Esquizofrenia Infantil

María Camila Arango Granados

Universidad ICESI – FVL

Cód 08201079

Definición

Aparición temprana: antes de los 18 años

Aparición muy temprana: antes de los 13 años

Epidemiología

• Incidencia verdadera desconocida

• Prevalencia < 1/1000

• Tasa hombre mujer: 3.8:1• A medida que aumenta la edad la tasa tiende a equipararse

• Más prevalente en clases sociales bajas

• La mayoría tienen anormalidades pre-mórbidas• Síntomas comportamentales

• Problemas sociales

• Dificultades cognitivas y académicas

• Trastornos del lenguaje

• Retraso del desarrollo

• Otros trastornos psiquiátricos (usualmente no llenan criterios para autismo)

Epidemiología

• En los hombres (adultos) la enfermedad empieza aproximadamente 5 años antes que en las mujeres

• El inicio es usualmente insidioso• 25% inicio agudo (principalmente los hombres)

• El criterio en los niños que equivale al deterioro funcional de los adultos es la incapacidad para alcanzar el nivel esperado de relaciones sociales, académicas e interpersonales.

Criterios Diagnósticos

DSM-IV-TR

A. Síntomas característicos: Dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un período de 1 mes (o menos si ha sido tratado con éxito):

1. ideas delirantes

2. alucinaciones

3. lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia)

4. comportamiento catatónico o gravemente desorganizado

5. síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia

Nota: Sólo se requiere un síntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extrañas, o si las ideas delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan entre ellas.

B. Disfunción social/laboral: Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, académico o laboral).

C. Duración: Persisten signos continuos de la alteración durante al menos 6 meses. Este período de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de síntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se ha tratado con éxito) y puede incluir los períodos de síntomas prodrómicos y residuales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos de la alteración pueden manifestarse sólo por síntomas negativos o por dos o más síntomas de la lista del Criterio A, presentes de forma atenuada (p. ej., creencias raras, experiencias perceptivas no habituales).

Criterios Diagnósticos

D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo: El trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos se han descartado debido a: 1) no ha habido ningún episodio depresivo mayor, maníaco o mixto concurrente con los síntomas de la fase activa; o 2) si los episodios de alteración anímica han aparecido durante los síntomas de la fase activa, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos activo y residual.

E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica: El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamento) o de una enfermedad médica.

F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se realizará si las ideas delirantes o las alucinaciones también se mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con éxito).

Criterios Diagnósticos

Síntomas Clínicos

• Tanto niños como adolescentes presentan los mismos síntomas que los adultos.• Síntomas positivos

• Delirios

• Alucinaciones

• Pensamiento desorganizado

• Síntomas negativos

• Aplanamiento afectivo

• Alogia

• Desmotivación

Alucinaciones• El síntoma positivo más

frecuente• Auditivas 80%

• Visuales 30.3%

• Táctiles

Delirios• Ocurren en menor proporción

que en los adultos• Los más comunes: persecutorios y

somáticos

• Los menos comunes: control del pensamiento, religiosos

Trastornos del Afecto• Ocurren en el 87.5% de los

niños• Principal: aplanamiento afectivo

• Menos frecuente: síntomas catatónicosDesórdenes del

Pensamiento• Presentes entre el 40 y 100% de

los pacientes menores de 13 años• Caplan y colegas (2001): los

desórdenes del pensamiento no son específicos de la esquizofrenia; reflejan una alteración en el desarrollo de las capacidades comunicativas.

Alteración Cognitiva

• IQ promedio: 84-94

• 10-20% de los niños con esquizofrenia tienen IQ´s en el límite del retraso mental

• Difícil de establecer si es producto de la enfermedad o es una condición premórbida

• Bedwett et al. (1999): El deterioro cognitivo post psicosis se debe principalmente a la incapacidad para adquirir nuevos conocimientos y habilidades, y no a la demencia.

Déficits Neurobiológicos

• Aumento en tamaño ventricular

• Disminución de materia gris frontal y temporal

• Correlación entre la totalidad de áreas cerebrales disminuidas de tamaño y los síntomas negativos

• Disfunción del lóbulo frontal

• Ninguno de éstos es diagnóstico de esquizofrenia

Curso y Pronóstico

• Mucha variabilidad interindividual

• Hay que tener en mente las fases del desarrollo de la enfermedad:• Prodromos:

• Deterioro funcional

• Comportamientos inusuales, preocupaciones bizarras, aislamiento social, bajo rendimiento escolar, disforia, problemas del apetito y el sueño

• Duración: días a semanas, meses a años

• Fase aguda:

• Síntomas positivos predominantes

• Dura usualmente 1-6 meses

• Recuperación:

• Caracterizada por la prevalencia de síntomas negativos

• Trastorno depresivo post psicótico: disforia, aplanamiento afectivo

• Duración: meses

• Fase residual:

• Algunos síntomas positivos en presencia de síntomas negativos predominantes

• Duración: meses

• Pacientes crónicamente enfermos:

• Crónicamente sintomáticos a pesar de terapia antipsicótica

• Clozapina: eficaz en el tratamiento de la esquizofrenia resistente al tratamiento

Curso y Pronóstico

Curso y Pronóstico

• Condiciones en la infancia que predicen el pronóstico en la vida adulta:• Funcionamiento premórbido adecuado

• Severidad de los síntomas positivos y negativos durante la fase aguda

• En general, los síntomas positivos disminuyen a lo largo del curso de la enfermedad, pero la frecuencia de síntomas negativos no cambia.

