La esquizofrenia de inicio La esquizofrenia de inicio infantil y adolescenteinfantil y adolescente

Doctorat en Psiquiatria i Psicologia Clínica.

UAB

Assignatura: Psiquiatria infanto-juvenil

Alumna: Anna Sintes

ASPECTOS CLÍNICOS

Historia y delimitaciones conceptuales “Dementia praecoccissima” (De Sanctis; 1906.) Forma

muy precoz de la “Dementia praecox” de Kraepelin)

Forma infantil y forma adulta vistas como similares.

En 1930 (inicio de la Psiq. Infantil como disciplina independiente) se define la psicosis infantil como entidad diferenciada.

Historia y delimitaciones conceptuales (cont)

De 1930 - 1970 se equiparan los conceptos de autismo y esquizofrenia infantil (autismo como una manifestación infantil de la EQZ adulta).

En los 70’ Kolvin & Rutter muestran que son entidades diferentes (en cuanto edad inicio, fenomenología, etc).

Actualmente (DSM-IV) no existe el concepto de EQZ infantil iguales criterios diagnósticos.

Debate sobre la continuidad – Debate sobre la continuidad – estabilidad diagnóstica estabilidad diagnóstica

relacionado con especificidad de los relacionado con especificidad de los pródromos, etc.pródromos, etc.

Criterios DSMA. 2 o más (durante mínimo 1 mes):

- Ideas delirantes- Alucinaciones- Lenguaje desorganizado- Comportamiento catatónico o desorganizado- Síntomas negativos

B. Disfunción social-laboral

C. Mínimo 6 m

D. No TEA i Tr estado ánimo

E. No sustancias o enfermedad médica

F. No TGD: Si hay historia de TGD, Dx adicional de EQZ solo si las ideas delirantes o las alucinaciones se mantienen durante mínimo 1 mes.

Diagnóstico diferencial• Autismo (aparece antes de los 3

años)

• Trastorno desintegrativo infantil• TGD • Trastorno bipolar • TOC (pensamiento mágico)• Condiciones médicas que

pueden causar Sx psicóticos• Trastornos del pensamiento

(pensamiento infantil)

Escalas / entrevistas• Pocas en español• La mayoría en inglés y necesaria administración

por clínicos experimentados– K-SADS (Kaufman et al, 1997). Schedule for Affective

Disorders and Schizophrenia-Present and Lifetime Versions.

– NIMH DISC (Shaffer et al, 2000). National Institute of Mental Health Diagnostic Interview Schedule for Children

– ICDS (Russell et al., 1989). Interview for Childhood Disorders and Schizophrenia.

– CPRS (Fish, 1985). Children’s Psychiatric Rating Scale.

Particularidades de la EQZ de inicio infanto-juvenil • Inicio insidioso: Puede debutar de forma gradual (no

episodio agudo como en adultos)

• Alteraciones premórbidas (del desarrollo). En adultos también, pero podrían ser más comunes en la forma infantil.Deterioro progresivo (no claro) en funcionamiento social y

académico (déficit cognitivo – neuropsicológico) CI premórbido inferior en formas infanto-juveniles (CI

alrededor de 80). 1/3 con CI<70 (Hollis, 1999).Cambios conductuales no específicos (2 patrones de McGorry et

al)

(controversia)

• Edad inicio: síntomas aparecen a partir 7 años, normalmente hacia los 12 años (no década de los 20 como en adultos varones o 30 en mujeres)

Pronóstico

• N = 57 sujetos con EQZ antes de los 16 años. Se estudian longitudinalmente (hasta los 40 años)

• 27% remisión

• 24% defecto leve

• 49% defecto grave

• A los 42 años después de la 1ª evaluación 1/3 tienen síntomas psicóticos activos

• 27% incapaces de trabajar

• 59% solteros

(Eggers et al., 2002)(Eggers et al., 2002)

