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• María José Aguayo• Felipe Fuentes • Mónica Flores• Erika Gorocica• Marco Kantun • Hiram Martín

Esclerosis Múltiple

+

Definición

Enfermedad desmielinizante inflamatoria crónica del SNC

Evolución Extremadamente variable

Inicio

Recidivas con recuperación completa o casi completa intercalada con periodos de remisión clínica

+Epidemiología

Mundo: 2 millones Mayor: Norteamérica, N.

Zelanda, Europa, Australia. Menor: Asia, India, África y

Sudamérica LA: 2-13 x 100 000

habitantes

Principal en mujeres (razon 3:1)

Mujeres: Remitente-recurrente

Hombres: Progresiva y peor pronóstico

+

Etiología

Factores de riesgo genético

Hiplotipo HLA-DRB1*ISO1

Aumenta riesgo 2-4 veces

2 genes fuera de la región HLA

Gen del receptor alfa de la IL7(IL7RA)

Gen del receptor alfa de la IL2(IL2RA)

Influencias ambientales

Riesgos étnicos*

> Caucasicos con antepasados

del norte europeo

< Nativos americanos

Factores ambientales

Gradiente latitudinal

> Al alejarse del ecuador

Efecto ambiental

Migración <15

Toxicidad

Vitamina D

+Inmunopatogenia¿por qué sucede?

• Virus• Toxina ambiental• Bacteria

entra

Predisposición Genética

CPA – Linfo T

TCD4+ en periferia

+Subgrupos 1 y 7

linfos T colaboradores

pro inflamatorios

Moléculas de adhesión en superficie endotelial de las vénulas SNC

Monocitos

Anticuerpos

Barrera Hematoencefálica

Quimiocinas/Proteasas

Antígenos DianaLinfos T reactivos

> Respuesta inmunitaria

• Proliferación de linfos T Pro inflamatorios

• Linfos B maduran para dar Ig

• Monocitos a Macrófagos activos

Producción de Citosinas Inflamatorias

Mielina y Oligodentrocitos

Desmielinización

afecta

+

Desmielinización

+

Se lesionan: La mielina: diferentes enzimas la destruyen Oligodentrocitos: pierde apoyo trófico

Provocando: desmielinización – alteración o bloqueo de la conducción nerviosa y causa síntomas neurológicos

+Anatomía Patológica

Sustancia blanca peri ventricular

Nervio óptico Tronco encefálico Cerebelo Medula espinal

Desmielinización – Placa desmielinizante crónica

Infiltrado perivascular Linfos T Macrófagos Lipídicos Astrocítos reactivos

Lesión activa desmielinizante

+

Patrón I: desmielinización asociada a macrófagos Patrón 2: depósitos de inmunoglobulinas y

complemento Patron 3: perdida de glicoproteína asociado a mielina Patrón 3 y 4: desmielinización asociada a

oligodentrogliopatía

By: Lutchinetti y Cols Estudio de 83 casos

Multiples mecanismos patogenicos

+

Clasificación y caracteristicas fisicas

+ Clasificación clínica

Remitente-Recurrente

85% de los pacientes

Cuadros agudos de síntomas

neurológicos

Secundariamente progresiva:

10-20 años después de la clasificación

anterior

Empeoran síntomas neurológicos

Secuelas

Primariamente progresiva:

15% de los Px con EM

Síntomas neurológicos progresivos y

graduales mielopáticos

Progresiva- recurrente:

Subtipo de la forma primaria progresiva

lenta

Escasez de lesiones cerebrales y

espinales

Difiere en fisiopatología inmunológica

Razón 1:1

+Rasgos Clínicos

• Incapacidad motora en 1 o más miembros.

• Alteración de la visión (visión doble)

Síntomas Iniciales

• El síntoma inicial desaparece o mejora.

• Regresa en el futuro en una o más ocasiones.

Transcurridas semanas • La sintomatología

puede ser suplantada por evidencias de una lesión en otra localización.

Transcurridas semanas

+Síntomas Estructura Neurológica Afectada

1. Visión Borrosa 1. Nervio Óptico

2. Visión Doble 2. Pares craneales III o IV

3. Debilidad en las piernas 3. Tracto piramidal

4. Parestesias 4. Cordón Posterior

5. Incoordinación (ataxia, temblor) 5. Cerebelo

6. Incontinencia de orina 6. Médula espinal

7. Cambios Emocionales (euforia/depresión) 7. Hipotálamo

+CaracterísticasCuando hay ataxia incrementa la salida de

energía y esto, en combinación con el cansancio y las dificultades para la alimentación disminución gradual del peso.

Habrá usualmente reducción en la rotación del tronco como un intento de mantener la estabilidad.

Alteración en la distribución del tono en todo el cuerpo.

+Complicaciones físicas

Debilidad Espasticidad

Alteraciones al caminar y equilibrio

Entumecimiento y dolor

+Complicaciones de salud

Disfunción

miccional

Problemas

visuales

Dolor facial

fenómeno de

UthoffProblema

s cognitivo

s

+Calidad de vida

+

La EM no tiene cura, sin embargo con los medicamentos es posible

mejorar sustancialmente la calidad de vida del paciente

+

Ataques y remisiones aparecen y desaparecen sin previo aviso, creando estados de confusión

en los afectados y sus familiares.

La acumulación de discapacidades físicas= Factor que más afecta la

vida de los pacientes con EM.

