ESQUIZOFRENESQUIZOFRENIAIA

ANDREA BASCUÑÁN LEÓNANDREA BASCUÑÁN LEÓNRAFAEL BERMÚDEZ RAFAEL BERMÚDEZ CEPEDACEPEDA

JOSÉ MIGUEL MORENOJOSÉ MIGUEL MORENOJAVIER TORRES SIEVERSJAVIER TORRES SIEVERS

JORGE VALENCIA PEDREROSJORGE VALENCIA PEDREROS

Universidad de Valparaíso, 2008Universidad de Valparaíso, 2008

EL TÉRMINO “ESQUIZOFRENIA”EL TÉRMINO “ESQUIZOFRENIA” El término “Esquizofrenia” fue introducido por el psiquiatra suizo Bleuler en 1911.

Pero este trastorno ya fue identificado por el psiquiatra alemán Kraepelin en 1896 bajo el nombre de "demencia precoz", queriendo significar que las personas afectadas, necesariamente sufren graves deterioros cognitivos y comportamentales similares a las demencias experimentadas por algunas personas ancianas, pero en este caso se daría en una edad juvenil (la edad de aparición de la EQZ está comprendida entre los 15 y los 45 años).

Sin embargo Bleuler observó que no era así en todos los casos y consideró más apropiado dar el nombre de esquizofrenia como una escisión en la asociación de ideas o como una retirada de la realidad y la vida social. El término de esquizofrenia en sí significa " mente partida" Del griego, schizo: "división" o "escisión" y phrenos: "mente“.

Definición Definición

Según el CIE-10 este trastorno se caracteriza por Según el CIE-10 este trastorno se caracteriza por distorsiones fundamentales y típicas de la distorsiones fundamentales y típicas de la percepción, del pensamiento y de las emociones, percepción, del pensamiento y de las emociones, estas últimas en forma de embotamiento o falta de estas últimas en forma de embotamiento o falta de adecuación de las mismas. En general, se adecuación de las mismas. En general, se conservan tanto la claridad de la conciencia como conservan tanto la claridad de la conciencia como la capacidad intelectual, aunque con el paso del la capacidad intelectual, aunque con el paso del tiempo puede presentarse un déficit cognoscitivo.tiempo puede presentarse un déficit cognoscitivo.

“ “El trastorno compromete las funciones esenciales El trastorno compromete las funciones esenciales que dan a la persona normal la vivencia de su que dan a la persona normal la vivencia de su individualidad, singularidad y domino de si mismo”. individualidad, singularidad y domino de si mismo”.

SUBTIPOS DE SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIAESQUIZOFRENIA

Se caracteriza por Se caracteriza por predominancia de ideas predominancia de ideas delirantes o delirantes o alucinaciones auditivas alucinaciones auditivas frecuentes y frecuentes y relativamente estables.relativamente estables.

Las alteraciones de los Las alteraciones de los afectos y los síntomas afectos y los síntomas catatónicos están catatónicos están ausentes o relativamente ausentes o relativamente inadvertidosinadvertidos

I) Esquizofrenia paranoide:I) Esquizofrenia paranoide:

Presenta manierismos. Presenta manierismos. El pensamiento se El pensamiento se

presenta desorganizado y presenta desorganizado y lenguaje es divagatorio e lenguaje es divagatorio e incoherente.incoherente.

Presenta preocupación Presenta preocupación superficial y manierística superficial y manierística por temas religiosos por temas religiosos filosóficos o abstractosfilosóficos o abstractos..

Trastorno afectivo con ideas Trastorno afectivo con ideas delirantes y alucinaciones delirantes y alucinaciones transitorias y fragmentarias, transitorias y fragmentarias, comportamiento irresponsable e comportamiento irresponsable e

imprevisibleimprevisible..

II) Esquizofrenia Hebefrénica:II) Esquizofrenia Hebefrénica:

Se distingue por una marcada Se distingue por una marcada alteración de las funciones alteración de las funciones motoras que puede consistir en motoras que puede consistir en estupor, negativismo, rigidez, estupor, negativismo, rigidez, agitación o adopción de posturas agitación o adopción de posturas constreñidas forzadas durante constreñidas forzadas durante largos periodos de tiempo.largos periodos de tiempo.