Controversia: Ajuste premórbido y síntomas prodrómicos

2 POSTURAS 2 POSTURAS 1. Inespecificidad de los pródromos: alteraciones premórbidas

como una manifestación de vulnerabilidad genético-madurativa para el trastorno psiquiátrico en general (aunque no específicas de EQZ; pues los tienen sujetos que desarrollan TEA, tr psicótico NE u otros trastornos psiquiátricos). Mc Gorry (Australia)

2. Especificidad de los pródromos: alteraciones premórbidas específicas de la EQZ infantil (y diferentes de las de otras psicosis) continuidad y estabilidad diagnóstica (Americanos e ingleses)

AJUSTE PREMÓRBIDOAJUSTE PREMÓRBIDOPRÓDROMOSPRÓDROMOS (Sx psicóticos atenuados)

SÍNTOMAS PSICÓTICOSSÍNTOMAS PSICÓTICOS

Controversia: Ajuste premórbido y síntomas prodrómicos (cont)

Inespecificidad (y comorbilidad): Inespecificidad (y comorbilidad):

• Los Sx iniciales a veces son muy inespecíficos y podrían sugerir un diagnóstico posterior de otro trastorno del espectro esquizofrénico (personalidad esquizotípica, TEA, etc) o afectivos (trastorno bipolar, pe.) EQZ de inicio temprano vs Psicosis de inicio temprano: Se cuestiona el concepto de EQZ temprana (early schizophrenia) y se propone el de psicosis temprana (McGorry)

Cambios conductuales no específicos:

• Retraimiento social

• Disminución rendimiento académico

• Comportamientos raros e inespecíficosSuelen darse aprox. 1 año antes del

inicio del trastorno.

Disminución rendimiento académico

• Entre los 13 y 16 años el CI de los niños con EQZ infantil disminuye significativamente

• Rendimiento escolar deficitario podría ser un precursor del déficit cognitivo durante el primer episodio psicótico

Especificidad (Hollis, 2003):Especificidad (Hollis, 2003):

• Evalúan 110 sujetos entre 10-17 años, dos grupos, unos con early onset EQZ y otros con early onset psychosis desajuste social premórbido es más común en el 1er grupo

• Existe continuidad entre déficit en el desarrollo premórbido, enuresis e incontinencia durante el episodio agudo y puntuaciones en la escala negativa de la PANSS continuidad entre mal ajuste premórbido y síntomas negativos.

EspecificidadEspecificidadEstabilidad diagnóstica – continuidad con la EQZ en la edad adulta (Hollis, 2000)

• Dx de EQZ infantil ha mostrado suficiente valor predictivo

• Comparan sujetos con Dx de EQZ y otros con Dx de otro tipo de psicosis.

• El Dx de EQZ en la infancia-adolescencia se mantiene durante la edad adulta y se asocia a un peor pronóstico

• Evidencia a favor de continuidad entre la EQZ infantil y la adulta.

• Alteraciones en funcionamiento hipocampal y en CPF-DL igual que en los adultos con EQZ

Continuidad con la edad adulta:

• Los estudios neurobiológicos y neuropsicológicos apoyan la hipótesis de la continuidad

Controversia: Diferenciación EQZ – Psicosis atípica

MID: ¿Subgrupo de niños con MID: ¿Subgrupo de niños con Síntomas Síntomas psicóticos psicóticos atípicos?atípicos?

• Algunos autores proponen diferenciar entre niños con esquizofrenia y otros con psicosis atípica (MDI: Multidimensionally impaired disorder) (Jacobsen & Rapoport, 1998; Kumra et al., 1998)

MDIMDI– Sx de psicosis NE (que disminuyen con la edad) no tto con

AP a largo plazo

– Disregulación afectiva

– Déficit atencional y del control de los impulsos ( similar TDAH???)

