Consiste en la presencia de síntomas psicóticos característicos durante la fase activa de la enfermedad y un deterioro del nivel previo de actividad, con una duración de 6 meses como mínimo, que puede implicar síntomas prodrómicos o residuales.

La esquizofrenia es una enfermedad compleja que no puede explicarse por un factor único, ya sea genético o ambiental, por lo que dichos factores se han integrado en el modelo Diastesis-Estrés que postula la presencia de una vulnerabilidad específica para la esquizofrenia (diastesis) la cual puede ser precipitada por distintos factores ambientales (estrés).

Para definir la esquizofrenia algunos enfoques han hecho énfasis en la tendencia deteriorante del curso (Kralpelin), quien le llamo demencia precoz y ciertos fenómenos clínicos observables como las alucinaciones, delirios, estereotipias y otros trastornos.

Eugen Bleuler (1911), sustituyo el término demencia precoz por el de Esquizofrenia, que significa mente dividida.

La prevalencia es alrededor del 1%. La esquizofrenia existe en todas las sociedades y regiones geográficas, y la taza de incidencia y prevalencia son iguales en todo el mundo. La prevalencia en Estados Unidos es de 0.23 a 0.47% de la población total que tienen probabilidad de padecer dicha enfermedad.

Una gran cantidad de camas de los hospitales psiquiátricos se encuentra ocupada por pacientes esquizofrénicos, por lo deteriorante de la enfermedad. La posibilidad de reingreso en dos anos es de un 40%, por lo que sigue siendo el más caro de todos trastornos mentales.

Tiene igual prevalencia en hombre y mujeres, el comienzo es mas precoz en hombres. La edad de comienzo es de 10 a 25 años en hombres y de 25 a 35 en mujeres.

MODELO DIASTESIS-ESTRÉS: integra factores biológicos, psicosociales y ambientales.

Según este modelo una persona puede tener una vulnerabilidad específica (diastesis) que, cuanto es sometida a una influencia estresante.

Neurobiológica: No se conoce la causa de la esquizofrenia, sin embargo en la última década una creciente cantidad de investigaciones han indicado la participación de diversas zonas cerebrales como el sistema límbico, la corteza frontal, el cerebelo y los ganglios basales.

Hipótesis de la dopamina: La formula simple de dicha hipótesis plantea que la enfermedad se debe a una hiperactividad dopaminergica. La idea se baso en base a dos observaciones:

A. La eficacia y potencia de los mayoría de los fármacos antipsicóticos (Antagonistas de los receptores dopaminergicos)

B. Los fármacos que aumentan la actividad dopaminergica, a saber, anfetaminas son psicotonimeticos

Suele haber concentraciones plasmáticas aumentadas del principal metabolito de la dopamina, el acido homovainilico en los pacientes esquizofrénico por lo que hay un aumento de los antagonista del receptor dopaminergico D2 y D4 en muestras cerebrales post-mortem.

Otros neurotransmisores:

Serotonina: Su papel en la esquizofrenia fue propuesto por primera vez en los años cincuenta en base a los efectos alucinógenos del LSD, descubriéndose más tarde el efecto estimulador de esta sustancia sobre el sistema serotoninérgico. En los últimos años el desarrollo de nuevos antipsicóticos como la risperidona, clozapina y ritanserina, que se han mostrado eficaces en la disminución de los síntomas positivos, y también en algunos casos en los síntomas deficitarios, y que ejercen parte de su acción por el bloqueo de los receptores 5-HT2, han puesto de actualidad el papel que este neurotransmisor puede jugar en la producción de los síntomas de la esquizofrenia.

Síntomas de primer orden:

Pensamientos audibles

Voces que debaten o discuten o ambos

Voces que comentan

Experiencias somáticas de pasividad

Robo o influencia del pensamiento

Transmisión del pensamiento

Percepciones delirantes

Síntomas de segundo orden:

Otros trastornos de la percepción

Ideas delirante súbitas

Perplejidad

Fluctuaciones anímicas entre depresión y euforia

Sentimiento de empobrecimiento emocional

Características esenciales de diversos criterios diagnósticos de la esquizofrenia

KURT SCHNEIDER: Dividió los síntomas en primer y segundo rango.