III) Esquizofrenia tipo III) Esquizofrenia tipo catatónico: catatónico:

IV) Esquizofrenia de tipo IV) Esquizofrenia de tipo indiferenciado:indiferenciado:

Son pacientes claramente Son pacientes claramente esquizofrénicos pero no encajan esquizofrénicos pero no encajan en un u otro tipo de en un u otro tipo de esquizofrenia o presentan esquizofrenia o presentan características de más de uno características de más de uno de ellos, sin un claro predominio de ellos, sin un claro predominio de ninguno.de ninguno.

V) Esquizofrenia de tipo V) Esquizofrenia de tipo residual:residual:

Se caracteriza por la presencia Se caracteriza por la presencia continua de manifestaciones de la continua de manifestaciones de la alteración, afectividad embotada, alteración, afectividad embotada, aislamiento social, comportamiento aislamiento social, comportamiento excéntrico, pensamiento ilógico y una excéntrico, pensamiento ilógico y una ligera pérdida de asociaciones son ligera pérdida de asociaciones son síntomas comunes. síntomas comunes.

VI) Esquizofrenia simpleVI) Esquizofrenia simple::

En ella hay un desarrollo En ella hay un desarrollo insidioso, pero progresivo , de insidioso, pero progresivo , de rarezas en la conducta, rarezas en la conducta, incapacidad de cumplir las incapacidad de cumplir las demandas sociales y deterioro demandas sociales y deterioro del rendimiento en general. del rendimiento en general.

Presencia, como mínimo, de un síntoma muy evidente o dos o más Presencia, como mínimo, de un síntoma muy evidente o dos o más si son menos evidentes, pertenecientes a cualquiera de los grupos si son menos evidentes, pertenecientes a cualquiera de los grupos (a) a la (d), o síntomas de por lo menos dos de los grupos referidos (a) a la (d), o síntomas de por lo menos dos de los grupos referidos entre el (e) y la (i). entre el (e) y la (i). Los síntomas deben haber estado claramente presentes por un Los síntomas deben haber estado claramente presentes por un periodo de un mes o más.periodo de un mes o más.

a) Eco, robo, inserción o transmisión del pensamiento.a) Eco, robo, inserción o transmisión del pensamiento.

b) Ideas delirantes de ser controlado, de influencias o de pasividad b) Ideas delirantes de ser controlado, de influencias o de pasividad claramente referidas al cuerpo, a los movimientos de los miembros, claramente referidas al cuerpo, a los movimientos de los miembros, o a pensamientos o acciones o sensaciones concretas y o a pensamientos o acciones o sensaciones concretas y percepciones delirantes.percepciones delirantes.

c) Voces alucinatorias que comentan la propia actividad, que c) Voces alucinatorias que comentan la propia actividad, que discuten entre ellas sobre el enfermo y otros tipos de voces discuten entre ellas sobre el enfermo y otros tipos de voces alucinatorias que proceden de alguna parte del cuerpo.alucinatorias que proceden de alguna parte del cuerpo.

d) Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a d) Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la cultura del individuo o que son totalmente imposibles, tales como la cultura del individuo o que son totalmente imposibles, tales como las de identidad religiosa o política, capacidad y poderes las de identidad religiosa o política, capacidad y poderes sobrehumanos (por ejemplo, de ser capaz de controlar el clima, de sobrehumanos (por ejemplo, de ser capaz de controlar el clima, de estar en comunicación con seres de otros mundos).estar en comunicación con seres de otros mundos).

