin de signos y sntomas peculiares que han estado pre-

sentes por un lapso de tiempo determinado asociados a un deterioro del nivel de adaptacin a las

exigencias del medio.

Captulo IASPECTOS CLINICOS

Los sntomas caractersticos de la esquizofrenia involucran mltiples disfunciones cognoscitivas

y emocionales que incluyen la percepcin, el pensamiento inferencial, el lenguaje y la comunicacin,

la organizacin comportamental, la afectividad, la fluidez y productividad del pensamiento y el ha-

bla, la capacidad de disfrutar, la voluntad y la motivacin, la atencin, y la capacidad de enjuicia-

miento de la propia situacin.

Estos sntomas se asocian con dificultades en el funcionamiento social y laboral. A pesar que

existe un marcado deterioro en distintos dominios de funcionamiento (por ejemplo, aprendizaje,

auto cuidado, trabajo, relaciones interpersonales, habilidades sociales, etc.), existen grandes varia-

ciones entre los distintos individuos afectados por la enfermedad y, en el mismo individuo, a lo largo

del tiempo.

Las manifestaciones propias de la esquizofrenia actualmente son conceptualizadas como perte-

necientes a cuatro grandes dimensiones; sntomas positivos (alucinaciones y delirios), sntomas ne-

gativos (alogia, aplanamiento afectivo, abulia, apropositividad), sntomas cognitivos (trastornos del

pensamiento, trastornos de la atencin), y sntomas afectivos.

Los subtipos de la esquizofrenia son definidos de acuerdo a los sntomas predominantes al

momento de la evaluacin ms reciente, y, por lo tanto pueden cambiar a lo largo del tiempo. De

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Presencia, como mnimo, de un sntoma muy evidenteo dos o ms si son menos evidentes, pertenecientes acualquiera de los grupos (a) a (d), o sntomas de por lomenos dos de los grupos referidos entre el (e) y el (i).Los sntomas deben haber estado claramente presen-tes por un perodo de un mes o ms.a) Eco, robo, insercin o transmisin del pensamien-

to.b) Ideas delirantes de ser controlado, de influencias

o de pasividad claramente referidas al cuerpo, alos movimientos de los miembros, o a pensamien-tos o acciones o sensaciones concretas y percep-ciones delirantes.

c) Voces alucinatorias que comentan la propia acti-vidad, que discuten entre ellas sobre el enfermo yotros tipos de voces alucinatorias que procedende alguna parte del cuerpo.

d) Ideas delirantes persistentes de otro tipo que noson adecuadas a la cultura del individuo o queson totalmente imposibles, tales como las de iden-tidad religiosa o poltica, capacidad y poderes so-brehumanos (por ejemplo, de ser capaz de con-trolar el clima, de estar en comunicacin con se-res de otros mundos).

e) Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad,cuando se acompaan de ideas delirantes noestructuradas y fugaces sin contenido afectivo cla-ro, o ideas sobrevaloradas persistentes, o cuandose presentan a diario durante semanas, meses opermanentemente.

f) Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensa-miento que dan lugar a un lenguaje divagatorio,disgregado, incoherente o lleno de neologismos.

g) Manifestaciones catatnicas, tales como excita-cin, posturas caractersticas, flexibilidad crea,negativismo, mutismo, estupor.

h) Sntomas "negativos" tales como apata marca-da, empobrecimiento del lenguaje, bloqueo o in-congruencia de la respuesta emocional (estas lti-mas habitualmente conducen a retraimiento so-cial y disminucin de la competencia social); debequedar claro que estos sntomas no se deben adepresin o a medicacin neurolptica.

i) Un cambio consistente de la cualidad general dealgunos aspectos de la conducta personal que semanifiestan como prdida de inters, falta de ob-jetivos, ociosidad, estar absorto y aislamiento so-cial.

A. Sntomas caractersticos: Dos o ms de los siguien-tes, cada uno de ellos presente durante una partesignificativa de un periodo de un mes (o menos siha sido tratado con xito): (1) ideas delirantes, (2)alucinaciones, (3) lenguaje desorganizado; porejemplo, descarrilamientos frecuentes o incoheren-cia, (4) comportamiento catatnico o gravementedesorganizado, (5) sntomas negativos; por ejem-plo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia.* Nota: slo se requiere un sntoma del criterio A si lasideas delirantes son extraas, o si las ideas delirantes consistenen una voz que comenta continuamente los pensamientos oel comportamiento del sujeto, o si dos o ms voces conversanentre ellas.

B. Disfuncin social / laboral: Durante una parte sig-nificativa del tiempo desde el inicio de la altera-cin, una o ms reas importantes de la actividad,como son el trabajo, las relaciones interpersonaleso el cuidado de uno mismo, estn claramente pordebajo del nivel previo al inicio del trastorno (o,cuando el inicio es en la infancia o la adolescencia,fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable derendimiento interpersonal, acadmico o laboral).

C. Duracin: Persisten signos continuos de la altera-cin durante al menos 6 meses. Este periodo de 6meses debe incluir al menos un mes de sntomasque cumplan el criterio A (o menos si se ha trata-do con xito) y puede incluir los periodos de snto-mas prodrmicos y residuales. Durante estos pe-riodos prodrmicos o residuales, los signos de laalteracin pueden manifestarse slo por sntomasnegativos o por dos o ms sntomas de la lista delcriterio A, presentes en forma atenuada(por ejem-plo, creencias raras, experiencias perceptivas no ha-bituales).

D. Exclusin de los trastornos esquizoafectivo y delestado del nimo: El trastorno esquizoafectivo y eltrastorno del estado del nimo con sntomaspsicticos se han descartado debido a: (1) no hahabido ningn episodio depresivo mayor, mana-co o mixto concurrente con los sntomas de la faseactiva; o (2) si los episodios de alteracin anmicahan aparecido durante los sntomas de la fase ac-tiva, su duracin total ha sido breve en relacincon la duracin de los periodos activo y residual.

E. Exclusin de consumo de sustancias y de enfer-medad mdica: El trastorno no es debido a los efec-tos fisiolgicos directos de alguna sustancia (porejemplo, una droga de abuso, un medicamento) ode una enfermedad mdica.

F. Relacin con un trastorno generalizado del desa-rrollo: Si hay historia de trastorno autista o de otrotrastorno generalizado del desarrollo, el diagns-tico adicional de esquizofrenia slo se har si lasideas delirantes o las alucinaciones tambin semantienen durante al menos 1 mes (o menos si sehan tratado con xito).

TABLA N 1: CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA ESQUIZOFRENIA

CIE-10 DSM-4

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acuerdo con los sistemas clasificatorios ms usados, se pueden identificar, a lo menos, 5 subtipos

clnicos, con distintas implicancias teraputicas y pronsticas, los que se muestran en el Cuadro N 1.

u Paranodeo: predominan las alucinaciones y el deliriou Desorganizado: predomina la disgregacin del pensamiento, desorganizacin de la conducta y afec-

tos inapropiados.u Catatnico: predominan sntomas motores caractersticosu Indiferenciado: ninguno de las presentaciones anteriores es predominanteu Residual: ausencia de sntomas agudos, presencia de sntomas negativos y sntomas positivos leves.

CUADRO N 1: ESQUIZOFRENIA, SUB TIPOS CLNICOS

No se han identificado hallazgos de laboratorio que sirvan para el diagnstico de la esquizofrenia.

Sin embargo existen una serie de datos de laboratorio consistentemente alterados en relacin con

sujetos control. Existen hallazgos de alteraciones estructurales, por ejemplo, ensanchamiento del

sistema ventricular, aumento de surcos corticales, disminucin del tamao del lbulo temporal y el

hipocampo, etc. Existen tambin hallazgos de alteraciones funcionales, por ejemplo, una utilizacin

anormal de la glucosa en la corteza prefrontal. Las evaluaciones neuropsicolgicas muestran altera-

ciones en el seguimiento ocular, enlentecimiento de los tiempos de reaccin y otros desempeos. A

pesar de la consistencia de estos hallazgos su significado es an incierto y el valor de estos estudios es

todava slo para investigacin.