– Deterioro cognitivo y conductual más precoz (que los niños con EQZ de inicio infantil)

– Edad de inicio anterior de los Sx psicóticos

ESTUDIOS NEUROBIOLÓGICOS

Neurobiología Etiología: Neurodesarrollo versus neurotoxicidad

• Alteración neurodesarrollo (Vulnerabilidad neuronal) Déficit cognitivo desde el inicio y no necesariamente progresivo

• Hipótesis neurotoxicidad: efecto tóxico de los episodios psicóticos déficit cognitivo progresivo

Hipótesis neurodesarrollo: Modelo de Fuentes de vulnerabilidad

• Vulnerabilidad genética• Vulnerabilidad neuronal (alteración

neurodesarrollo)• Estresores vitales (relacionada con estresores

vitales según el periodo vital)• Vulnerabilidad física (trauma craneoencefálico,

abuso de tóxicos, etc)

(McGorry & Singh, 1995)

Modelo de vulnerabilidad de McGorry et al.

Modelo de cambios prodrómicos

IQ stabilization in childhood-onset schizophrenia.

Gochman PA, Greenstein D, Spom A, Gogtay N, Keller B, Shaw P, Rapport JL

Schizophr Res. 2005 Sep 15;77(2-3):271-7.

Apoyo Hipótesis neurodesarrollo (no deterioro progresivo)

• No se observa deterioro cognitivo progresivo durante los 13 años posteriores al inicio del trastorno

• Pero si se observa un declive en el CI 2 años antes y 1,7 años después del primer episodio psicótico como en los pacientes con PEP adulto

• A pesar de la cronicidad y la pérdida de materia gris cortical, la trayectoria del CI se mantiene estable.

+ Apoyo Hipótesis neurodesarrollo:• Aunque se postula que existe una relación entre la

DUP y la severidad sintomática (en adultos muchos estudios lo corroboran)

• En niños y jóvenes también hay estudios que niegan la relación (en contra efecto neurotóxico de los episodios)

+ Apoyo Hipótesis neurodesarrollo:• Hallan diferencias en el cingulado anterior (atención y

procesamiento emocional) en niños con EQZ (en relación con controles)

• El giro cingulado anterior no tiene la normal asimetría (derecho > izquierdo)

• Muestra una disminución en su volumen con el tiempo (no en controles)

• Sugieren un neurodesarrollo anormal

• Estas diferencias estructurales podrían estar en la base de los déficit cognitivos hallados

Abnormal development of the anterior cingulate in childhood-onset schizophrenia: a preliminary quantitative

MRI study.

Marquardt RK Levitt JG Blanton RE Caplan R Asarnow R Siddarth P Fadale D McCracken JT Toga AW

Psychiatry Res. 2005 Apr 30;138(3):221-33.

+ Apoyo Hipótesis neurodesarrollo:• Se analiza mediante MRI el giro temporal superior (área

de Wernicke) en pacientes con EQZ infantil: • Se observa un tamaño superior, con aumento en la

sustancia blanca• Se corresponde con los aumentos hallados en otros

estudios en el lóbulo temporal• Se puede corresponder con las alteraciones lingüísticas

observadas

Superior temporal gyrus differences in childhood-onset schizophrenia.

Taylor JL Blanton RE Levitt JG Caplan R Nobel D Toga AW

Schizophr Res. 2005 Mar 1;73(2-3):235-41.

+ Apoyo Hipótesis neurodesarrollo:

• Parece que el desarrollo anormal se pondría de manifiesto en la adolescencia (programación anormal del proceso madurativo)

• EQZ de inicio infantil se asocia con disminución progresiva del volumen cerebelar durante la adolescencia

• Se corresponde con una pérdida de materia gris cortical global

Resumen anomalías neurobiológicas • Los estudios neurobiológicos aportan evidencia a la

hipótesis de la similitud entre el proceso adulto y el infantil.