Criterios Diagnósticos Esquizofrenia CIE-10

e) Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se e) Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se acompañan de ideas delirantes no estructuradas y fugaces sin acompañan de ideas delirantes no estructuradas y fugaces sin contenido afectivo claro, o ideas sobrevaloradas persistentes, o contenido afectivo claro, o ideas sobrevaloradas persistentes, o cuando se presentan a diario durante semanas, meses o cuando se presentan a diario durante semanas, meses o permanentemente.permanentemente.

f) Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento que dan f) Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento que dan lugar a un lenguaje divagatorio, disgregado, incoherente o lleno de lugar a un lenguaje divagatorio, disgregado, incoherente o lleno de neologismos.neologismos.

g) Manifestaciones catatónicas, tales como excitación, posturas g) Manifestaciones catatónicas, tales como excitación, posturas características, flexibilidad cérea, negativismo, mutismo, estupor.características, flexibilidad cérea, negativismo, mutismo, estupor.

h) Síntomas “negativos” tales como apatía marcada, empobrecimiento h) Síntomas “negativos” tales como apatía marcada, empobrecimiento del lenguaje, bloqueo o incongruencia de la respuesta emocional del lenguaje, bloqueo o incongruencia de la respuesta emocional (estas últimas habitualmente conducen a retraimiento social y (estas últimas habitualmente conducen a retraimiento social y disminución de la competencia social); debe quedar claro que estos disminución de la competencia social); debe quedar claro que estos síntomas no se deben a depresión o a medicación neuroléptica.síntomas no se deben a depresión o a medicación neuroléptica.

i) Un cambio consistente de la cualidad general de algunos aspectos i) Un cambio consistente de la cualidad general de algunos aspectos de la conducta personal que se manifiestan como pérdida de interés, de la conducta personal que se manifiestan como pérdida de interés, falta de objetivos, ociosidad, estar absorto y aislamiento social.falta de objetivos, ociosidad, estar absorto y aislamiento social.

(Cuadro2: MINISTERIO DE SALUD. (Cuadro2: MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Primer Episodio EsquizofreniaGuía Clínica Primer Episodio Esquizofrenia. 1st Ed. . 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.)Santiago: Minsal, 2005.)

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIACifras en Chile

•Prevalencia: 1,4 a 4,6 por c/1000

•Incidencia: 17 a 54 por c/ 100.000

•Prevalencia de vida: 9 por c/ 1000

Cifras a nivel Mundial

•Prevalencia: 4,6 por c/ 1000

•Incidencia: 15,2 por c/100.000

•Prevalencia de vida: 4 por c/1000

La edad de inicio para los hombres está entre los 15 y 25 años.

Para las mujeres es algo más tardía y se ubica entre los 25 y los 35 años

En los pacientes de sexo masculino la enfermedad no sólo puede comenzar en forma más temprana, sino también tener un curso más deteriorante.

McGrath et al. (2004) Los autores identificaron otros hechos interesantes: los hombres tienen más riesgo que las mujeres de desarrollar una esquizofrenia (razón de riesgo hombre:mujer = 1,4)

El 75% de los casos tiene una edad de comienzo entre los 15 y 35 años.

Se hospitaliza el 62% de los casos. Su riesgo de muerte es 1,5 a 2,0 veces mayor que el de la población general, sin contar con el índice de suicidio que es alrededor de 15%.

Esquizofrenia en otros países.

Las diez principales causas de discapacidad en todo el mundo (años de vida ajustados a discapacidad) en edades entre los 15 y los 44 años (1990)

Enfermedad o dañoClasificación

Depresión mayor unipolar 1

Tuberculosis 2

Accidentes de tráfico 3

Consumo de alcohol 4

Daños autoprovocados 5

Trastorno bipolar 6

Guerra 7

Violencia 8

Esquizofrenia 9

Anemia ferropénica 10

Esquizofrenia en otros países.