El diagnstico diferencial con otros cuadros puede ser difcil, sobre todo en las etapas

tempranas de la enfermedad. Los sntomas y signos sugerentes de esquizofrenia pueden estar

presentes en un nmero de trastornos mdicos, neurolgicos y psiquitricos. Por lo tanto el

diagnstico diferencial debe considerar, a lo menos, las condiciones que se presentan en el cua-

dro N 2.

u Epilepsia (especialmente del lbulo temporal)u Tumores del SNC (particularmente frontales o lmbicos)u Traumatismos del SNCu Infecciones del SNC (particularmente cisticercosis y otras parasitosis, neurosfilis, encefalitis herptica)u Accidentes cerebrovascularesu Otras enfermedades del SNC (leucodistrofia, enfermedad de Huntington, enfermedad de Wilson, LES,

etc.)u Psicosis secundaria a enfermedad mdica (enfermedad de Cushing, alteraciones metablicas, etc.)u Psicosis inducida por drogas (especialmente por anfetaminas, cocana y otros estimulantes)u Psicosis aguda reactiva breveu Trastornos afectivosu Trastorno delirante (paranoia)u Psicosis sobre la base de un dao orgnico cerebral (por ejemplo, alucinosis alcohlica)u Trastornos de Personalidad (esquizoide, esquizotpico o paranoide)

CUADRO N 2: ESQUIZOFRENIA, DIAGNSTICO DIFERENCIAL

La posibilidad de una enfermedad neurolgica o mdica debe ser cuidadosamente estudiada en

el primer episodio psictico, especialmente si ocurre en la infancia o a una edad avanzada, en la

presencia de caractersticas inusuales, y en cualquier caso en el cual haya un marcado cambio en el

patrn sintomtico durante el curso de la enfermedad.

Existe una alta incidencia de comorbilidad mdica y psiquitrica que puede empeorar el curso

y complicar el tratamiento.

Entre los cuadros psiquitricos ms frecuentes se encuentran el abuso y dependencia a alcohol

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y otras sustancias, los trastornos del nimo y de ansiedad que, a menudo, requieren un tratamiento

especfico.

Desde el punto de vista mdico general cobran especial importancia las patologas derivada de

las condiciones y estilos de vida de los pacientes (pobreza, institucionalizacin, etc.), tales como

desnutricin, tuberculosis, enfermedades relacionadas con el tabaco, enfermedades de transmisin

sexual y otras. Por otra parte, existe un claro descuido respecto de la morbilidad en general, por lo

cual patologa de relativo fcil tratamiento puede ser diagnosticada en forma tarda y cuando ya

presenta complicaciones.

CURSO Y PRONOSTICO

El modo de inicio puede ser definido como agudo, en el cual un estado psictico florido se

desarrolla en el curso de das o semanas, o insidioso, en el cual hay una transicin gradual desde una

personalidad premrbida a travs de sntomas prodrmicos hacia una enfermedad psictica mani-

fiesta. Se puede encontrar un deterioro del funcionamiento social e interpersonal, previo al inicio de

la enfermedad, hasta en un 50% de los casos.

Existe una diferencia de gnero en la edad de inicio de la enfermedad. En los hombres existe un

peak de incidencia alrededor de los 20 aos, mientras que en las mujeres este se produce alrededor

de los 25 aos. Los sujetos con un inicio ms temprano de la enfermedad suelen ser varones, tener

una peor adaptacin premrbida, menor nivel de estudios, ms evidencia de anomalas estructurales

cerebrales, signos y sntomas negativos ms sobresalientes, ms evidencia de deterioro cognoscitivo

evaluado neuropsicolgicamente y peor evolucin. Existe una tendencia a un curso ms suave y a un

mejor pronstico en las mujeres.

Los estudios muestran una importante variabilidad en el curso de la esquizofrenia. A pesar de

las diferencias metodolgicas hay coincidencia en que en porcentajes cercanos al 45% existe una

significativa recuperacin tras uno o ms episodios psicticos, que aproximadamente un 35% de las

personas afectadas presenta una evolucin con sucesivos episodios de exacerbacin aguda y remisio-

nes parciales de duracin variables, que un 20% presenta sntomas que no remiten y presentan un

deterioro progresivo, y que la remisin completa (es decir, el retorno total al nivel premrbido) no es

habitual.

Por otra parte, existe evidencia que muestra que distintas dimensiones de mejora como pue-

den ser el funcionamiento social, los sntomas clnicos y rendimiento cognitivo, se encuentran slo

dbilmente relacionados, existiendo gran heterogeneidad en el individuo y permitiendo progresos en

un rea a pesar de que puede haber un gran deterioro en otra.

Sin embargo, la visin ms optimista que surge de los estudios ms recientes no debe llevarnos a

ignorar el hecho de que cerca del 60% de los pacientes esquizofrnicos siguen un curso prolongado.

PRIMER BROTE ESQUIZOFRENICO

Generalmente las primeras manifestaciones perceptibles de la esquizofrenia se presentan en la

adolescencia. Los sntomas prodrmicos se desarrollan en el curso de semanas o meses y pueden

prolongarse por meses o por ms de un ao hasta que aparece la enfermedad manifiesta.

Por lo general, los sntomas y signos prodrmicos son diagnosticados retrospectivamente. Con-

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sisten en quejas inespecficas, como debilidad, cefaleas, dolores, molestias digestivas, dificultades de

concentracin, etc. Los familiares y amigos advierten un cambio en el paciente; este se vuelve aislado,

con algunas anomalas de la conducta y con baja de su funcionamiento social, laboral o estudiantil.

Los enfermos suelen empezar a interesarse en temas filosficos, esotricos o muy abstractos. A esto

pueden agregarse anormalidades del afecto y del lenguaje, ideas bizarras y experiencias perceptivas

anmalas.

El comienzo de los sntomas manifiestos puede verse precipitado por situaciones ambientales

como cambios de ciudad de residencia, cambios de colegio, la muerte de alguien significativo, la

ocurrencia de eventos traumticos (abuso sexual, experiencias de violencia, etc.) o el consumo de

drogas.

Despus del primer episodio psictico suele haber una lenta recuperacin, seguida de un perio-

do ms o menos largo de una relativa mejora. Sin embargo, lo habitual es que haya recidivas. Cada

recidiva es seguida de un deterioro acumulativo en el funcionamiento del paciente.

Las personas afectadas de esquizofrenia muestran una marcada vulnerabilidad ante el estrs y

estn propensos a recaer en la enfermedad en situaciones estresantes. Asimismo, es frecuente que los

pacientes presenten depresin despus del episodio psictico.

El primer episodio psictico suele ocurrir durante la juventud, es decir, en un momento de la

vida de la persona en la cual se est consolidando su relacin con los dems y con el mundo y se est

definiendo el proyecto de vida propio. Por lo mismo, el pronstico respecto de la calidad de vida

futura del paciente se encuentra ntimamente ligado al adecuado manejo de la enfermedad. El diag-

nstico precoz y el tratamiento oportuno son las bases sobres las cuales es posible la recuperacin.

Algunas caractersticas clnicas y psicosociales presentes en el primer brote esquizofrnico, que

van a incidir posteriormente en el pronstico de la enfermedad se muestran en el Cuadro N 3.

u La persona consulta, o es trado a consultar, por presentar prominentes sntomas positivos a pesar quelos sntomas negativos tambin pueden estar presentes

u Generalmente no han tenido tratamiento previou Puede haber estado enfermo por un largo periodo antes de buscar ayudau Probablemente no tiene una informacin adecuada de la enfermedad y su tratamientou Probablemente culpa a otros por lo que le est sucediendou La familia puede no entender que las conductas del paciente son resultado de una enfermedadu El diagnstico puede no ser segurou Usualmente no saben como acceder a los servicios de salud mental.

CUADRO N 3: PRIMER BROTE ESQUIZOFRNICO, ALGUNAS CARACTERSTICAS CLNICAS Y PSICOSOCIALES

CONSECUENCIAS DE LA ESQUIZOFRENIA

MORTALIDAD

Los ndices de mortalidad en la poblacin afectada de esquizofrenia son el doble de la pobla-

cin general. Este fenmeno ha sido asociado al descuido en el cuidado por parte de los propios

pacientes y sus familias, a las pobres condiciones de vida, a enfermedades relacionadas con estilos de

vida no saludables y a limitaciones en su acceso a los sistemas de salud.

Estudios recientes de pacientes viviendo en la comunidad muestran una alta incidencia de mortali-

dad por suicidio y por accidentes. El suicidio, en particular, es un problema a considerar, pues se estima un

riesgo de vida para el suicidio de un 10%, el cual es 12 veces mayor que en la poblacin general.

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DISCAPACIDAD SOCIAL

Se considera una discapacidad a cualquier restriccin o falta de habilidad para desarrollar una

actividad en la manera o dentro del rango considerado normal para un individuo en su propio medio

socio cultural. En la esquizofrenia, la discapacidad puede afectar el funcionamiento social en varias

reas, por ejemplo:

u Autocuidado (higiene, vestuario y alimentacin).

u Rendimiento Ocupacional (trabajo remunerado, estudios, labores domsticas)

u Funcionamiento en Roles Familiares

u Funcionamiento en Roles Sociales (participacin con otros miembros de la comunidad en

actividades de esparcimiento y de otro tipo).

