CIRUGÍA BARIÁTRICA Y METABÓLICA

Estado Actual

Experiencia Nacional

Montevideo. Septiembre 2015 Dr. Pablo Santiago

EPIDEMIOLOGÍA

EPIDEMIOLOGÍA

EPIDEMIOLOGÍA

EPIDEMIOLOGÍA

EPIDEMIOLOGÍA

30% en OCCIDENTE

[1] Martin Ronald F. Cirugía

bariátrica. Prólogo. Surg Clin N Am

85 (2005).

[2] Rendon S.E., Pories W.J. Garantía

de la Calidad en Cirugía Baríatrica.

Surg Clin N Am 85 (2005) 757-771.

OBESIDAD TIPO III • IMC > 40 Kg/m2

• 2 a 3 % de la Población en Promedio

OBESIDAD TIPO III • IMC > 40 Kg/m2

• 2 a 3 % de la Población en Promedio

URUGUAY?

OBESIDAD TIPO III • IMC > 40 Kg/m2

• 2 a 3 % de la Población en Promedio

URUGUAY???

2% . 2000000 Hab 40.000 Obesos Mórbidos??

Obesidad: la epidemia

Pisabarro R, Irrazabal E, Recalde A, ENSO I. Rev Med Uruguay, 16: 31-38, 2000. www.smu.org.uy

Pisabarro R, Recalde A, Irrazabal E, Chaftare Y. ENSO niños 1: Primera Encuesta Nacional de

sobrepeso y Obesidad en niños, Rev Med Uruguay 2002; 18: 244-250. www.smu.org.uy

Pisabarro R, Gutierrez M, Bermúdez C, Prendez D, Chaftare Y, Manfredi A, Recalde A. ENSO II,

segunda Encuesta Nacional de Sobrepeso y Obesidad en Adultos. Rev Med Uruguay 2009,

ENSO 1,1998, IMC >25 : 51%, IMC > 30: 17%. IMC > 40: 0.9%.

ENSO II, 2006, IMC >25 : 54%, IMC > 30: 20%. IMC > 40: 1.2%.

Uruguay

Adultos > 18 años, país urbano ( 91% de la población), n=900* )

(*) muestra representativa de la población uruguaya (3:200.000 hab.)

ENSO niños, 2002, n=886* IMC>85th : 26%, > 95th : 9%

Psicopatología Ideales Estéticos Discriminación

Alteraciones Socio-Ocupacionales

2015 1800 DC. Maja de Goya

30000 AC. Venus de Willendorf

OBESIDAD TRATAMIENTO

• Tratar o disminuir afecciones asociadas

»Disminuir Mortalidad

• Mejoría estética

• Mejorar autoestima

TRATAMIENTO Se definieron grupos estandarizados de tratamiento

Pero es fundamental la individualización para optimizar

resultados

DIETA CAMBIOS CONDUCTUALES Y EJERCICIO

FARMACOTERAPIA

CONSIDERAR CIRUGÍA

-Anorexígenos

-Inhibidores de la absorción

TRATAMIENTO CONSERVADOR

Los tratamientos no Quirúrgicos tienen más

del 90% de fracasos a los 5 años

Atkinson RL., Hubbard VS. Report on the NIH

Workshop of Pharmacologic Treatment of Obesity. Am

J Clin Nutr. 1994; 60:153-156.

INDICACIONES

Consensus Conference on The Surgery of Obesity, de los

National Institutes of Health (NIH)

IMC > 40

IMC > 35 CON COMORBILIDADES

Indicaciones 2015

IMC > 40

IMC 35-40 en paciente con comorbilidades

Indicaciones 2015

IMC > 40

IMC 35-40 en paciente con comorbilidades

• IMC >35 asociado a problemas físicos inducidos por la obesidad que interfieren con el estilo de vida

Indicaciones 2015

IMC > 40

IMC 35-40 en paciente con comorbilidades

• IMC >35 asociado a problemas físicos inducidos por la obesidad que interfieren con el estilo de vida

• Cirugía Metabólica: pacientes diabéticos tipo 2 con mal control metabólico con IMC menor de 35