CURSO Y PRONOSTICO

El modo de inicio puede ser definido como agudo, en el cual un estado psicótico florido se desarrolla en el curso de días o semanas, o insidioso, en el cual hay una transición gradual desde una personalidad premórbida a través de síntomas prodrómicos hacia una enfermedad psicótica manifiesta

Existe una diferencia de género en la edad de inicio de la enfermedad. En los hombres existe un peak de incidencia alrededor de los 20 años, mientras que en las mujeres este se produce alrededor de los 25 años

Porcentajes cercanos al 45% existe una significativa recuperación tras uno o más episodios psicóticos, que aproximadamente un 35% de las personas afectadas presenta una evolución con sucesivos episodios de exacerbación aguda y remisiones parciales de duración variables, que un 20% presenta síntomas que no remiten y presentan un deterioro progresivo, y que la remisión completa (es decir, el retorno total al nivel premórbido) no es habitual. Cerca del 60% de los pacientes esquizofrénicos siguen un curso prolongado.

PRONÓSTICO

Del 20 al 30% de los pacientes logran llevar una vida relativamente normal. El otro 20-30% experimenta síntomas moderados. Y el 40-60% restante lleva una vida perturbada por el trastorno

Factores de buen pronóstico:Factores de buen pronóstico:

Edad tardía de comienzo.

Comienzo agudo de la enfermedad.

Existencia de factores precipitantes: drogas.

Ausencia de embotamiento afectivo.

Factores precipitantes de la enfermedad claramente identificables.

Si la persona presentaba buena adaptación social, sexual y laboral antes de la aparición de la enfermedad.

Ambiente social y familiar favorable.

Buen cumplimiento del tratamiento.

Antecedentes familiares de trastornos de humor.

Confusión y síntomas atípicos.

Factores de mal pronóstico: Inicio en edad temprana.

Comienzo progresivo o insidioso de la enfermedad.

Prevalencia de síntomas negativos.

Aislamiento social o pocos sistemas de apoyo social.

Trastorno previo de la personalidad.

Embotamiento afectivo.

Historia familiar de esquizofrenia.

Larga evolución antes del primer contacto médico y abuso de drogas

Cuando la enfermedad no remite en tres años y hay múltiples recaídas.

La esquizofrenia de tipo Desorganizado es la de mayor gravedad

AUGE: Esquizofrenia Primer Episodio

PATOLOGÍAS INCORPORADAS [Minsal]

Esquizofrenia paranoide: Incluye además los términos trastorno delirante no orgánico, bouffee delirante con síntomas de esquizofrenia, estado delirante no orgánico, estado paranoide.

Esquizofrenia hebefrénica: Incluye además los términos Esquizofrenia desorganizada, Hebefrenia.

Esquizofrenia catatónica: Incluye además los términos catatonia esquizofrénica.

Esquizofrenia indiferenciada: Incluye además los términos Esquizofrenia aguda, Esquizofrenia crónica, estado esquizofrénico.

Esquizofrenia residual:Incluye además los términos depresión post-esquizofrénica, estado esquizofrénico residual.

Esquizofrenia simple.------------------Bouffee: Eclosión súbita de un delirio transitorio, la experiencia delirante primaria,K.

Jaspers.

Otra Esquizofrenia: Incluye además los términos Esquizofrenia atípica, Esquizofrenia latente, Esquizofrenia pseudoneurótica, Esquizofrenia pseudopsicopática, trastorno de ideas delirantes inducidas con síntomas de esquizofrenia, Folie a deux con síntomas de esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno psicótico agudo con síntomas de esquizofrenia, psicosis esquizofreniforme, trastorno esquizofreniforme, reacción esquizofrénica, trastorno esquizotípico, trastorno psicótico agudo con síntomas de esquizofrenia.

Esquizofrenia sin especificación.

AUGE: Esquizofrenia Primer Episodio

PATOLOGÍAS INCORPORADAS [Minsal]

INTERVENCIONES RECOMENDADAS PARA SOSPECHA DIAGNOSTICA

Criterios Clínicos

Alucinaciones.

Ideas delirantes.

Lenguaje, pensamiento y/o comportamiento desorganizados.

Cambio conductual insidioso y persistente, caracterizado por deterioro funcional, embotamiento afectivo, ensimismamiento, pobreza de la comunicación empobrecimiento de la capacidad de relacionarse con otros.