La discapacidad moderada a severa persistente afecta a aproximadamente el 40% de los varo-

nes, en contraste con el 25% de las mujeres que sufren la enfermedad. Existe evidencia que el grado

de discapacidad social es ms relevante como indicador de pronstico que los sntomas clnicos.

ESTIGMA SOCIAL

Existe un estigma fuertemente asociado al diagnstico de Esquizofrenia. De este se desprenden

numerosas consecuencias adversas: el uso de un lenguaje peyorativo, barreras para encontrar trabajo

o vivienda, acceso restringido a servicios sociales, escasas posibilidades de conseguir pareja, aumen-

to de posibilidades de un mal tratamiento e institucionalizacin.

El estigma se encuentra profundamente enraizado en la sociedad, con grados variables segn la

cultura en la cual se desenvuelve el individuo. El estigma opera incluso -y eso es ms grave- en los

servicios de salud; a menudo de una manera sutil con actitudes de rechazo hacia los usuarios y

perpetuando prcticas que favorecen la segregacin, la dependencia y la falta de poder.

IMPACTO EN LOS CUIDADORES

Los datos disponibles muestran que la mayora de las personas con esquizofrenia viven con sus

familiares. El sufrimiento de los familiares y de otras personas viviendo en contacto con los pacientes

debe ser considerado en varios aspectos:

u El deterioro econmico relacionado con la necesidad de mantener al paciente y la prdida

de productividad de la familia.

u Las reacciones emocionales a la enfermedad tales como culpa y temor al futuro.

u El estrs de enfrentarse a conductas anormales.

u La disrupcin de rutinas familiares.

u Los problemas derivados de enfrentar el retraimiento social y conductas interpersonales

extraas.

u Restriccin de actividades sociales.

Existen estudios que muestran que el estrs familiar est mucho ms relacionado con la apata,

la inactividad o la falla en cumplir con los deberes sociales por parte del paciente que con la presen-

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cia de sntomas positivos o trastornos conductuales. Otros estudios muestran que la hostilidad, la

violencia y la disrupcin de las rutinas familiares normales son las principales fuentes de desgaste

familiar

COSTOS SOCIALES

La esquizofrenia es una enfermedad que afecta, preferentemente, a personas en su etapa pro-

ductiva. Un estudio respecto de los pacientes en tratamiento en la Regin Metropolitana realizado el

ao 1996, revel que el 60% de estos corresponden a las categoras de adultos jvenes, adultos y

adultos medios, es decir, personas en plena edad laboral. Por otra parte, diversos estudios sealan

que slo alrededor del 10% de las personas afectadas por la esquizofrenia se mantienen trabajando

con un desempeo cercano al esperable para su condicin previa.

Segn el mismo estudio realizado en la Regin Metropolitana, un 27% de los pacientes en

tratamiento son adolescentes que estn en etapa formativa y de construccin de su proyecto de vida,

por lo tanto, la enfermedad puede tener un efecto devastador sobre su futuro.

La esquizofrenia tiene un importante peso en la mortalidad y discapacidad de una poblacin.

Para dimensionar la magnitud de este dao se utiliza un indicador que corresponde a los Aos de

Vida Saludable (AVISA) perdidos en un ao determinado. Del total de aos perdidos por todas las

enfermedades en el pas, la esquizofrenia es responsable de un 1,87%, ocupando el lugar nmero 14

en el ranking de las 100 enfermedades ms importantes de Chile.

En relacin con el total de AVISA perdidos por enfermedad psiquitrica en Chile, la esquizofrenia

es la causante del 15% de la prdida en el grupo de edad entre los 15 y 44 aos, ubicndose en el

tercer lugar de importancia despus de la dependencia alcohlica y los trastornos depresivos.

La carga econmica que esta enfermedad genera para el pas por menor productividad asociada

a los Aos de Vida Saludables perdidos, ha sido estimada en 85 mil millones de pesos.

La esquizofrenia genera costos directos derivados del valor de su tratamiento y costos indirec-

tos derivados de sus complicaciones, de la menor productividad de los pacientes y del impacto que la

enfermedad tiene sobre la productividad de todo el grupo familiar

Estudios realizados en Estados Unidos mostraron que el impacto econmico de la esquizofrenia,

tomando en cuenta los costos directos e indirectos, es cercano, en trminos per cpita, a los costos

estimados de una enfermedad crnica como la diabetes. Sin embargo, los costos indirectos mayores

en el caso de la esquizofrenia indican la posibilidad de mayores ganancias, al reducir la morbilidad y

la mortalidad a travs del tratamiento, para la esquizofrenia que para la diabetes.

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PRINCIPIOS GENERALES

La experiencia clnica basada en la evidencia de las ltimas dcadas permite afirmar que los ejes

sobre los cuales se sustenta un tratamiento eficaz y, por lo tanto, el pronstico de la persona son la

pesquisa activa de la enfermedad, el diagnstico correcto y el inicio precoz de un tratamiento que

integre las dimensiones farmacolgicas y psicosociales y la continuidad de ste a lo largo de la evolu-

cin del cuadro clnico.

El tratamiento debe privilegiar en todo momento las intervenciones ambulatorias, restringien-

do al mximo, y slo para fines especficos, las hospitalizaciones.

Muchos pacientes requieren tratamiento y cuidados de por vida, con necesidad de apoyo para

la realizacin de una buena parte de las actividades de su vida cotidiana y de su participacin social.

En la actualidad no existe cura para la enfermedad, sin embargo el tratamiento integral puede dismi-

nuir la morbilidad, mortalidad y discapacidades asociadas con la esquizofrenia.

Los objetivos generales de un tratamiento integral son disminuir la frecuencia, severidad y

consecuencias de los episodios agudos as como maximizar el funcionamiento psicosocial entre los

episodios. Los objetivos especficos dependen de la fase de la enfermedad as como de caractersticas

propias del paciente. Desde la perspectiva de la persona afectada por la esquizofrenia, el objetivo

primordial es asegurar la mejor calidad de vida posible.

Sin embargo, el logro de estos objetivos no depende slo del curso clnico de la enfermedad

sino, tambin, de una serie de variables, que responden a polticas y comportamientos de la sociedad

en su conjunto. Por ejemplo, la integracin social y la desestigmatizacin de las personas afectadas de

esquizofrenia son dos variables extra-clnicas que determinan en gran medida el xito de su reinsercin

en la comunidad y, por lo tanto, de su calidad de vida.

Captulo IITRATAMIENTO DE LAS PERSONASCON ESQUIZOFRENIA

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El tratamiento es una labor de un equipo clnico multidisciplinario que planifica junto al pa-

ciente y la familia, estrategias para abordar la globalidad de las dimensiones de la vida de la persona

afectada. El seguimiento longitudinal de la evolucin de un paciente por el mismo equipo contribuye

a desarrollar una alianza teraputica ms fuerte permitiendo una buena adherencia al tratamiento y

asegurando la continuidad de los cuidados.

El tratamiento debe incorporar a los miembros de la familia de la persona afectada, y/o a otras

personas significativas, como actores fundamentales de la recuperacin del paciente.

El desarrollo de un plan de tratamiento para un individuo con esquizofrenia requiere la consi-

deracin tanto de caractersticas actuales de la enfermedad (por ejemplo, sntomas principales, tipo y

grado de discapacidad, etc.) como del curso longitudinal de sta (por ejemplo, nmero y severidad

de episodios previos, tratamientos realizados, calidad de la reinsercin comunitaria, etc.).

Los sntomas y signos propios de la esquizofrenia, las actividades de la vida diaria, el nivel de

funcionamiento en distintos roles y los efectos colaterales del tratamiento son reas que deben eva-

luarse a lo largo de todas las fases de la enfermedad.

Se debe proporcionar al paciente y a su familia, cada cierto tiempo, la informacin acerca de su

estado actual y solicitar su consentimiento informado para las distintas etapas del tratamiento.

TRATAMIENTOS BIOLOGICOS DE LA ESQUIZOFRENIA

Los antipsicticos constituyen el principal tratamiento de la esquizofrenia. Todos los pacientes

con esquizofrenia deben ser tratados con frmacos antipsicticos (excepto por casos muy especfi-

cos).

El tratamiento de mantencin con una dosis mnima efectiva reduce los efectos colaterales,

previene las recadas y mejora la recuperacin funcional.

La adherencia al tratamiento es uno de los factores pronsticos ms importantes en el largo

plazo, por lo tanto debe ser facilitada por medidas tales como un rgimen de tratamiento simple (por

ejemplo, una toma diaria).