• Los estudios neuropsicológicos apoyan hipótesis de la EQZ como un trastorno del neurodesarrollo

NEUROPSICOLOGÍA:NEUROPSICOLOGÍA:Déficit cognitivos (patrón de déficit generalizado)• Atención• Funcionamiento ejecutivo• Memoria verbal• Habilidades visoespaciales• Habilidades motrices Similar que déficit en adultos

Resumen anomalías neurobiológicas (2)

ESTUDIOS NEUROIMAGEN CON ESTUDIOS NEUROIMAGEN CON RESONANCIA MAGNÉTICA RESONANCIA MAGNÉTICA ESTRUCTURAL:ESTRUCTURAL:

• Similares anomalías en adultos y en niños con EQZ

• Dismorfologías cerebrales presentes, pero no relacionadas con una más temprana edad de inicio del trastorno

• Anomalías reflejarían más bien la influencia de los factores de vulnerabilidad

Resumen anomalías neurobiológicas (3)

• Reducción total del volumen cerebral (4%). Reducción materia gris cortical

• Área talámica mediosagital reducida

• Incremento en volumen de ventrículos laterales

• Anomalías lóbulo temporal no claras evidencias (sí en adultos). Podrían aparecer a lo largo del desarrollo

Resumen anomalías neurobiológicas (4)

• Anomalías en el cerebelo – Hipoactivación circuito CPF-tálamo-cerebelo tanto en adultos como en EQZ infantil

• Anomalías en planum temporale– Relación con lenguaje

– No evidencia de asimetría anormal en la base de la psicopatología

– Podría hallarse en sujetos con trastorno previo del lenguaje

• Estructuras medias – sistema límbico (posible alteración en su desarrollo)

Resumen anomalías neurobiológicas (5) ESTUDIOS LONGITUDINALES con NEUROIMAGEN FUNCIONALESTUDIOS LONGITUDINALES con NEUROIMAGEN FUNCIONAL

• En EQZ infantil aumento progresivo más marcado en el incremento de los ventrículos laterales y más cambios en la materia gris, sobre todo en córtex frontal y temporal (como en adultos pero más marcados)

• Causa? Compensación? Consecuencia??

TRATAMIENTO

Cuestiones generales• Identificación precoz en las fases tempranas, combinada con el ttº

óptimo, reduce el desgaste (familiar, profesional, etc.) asociado a la enfermedad (demostrado) y parece que también mejora el pronóstico a largo plazo (en vías de demostración).

• Existen efectos beneficiosos asociados al hecho de informar sobre cómo obtener ayuda eficaz de forma temprana.

• Los programas de ttº deberían ser fase-específicos

• Los ttº farmacológicos deberían ser introducidos de forma muy cautelosa en pacientes naïve, siempre la mínima-dosis-eficaz; los atípicos deberían ser evitados

• Las intervenciones psicosociales tienen un papel relevante en el tratamiento precoz (temprano)

• La investigación debería realizarse con muestras representativas.

Fases del trastorno – fases del tratamientoFases del trastorno – fases del tratamiento

• Periodo pre-psicótico. Periodo pre-psicótico. Fase previaFase previa• Fase premórbida funcionamiento cognitivo, social y conductual

no afectado (aunque controversia)

• Fase prodrómica “estado mental de alto riesgo”. Síntomas subclínicos, pero mantenidos; ruptura biográfica

• Periodo psicótico (primer episodio psicótico) Periodo psicótico (primer episodio psicótico) Fase agudaFase aguda

• Periodo post-psicótico (recuperación) Periodo post-psicótico (recuperación) Fase mantenimientoFase mantenimiento

Tratamiento en el periodo pre-psicótico (fase previa)

• Considerar la posibilidad de trastorno psicótico ante:

- Retraimiento social

- Disminución rendimiento escolar (o laboral) de forma sostenida

- Distrés o agitación

• “Estado mental de alto riesgo” (EMAR):- síntomas positivos atenuados (subclínicos), que no

suficientemente severos o persistentes como para cumplir criterios DSM o CIE para psicosis

- Historia familiar de trastorno psicótico o esquizotípico en familiar de 1er grado

- Persistente (aunque no específico) declive en el funcionamiento psicosocial durante último año.