Según Eugen Bleuler, incluyo síntomas primarios y secundarios:

Síntomas primarios:

Afectos neutro o inapropiado

Libres asociaciones de ideas

Ambivalencia

Autismo

Síntomas secundarios:

Alucinaciones

Delirios

Clasificación General:

SINTOMAS POSITIVOS:

Alucinaciones.

Delirios.

SINTOMAS NEGATIVOS:

Aplanamiento o embotamiento afectivo.

Pobreza del lenguaje.

Pobreza del contenido del pensamiento.

Bloqueos.

Escaso auto cuidado.

Perdida de motivación.

Retraimiento social.

Criterios de Taylor y Abrams: Deben cumplirse todos los criterios para hacer el

diagnostico:

1. Duración del episodio superior a seis meses 2. Sin alteraciones de la conciencia3. Presencia de delirios, alucinaciones, o trastornos

formales del pensamiento (verbigeracion, “pensamiento saltón”, aproximaciones a las palabras, neologismos, bloqueo y descarrilamiento).

4. Ausencia de afectividad normal5. Ausencia de signos y síntomas suficientes para hacer un

diagnostico de trastorno del estado de ánimo.6. No abuso de alcohol u otras sustancias en el año en el que

se produjo el primer episodio.7. Ausencia de signos y síntomas focales de una lesión

cerebral o de patología médica conocida que pueda producir cambios conductuales significativos.

Criterios de Gabriel Longfeldt:

La define en esquizofrenia verdadera y psicosis esquizofreniforme.

Esquizofrenia Verdadera:

Despersonalización

Autismo

Neutralidad emocional

Comienzo insidioso

Sentimiento de desrealización e irrealidad

Hay deterioro en varios aspectos de la actividad diaria como en el trabajo, en las relaciones sociales y en el cuidado personal. Para asegurar las necesidades un cuidado especial, así como proteger al sujeto, debido al empobrecimiento de su juicio crítico.

La personalidad premórbida suele describirse como suspicaz, introvertida, retraída, excéntrica o impulsiva. Puede que haya un trastorno paranoide, esquizoide, esquizotipico o límite de la personalidad.

A. Síntomas característicos. Dos o más de los siguientes cada uno. durante un mes por lo menos:

1. ideas delirantes.2. Alucinaciones.3. Lenguaje desorganizado.4. Comportamiento severamente desorganizado.5. Síntomas negativos.

Nota: solo se requiere un síntoma del criterio A si las ideas delirantes son extrañas o las alucinaciones consisten en una voz que hace un comentario continuo sobre el comportamiento o los pensamientos del individuo o dos o mas voces que conversan entre si.

B. Disfunción social y laboral. Desde el comienzo de la alteración, una o más aéreas del funcionamiento como trabajo, relaciones interpersonales, o cuidado personal, se encuentran muy por debajo del nivel alcanzado antes del comienzo del trastorno.

C. Duración: Los signos continuos de alteración persisten no menos de 6 meses. Este periodo debe incluir, por lo menos un mes de síntomas, que cumplan el criterio A, y puede comprender periodos de síntomas prodrómicos, o residuales, los síntomas de la alteración puede presentarse solo con sintomatología negativa, o dos o mas síntomas del criterio A atenuados.

D. Exclusión de trastornos esquizoafectivo y del estado de animo: Los trastornos esquizoafecivos y del estado de animo con síntomas psicotico se han descartado debido a: 1) no ha habido ningún episodio depresivo mayor, maniaco, o mixto concurrentemente con síntomas de fase activa o 2) si hubo episodio de estado de animo su duración total ha sido breve respecto de la duracion de los periodos activos y residual.

E. Exclusión de sustancias y enfermedad medicas generales.

Relación con trastornos generalizados del desarrollo: Si hay un trastorno del desarrollo como autismo, solo se efectúa el diagnostico de esquizofrenia si hay ideas delirantes, o alucinaciones notorias durante no menos de un mes.

El sujeto puede estar perplejo, despeinado o vestido y aseado de forma excéntrica. Es habitual deambular sin finalidad. Con frecuencia hay una pobreza en el lenguaje, conducta ritual y estereotipada con pensamiento mágico. Es común el estado de ánimo disforico en forma de depresión, ansiedad o ira. Se presentan ideas autoreferenciales, despersonalización, desrealización e ilusiones, así como persuasiones hipocondriacas que pueden ser delirantes.

Asociaciones libres: La pérdida de la capacidad asociativa es uno de los criterios diagnósticos más valiosos. Hay que saber diferenciarlos de la fuga de ideas de la crisis maniaca.