Se debe realizar una evaluacin peridica del tratamiento tanto en los pacientes que responden

como en los que no responden y en los que desarrollan efectos colaterales. Son tiles para ello las

escalas estandarizadas.

A lo largo del curso de la enfermedad, el paciente y su familia deben ser informados de los

riesgos y beneficios del tratamiento as como de la suspensin de ste.

FARMACOS ANTIPSICOTICOS CONVENCIONALES

Los frmacos antipsicticos convencionales poseen en comn la capacidad de mejorar las alu-

cinaciones el delirio, los trastornos del pensamiento y otras manifestaciones de las psicosis.

A pesar de las variaciones en su estructura, su mecanismo de accin comn es el bloqueo de recep-

tores D2 en regiones mesolmbicas y nigroestriatales. Ningn frmaco ha demostrado ser superior a los

otros en eficacia, sin embargo, por una razn desconocida un paciente en particular puede responder a un

medicamento y no a otro. Resulta til, desde el punto de vista clnico, distinguir entre los neurolpticos de

alta potencia y aquellos de baja potencia por el perfil de efectos secundarios distinto para cada grupo. Los

antipsicticos convencionales de uso ms frecuente se encuentran listados en la Tabla N 2.

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Antipsictico DosificacinFormulaciones Orales

Clorpromazina 75 1000 mg/daHaloperidol 2 20 mg/daTioridazina 100 600 mg/daPimozida 2 10 mg/daFlupentixol 2 20 mg/daSulpiride 600 - 1800 mg/daPericiazina 10 - 100 mg/ da

Formulaciones de DepsitoDecanoato de Flufenazina 20 80 mg c/ 2 a 4 semanasDecanoato de Haloperidol 30 150 mg c/ 2 a 4 semanasPalmitato de Pipotiazina 25 250 mg c/ 3 a 4 semanasDecanoato de Flupentixol 20 80 mg c/ 2 a 4 semanasDecanoato de Zuclopentixol 100 400 mg c/ 2 a 4 semanasAcetato de Zuclopentixol 50 150 mg c/ 2 a 3 das (max. 4 dosis)

TABLA N 2: ANTIPSICTICOS CONVENCIONALES, DOSIFICACIONES USUALES

Se ha demostrado la eficacia de los neurolpticos clsicos para disminuir los sntomas positivos

de la fase aguda; en cambio su impacto para disminuir los sntomas negativos es modesto. Se ha

demostrado su capacidad de prevenir recadas en el tratamiento de mantencin.

El tratamiento de mantencin debe considerar la posibilidad del desarrollo de complicaciones

del uso de los neurolpticos. Se recomienda, en general, el uso de la dosis ms baja que permita un

buen control de los sntomas.

El tratamiento de mantencin a largo plazo se encuentra limitado por una serie de factores a considerar.

En primer lugar, la existencia de importantes efectos colaterales, los que se muestran en el Cuadro N 4.

La mayora de los efectos colaterales son leves y limitados en el tiempo; sin embargo, algunos

representan problemas serios y requieren atencin especial.

u Efectos Neurolgicos:Distona AgudaAcatisiaSndrome ParkinsonianoDiskinesia TardaSndrome Neurolptico MalignoSedacinConvulsiones

u Efectos Anticolinrgicos: boca seca, visin borrosa, retencin urinaria, constipacin.u Efectos Antiadrenrgicos: taquicardia, hipotensin postural.u Efectos Endocrinos: amenorrea, galactorrea, ginecomastia.u Aumento de Pesou Efectos en la Funcin Sexual: disminucin de la libido, disfuncin erctil, anorgasmiau Efectos Dermatolgicos: rush cutneo, fotosensibilidad, cambios pigmentarios.u Efectos Oculares: depsitos de cristales en la cornea y el cristalino.u Efectos Hematolgicos: leucopenia benigna

CUADRO N 4: NEUROLPTICOS, EFECTOS COLATERALES

Los efectos colaterales de tipo neurolgico son los ms frecuentes y llamativos y contribuyen

poderosamente a la discontinuacin del tratamiento por el paciente.

La distona aguda corresponde a contracciones involuntarias de los msculos del cuello,

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mandbula y cara, que pueden ser dolorosas y muy molestas. Pueden producirse muecas faciales,

tortcolis, crisis oculogiras y espasmos del cuello con torsin de la cabeza. Habitualmente se produ-

cen al inicio del tratamiento o con los aumentos de dosis. Son ms frecuentes al emplear neurolpticos

de mayor potencia.

La acatisia es un deseo constante de estar en movimiento, o intranquilidad motora. Los pa-

cientes lo refieren como "nerviosismo" o "inquietud". Puede ser errneamente interpretado como

ansiedad o agitacin. Es muy frecuente y puede presentarse en cualquier momento del tratamiento,

sobre todo al inicio de ste.

El sindrome parkinsoniano es muy comn y se manifiesta por acinesia, inexpresividad fa-

cial, disminucin de movimientos espontneos y temblor de reposo. El paciente arrastra los pies, se

mueve en bloque, tiene hipersalivacin y su conversacin es montona y lenta. Es ms acentuado en

pacientes geritricos y con deterioro orgnico cerebral.

La diskinesia tarda es una complicacin severa del uso prolongado de antipsicticos. Con-

siste en movimientos involuntarios cualquier grupo muscular, en especial de la lengua, la boca, los

ojos, la cara y la mandbula, que pueden extenderse a las extremidades o al diafragma. Puede ser

gravemente incapacitante afectando incluso la marcha, la deglucin y la respiracin. Se estima que

est presente en distintos grados hasta en un 20% de los pacientes. El riesgo de desarrollar diskinesia

tarda aumenta con los tratamientos prolongados y aparentemente tambin con el uso de dosis eleva-

das de neurolpticos.

El sndrome neurolptico maligno es una complicacin rara pero potencialmente fatal. Consiste

en inestabilidad autonmica, confusin mental, hipertona muscular grave e hipertermia. La hipertona

muscular produce un aumento de la creatnfosfoquinasa (CPK) plasmtica, cuya medicin sirve para

confirmar el diagnstico y monitorizar la evolucin. Es una reaccin ideosincrtica que se puede producir

con el uso de cualquier neurolptico y que puede aparecer en cualquier momento del tratamiento. Progre-

sa rpidamente en dos o tres das y tiene una mortalidad estimada de ms de un 20%.

La sedacin es un efecto producido por todos los neurolpticos en mayor o menor grado. En

general, los ms sedantes son los de baja potencia (como la clorpromazina). Se desarrolla tolerancia

a este efecto al cabo de algunas semanas de tratamiento.

Las convulsiones pueden ser un riesgo, sobre todo en los pacientes epilpticos. Todos los

antipsicticos pueden reducir el umbral convulsivo pero las fenotiazinas de baja potencia parecen ser

las que ms producen este efecto.

La resistencia al tratamiento es otro aspecto importante. El 20 al 30% de los pacientes no

responden al tratamiento agudo y un porcentaje similar recae a pesar de un tratamiento de manten-

cin adecuado. No existe an una explicacin para este hecho.

Un problema de la mayor relevancia es la falta de adherencia al tratamiento. Un 50% de los

pacientes ambulatorios y un 20% de los pacientes internados no toman los medicamentos de la

forma prescrita. Ni siquiera el uso de formulaciones de depsito ha logrado resolver este problema.

Los factores involucrados podran ser: una mala relacin con el equipo de salud, efectos colate-

rales demasiado perturbadores, falta de conciencia de enfermedad, inadecuada informacin respecto

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de los medicamentos o, concepciones del paciente acerca de los efectos de los medicamentos. Cual-

quiera sea el caso, la principal limitacin del tratamiento farmacolgico es la negativa activa del

paciente a tomar los medicamentos.

FARMACOS ANTIPSICOTICOS ATIPICOS

Los frmacos antipsicticos atpicos representan una alternativa a los convencionales. En la actua-

lidad se dispone de varios frmacos de este tipo y, presumiblemente, su nmero aumentar en el futuro.

No se ha logrado consenso an en qu consiste precisamente la "atipicidad" de estos nuevos

frmacos. Se han sealado algunas caractersticas que pueden ser indicadoras de esta condicin. Una

de ellas es la escasa incidencia con que se inducen efectos motores de tipo extrapiramidal. La diskinesia

tarda prcticamente no se presenta al usar estos frmacos. Otra caracterstica importante es la baja

capacidad de producir aumento de la prolactina, lo que se asocia a ausencia de disfuncin sexual o

irregularidades del ciclo menstrual. Una tercera caracterstica sera su eficacia sobre un rango de

sntomas mucho ms amplio que el cubierto por los antipsicticos convencionales. Los atpicos han

demostrado eficacia sobre los sntomas positivos, negativos, afectivos y cognitivos de la esquizofrenia.