Pacientes jóvenes con EMAR (que solicitan ayuda)

• Si realizan demanda para el distrés o disfunción asociada a EMAR recomendaciones:

- Vinculación a tratamiento y evaluación

- Ofrecimiento de soporte y seguimiento habitual del estado mental

- Ofrecimiento de ttº específico para los síndromes asociados (depresión, ansiedad, abuso de sustancias, etc.)

- Psicoeducación y estrategias afrontamiento síntomas atenuados

- Psicoeducación y soporte familiar

- Información flexible, calara y cuidadosa sobre riesgos

Más recomendaciones ....• Ambiente de tratamiento no estigmatizante (e informal)• En general los AP no están indicados, a no ser que los

individuos cumplan criterios de trastorno psicótico. Excepciones:

• deterioro rápido,

• riesgo elevado de suicidio,

• el tratamiento de la depresión ha sido ineficaz,

• exista agresividad u hostilidad creciente

• riesgo para otros.

• Si es necesario el ttº con AP:• Dosis bajas

• Considerar el ttº como un “ensayo terapéutico” breve. Si hay mejora o beneficio en 6 semanas, continuar el ttº con el consentimiento del pcte por un periodo de 6m – 2año. (explicando riesgos y beneficios)

• Pasado este tiempo intentar una disminución gradual de la pauta hasta la retirada si no hay reagudización.

• Si el AP atípico no funciona probar con otro atípico (los típicos están contra-indicados)

Tratamiento en el primer episodio psicótico (fase aguda)

El lugar:• Se recomienda tratamiento anterior a

la crisis• Mejor ambulatorio o domiciliario• Hospitalización sólo cuando riesgos

vitales o a terceros, cuando hay poca contención familiar o comunitaria, o la crisis es demasiado grave (elevado estrés familiar)

• Mejor unidades específicas para psicosis precoz y/o para jóvenes

• De pequeño tamaño y con personal adecuado

Tratamiento en el primer episodio psicótico (2)

• Descartar enfermedad médica que cause el trastorno

• Favorecer adherencia: Evitar efectos EP de los AP durante el primer ttº

• Pauta progresiva ascendente de AP atípicos respuesta esperable en 3 semanas. Si no respuesta en 6-8 semanas cambio a otro AP atípico. Haloperidol como último recurso y a dosis bajas.

• Mientras el AP no actúa (y si hay sintomatología muy disruptiva) BZD

• Combinación de clozapina y TCC es eficaz para los síntomas residuales.

•

Tratamiento en el primer episodio psicótico (3)

Se recomienda estrategias terapéuticas específicas para:

• Baja adherencia: grupos de adherencia

• Estrés familiar grave: soporte emocional y pautas conductuales. Terapia familiar indicada cuando hay elevada distocia familiar.

• Elevado riesgo de suicidio: grupos de apoyo psicológico, de orientación cognitivo-conductual.

• Uso / abuso de tóxicos: grupos psicoeducativos y de terapia motivacional para la reducción / eliminación del consumo

Tratamiento durante en período post-psicótico (estabilización - mantenimiento)

• Seguimientos para evitar recaídas, tratar secuelas, monitorizar depresión y riesgo suicidio, etc.