Conducta Extraña: Las posturas y muecas extrañas son ciertamente características. Acompañada del deterioro de los hábitos sociales que van desde un simple malhumor a la ansiedad y la depresión.

La estereotipia y la verbigeracion, así como la fijación frente a un espejo son síntomas comunes.

Alucinaciones: Son comunes las alucinaciones auditivas o dos o más voces que hablan entre si sobre el paciente, discutiendo acerca de el en tercera persona.

Contenido Empírico: Sus sueños son menos coherentes y menos complejos (también menos extravagantes) que los de las personas normales.

Convicción Delirante: Los síntomas delirantes son los más comunes de la esquizofrenia. Con mucha frecuencia se trata de delirios de persecución, que es el síntoma clave de la esquizofrenia paranoide. El sentimiento de sentirte controlado por algún poder misterioso es casi patognomaniaco de la esquizofrenia.

Alteración del Pensamiento: El rasgo mas común del pensamiento es el autismo. Puede haber la creencia de que los pensamiento son difundidos hacia el mundo exterior desde su propia cabeza, de tal forma que los demás pueden oírlos (Difusión del pensamiento).

Que los sentimientos, impulsos, pensamientos o acciones no son los propios, sino que han sido impuestos por alguna fuerza externa (idea delirante de creerse controlado).

La presencia de algunos síntomas claves de la esquizofrenia apoya el diagnostico de esta enfermedad:

Simbolismo y Concreción Excesiva

Son comunes las preocupaciones de fuerzas invisibles, radiaciones, la brujería, la religión, la filosofía y la psicología es tendencia hacia lo isoterico, lo abstracto y lo simbólico.

Incoherencia: El discurso del esquizofrénico utiliza un numero de palabras que no vienen al caso. Tienden a repetir palabras mas frecuentemente que las personas normales.

Verbigeracion: Se encuentra en esquizofrénicos crónicos. Consiste en la repetición sin sentido de las mismas palabras o frases que en ocasiones pueden durar días.

Neologismo

Mutismo

Ecolalia

Manierismo

Estados Estupurosos

Ecopraxia

Obediendo automática

Negativismo

Conducto estereotipada

Anhedonia

Respuestas inapropiadas

Somatizacion

Retraimiento social

Perdida del límite del Yo

1) Dos de los siguientes:

A. Ideas delirantes

B. Alucinaciones predominantes (a lo largo de todo el día durante muchos días o varias veces a la semana durante muchas semanas, no estando limitada cada experiencia alucinatoria a algunos breves momentos)

C. Incoherencia o notable pérdida de la capacidad asociativa

D. Conducta catatónica

E. Efectividad embotada o claramente inapropiado

2) Idea delirantes extrañas (por ejemplo, incluyendo fenómenos que serian considerados inverosímiles por cualquier individuo de su medio cultural; por ejemplo, difusión del pensamiento, estar controlado por persona muerta).

3) Alucinaciones predominantes (Igual que en el caso 1)-b de una voz con un contenido que aparentemente no tiene relación con la depresión o la euforia, o de una voz que comenta los pensamientos o la conducta del sujeto, o dos o más voces conversando entre sí.

4) Se ha descartado el trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos; por ejemplo, comprobando si a lo largo de la fase activa de la alteración ha habido un síndrome depresivo mayor o un síndrome maniaco, o si la duración global de todos los episodios de síndrome del estado de ánimo han sido breves en comparación con la duración total de la fase activa y de la fase residual de la alteración.

A. Presencia de los síntomas psicóticos característicos en la fase activa: o 1), 2) y 3) durante una semana como mínimo (a menos que los síntomas hayan sido tratados satisfactoriamente)

Claro deterioro de la actividad antes de la fase activa, no debido a una alteración del estado de ánimo ni a un trastorno por uso de sustancias psicoactivas y que, como mínimo comprende dos de los síntomas señalados a continuación.

A continuación de la fase activa persisten, como mínimo, dos de los síntomas señalados más abajo, no debidos a alteración del estado de ánimo o a un trastorno por el uso de sustancias psicoactivas.