Estos frmacos comparten dos caractersticas principales: accin a nivel mesolmbico con esca-

so efecto a nivel nigroestriatal y una afinidad de receptores mayor para 5- HT2 que para D2. Esto se

traduce en un efecto sobre los sntomas psicticos con baja incidencia de sntomas extrapiramidales.

Los antipsicticos atpicos actualmente disponibles en el pas y su perfil de afinidades por distintos

receptores se muestran en la Tabla N 3.

TABLA N 3: ANTIPSICTICOS ATPICOS, AFINIDAD DE RECEPTORES.

D1 D2 5-HT1A 5-HT2A Alfa 1 Alfa 2 H1 M1

Clozapina ++ ++ + +++ +++ +++ ++++ ++++

Olanzapina +++ +++ - ++++ +++ - ++++ +++++

Risperidona ++ ++++ ++ +++++ ++ +++ ++ -

Quetiapina + ++ - + ++++ + ++++ -

Ziprasidona + ++++ agonista ++++ ++ - + -

++++ alta, + baja, - nula

La Clozapina ha demostrado su utilidad como antipsictico, tanto sobre los sntomas

positivos como los negativos y se distingue de otros por su ausencia de efectos colaterales

extrapiramidales. Mejora, adems, los sntomas afectivos y cognitivos de la esquizofrenia. Sus

efectos son muy superiores a los de los neurolpticos tpicos en el sub grupo de los pacientes

con esquizofrenia resistente.

Sus efectos colaterales ms comunes relacionados con la dosis son la sedacin, el aumento

de peso, la salivacin excesiva, la taquicardia, la hipotensin ortosttica y la fiebre. Los tres

primeros se presentan en casi todos los pacientes. Existe tambin el riesgo de la ocurrencia de

convulsiones lo cual tambin est relacionado con la dosis. No se ha descrito la ocurrencia de

diskinesia tarda.

El efecto colateral ms importante, de tipo ideosincrtico, es la agranulocitosis que se produce

en el 0.3 % de los pacientes tratados con clozapina. Por esta razn, su uso requiere de una

farmacovigilancia estricta.

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La Risperidona ha mostrado eficacia en el tratamiento de los sntomas positivos y negativos

de la esquizofrenia y es posible que tambin tenga efecto sobre los sntomas cognitivos.

Los efectos colaterales de tipo extrapiramidal son dependientes de la dosis y son marcadamente

menores que los producidos por los antipsicticos convencionales. La risperidona provoca sedacin,

hipotensin ortosttica, aumento de peso, aumento de la prolactina, galactorrea y trastornos

menstruales. Se han descrito casos aislados de sindrome neurolptico maligno y se desconoce su

riesgo de provocar diskinesia tarda.

La Olanzapina tiene efectos superiores a los neurolpticos convencionales sobre los sntomas

positivos y sobre los sntomas negativos. Posee tambin efecto sobre los sntomas afectivos.

Su perfil de accin sobre los receptores es similar al de la clozapina pero carece de

hematoxicidad.Los efectos colaterales ms comunes son la sedacin, la hipotensin ortosttica y el

aumento de peso. La olanzapina no provoca efectos extrapiramidales ni aumento de la prolactina

significativos.

La Quetiapina posee un perfil de accin sobre diversos receptores similar a la clozapina, pero

est desprovista de hematotoxicidad. Ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de sntomas positi-

vos y negativos.

En los tratamientos a largo plazo se ha descrito un aumento de la posibilidad de desarrollar

cataratas, por lo que su uso requiere un control oftalmolgico cada seis meses.

La Ziprasidona posee un perfil atpico y ha mostrado eficacia para tratar los sntomas positi-

vos, negativos y cognitivos de la esquizofrenia. Una caracterstica interesante es que su administra-

cin se asocia menos a aumento de peso que otros atpicos. Tambin se encuentra disponible en

forma inyectable.

Dentro de sus efectos colaterales se han descrito algunas anormalidades electrocardiogrficas

cuyo potencial riesgo se encuentra en estudio.

La Tabla N 4 muestra un resumen comparativo del perfil de efectos colaterales ms significati-

vos de los distintos antipsicticos.

TABLA N 4: FRMACOS ANTIPSICTICOS, EFECTOS COLATERALES

Efectos AntipsicticosColaterales Convencionales Clozapina Olanzapina Risperidona Quetiapina Ziprazidona

Agranulocitosis +- ++ +- +- +- +-

Efectos anticolinrgicos +- a +++ +++ + a ++ + +- +-

Sindrome extrapiramidal + a +++ 0 a +- 0 a +- +- a + 0 a +- 0 a +-

Hipotensin ortosttica + a +++ +++ + ++ ++ +

Convulsiones +- a + ++ a +++ +- +- +- +-

Elevacin de prolactina ++ a +++ 0 +- ++ a +++ +- +-

Sedacin + a +++ +++ ++ + +++ +

Diskinesia tarda +++ 0 +- +- +- +-

Aumento de peso + a ++ +++ ++ a +++ + a ++ + +

+ bajo, +++ alto, +- bajo a nulo, 0 nulo

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TERAPIA ELECTROCONVULSIVA

La terapia electroconvulsiva es un tratamiento seguro y efectivo que puede ser considerada

como alternativa y/o coadyudante del tratamiento farmacolgico en los pacientes con mala respuesta

en la fase aguda. Existe evidencia que la terapia electroconvulsiva produce un significativo alivio

sintomtico en pacientes de menos de un ao de evolucin, pero que sus resultados son modestos en

la esquizofrenia de curso crnico.

El tratamiento se asocia con un estado confusional post ictal transitorio. El principal efecto secun-

dario es la interferencia en la memoria antergrada y retrgrada. Este efecto tambin es transitorio y se

resuelve en las semanas siguientes al tratamiento, excepto por el olvido de eventos biogrficos cercanos

al uso de la terapia electroconvulsiva el cual puede persistir por lapsos ms prolongados.

INTERVENCIONES PSICOSOCIALES PARA PERSONAS CONESQUIZOFRENIA

El manejo ptimo de la persona con esquizofrenia requiere la integracin del tratamiento mdi-

co con intervenciones psicosociales.

La rehabilitacin psicosocial es mucho ms que un conjunto de tcnicas, es una filosofa asistencial

que ofrece una visin de la enfermedad mental en la cual la dimensin socio ambiental tiene tanta

importancia como la visin biolgica y donde la evaluacin de la discapacidad y la minusvala es tan

importante como el tratamiento de los sntomas.

Las intervenciones psicosociales efectivas reducen las readmisiones hospitalarias, previenen las

recadas, disminuyen los sntomas, mejoran el funcionamiento social y ocupacional, aumentan la capa-

cidad para funcionar independientemente y proveen de soporte a los familiares y cuidadores. As,

mientras que la farmacoterapia apunta a la supresin de los sntomas, las intervenciones psicosociales

estn dirigidas a otorgar apoyo emocional y a superar los dficits especficos asociados a la esquizofrenia.

Los tratamientos psicosociales son interpersonales e implican la ejecucin de variados roles por

parte de los distintos miembros del equipo: como gestores, para la coordinacin de servicios adapta-

dos al tratamiento; como educadores, para otorgar educacin sobre la enfermedad y cmo enfrentarla;

como amigos, para proveer apoyo y motivacin; como terapeutas entrenados, para promover las

estrategias para el enriquecimiento interpersonal y como profesional de la salud, para otorgar el

tratamiento bio-mdico que corresponde.

La intensidad de cada componente de las intervenciones psicosociales debe ser ajustada a las

necesidades del paciente y su familia. Las metas propuestas se deben re evaluar peridicamente.

Intervenciones ms intensivas son necesarias el primer ao siguiente a un episodio agudo; para

muchos pacientes la intensidad puede ir decreciendo paulatinamente.

PSICOEDUCACION

Se ha demostrado que la educacin acerca de la enfermedad mejora la adherencia al tratamien-

to y el pronstico. La educacin abarca al paciente y a sus cuidadores. Se puede realizar en forma

individual o en grupos. Es una necesidad continua; incluso quienes ya la han recibido se benefician

de peridicas puestas al da.

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La psicoeducacin facilita a la familia la aceptacin de la enfermedad y las limitaciones del

paciente, integrndola de una manera activa al tratamiento. El contacto ms estrecho con la familia

asegura una colaboracin ms confiable y cordial y abre un espacio para intervenciones destinadas a

mejorar la relacin y la comunicacin entre los distintos miembros de ella. La psicoeducacin cum-

ple as un rol preventivo.