+ Pacientes indican que su calidad de vida depende

totalmente de:

Medicamentos Rehabilitación/ Fisioterapia

+Dificultades en pacientes para realizar sus

ABC Son moderadas o bastantes.

• Reducción significativa de CV.

Disfunción vesical y sexual

Educación Economía Servicios

+

Principios para promover la Calidad de Vida de las personas con EM.

+La Federación Internacional de Esclerosis Múltiple (MSIF)

Publica : Principios Internacionales de Calidad de Vida en EM.

1• No determinan o miden CV.

2• Guían el desarrollo y evalúan servicios y

programas dirigidos a personas con EM

3• Gobierno, instituciones públicas,

proveedores de salud, servicios sociales, etc.

+Principios:

4• Independencia y empoderamiento • Asistencia médica

5• Asistencia Continua • Promoción de la salud y prevención de

enfermedad

6• Apoyo a miembros de la familia • Transporte

+

7• Empleo • Pensiones y ayudas económicas por

discapacidad

8• Educación • Vivienda

9• Accesibilidad a edificios

+

Pronóstico de recuperación

+• Depende: • Forma clínica • Tratamiento • Ambiente y factores

agravantes

Pronóstico

• Expectativa de vida puede ser normal o casi normal

Trastorno crónico e incurable

pero:

+ Mayoría de personas con EM continúan caminando y

desempeñándose en el trabajo con discapacidad mínima (20 años o más).

+Mejor Pronóstico

Personas < 30 años cuando EM empezó

Personas con ataques poco

frecuentes

Personas con patrón remitente

recurrente

Personas con enfermedad limitada

a estudios imagenológicos

Mujer

+Indicadores de pronóstico favorables

+Indicadores desfavorables

+ Grado de discapacidad e incomodidad depende:

Frecuencia de episodios

Severidad

Parte del SNC afectada en cada

ataque

+ La mayoría de las personas retorna a un desempeño normal o cerca de lo normal entre episodios.

+La sobrevida en promedio es de 35 años después de inicio de enfermedad •

72.6% a los 25 años

Pico de mortalidad: 55 y 64 años •

En 50% de los casos hay pérdida de deambulación a los 15 años del inicio de la EM

+

Evaluación neurológica y postural

+Alteraciones

motoras

Alteración de los reflejos

Alteraciones de la

sensibilidadAlteraciones

oculares

Alteraciones mentales

+

A. Motoras Tono Coordinación Marcha

A. Oculares Nistagmus N. Óptico

A. Sensibilidad Parestesias Entorpecimientos hormigueos

A. De los reflejos ROT Cutáneos

+Evaluación motora y postural

+Escala de

discapacidad de Kurtzke (EDSS)

EDSS

Evalúa deterioro EM

Principales áreas

neurológicas

8 sistemas funcionales

Deambulación de la persona

Escalas funcionales de valoración

+Escala de kurtze

Considera siete sistemas funcionales

Piramidal Sensitivo

Visual Cerebeloso

intestinal- vesical

Troco cerebralMental

+Kurtzke

grados 1.0 hasta 4.5

completamente

ambulatorios.

grados 5.0 hasta 9.5

deambulación está alterada

+

+Valores

0,0 pacientes asintomáticos y asignológicos

10,0 Muerte

Pacientes mayores a 5,0 discapacidad que

limita las AVD

+

+

+

+Objetivos de la Fisioterapia en el tratamiento de la Esclerosis Múltiple

Reeducar y mantener todo el control

voluntario disponible.

Reeducar y mantener los mecanismos

posturales normales.

Mantener la amplitud completa del

movimiento de todas las articulaciones y

tejidos blandos.

prevenir contracturas.

Evitar el uso de movimientos

anormales, que es en sí mismo ineficiente y cansador y que puede

inhibir la función.

Inhibir cualquier tono anormal.

+TRATAMIENTO EN FISIOTERAPIA DE EM La rehabilitación física en la esclerosis múltiple es

como una carrera de larga distancia. OBJETIVO: prevenir la discapacidad, reducir la

frecuencia, severidad y duración de las recaídas, mejorar los síntomas, y restablecer las funcionalidades.

FLEXIBILIDAD

(MOVIMIENTO)

FORTALECER

RESISTENCIA—Mejora la función del corazón y

los pulmones

EQUILIBRIO Y

COORDINACION

RELAJAMIENTO—Reduce la tensión

física y mental.

+ Ejercicios de la cabeza y del cuello

Ejercicios del hombro

Ejercicios del codo y antebrazo

Ejercicios de la mano y muñeca

Ejercicios del tronco y cadera

Ejercicios del tobillo y de los pies

+Medidas preventivas

Prevenir Pies en flexión plantar Patrón predominante de extensión y abducción de las EEII Contractura en flexión de rodilla, cadera. Columna torácica flexionada Flexión y rotación interna de los hombros Posiciones fijas de la cabeza

+RELACION DEL FISIOTERAPEUTA CON OTRAS DISCIPLINAS

paciente

neurologos

Otros: urología,

psiquiatria

familia

neurorehabilitador

+OBJETIVOS DE REHABILITACION INTERDISCIPLINARIA

recuperación compensación

adaptación prevención

+ Promover la autonomía personal y mejor calidad de vida Tratamiento integral ( bio-psico-social) Plan de tratamiento de corto, medio y largo plazo

adaptado a las necesidades del paciente El apoyo familiar es lo mas importante