1. Aislamiento o retraimiento social.2. Notable deterioro en actividades de asalariado, estudiante o

ama de casa.3. Conducta peculiar llamativa (por ejemplo, coleccionar basuras,

hablar solo en público o acumular comida).4. Notable deterioro en el aseo e higiene personal.5. Afectividad embotada o inapropiada6. Lenguaje, disgregado, sobrelaborado, detallado o pobreza del

lenguaje, o el contenido del lenguaje.7. Ideación extraña o pensamiento mágico, no consistente con las

normas de su medio cultural; por ejemplo; superstición, clarividencia, telepatía, sexto sentido, otros pueden sentir tus propios sentimientos, ideas sobrevaloradas, autorreferenciales. etc.

8. Experiencia perceptivas inhabituales; por ejemplo, ilusiones repetidas, sentir la presencia de una fuerza o persona ausente.

9. Notable falta de iniciativa, interés o energía.

Criterios de inicio:

Déficits neuropsicológicos Auto experimentados (síntomas básicos)

A. Presencia de por lo menos uno de los siguientes:

1. Interferencia del pensamiento

2. Pensamientos perseverantes semejantes a obsesiones

3. Presión del pensamiento

4. Bloqueos del pensamiento

5. Alteraciones del lenguaje escrito y oral

6. Disminución en la habilidad para discriminar entre ideas y percepción, fantasía y recuerdos verdaderos

7. Ideas de referencia inestables

8. Desrealización

9. Alteraciones preceptúales visuales (visión borrosa, ceguera transitoria, visión parcial, hipersensibilidad a la luz, etc)

10. Alteraciones perceptuales auditivas (hipersensibilidad a sonidos o ruidos)

B. Ocurren en los últimos tres meses previos al estudio varias veces a la semana.

Y/O <30 puntos en el GAF en el ultimo año

Y al menos uno de los siguientes

1. Familiar de primer grado con esquizofrenia o con un trastorno dentro del espectro de la esquizofrenia

2. Complicaciones pre o perinatales

Criterios tardíos:

Síntomas Positivos Atenuados

A. Por lo menos uno de los siguientes:

Ideas de referencia

Creencias extrañas o pensamiento mágico

Experiencias perceptuales inusuales

Pensamiento y lenguaje extraño

Suspicacia o ideación paranoide

B. Aparecen en varias veces en una semana y por lo menos presentes una semana

Y/O

Síntomas Psicóticos Breves Limitado Intermitente (BLIPS)

A. Síntomas psicóticos que se presentan con una duración menor a una semana y se resuelven espontáneamente.

B. Alguno de los siguientes síntomas tres meses previos al estudio

Alucinaciones

Delirios

Trastornos Formal del pensamiento

Conducta desorganizada o catatónica

Y/O

Riesgo genético y Deterioro

A. Familiar de primer grado con trastorno psicótico o esquizotipico

B. GAF <30 antes del inicio de los síntomas

C. Persistencia del deterioro funcional durante por lo menos un mes y no más de 5 años

La sintomatología esencial se centra en una alteración notable de la psicomotricidad, que comprende estupor, rigidez, excitación o actitudes características.

La sintomatología acompañante incluye estéreo, manierismo y flexibilidad cérea. Es especialmente frecuente el mutismo.

Durante la excitación el estupor catatónico, el sujeto necesita cuidados especiales para evitar lesionarse a sí mismo o debido a una mala nutrición, agotamiento, hiperpirexia o a las lesiones que pueda autoinfligirse el paciente.

Tipo de esquizofrenia en el que dominan algunos de los siguientes síntomas:

Estupor catatónico (notable descenso de la reactividad al ambiente y/o reducción de los movimiento espontáneos y de la actividad) o mutismo.

Negatismo catatónico (resistencia, sin motivo aparente, a las instrucciones o intensos de ser movilizado).

Rigidez catatónico (mantenimiento de una postura rígida a pesar de los movimientos para modificarla).

Excitación catatónica (excitación de la actividad motora sin propósito aparente y no influida por los estímulos externos).

Actitud catatónica (adquisición voluntaria de posturas o actitudes inapropiadas o extrañas).

Su sintomatología consiste en una preocupación sobre una o mas ideas delirantes sistematizadas o alucinaciones auditivas frecuentes, relacionada con un tema único.

No hay síntomas característicos de los tipos catatónicos y desorganizados como incoherencia, afectividad embotada o claramente inapropiada.

El deterioro puede ser mínimo si la actividad no esta influida por la producción delirante.

El propósito desde el tipo de vida social y laboral no suele estar tan deteriorado como en los otros tipos.