Los contenidos deben incluir, a lo menos:

u Naturaleza de la enfermedad.

u Manifestaciones clnicas.

u Importancia de factores como el estrs, la vulnerabilidad, la comunicacin, etc.

u Tratamiento farmacolgico (importancia, beneficios, efectos colaterales, alternativas).

u Tratamiento Psicosocial (importancia, beneficios, alternativas).

u Derechos y alternativas de apoyo social.

u Reconocimiento precoz de sntomas y signos de descompensacin.

u Reconocimiento de complicaciones (abuso de alcohol y drogas, conductas de riesgo).

u Reconocimiento de signos de alerta de riesgo de suicidio.

PSICOTERAPIA

La Psicoterapia dirigida a pacientes con esquizofrenia deber considerar para su desarrollo, el

momento de evolucin de la enfermedad, la capacidad del paciente para establecer una alianza tera-

putica y la disponibilidad y estabilidad de los terapeutas para proporcionar un encuadre estructura-

do y estable en el tiempo.

De acuerdo a la experiencia clnica de autores nacionales y extranjeros, la funcin de la psico-

terapia individual o grupal para pacientes estabilizados en su sintomatologa psictica es proporcio-

nar alivio y contensin de las ansiedades paranoides, elaborar las fantasas acerca de la enfermedad,

propiciar una adecuada toma de conciencia y aceptacin emocional de la enfermedad y trabajar las

dificultades actuales en el marco de su historia personal.

De acuerdo a la literatura clnico descriptiva, los mejores resultados se han conseguido con

terapias individuales o grupales que emplean combinaciones de apoyo, educacin, entrenamiento de

funciones cognitivas y entrenamiento de habilidades sociales.

Estudios controlados recientes muestran que las estrategias de apoyo orientadas a la realidad

aparecen tan efectivas, sino mejores, que los tratamientos orientados al "insight" en trminos de

recadas y ajuste socio laboral.

Otra modalidad de trabajo que parece ser exitosa se centra, desde el modelo cognitivo, en la

respuesta subjetiva a los pensamientos y percepciones disfuncionales. Intenta modificar las creencias

asociadas con los delirios y las maneras de responder a las alucinaciones.

Las intervenciones teraputicas en la fase aguda pueden estar dirigidas al ncleo familiar del

paciente para el abordaje y contencin de las vivencias respecto de la enfermedad de su familiar y

para intervenir en la dinmica familiar en aquellos aspectos que modulan la evolucin y pronstico

de la enfermedad.

Las tcnicas orientadas al insight pueden prolongar la desorganizacin durante la fase agu-

da y precipitar recadas. Estas estaran indicadas slo en un pequeo nmero de pacientes, con

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una remisin estable, con buena adherencia al tratamiento farmacolgico y con una muy buena

alianza teraputica.

INTERVENCIONES FAMILIARES

Existen numerosos estudios respecto de cmo las interacciones familiares y las creencias y

expectativas de los miembros de la familia afectan el curso y el pronstico de la enfermedad. Por esta

razn, el trabajo con la familia debe ser parte de cualquier programa de manejo de pacientes con

esquizofrenia.

Algunos miembros de la familia, especialmente aquellos que tienen poco conocimiento de las

manifestaciones conductuales de la esquizofrenia pueden ser altamente crticos o sobre protectores y,

con estas actitudes, aumentar significativamente el riesgo de recadas.

La familia es, en la mayora de los casos, la principal fuente de cuidado de los pacientes

esquizofrnicos. Las intervenciones familiares estn destinadas, por una parte, a elaborar el proceso

de duelo por la enfermedad de su familiar y, por otra, a fortalecer los recursos de esta unidad a travs

de las siguientes lneas de accin:

u Comprometer en forma temprana a la familia en el tratamiento en una atmsfera sana.

u Proveer a la familia con informacin actualizada (modelo de la vulnerabilidad, factores de

riesgo, cambios en el pronstico, lgica de los tratamientos, etc.).

u Ayudar a los miembros de la familia a desarrollar habilidades de comunicacin, mejorando

la expresin de emociones tanto positivas como negativas en un ambiente constructivo.

u Entrenar en resolucin de problemas para manejar las dificultades derivadas de la convi-

vencia con el paciente, para enfrentar eventos estresantes, para anticipar posibles dificulta-

des, etc.

u Contribuir a la resolucin adecuada de las crisis.

Estas intervenciones educacionales deben ser complementadas a menudo con intervenciones

especficas para cada familia. La visita domiciliaria es una actividad fundamental para conocer las

dinmicas familiares.

Las intervenciones familiares no deben reservarse slo a las familias con alta expresividad emo-

cional (crtica, hostilidad, sobre implicacin), sino debieran ser partes del plan de tratamiento de

todo paciente, como un programa estructurado a desarrollar, a lo menos, durante el curso del primer

ao de evolucin.

Estas intervenciones familiares deben ser entendidas no como una intervencin de apoyo de

largo plazo, sino como una serie de intervenciones breves y especficas, que pueden ser necesarias en

distintos momentos del curso longitudinal de la enfermedad, destinadas al abordaje de situaciones

que afectan la estabilidad del paciente. Los estudios no muestran diferencias significativas entre las

distintas modalidades usadas (ms intensivas o menos intensivas).

Hay que tomar la precaucin de no involucrar en forma demasiado prematura, a un paciente

agudo, en sesiones familiares altamente estresantes para su estado psicopatolgico.

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MANEJO AMBIENTAL

La gran vulnerabilidad frente al estrs que presentan las personas afectadas de esquizofrenia es

una caracterstica que favorece la aparicin de sntomas psicticos o de conductas muy perturbado-

ras en pacientes previamente estabilizados. El ambiente altamente desestructurado en el cual muchas

veces se desenvuelven los pacientes (por ejemplo, falta de contencin familiar, vagancia, uso de

drogas, etc.), el medio agresivo y violento en el cual viven, y el rechazo social que sufren por su

enfermedad, son algunas de las variables que contribuyen a una mala evolucin.

La intervencin por parte del equipo teraputico sobre estas y otras variables puede contribuir

a la estabilidad sintomtica del paciente. Una intervencin destinada a estructurar las rutinas del

paciente, su vinculacin con algn grupo organizado de la comunidad, o la residencia transitoria en

un hogar protegido, son ejemplos de intervenciones simples que mejoran significativamente el pro-

nstico de la persona mediante la disminucin del estrs ambiental.

El manejo ambiental supone, para su xito, un conocimiento acabado de las condiciones con-

cretas de vida de los pacientes, por lo tanto, requiere una labor centrada principalmente en la comu-

nidad donde stos residen. La implementacin de las intervenciones necesita de la coordinacin de

mltiples recursos propios de los servicios de salud (por ejemplo, del consultorio del sector) y comu-

nitarios (por ejemplo, del grupo de iglesia a la cual pertenece el paciente). Es necesario considerar

que el ambiente es esencialmente dinmico, por lo cual se debe estar evaluando permanentemente la

pertinencia de las intervenciones en curso.

REHABILITACION

La esquizofrenia provoca una discapacidad de largo plazo en una gran proporcin de los pa-

cientes. Esto ha llevado a desarrollar una serie de tcnicas de rehabilitacin con nfasis en las funcio-

nes y capacidades de las personas. El objetivo es optimizar el desempeo en roles sociales, vocaciona-

les, educacionales y familiares alcanzando la mejor calidad de vida y productividad posible.

Resulta imprescindible para el desarrollo de un programa de rehabilitacin el que este se ajuste

a las necesidades de cada individuo para lo cual se requiere un diagnstico exhaustivo de las

discapacidades en las distintas reas y planes personalizados de tratamiento que potencien las habi-

lidades y capacidades remanentes.

La motivacin del paciente es el principal predictor de xito de la rehabilitacin, por lo tanto se

deben elaborar estrategias que partan de las reas de inters del paciente.

Actividades de la vida diaria:

Una de las tareas de cualquier programa de rehabilitacin es la recuperacin de los hbitos

bsicos (higiene personal, vestimenta, auto cuidado) y la adaptacin a las rutinas de su grupo fami-

liar. Un paciente incapaz de desarrollar las actividades de la vida diaria est severamente discapacitado,

susceptible de ser estigmatizado y discriminado y, por lo mismo, limitado en su posibilidad de adqui-

rir habilidades ms complejas.

Existe un segundo nivel de entrenamiento, denominado instrumental, que tiene que ver con

actividades ms complejas como comprar, planificar el da, preparar alimentos, realizar trmites en

servicios pblicos, utilizar la locomocin colectiva, etc.