• Seguimiento necesario durante mínimo 18 meses posteriores al episodio psicótico

• Recaídas son frecuentes durante los primeros 5 años

• 80% de pacientes presentan elevado riesgo de recaída

Estabilización

6- 18 meses Periodo crítico - 5 años

Propuestas concretas de tratamiento

Guías y modelos

EPPIC Mc Gorry

Guía Clínica Universidad British Columbia (Ehmann & Hanson, 2002)

Consenso internacional

Guías para familiares (Canadá)

Tratamientos psicológicos eficaces para la EQZ infantil

• Escasez de estudios que demuestren que las aplicaciones de los modelos probados en adultos funcionen para los niños

Evidencia en adultos:Evidencia en adultos:• Intervenciones basadas en la familia• TCC

Evidencia fuerte • Entrenamiento en habilidades sociales

Evidencia media• Terapia de rehabilitación cognitiva

Evidencia débil(Pilling et al. 2002)

Intervenciones psicoeducativas con Intervenciones psicoeducativas con familiaresfamiliares

• Iniciaron en los 70’

• Objetivo de reducir recaídas en EQZ adultos

• Dirigidas a problemas específicos de pacientes y familiares tras periodo hospitalización

• Transmisión de información, no basada en la premisa de los factores familiares como causa de la EQZ

Resultados:

• Reducción tasas recaída

• Mejoras en la capacidad de resolución de problemas de la familia

• Reducciones en la expresividad emocional familiar

• No mejores resultados en los programas intensivos (comparados con otros menos intensivos)

¿Estudios recientes y con niños?

• No hay estudios recientes sobre eficacia de estas intervenciones con niños

• Los estudios de McFarlane (1995) sugieren que los grupos multi-familiares son mejores que las intervenciones con una sola familia

• Sugieren también que la intervención familiar psicoeducativa, añadida (no en lugar de) a la intervención individual con le paciente, añade mejoras adicionales

Multiple-family groups and psychoeducation in the treatment of schizophrenia

W. R. McFarlane, E. Lukens, B. Link, R. Dushay, S. A. Deakins, M. Newmark, E. J. Dunne, B. Horen and J. Toran

Department of Epidemiology of Mental Disorders, College of Physicians and Surgeons, Columbia University, USA.

Psicoterapia individualPsicoterapia individual

• Terapia de orientación a la realidad

• Terapias cognitivo-conductuales

• Terapia personal

• Terapias de entrenamiento en habilidades

• Tratamiento de rehabilitación cognitiva

• ACT (assertive community treatment)

Personal Therapy (Hogarty et al)

Psicoterapia individual, a largo plazo. Organizada en 3 fases graduales (longitud e intensidad según necesidades paciente)

Fase 1: Periodo agudo - estabilización

• Alianza y contrato terapéutico

• Objetivos y expectativas

• Psicoeducación

Fase 2: estabilización – mantenimiento

• Focalización en el insight (autoconciencia) percepción social

• Afrontamiento signos prodrómicos

• Afrontamiento disregulación emocional

Fase 3: mantenimiento

• Identificación y manejo de síntomas prodrómicos individuales

• Incremento habilidades de afrontamiento situaciones interpersonales (resolución conflictos, tolerancia a la crítica, etc.)

Prevención

McGorry (Australia)McGorry (Australia)• Pacientes en riesgo de transición hacia la

psicosisDefinen riesgo:

– Historia familiar de psicosis o marcado deterioro funcional

– Síntomas psicóticos atenuados sostenidos durante mínimo 1 semana

– Síntomas psicóticos claros, pero no durante una semana

• Tratamiento psicosocial + dosis bajas de AP

Prevención

McGlashan (Yale’s Hospital)McGlashan (Yale’s Hospital)

• Evaluación de los fenómenos prodrómicos como precursores de trastornos psicóticos

• Tratamiento precoz con psicoterapia y AP

Conclusiones• Controversias alrededor de la especificidad de los

pródromos

• Controversias alrededor de la estabilidad diagnóstica

• Controversias alrededor del pronóstico

• Controversias alrededor del subtipo MDI

• Controversias alrededor de la etiología (neurodesarrollo – neurotoxicidad)

• Controversias alrededor de la intervención farmacológica en fases pre-psicóticas

• Escasez estudios validación empírica de los tratamientos farmacológicos y psicosociales (validados sólo en adultos)