Tipo de esquizofrenia caracterizado por:

A. Preocupación por una o más ideas delirantes sistematizadas o frecuentes alucinaciones auditivas relacionadas con un tema único.

B. Ninguno de los síntomas siguientes: Incoherencia, notable perdida de la capacidad asociativa, afectividad aplanada o muy inapropiada, conducta catatónica, conducta muy desorganizada.

C. Especificar de tipo estable, si los criterios A y B se han cumplido durantes las fases activas anteriores y presentes del trastorno.

Su sintomatología incluye incoherencia, notable perdida de la capacidad asociativa o una conducta demasiado desorganizada y además, una afectividad aplanada o claramente inapropiada. No hay ideas delirantes sistematizadas (como el paranoide), aunque son frecuentes las ideas delirantes fragmentadas y las alucinaciones cuyo contenido no esta organizado en un tema coherente.

La sintomatología asociada incluye muecas, manierismo, quejas hipocondriacas, retraimiento social extremo y otras conductas raras.

Se acompaña habitualmente de un deterioro social extremo, una personalidad premorbida pobre, un inicio temprano es insidioso y un curso crónico sin remisiones significativas.

Tipo de esquizofrenia en el cual se cumplen los siguientes criterios:

A. Incoherencia, notable pérdida de la capacidad asociativa, o conducta muy desordenada.

B. Afectividad aplanada o claramente inapropiada.

C. No cumple los criterios para el tipo catatónico.

Son síntomas psicóticos predominantes (por ejemplo, ideas delirantes, alucinaciones, incoherencia o conducta desorganizada) que no pueden ser clasificados en ninguna de la categorías señaladas previamente.

Tipo de esquizofrenia en la que hay:

A. Ideas delirantes predominantes, alucinaciones, incoherencia o conducta muy desorganizada.

B. No cumple los criterios para el tipo paranoide, catatónico o desorganizado.

Debe usarse cuando ha habido, como mínimo un episodio de esquizofrenia, aunque en el momento de la evaluación o admisión clínica no haya síntomas psicóticos predominantes, si bien persisten signos de la enfermedad.

Son frecuentes el embotamiento emocional, el retraimiento social, la conducta excéntrica, el pensamiento ilógico y la pérdida de la capacidad asociativa. Si hay ideas delirantes o alucinaciones, estas no son predominantes ni se acompañan de una afectividad intensa.

1) Trastornos mentales orgánicos:

Ideas delirantes

Alucinaciones

Incoherencia

Afectividad embotada o inapropiada

2) Síndrome delirante orgánico provocado por anfetaminas:

Habrá confusión y desorientación similar a la fase activa de la esquizofrenia

3) Trastornos del estado de ánimo:

Trastorno bipolar

Trastorno esquizoafectivo

4) Trastorno delirante

Ausencia de alucinaciones, incoherencia, perdida de la capacidad asociativa, ideas delirantes extrañas

5) Trastornos de la personalidad:

Paranoide, esquizoide, límite y esquizotipico de la personalidad. (Estos vuelen a su nivel habitual en unas horas o días).

6) Creencia o experiencias de los miembros de algunas religiones o de otros grupos culturales:

Si son aceptadas en el grupo cultural, necesariamente no es sinónimo de psicosis.

7) Retraso mental:

Bajo nivel de actividad social, rarezas de la conducta y empobrecimiento de la capacidad cognitiva y de la afectividad.

Buen pronostico:

Inicio tardío

Factores precipitantes evidentes

Comienzo agudo

Buenos antecedentes sociales, sexuales y laborales premórbidos

Síntomas de trastorno del estado de ánimo (sobre todo trastornos depresivos)

Casado

Antecedente familiares de trastornos del estado de animo

Buen sistema de apoyo

Síntomas positivo

Mal pronostico: Inicio en jóvenes Sin factores precipitantes Comienzo insidioso Malos antecedentes sociales, sexuales y laborales

premórbidos Comportamiento retraído, autista Soltero, divorciado o viudo Antecedentes familiares de esquizofrenia Deficientes sistemas de apoyo Síntomas negativos Signos y síntomas neurológicos Antecedentes de traumatismo perinatal Sin remisiones en 3 años Numerosas recaídas Antecedentes de agresión

Trastorno psicótico secundarios.

Simulación y trastornos facticios.

Otros trastornos psicótico.