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El entrenamiento y reforzamiento en las actividades de la vida diaria debiera ser un continuo a

lo largo de toda la enfermedad. Debieran participar en l todas las personas que tienen mayor contac-

to con el paciente, especialmente terapeutas ocupacionales, enfermeras y la familia. El terapeuta

ocupacional debiera evaluar el nivel de funcionamiento del paciente y disear un plan que estructure

la vida diaria del paciente como una gua para la familia.

Entrenamiento en Habilidades Sociales:

Se refiere a un tipo de intervencin basadas en las teoras de aprendizaje social que busca

estimular y reactivar las habilidades perceptuales, motoras e interpersonales consideradas relevantes

para alcanzar una adaptacin en la comunidad, el mayor grado de independencia posible, y relacio-

nes sociales ricas.

Existe evidencia de la eficacia del entrenamiento en la mantencin en el largo plazo de las conductas

aprendidas. Estudios de seguimiento en la comunidad muestran diferencias en la mejora en el ajuste

social entre los pacientes que han completado su entrenamiento en ambientes asistenciales y los pacientes

que realizan su entrenamiento en la comunidad, con muchos mejores resultados para estos ltimos. En

ambos casos se logran significativas disminuciones en los niveles sintomticos y en las recadas.

Las habilidades a entrenar van desde el mantenimiento del contacto visual hasta situaciones

mucho ms complejas como la comunicacin y la asertividad. El formato ms adecuado es el entre-

namiento en grupo por un terapeuta entrenado. Se privilegian los ejercicios de dilogo abierto, de

juego de roles y el entrenamiento in vivo en la comunidad.

Rehabilitacin vocacional:

Si bien la mayora de los pacientes pueden tener logros en esta rea, los estudios muestran

mucho mejores resultados en pacientes que viven en la comunidad, con una mnima historia de

hospitalizaciones psiquitricas. Los pacientes con un mejor pronstico de rehabilitacin laboral son

aquellos para quienes la competencia laboral es percibida como un logro personal, que tienen una

historia previa de competencia laboral o que poseen buenos hbitos pre ocupacionales.

Un factor a considerar es la expectativa, generalmente irreal, del paciente y de su familia respec-

to de las posibilidades de acceder a estudios superiores o a trabajos calificados con buena remunera-

cin. Se debe trabajar con ellos para adecuar las expectativas a las posibilidades. Sin perjuicio de lo

anterior, la meta para los pacientes afectados de un primer episodio de esquizofrenia debe ser el

retorno a sus estudios o a su trabajo. Se deben dar los apoyos necesarios para ello.

El rango de servicios ocupacionales para personas con esquizofrenia que cumplen los criterios

anteriores debiera incluir:

u Entrenamiento pre ocupacional.

u Empleos protegidos transitorios.

u Apoyo en el trabajo.

u Servicios de consejera vocacional y educacional.

Los resultados de los programas de entrenamiento en ambientes asistenciales o en empleos

protegidos han sido cuestionados en su capacidad de lograr que el paciente pueda trabajar posterior-

mente en un empleo no protegido.

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Debe hacerse un esfuerzo para conseguir que el ambiente en que se rehabilite a las personas sea,

en lo posible, un ambiente de trabajo normal. Se debe evitar la segregacin en condiciones demasiado

especiales que desvirtan el sentido del trabajo transformndolo slo en un "estar ocupado".

Utilizacin del tiempo libre:

Las personas necesitan tener acceso real al uso placentero de su tiempo libre, sea en actividades

de tipo cultural, deportivo u otro. Por lo tanto un programa de rehabilitacin debe incluir actividades

destinadas a mantener y facilitar el acceso a las mencionadas oportunidades.

Cuando esto no sea suficiente, se puede promover la formacin de Clubes Sociales. Estos espa-

cios son mbitos de socializacin e inclusin programada en actividades culturales, deportivas y de

esparcimiento en los que el tiempo se estructure de la manera ms parecida a la vida social de las

dems personas. Se debe impulsar y promover su inclusin en el tejido social con otras formas

naturales de asociacionismo de tal forma de no contribuir an ms a la segregacin.

ORGANIZACIN Y DERECHOSLa enfermedad mental implica, entre muchas otras cosas, la prdida del lugar que la persona

afectada ocupaba en la sociedad. Por lo tanto, la recuperacin de la capacidad de ejercer los derechos

de ciudadana constituye uno de los puntos esenciales para evitar la estigmatizacin de estas perso-

nas y atenuar el riesgo de exclusin socio comunitaria.

En primer lugar es necesario destacar que toda persona que lo precise tiene derecho a acceder

a un tratamiento psiquitrico otorgado conforme a una buena y actualizada prctica clnica especia-

lizada y a los medios disponibles para ello.

El Estado debe velar, a travs de sus organismos competentes, por la proteccin de los derechos

de las personas afectadas de esquizofrenia. Estos derechos comprenden aspectos relativos a las con-

diciones en las cuales se debe llevar a cabo el tratamiento y otros relativos a su integracin social

El goce real de estos derechos es una funcin dinmica ms del contexto cultural y econmico

que de la discapacidad misma. La asociacin y colaboracin efectiva entre los pacientes, los familiares

y otros interesados es una parte fundamental en la posibilidad de ejercer esos derechos.

La formacin de Asociaciones de Usuarios, de familiares y de voluntarios, que hagan factible el

que sus opiniones sean escuchadas y tenidas en cuenta, ha contribuido decididamente a la incorpo-

racin del concepto derechos de los pacientes en las discusiones sobre los planes y programas desti-

nados a servirlos. Paulatinamente se han ido transformando de beneficiarios a participantes de las

polticas de salud mental. Este tipo de asociaciones puede asumir directamente tambin la gestin de

proyectos y dispositivos en beneficio de los pacientes.

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Captulo IIIMANEJO DE LA FASE AGUDADE LA ESQUIZOFRENIA

Durante la fase aguda de una exacerbacin psictica la meta es reducir los sntomas agudos y

concomitantemente mejorar el funcionamiento social. La colaboracin y compromiso con los fami-

liares y otros cuidadores debiese comenzar en esta fase, cuando su motivacin es ms alta, y conti-

nuar durante todo el tratamiento.

La principal tarea del equipo clnico es calibrar la dosis justa, tanto del tratamiento farmacolgico

como de las intervenciones psicosociales, de acuerdo con el estado del paciente.

Se debe prestar especial atencin a la presencia de ideacin o intentos suicidas o de alucinacio-

nes de comando y tomar las precauciones que el caso requiera. De igual forma, se debe valorar el

riesgo de conductas violentas hacia terceros. La coexistencia de abuso de sustancias aumenta

significativamente el riesgo de conductas htero o auto agresivas.

Durante la fase aguda, el paciente debiese ser tratado de la manera menos restrictiva posible de

acuerdo a su estado. El equipo clnico debe valorar los riesgos y beneficios de diferentes alternativas

considerando las condiciones clnicas del paciente, la necesidad de tratamientos especficos, el fun-

cionamiento familiar, el soporte social, las preferencias del paciente y su familia, y los recursos tera-

puticos disponibles en los distintos lugares.

EVALUACION CLINICA DE UN PACIENTE EN FASE AGUDA

Todo paciente debiese ser sometido a un procedimiento de evaluacin inicial que incluya una

completa historia psiquitrica y mdica, examen fsico y examen mental.

Resulta fundamental realizar una evaluacin mdica general de las personas afectadas por un

episodio psictico. Esta evaluacin contribuye tanto a la clarificacin del diagnstico psiquitrico

como al diagnstico de posibles enfermedades intercurrentes y a la evaluacin de algunos rganos y

sistemas susceptibles de ser afectados por el tratamiento farmacolgico. En el Cuadro N 5 se mues-

tran los aspectos mnimos a considerar en una evaluacin mdica.

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Recomendado para todos los pacientesu Historia mdica y examen fsicou Screening para drogasu Hemogramau Glicemiau Electrolitos plasmticosu Funcin hepticau Funcin renalu Funcin tirodeau Examen de orina completo

Considerar dependiendo de las circunstanciasu TAC o RNM de encfalou Electroencefalogramau Test de embarazou Electrocardiogramau Pruebas psicolgicas generalesu Pruebas neuropsicolgicasu Deteccin de VIH

CUADRO N 5: EPISODIO PSICTICO, EVALUACIN MDICA

Conjuntamente con la evaluacin mdica se debe realizar una evaluacin tanto de los facto-

res de vulnerabilidad psicosocial como de los factores que pueden contribuir a la recupera-

cin. Es necesario evaluar los estresores ambientales, el ambiente familiar, el nivel de funcionamien-

to del paciente previo a su episodio psictico, sus redes sociales, etc.