“Las siguientes recomendaciones están dirigidas al Equipo de Salud Multidisciplinario que maneja al paciente con sospecha o diagnóstico de esquizofrenia y sus familias, con el objetivo de mejorar los síntomas y recuperación funcional de ellos lo más precozmente Posible…”

METODOS DIAGNOSTICOS (MINSAL)

EVALUACION CLINICA

Pauta diagnóstica: Clasificación de los Trastornos Mentales y delComportamiento, CIE-10 (OMS)

dos entrevistas clínicas por psiquiatra

EVALUACION EVENTUAL grado de discapacidad de la persona

EVALUACION problemas psicosociales y ambientales

Exámenes de laboratorio de rutina y otros que deben solicitarse según las circunstancias clínicas. Pruebas psicométricas o de psicodiagnóstico, de acuerdo a situaciones clínicasespecíficas.

SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO

En aquellas personas que, después de los 30 días del proceso de evaluación diagnóstica,persisten los síntomas de sospecha, pero aún no se logra un diagnóstico definitivo, se mantendrá un seguimiento por un período máximo de 6 meses, con el objetivo de descartar o confirmar la sospecha diagnóstica. Si es necesario un tratamiento antipsicótico durante este período, las personas afectadas podrán acceder al uso de risperidona y/o de neurolépticos clásicos. Asimismo, tendrán acceso a hospitalización parcial o completa, si fuese necesario.

RESCATERESCATE Se deberá tener una política activa de rescate de las personas Se deberá tener una política activa de rescate de las personas

que no asistan a su control con el equipo especializado. que no asistan a su control con el equipo especializado. En el caso de las personas que no asistan a su En el caso de las personas que no asistan a su primera primera

evaluaciónevaluación, se dará aviso a la instancia derivadora para que , se dará aviso a la instancia derivadora para que asuma la tarea de contactarlo nuevamente. asuma la tarea de contactarlo nuevamente.

En el caso de las personas que En el caso de las personas que dejan de asistir a los dejan de asistir a los controlescontroles una vez que han sido incorporados al proceso de una vez que han sido incorporados al proceso de diagnóstico y tratamiento, será el equipo el responsable de su diagnóstico y tratamiento, será el equipo el responsable de su rescate.rescate.

El rescate considerará, a lo menos, las siguientes acciones, a El rescate considerará, a lo menos, las siguientes acciones, a realizar dentro de los 30días siguientes a la inasistencia:realizar dentro de los 30días siguientes a la inasistencia:

A lo menos una llamada telefónica al usuario o un familiar,A lo menos una llamada telefónica al usuario o un familiar, A lo menos una visita domiciliaria efectiva (que logre contactar A lo menos una visita domiciliaria efectiva (que logre contactar

al usuario o su familia y le permita exponer los beneficios del al usuario o su familia y le permita exponer los beneficios del tratamiento).tratamiento).

En estas acciones de rescate se le dará una nueva citación. En estas acciones de rescate se le dará una nueva citación. Una vez realizadas estas acciones, y si la persona afectada y Una vez realizadas estas acciones, y si la persona afectada y su familia rehúsan tratamiento, deberá consignarse esta su familia rehúsan tratamiento, deberá consignarse esta decisión en un documento firmado por el usuario y su familia.decisión en un documento firmado por el usuario y su familia.

EVALUACIÓN Y MANEJO DE UN EVALUACIÓN Y MANEJO DE UN PRIMER BROTE ESQUIZOFRENICOPRIMER BROTE ESQUIZOFRENICO

El diagnóstico adecuadoEl diagnóstico adecuado y, por lo tanto el tratamiento precoz y, por lo tanto el tratamiento precoz de un primer brote esquizofrénico resultan definitorios en el pronóstico de un primer brote esquizofrénico resultan definitorios en el pronóstico de la enfermedad. Se debe enfatizar el uso de todos los recursos clínicos y de la enfermedad. Se debe enfatizar el uso de todos los recursos clínicos y tecnológicos (laboratorio, imagenología, etc.) necesarios para ello. tecnológicos (laboratorio, imagenología, etc.) necesarios para ello.