Trastorno del estado de ánimo.

Trastorno de la personalidad.

Clásicamente la esquizofrenia evoluciona con exacerbaciones y remisiones, después de cada remisión de un periodo de psicosis se observa deterioro adicional.

Solo en un 10 a 20% se puede hablar de buen pronóstico.

Desde la aparición de la clorpromazina en los años cincuenta, se conoce que los neurolépticos son fármacos efectivos en el tratamiento de la esquizofrenia, tanto en los episodios agudos como en el mantenimiento a largo plazo.

Entre los distintos aspectos a considerar, el primero de ellos habrá de ser la elección del fármaco. A equivalencia de dosis, todos los neurolépticos han demostrado tener una eficacia similar en la clínica, y la elección de uno u otro deberá ser en función de la tolerancia al fármaco. Como primera opción, se elegirá aquel fármaco al que el paciente haya respondido adecuadamente en otros brotes.

La dosis de neuroléptico a administrar para la remisión del cuadro está establecida en unos 10 a 15 mg de haloperidol. Si la del neuroléptico es otra, recurriremos a las tablas de equivalencia

El problema con esto es que la información referente a las dosis equivalentes no ha sido sistemáticamente validada, y los trabajos realizados presentan dificultades en su interpretación.

Se acostumbra a administrar neurolépticos de alta potencia en lugar de otros de perfil sedativo, dado que las dosis altas de estos últimos producen un aumento excesivo de efectos secundarios (somnolencia, hipotensión). Generalmente se tiende a combinarlos, con la finalidad de obtener otros efectos en la conducta (control de la agitación).

El tiempo medio necesario para ver la respuesta terapéutica es de dos a cuatro semanas. No resulta útil aumentar la dosis de forma excesiva, ya que lo único que podremos conseguir con seguridad es un aumento de los efectos secundarios.

Una vez pasadas seis semanas si no hay respuesta terapéutica habrá que cambiar a un neuroléptico de un grupo químico distinto. Es necesario asegurarse de que existe una correcta cumplimentación del tratamiento, y de que no existe ningún problema de metabolismo u absorción que impida conseguir niveles terapéuticos del fármaco si es administrado por vía oral. Respecto a la medición de los niveles en plasma de antipsicótico, los diversos trabajos realizados no han encontrado una correlación clara entre los niveles de fármaco y la respuesta terapéutica.

Si pasado el tiempo suficiente no se ha producido una mejoría clínica significativa, una opción terapéutica es el uso de clozapina. Es un antipsicótico atípico, cuyo mecanismo de acción es el bloqueo simultáneo de receptores dopaminérgicos (especialmente D1, con baja afinidad para los D2) y serotoninérgicos (5- HT2). Varios estudios han demostrado la eficacia de este fármaco en aquellas esquizofrenias rebeldes al tratamiento, de modo que un 30-40% de aquellos pacientes que no responden a la medicación se beneficiarán de este fármaco. A otros antipsicóticos de nueva síntesis (risperidona), se les atribuye el mismo mecanismo de acción e indicación semejante aunque su eficacia no está todavía tan apoyada por la investigación.

Ya hemos visto que la esquizofrenia es una enfermedad mental con tendencia a la cronicidad. A pesar de que el paciente tome medicación neuroléptica de forma preventiva, la probabilidad de recaída es alta. De acuerdo con la información disponible, el porcentaje de recaídas en un período de dos años se cifra en más de un 40%. Sin embargo, el uso del fármaco es útil en reducir el número de brotes, y probablemente en atenuar la intensidad y gravedad de estos, aunque lo último es más complicado de valorar objetivamente en la investigación. Así, Crow (1986) realizó un trabajo con 120 casos de un primer brote de esquizofrenia. En el seguimiento de dos años, un 46% en tratamiento activo con neurolépticos recayó, frente a un 62% de los tratados en el grupo placebo.

Un factor importante es el de la dosis de mantenimiento requerida. Los neurolépticos, especialmente a dosis altas, producen efectos secundarios sobre el funcionamiento social y laboral de los enfermos. Así, lo deseable es mantener a los pacientes con la menor cantidad de medicación posible. Sin embargo, no sabemos cual es la dosis con la que se consigue el mejor equilibrio entre los efectos adversos y el riesgo de recaídas. En distintos estudios se han comparado grupos de esquizofrénicos tratados respectivamente con dosis altas (similares a las requeridas en el brote agudo) y bajas de antipsicóticos. Las tasas de recaída al cabo de un año en aquellos que tomaban la dosis mayor se cifran en tomo al 69- 56%, mientras que en el grupo que tomaba menor dosis están entre el 73%. Evidentemente, los efectos adversos en el grupo que tomaba menor dosis eran significativamente menores. Hay que tener en cuenta al valorar esto que existe una correlación negativa entre la función social y el número de recidivas sufridas en el periodo de seguimiento.