Consideraciones para el Diagnóstico

• Descartar otras causas de psicosis:• Metabólicas

• Endorinológicas

• Neurológicas

• Infecciosas

• Tóxicas

• Genéticas

• Las alucinaciones están presentes en niños sanos en algunas circunstancias:• Preescolares

• Amigos imaginarios, figuras de fantasía

• Estrés y ansiedad: visuales, táctiles, nocturnas

• Escolares: desórdenes del desarrollo

• Monstruos, mascotas, juguetes

• Delirios: aspectos de identidad, no tan sistematizados y complejos como en los adultos

• Creencias religiosas / culturales

Diagnósticos Diferenciales

Autismo• Manifiestan síntomas similares a los prodrómicos y

residuales de la esquizofrenia

• Su carencia de comunicación verbal puede confundirse con aplanamiento afectivo

• La risa y el llanto inapropiado (debido a la incapacidad de comprender los eventos) pueden ser interpretados como afecto lábil o inapropiado

• Algunos niños con autismo tienen:• Creencias extrañas

• Intereses idiosincráticos

• Experiencias sensoriales

• Estos síntomas son secundarios a subdesarrollo de funciones cognitivas y del lenguaje.

• Forma de diferenciarlos:• Edad de presentación: < 5 años

• Esquizofrenia: preadolescente/adolescente

• Curso de la enfermedad

• Características clínicas: mayores puntajes en factor “libertad de distracción”, y menores puntajes en “test de comprensión”

• Historia familiar

Diagnósticos Diferenciales

Trastorno esquizofreniforme, trastorno psicótico breve, trastorno psicótico no especificado

• Aparentemente tienen esquizofrenia pero no llenan criterios DSM-IV-TR

• Esquizofreniforme: dura < 6 meses, no implica deterioro en el funcionamiento

• T. psicótico breve: síntomas psicóticos al menos 1 día, menores a 1 mes, generalmente precipitados por estrés

• T. psicótico no especificado: común en adolescentes, cuando se sospecha abuso de sustancias o condición médica de base

Diagnósticos Diferenciales

Diagnósticos Diferenciales

Trastornos de la personalidad

• Esquizotípica, limítrofe, esquizoide, paranoide

• Evaluar deterioro funcional

Trastornos del afecto

• Depresión psicótica• 38% tienen alucinaciones de cualquier tipo

• 46% alucinaciones auditivas complejas

• Delirios son raros

• Trastornos esquizoafectivos• Episodios de síntomas anímicos + síntomas

psicóticos: criterio diagnóstico. Lo diferencia de TAB.

• Si síntomas anímicos depresivos: confusión con esquizofrenia

Diagnósticos Diferenciales

Síndromes orgánicos• Trastornos convulsivos

• Delirium

• Lesiones del SNC

• Desórdenes metabólicos / endocrinos

• Desórdenes neurodegenerativos

• Desórdenes del desarrollo

• Encefalopatía tóxica

• Enfermedades infecciosas

• Trastornos autoinmunes

Diagnósticos Diferenciales

Abuso de sustancias• Comorbilidad con esquizofrenia: 50%

• Anfetaminas / cocaína: alucinaciones

• Fenciclidina: síntomas positivos y negativos

• Éxtasis (MDMA): neurotoxicidad

• Cannabis: exacerban síntomas de esquizofrenia

• Observar al individuo durante un periodo sostenido de abstinencia

• Congruencia con el consumo

Diagnósticos Diferenciales

Trastornos de ansiedad• > síntomas psicóticos en niños

con TEPT que en controles• No descartar esquizofrenia por la alta

probabilidad de maltrato

• TOC• Delirios paranoides

• Generalmente reconocen que los síntomas son producto de su pensamiento obsesivo

Diagnósticos Diferenciales

EtiologíaFactores genéticos• Anormalidades citogenéticas

• Turner

• Traslocación 1,7

• Síndromes velocardiofaciales

• Poliformismos del receptor D4 en catatonia

• Poliformismo en gen de neurotrofina (en relación al volumen hipocampal en la psicosis)

• Patrones de herencia• Antecedentes de esquizofrenia o espectro de la

esquizofrenia

• Riesgo de esquizofrenia en población general: < 1%

• Riesgo de esquizofrenia en pacientes con 1 padre esquizofrénico: 10-15%

• Teoría del inicio temprano: pacientes con predisposición genética que tienen un disparador ambiental