Estudio Randomizado

Población: diabéticos tipo 2 con mal control

metabólico

3 brazos de estudio:

•Tratamiento médico intensivo

•By pass

•Manga Gástrica

Endpoint: Control Metabólico con Hb A1c 6.0%

Resultados

Resultados

RESULTADOS METABÓLICOS DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA

• Santiago, P

• Beraldo, G

• Taroco, L

• Rappa, J

• Rodríguez J.L

RESULTADOS

Cirugías Bariátricas

N 146 Diabéticos tipo 2 e hiperinsulinémicos

65 (44,5%)

41/90 (45,5%) HCFFAA

24/56 (42,8%)

Hosp. Maciel

N 146

No

diabéticos

Diabéticos

Diabéticos 44, 5%

No diabéticos 55, 5%

Población Uruguaya

Adulta

No Diabéticos

Diabéticos

Diabéticos

8,2%

Encuesta Nacional de Diabetes 2004

N 146

No

diabéticos

Diabéticos

Diabéticos 44, 5%

No diabéticos 55, 5%

El IMC preoperatorio

promedió 47,5 con

rangos entre 35 y 72,9

Glicemia Preoperatoria Promedio 2,14 g/dl

TRATAMIENTO PREOPERATORIO

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

HGO INS NPH Dieta

Tratamiento Preoperatorio

75, 3% (49/65)

4, 6% (3/65)

20% (13/65)

RESULTADOS

•Niveles de Glicemia Postoperatoria

Promedio 0,90 g/dl

• IMC promedio postoperatorio 32,6

• Rango 24,4 – 50,9

RESULTADOS

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

100,00%

HGO INS Dieta

Preoperatorio

Postoperatorio

7 2

13

56

Necesidad de Medicación N 65

49

3

PROCEDIMIENTOS Y MECANISMO

Gastro-restrictivos

Banda Gástrica Ajustable

Gastrectomía en Manga

Balón intragástrico

Disabsortivos By pass ileal

Scopinaro

Combinados

By pass Gástrico en Asa Larga

Switch duodenal + Manga

PROCEDIMIENTOS Y MECANISMO

Gastro-restrictivos

Banda Gástrica Ajustable

Gastrectomía en Manga

Balón intragástrico

Disabsortivos By pass ileal

Scopinaro

Combinados

By pass Gástrico en Asa Larga

Switch duodenal + Manga

Gastrectomía en Manga o Sleeve Gastrectomy

•Fácilmente reproducible.

•Baja Morbi-mortalidad.

• Laparotómica o laparoscópica.

•No deja puntos ciegos para endoscopia.

•Puede utilizarse como etapa inicial de

procedimientos mas complejos.

•No produce malabsorción (importante en nuestro

tipo de pacientes con regular medio socio-

económico).

•Posibilidad de regastrectomía.

Gastrectomía en manga. Inconvenientes

Procedimiento irreversible.

Menor índice de adelgazamiento a 5 años (vs By

Pass)

Dificultad en el mantenimiento de la pérdida de

peso si el paciente no continúa con el control por el

grupo.

Mecanismo de Acción

Disminución de distensibilidad y capacidad gástrica

Disminuye concentración de Ghrelina

Saciedad temprana

Disminuye señales de

hambre

COMBINADOS

By Pass Gástrico con Asa Larga

By pass Gástrico

VENTAJAS:

Rápidos y exelentes resultados con la

pérdida de peso (60 y 80 %)

La pérdida de peso es prolongada

Disminuye el apetito

Buen control metabólico

DESVENTAJAS:

Requiere la sección y la anastomosis del estómago y el intestino

Es salteado un sector del TD, reduciéndose la absorción de nutrientes esenciales (necesidad de complementos)

Complicaciones mortales se han reportado por malabsorción

Mayor mortalidad que los procedimientos restrictivos puros (LAP-BAND o SG).

“Estómago aislado a la endoscopía”

Elección del Procedimiento

Manga Gástrica

IMC menor de 50

Buena adhesión al protocolo nutricional

Alto compromiso con equipo

By pass

IMC mayor de 50

RGE severo

Síndrome metabólico

Elección del Procedimiento

Manga Gástrica

IMC menor de 50

Buena adhesión al protocolo nutricional

Alto compromiso con equipo

By pass

IMC mayor de 50

RGE severo

Síndrome metabólico

???????