En general, se valora la dosis de cada paciente de forma empírica, de acuerdo con los datos clínicos disponibles. Tras un brote, es aconsejable no reducir la cantidad de fármaco de forma brusca, y mantener la dosis terapéutica durante unos 3-6 meses. A partir de ahí, habrá que reducirla de forma lenta y progresiva hasta establecer la dosis de mantenimiento. Si tras una reducción se produce una recidiva, la medicación es conveniente estabilizarla durante unos 5-9 meses.

Dado que en torno a un 25% de primeros episodios son curaciones, y los factores pronósticos no nos permiten predecirlos con fiabilidad, surge el problema del período en que debe mantenerse el tratamiento neuroléptico. Vistos los datos disponibles en la actualidad, es aconsejable dar tratamiento en todos los casos salvo, excepcionalmente, en aquellos pacientes con episodios psicóticos leves en que los efectos secundarios de la medicación son más graves que las posibles consecuencias de la recidiva.

En el caso de un primer brote, el tiempo aconsejable para mantener al paciente con medicación es de dos años. De todos modos, en pacientes en que haya una acumulación de síntomas de buen pronóstico y una falta de predictores negativos intensos estaría justificado retirar la medicación con mayor brevedad (en torno a un año). Si existe otro episodio, el tiempo recomendable de tratamiento es de cinco años. Evidentemente, si hay factores de gravedad especial en los episodios psicóticos (riesgo suicida, agresividad), habría que mantener el antipsicótico más tiempo, o indefinidamente.

Los neurolépticos plantean el problema del gran número de efectos secundarios que producen. Estos los podemos clasificar en dos grupos: neurológicos y sistémicos.

Neurológicos

Los más importantes son:

Distonía aguda

Es la contracción breve o prolongada de un grupo muscular, con lo que se producen posturas o movimientos anormales. Tiene lugar de forma rápida tras la administración de neurolépticos (el 50% de casos tienen lugar en las primeras 48 horas, y el 90% en los primeros cinco días). Afecta fundamentalmente a la musculatura de la cara, cuello y tronco. El tratamiento es la administración parenteral de anticolinérgicos, con lo que el cuadro se resuelve en pocos minutos.

Parkinsonismo

El cuadro inducido por neurolépticos no difiere en gran medida del parkinsonismo idiopático. Se produce como consecuencia del bloqueo dopaminérgico a nivel de los ganglios basales, y se corrige añadiendo medicación anticolinérgica. Hay que tener en cuenta que con el tiempo se produce una tolerancia a los efectos antiparkinsonianos del neuroléptico, con lo que podremos planteamos reducir el antiparkinsoniano y, en algunos casos, retirarlo.

Acatisia

Se define como una inquietud marcada y subjetiva, que muchas veces se expresa como una incapacidad para estar quieto. Responde de forma irregular a los antiparkinsonianos. Las benzodiacepinas y los fármacos beta-bloqueantes son de utilidad.

Discinesia tardía

Consiste en el comienzo tardío de movimientos repetitivos e involuntarios que ocurren en pacientes predispuestos. Los síntomas típicos pueden incluir discinesias orofaciales masticatorias, movimientos linguales, chupeteo, movimiento lateralizador de la mandíbula y parpadeo. Pueden afectarse otras áreas corporales, como brazos, piernas y cuello.

Los pacientes que toman neurolépticos de forma prolongada tienen una prevalencia media de este trastorno de un 18-20%. La relación entre la aparición de discinesia y la dosis de neuroléptico, así como el tiempo de exposición al fármaco, no está clara. Según estudios recientes, parece que existe una ligera correlación entre la cantidad de neuroléptico tomada en los primeros años de tratamiento y la aparición de discinesia. Es posible que la vulnerabilidad para el cuadro sea máxima al principio, y que después la discinesia no sea progresiva a pesar de que se continúe la administración de neurolépticos.