Etiología

Factores de riesgo

• Complicaciones obstétricas

• Desarrollo hormonal

• Condiciones médicas

• Signos neurológicos

Etiología

Factores neuroanatómicos

• Aumento del tamaño ventricular

• Inversamente relacionado con dopamina y serotonina

• Estudios con RMN: cambios cerebrales ocurren en dos formas• Temprano en el neurodesarrollo: asimetrías,

reducción en tamaño de ganglios basales, tamaño cerebral global reducido

• En la adolescencia: reducción en lóbulos temporales y frontales y agrandamiento ventricular en relación con síntomas positivos

Etiología• Otros hallazgos:• Disminución en tamaño del cerebelo

• Asimetría cerebral

• Diferencias con esquizofrenia de aparición temprana no son contundentes

• Lóbulos temporales: niños con esquizofrenia tienden a un aumento en la masa cerebral temporal vs disminución más rápida de su tamaño

• Tálamo: menor tamaño del área mediosagital

• Cuerpo calloso: algunos reportan aumento de tamaño, otros disminución

• Septum pellucidum: aumento de tamaño

EtiologíaEnfermedades infecciosas

• Influenza materna

• Madres con IgG e IgM totales elevadas, así como con anticuerpos para HSV 2

Factores neuropsicológicos

• Disfunción de corteza prefrontal

• Anormalidades en movimientos oculares

• Disfunciones autonómicas: aumento de actividad en reposo, disfunción en respuesta a estímulos

Etiología

Factores neuropsicológicos

• Mal desempeño en actividades que involucran motricidad fina

• Déficit de atención y memoria a corto plazo

• Deterioro en función intelectual entre periodo premórbido e inicio de la psicosis, con un progresivo deterioro del IQ• Sugiere que, contrario a los adultos en los que

hay una lesión cerebral fija, en los niños hay un proceso patológico que progresa con el tiempo

Etiología

Factores neurolingüísticos

• Mayor discapacidad en pensamiento pragmático, procesamiento auditivo y lenguaje abstracto

Factores psicológicos y sociales

• No hay evidencia de factores psicológicos o sociales que sean la causa de la enfermedad

• Los estresores psicológicos sí pueden precipitar la aparición de la psicosis

TratamientoTerapia no farmacológica

• Psicoeducación: funcionamiento familiar, solución de problemas, técnicas de comunicación

• Psicoterapia individual• Terapia cognitivo conductual: ayuda a controlar el

riesgo de suicidio

Tratamiento farmacológico

• Haloperidol / clozapina : buena eficacia, muchos efectos adversos (sedación, disnonía aguda, extrapiramidalismo)• Mejor respuesta en niños más grandes y con un inicio

más tardío de la enfermedad

• Haloperidol: 0.5-3.4 mg/día

Tratamiento• Antipsicóticos atípicos:• Clozapina:

• Usualmente es la droga de elección para los pacientes que no responden.

• Superior al haloperidol en tratamiento de síntomas positivos y negativos.

• Efectos adversos: agranulocitosis, convulsiones, aumento de peso, aumento de enzimas hepáticas, PRL, cetoacidosis diabética

• Risperidona:

• Útil para síntomas positivos y negativos

• Dosis 2-6 mg/día dividido en 2 dosis

• Extrapiramidalismo relacionado con la dosis

• Prolongación del QT

• Olanzapina:

• Edad en inversamente proporcional a la respuesta

• Mejor en pacientes sin historia de uso de antipsicóticos

• Efectos adversos similares a clozapina

• Quetiapina

• Ziprasidona

BIBLIOGRAFÍA

Dulcan, Mina K., and Jerry M. Wiener.Essentials of child and

adolescent psychiatry. Washington, DC: American Psychiatric Pub., 2006.

Print.

• Subtipos:

• Esquizofrenia paranoide: predominan las ideas delirantes y las alucinaciones. Es la más común.

• Esquizofrenia catatónica: predominan los trastornos psicomotrices graves.

• Esquizofrenia hebefrénica o desorganizada: predominan los trastornos afectivos, la incoherencia, perdida de capacidad asociativa y conducta muy desorganizada.

• Esquizofrenia indiferenciada: no cumple los criterios de los demás tipos.

• Esquizofrenia residual: es un estado crónico en el curso de la enfermedad, siendo los estadios finales de la misma y caracterizado por la presencia de síntomas negativos y de deterioro persistente.

• Esquizofrenia simple: se trata de los mismos síntomas que en la anterior, pero sin los antecedentes de la sintomatología psicótica activa.

• Trastorno esquizofreniforme: Es el trastorno psicótico agudo de tipo esquizofrénico y es el trastorno esquizofrénico que no cumple la duración mínima de tiempo para ser diagnosticado de esquizofrenia.