Para el diagnstico psicosocial se debe recurrir a la informacin proporcionada por el paciente,

a las entrevistas con los familiares y otras personas cercanas, a la informacin que puedan proporcio-

nar los profesionales de la salud que han tenido contacto previamente con el paciente (mdico gene-

ral, personal del consultorio, etc.), a la visita domiciliaria y a toda otra fuente que permita conocer el

entorno del paciente y las circunstancias en las cuales se produce la descompensacin.

MANEJO DE LA FASE AGUDA

Los objetivos especficos de esta etapa son prevenir daos, controlar las conductas perturbado-

ras, eliminar los sntomas, conseguir un rpido retorno al mejor nivel de funcionamiento, desarrollar

una alianza con la familia, formular planes de tratamiento en el corto y el largo plazo y conectar al

paciente con las instancias de tratamiento ambulatorio.

Se deben realizar todos los esfuerzos posibles por mantener al paciente en un ambiente que no

favorezca el deterioro de sus hbitos y conductas. De ser necesaria la hospitalizacin sta debe ser lo

ms breve que su estado lo permita.

En esta etapa las intervenciones psicosociales estn orientadas a reducir las situaciones ambien-

tales estresantes o sobre demandantes. Se debe favorecer un ambiente tolerante, con bajas exigencias

de desempeo.

Se debe dar informacin al paciente respecto de la naturaleza de su enfermedad y de los riesgos

y beneficios del tratamiento. En determinadas situaciones es necesario iniciar el tratamiento pese a la

oposicin del paciente. En ese caso, se debe conseguir el consentimiento de los familiares responsa-

bles. De no ser as, esta circunstancia debe quedar establecida en los registros clnicos.

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As mismo, se debe comenzar o reforzar la psico-educacin de los familiares. Cuando esto sea

posible, se debe estimular el contacto de las familias con las organizaciones de autoayuda y con otros

dispositivos de apoyo, de tratamiento y de rehabilitacin.

EVALUACIN Y MANEJO DE UN PRIMER BROTEESQUIZOFRENICO

El diagnstico adecuado y, por lo tanto el tratamiento precoz de un primer brote esquizofrnico

resultan definitorios en el pronstico de la enfermedad. Se debe enfatizar el uso de todos los recursos

clnicos y tecnolgicos (laboratorio, imagenologa, etc.) necesarios para ello. El Cuadro N 6 muestra

algunas caractersticas clnicas que contribuyen al diagnstico diferencial.

El tratamiento debe ser enfocado a evitar al mximo el deterioro del paciente utilizando para

ello los mejores recursos farmacolgicos de que se disponga y con intervenciones psicosociales des-

tinadas a favorecer la rpida reinsercin del paciente en su medio natural. Se deben privilegiar las

intervenciones destinadas a apoyar la permanencia del sujeto en sus actividades habituales.

La hospitalizacin puede estar indicada para propsitos diagnsticos, establecer un tratamiento

farmacolgico y el control de la sintomatologa ms disruptiva como agitacin o intento de suicidio.

La hospitalizacin debe ser breve y se debe contar con posibilidades reinsertar al paciente en la

comunidad o de integrarlo a instituciones tales como hospitales de da, centros de rehabilitacin, etc.

La hospitalizacin prolongada favorece la tendencia a la cronicidad.

Diagnostico diferencial

Episodio psictico secundario a una enferme-dad mdica, delirium o demencia

Episodio psictico inducido por sustancias

Trastorno esquizoafectivo

Trastorno del nimo con sntomas psicticos

Trastorno esquizofreniforme

Trastorno psictico reactivo breve

Trastorno delirante

Trastornos del desarrollo

Trastornos de personalidad esquizotpica,esquizoide o paranoide

CUADRO N 6: PRIMER BROTE ESQUIZOFRNICO, ELEMENTOS CLNICOS PARA EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Caractersticas clnicas

Los sntomas psicticos son consecuencia fi-siolgica de una condicin mdica general

Los sntomas psicticos son iniciados y man-tenidos por una sustancia psicoactiva

Sntomas del nimo presentes por un tiemposignificativo de la duracin total de la enfer-medad.

Los sntomas psicticos se producen slo du-rante el transcurso de un trastorno del nimo

Duracin de los sntomas entre 1 y 6 meses;no hay deterioro de la actividad

Duracin de los sntomas menores a 1 mes;presencia de un evento desencadenante dealto impacto emocional.

Delirio no bizarro; ausencia de alucinaciones,de desorganizacin del lenguaje y la conduc-ta, o de sntomas negativos

Inicio temprano (por ejemplo, antes de los 3aos para el autismo), ausencia de alucina-ciones o delirios prominentes

Ausencia de sntomas psicticos claros y pro-minentes

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RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTOS BIOLOGICOS PARA LAFASE AGUDA.

1. Para una persona que experimenta sntomas agudos de esquizofrenia debiera utilizarse como

droga de primera lnea un frmaco antipsictico distinto de la clozapina. Considerando as-

pectos relativos a la eficacia, la seguridad y al costo de los medicamentos, una estrategia

recomendable es el uso como frmacos de primera lnea de los antipsicticos tpicos, y en

caso de no haber una buena respuesta, el cambio a antipsicticos atpicos. Las dosis recomen-

dada corresponden al rango equivalente a una dosis entre 300 y 1000 mg de Clorpromazina

por da, por un mnimo de 6 semanas. Las razones para dosis fuera de ese rango debieran ser

justificadas. Las equivalencias de algunos antipsicticos se muestran en la Tabla N 5.

2. En el caso de las personas que experimenten su primer episodio psictico, debiera intentarse con

una dosis inmediatamente inferior a la que provoque el inicio de efectos colaterales significativos.

3. La eleccin del frmaco debiera ser hecha sobre la base de la aceptabilidad para el paciente,

la respuesta previa individual, el perfil de efectos colaterales y la planificacin del trata-

miento a largo plazo. Un factor de la mayor importancia a considerar para evaluar la

factibilidad del tratamiento es el costo en el largo plazo.

4. La dosificacin del frmaco es un proceso emprico. Se debe tener en cuenta las propieda-

des farmacocinticas de los distintos medicamentos para evaluar la respuesta particular de

cada paciente. Se debe tener paciencia y evitar la rpida escalada de las dosis.

5. No es recomendable el uso de neurolpticos de depsito para el tratamiento de una fase

aguda ya que stos toman meses en alcanzar su estado estable y son eliminados muy lenta-

mente. Producto de lo anterior, resulta muy difcil la dosificacin del frmaco. La excep-

cin la constituyen los pacientes que ya estn en tratamiento con preparaciones de depsi-

to y aquellos con una muy mala adhesividad al tratamiento.

6. Existe una tendencia en la actualidad a tratar los primeros episodios psicticos con

neurolpticos atpicos. Este abordaje se justifica en la menor posibilidad de efectos secun-

darios severos, en un efecto beneficioso importante sobre las funciones cognitivas alteradas

por la esquizofrenia, en un efecto estabilizador del nimo, y en su accin sobre los snto-

mas negativos. La evidencia preliminar apunta a que se tendra una mejor respuesta desde

el punto de vista de la fase aguda y un mucho mejor pronstico a largo plazo.

7. No es recomendable el uso profilctico de agentes antiparkinsonianos. Su necesidad debe

evaluarse caso a caso, considerando la historia previa, los efectos colaterales anticolinrgicos

y el potencial de abuso. Su uso debiese ser transitorio, en dosis y tiempos mnimos. La

continuidad debe evaluarse segn el curso de los sntomas.

8. La terapia electroconvulsiva puede ser considerada como una alternativa para los pacientes

que no han respondido a la terapia farmacolgica recomendada. Se recomienda especial-

mente si la duracin de los sntomas es menor de un ao y/o si los sntomas afectivos o

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catatnicos son prominentes. La terapia debe ser expresamente autorizada por el paciente

o, en su defecto por sus familiares, una vez que se les ha explicado el procedimiento.

9. La dosificacin de la terapia electroconvulsiva se encuentra estandarizada y corresponde a

un nmero de entre 8 y 14 sesiones efectuadas en das alternos.

Farmaco Equivalencia Mltiplo paraen mg equivalencia con CPZ

Clorpromazina 100 1

Haloperidol 2 50

Tioridazina 100 1

Pimozida 2 50

Flupentixol 2 50

Periciazida 10 10

Sulpiride 150 0,66

TABLA N 5: FRMACOS ANTIPSICTICOS CONVENCIONALES, EQUIVALENCIA RESPECTO DE LA CLORPROMAZINA.

MANEJO DE LOS EFECTOS COLATERALES DE LOSNEUROLEPTICOS

PARKINSONISMO MEDICAMENTOSO:

Debe ser cuidadosamente diferenciado de los sntomas negativos propios de la enfermedad.

Responde a la reduccin de la dosis de neurolpticos cuand