De hecho, la suspensión del tratamiento en la esquizofrenia no parece una estrategia adecuada, ya que normalmente se asocia a un mayor número de recidivas que han de tratarse con dosis altas de antipsicóticos. La mayoría de los casos son de carácter leve, y tienden a desaparecer con el tiempo, especialmente en gente joven. Sólo un 8% llega a ser gravemente incapacitante, porcentaje que coincide aproximadamente con la prevalencia de la discinesia espontánea irreversible. Además, hay que recordar que desde las primeras descripciones de casos de esquizofrenia, en que no recibían psicofármacos, se nombra la aparición espontánea de síntomas compatibles con la discinesia a lo largo del curso de la enfermedad.

Los factores de riesgo más claramente asociados al cuadro son: edad (mayor en ancianos), sexo femenino y la existencia de daño cerebral. No hay un tratamiento eficaz frente a la discinesia tardía, aunque hay diversas estrategias terapeúticas (entre ellas, el uso de clozapina), que han resultado ser útiles en esta enfermedad.

Sistémicos:

Autonómicos

Síntomas anticolinérgicos: sequedad de boca, mareos, náuseas, vómitos, estreñimiento, retención urinaria, visión borrosa. Es especialmente importante la hipotensión ortostática, por bloqueo de receptores adrenérgicos a nivel periférico.

Oculares y cutáneos

Fototoxicidad por las fenotiacinas. Aparición de rash alérgicos en los primeros meses de tratamiento. Retinopatía pigmentaria con dosis altas de tioridacina.

Endocrinos y metabólicos

Trastornos en la erección y en la eyaculación. Aumento de peso, y pueden producir hipertermia. Hiperprolactinemia, con la posible aparición de galactorrea o ginecomastia. Amenorrea.

Hematológicos

El más importante es la posible aparición de agranulocitosis, con el grupo fenotiacínico y, especialmente, con la clozapina. El uso de este fármaco exige hemogramas periódicos para detectar a tiempo la aparición de este efecto.

Cardíacos

Algunos neurolépticos pueden producir cambios en la conducción cardíaca, que se reflejan como alteraciones

electrocardiográficas.

Hepáticos

En raros casos se produce una ictericia colestática con el uso de neurolépticos, especialmente clorpromazina.

Se ha planteado el uso del electroshock como tratamiento alternativo en pacientes esquizofrénicos no respondientes al neuroléptico, especialmente en aquellos que presentan síntomas catatónicos o afectivos de difícil manejo con la medicación. Algunos autores consideran útil su uso de forma sistemática en el protocolo de tratamiento de los cuadros esquizofrénicos resistentes.

Terapia ambiental durante el episodio agudo

La hospitalización no se considera una necesidad absoluta en el episodio agudo. La indicación del ingreso vendrá marcada por la actitud de los familiares ante la enfermedad, y su capacidad de manejo sobre el paciente esquizofrénico.

Cuando el paciente llega a una sala hospitalaria, la unidad se convierte en un marco de realidad social, donde se busca, tanto la reinserción social, como la educación necesaria para modificar los impulsos emocionales, y adecuarlos a las exigencias de la vida real.

Se han manejado diversos programas para satisfacer estos objetivos, sin que su eficacia quede clara. Habrá que tener presente que un grado excesivo de implicación emocional hacia el paciente, que le genere un nivel excesivo de estrés, puede ser contraproducente.

Una vez dado de alta el paciente, hay que recurrir a los medios disponibles (hospitales de día, centros de día) para conseguir mejorar la adaptación del enfermo y reducir la carga de su familia.

Al plantearse la rehabilitación del paciente, los objetivos han de ajustarse a sus posibilidades reales, con la intención de conseguir que viva en casa, con ocupaciones y responsabilidades reales, aunque limitadas, sometido a una rutina diaria ordenada y predecible, evitando la monotonía excesiva y la sobrecarga emocional.

Los esquizofrénicos crónicos plantean problemas especiales a la hora del manejo y tratamiento. Los síntomas deficitarios del enfermo recluído en instituciones se deben en parte a las condiciones del medio (pobreza de estímulos), a la propia enfermedad, y al uso de la medicación neuroléptica, y son altamente incapacitantes. Distintas medidas sociales y conductuales pueden mejorar el cuadro clínico de estos enfermos. Estos aspectos del tratamiento se verán con más detalle en el capítulo correspondiente.