Elección del Procedimiento

Manga Gástrica

IMC menor de 50

Buena adhesión al protocolo nutricional

Alto compromiso con equipo

By pass

IMC mayor de 50

RGE severo

Síndrome metabólico

Experiencia del Equipo Elección del Paciente Tipo de cobertura de Salud

Elección del Procedimiento

Manga Gástrica

Todos

excepto

By pass

RGE severo o Barrett

Estenosis de Manga

Re ganancia de peso o insuficiente descenso con una manga bien realizada

Síndrome metabólico severo?

Dr. Pablo Santiago, Dr. Gerardo Beraldo, Dr Julio Rappa

CLÍNICA QUIRÚRGICA “2”

Prof. Dr. José Luis Rodríguez Iglesias

Cirugía Bariátrica Nuestra experiencia

Equipo multidisciplinario

Equipo quirúrgico

Nutricionista

Psicólogo

Internista – Endocrinólogo – Diabetólogo – Cardiólogo - Neumólogo

Equipo multidisciplinario

Equipo quirúrgico

Nutricionista

Psicólogo

Internista – Endocrinólogo – Diabetólogo – Cardiólogo - Neumólogo

Policlínica semanal cirugía UDA Anestesia

CASUÍSTICA

NOVIEMBRE 2009 – septiembre 2015 N = 150 EDAD MEDIA = 38 AÑOS IMC MEDIO = 47 RANGO IMC = 32 -73 COMORBILIDADES = 41,6% MANGA GÁSTRICA = 100% CONVENCIONAL = 8,6% LAPAROSCÓPICA = 91.4% COLECISTECTOMÍA ASOCIADA = 10 (6,6%) COMPLICACIONES MAYORES = 8 (5,3%) 6 FISTULAS

1 ESTENOSIS y 1 PERFORACIÓN DE VISCERA HUECA COMPLICACIONES MENORES= 4 (2,6%) 2 NEUMONIA 1

SEROMA 1 EVENTRACION MORTALIDAD = 0,6% (1/150) ESTADÍA PROMEDIO = 5 DÍAS

CASUÍSTICA

NOVIEMBRE 2009 – septiembre 2015 N = 150 EDAD MEDIA = 38 AÑOS IMC MEDIO = 47 RANGO IMC = 32 -73 COMORBILIDADES = 41,6% MANGA GÁSTRICA = 100% CONVENCIONAL = 8,6% LAPAROSCÓPICA = 91.4% COLECISTECTOMÍA ASOCIADA = 10 (6,6%) COMPLICACIONES MAYORES = 8 (5,3%) 6 FISTULAS

1 ESTENOSIS y 1 PERFORACIÓN DE VISCERA HUECA COMPLICACIONES MENORES= 4 (2,6%) 2 NEUMONIA 1

SEROMA 1 EVENTRACION MORTALIDAD = 0,6% (1/150) ESTADÍA PROMEDIO = 5 DÍAS

En que estamos

Capacitación para la realización de by pass laparoscópico

Integración de Servicio de Gastroenterología

Balón?

Manejo de la fístula

Endoclips

Stents

SNY

Integración de Unidad de Nutrición

Evidencia en el mundo

Autores Año País Conclusiones

Crémieux et al. 2008 EUAEntre 2 - 4 años para recuperar el costo de

la cirugía bariátrica.

Ackroyd et al. 2006 UEFrancia: < 2 años

Alemania: < 3años

Finkelstein &

Brown2005 EUA

5 - 10 años para recuperar el costo de la

cirugía bariátrica.

Finkelstein et al. 2010 EUA4 años para recuperar el costo de la

cirugía (2 si los pacientes son diabéticos)

¿En dónde es cubierta o reembolsada la cirugía bariátrica?

• EUA, Canadá, Europa occidental, Australia, Nueva Zelanda. • América Latina: Brasil, Colombia, Argentina, Chile.

Muchas Gracias