El tratamientoEl tratamiento debe ser enfocado a evitar al máximo el debe ser enfocado a evitar al máximo el deterioro del paciente utilizando para ello los mejores recursos deterioro del paciente utilizando para ello los mejores recursos farmacológicos de que se disponga y con intervenciones psicosociales farmacológicos de que se disponga y con intervenciones psicosociales destinadas a favorecer la rápida reinserción del paciente en su medio destinadas a favorecer la rápida reinserción del paciente en su medio natural. Se deben privilegiar las intervenciones destinadas a apoyar la natural. Se deben privilegiar las intervenciones destinadas a apoyar la permanencia del sujeto en sus actividades habituales.permanencia del sujeto en sus actividades habituales.

La hospitalizaciónLa hospitalización puede estar indicada para propósitos diagnósticos, puede estar indicada para propósitos diagnósticos, establecer un tratamiento farmacológico y el control de la sintomatología establecer un tratamiento farmacológico y el control de la sintomatología más disruptiva como agitación o intento de suicidio. La hospitalización más disruptiva como agitación o intento de suicidio. La hospitalización debe ser breve y se debe contar con posibilidades de reinsertar al debe ser breve y se debe contar con posibilidades de reinsertar al paciente en la comunidad o de integrarlo a instituciones tales como paciente en la comunidad o de integrarlo a instituciones tales como hospitales de día, centros de rehabilitación, etc. La hospitalización hospitales de día, centros de rehabilitación, etc. La hospitalización prolongada favorece la tendencia a la cronicidad.prolongada favorece la tendencia a la cronicidad.

TRATAMIENTO INTEGRALTRATAMIENTO INTEGRAL

El equipo de trabajo debe realizar una EVALUACION del sujeto y elaborar un PLAN INDIVIDUALIZADO DE INTERVENCION, previo consenso con el usuario y su familia.

Se debe estimular la PARTICIPACION ACTIVA del usuario en su recuperación, para lo cual en conjunto con él, se debe evaluar periódicamente los progresos y redifinir el plan de tratamiento.

En las distintas fases del tratamiento, un profesional del equipo clínico se debe hacer

cargo del caso y se debe ocupar de COORDINAR LAS ACCIONES que la persona

requiera de acuerdo a necesidades evaluadas.

FASES DEL TRATAMIENTO

Fase Aguda: se considera desde el primer contacto con el paciente en estado psicótico, en el cual se inician las primeras intervenciones, hasta el momento en el cual se logran las primeras mejorías producto del tratamiento.

Fase de RecuperaciónFase de Recuperación: se considera el período en el cual se logra el control : se considera el período en el cual se logra el control de la sintomatología aguda y de los trastornos conductuales más de la sintomatología aguda y de los trastornos conductuales más perturbadores, de tal forma de permitir una incorporación del individuo a su perturbadores, de tal forma de permitir una incorporación del individuo a su medio ambiente habitual.medio ambiente habitual.

Fase de Integración SocialFase de Integración Social: se : se considera el período en el que se considera el período en el que se logra que el individuo alcance el logra que el individuo alcance el mejor nivel de funcionamiento mejor nivel de funcionamiento social e individual posible de social e individual posible de acuerdo a sus potencialidades.acuerdo a sus potencialidades.

CRITERIOS PARA EVALUAR LA CRITERIOS PARA EVALUAR LA RESPUESTA CLINICARESPUESTA CLINICA

VARIABLES RELACIONADAS

•SINTOMAS•CONDUCTAS•VIVENCIA SUBJETIVA

SE DEBE EVALUAR:

•Síntomas positivos

• El grado de interferencia en la adecuada integración del sujeto a su medio.

•La persistencia de conductas de riesgo para la persona y/o terceros o la presencia deconductas muy disruptivas, son índice de mala respuesta.

Bibliografía Bibliografía DSM-IV, Manual Diagnóstico Y Estadístico De Los Trastornos DSM-IV, Manual Diagnóstico Y Estadístico De Los Trastornos

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