XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía METAANÁLISIS en CIRUGÍA.
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XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
METAANÁLISISMETAANÁLISISen CIRUGÍAen CIRUGÍA
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
Análisis estadístico de una colección de Análisis estadístico de una colección de resultados de estudios individuales que resultados de estudios individuales que
son integrados en uno solo, para son integrados en uno solo, para determinar si existen determinar si existen diferenciasdiferencias entre entre
dos tratamientos …dos tratamientos …Gene Glass (1976)
… … con la potencial capacidad de resolvercon la potencial capacidad de resolvercontroversias existentes en la literaturacontroversias existentes en la literatura
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
Revis
ión n
arra
tiva
Revis
ión s
iste
mát
ica
Met
aanál
isis
BÚSQUEDABIBLIOGRÁFICA
RESULTADOSRESUMIDOS
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
Formulación de objetivos
Búsqueda bibliográfica
Cálculos
Resultados Puntos débiles
PRESENTACIÓNConclusiones y Recomendaciones
Recogida de datos
CriteriosInclusión-Exclusión
Calidadde los estudiosSelección
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
SELECCIÓN: CalidadSELECCIÓN: Calidad
www.consort-statement.org www.strobe-statement.org
Estudiosincluidos
Normas CONSORT(ensayos clínicos)
Normas STROBE(no aleatorizados)
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
RECOGIDA de DATOS:RECOGIDA de DATOS:variables variables CuantitativasCuantitativas
Grupo A Grupo B
Año Estudio Total Media Desv. Est.
Autor 1 1999 50 12 8 60 6 10
Autor 2 2001 75 20 6 85 4 15
Autor 3 2005 90 10 4 120 2 6
Diferencia Media Ponderada
Total Media Desv. Est.
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
RECOGIDA de DATOS:RECOGIDA de DATOS:variables variables CualitativasCualitativas
Grupo A Grupo B
AñoEstudio Total Sucesos Total Sucesos
Autor 1 1999 125 30 130 25
Autor 2 2001 250 48 245 66
Autor 3 2005 135 44 139 55
Diferencia Ponderada de RIESGO:Diferencia de proporciones, Odds ratio, Riesgo relativo, etc.
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
MODELOS de CÁLCULO:MODELOS de CÁLCULO:1º) 1º) Efectos FijosEfectos Fijos
Población similarPoblación similar Variables similaresVariables similares Medidas similaresMedidas similares Método similarMétodo similar Objetivos similaresObjetivos similares Mínima sospecha de sesgosMínima sospecha de sesgos Búsqueda exhaustiva de Búsqueda exhaustiva de
estudios …estudios …
Ensayos de “gran calidad”Ensayos de “gran calidad”
Ensayo clínico 1
Ensayo clínico 2
Ensayo clínico 3
Metaanálisis
+
+
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
MODELOS de CÁLCULO:MODELOS de CÁLCULO:2º) 2º) Efectos AleatoriosEfectos Aleatorios
Poblaciones distintasPoblaciones distintas Objetivos no coincidentesObjetivos no coincidentes Método diferenteMétodo diferente Medidas disparesMedidas dispares Posibilidad de sesgosPosibilidad de sesgos Búsqueda menos Búsqueda menos
completacompleta
Ensayos de “menor Ensayos de “menor calidad”calidad”
EC 1
EC 2
EC 3
Metaanálisis
+
+
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
MODELOS de CÁLCULOMODELOS de CÁLCULO
EFECTOS FIJOSEFECTOS FIJOS:: Mayor diferenciaMayor diferencia Mayor precisiónMayor precisión
EFECTOS ALEATORIOSEFECTOS ALEATORIOS:: Menor diferenciaMenor diferencia Menor precisiónMenor precisión
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
RESULTADOS:RESULTADOS:Gráfico Gráfico FORESTFOREST
Mejor A Mejor B 0
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
RESULTADOS:RESULTADOS:Gráfico Gráfico FUNNELFUNNEL
-15 -11 -7 -3 1 5 95
4
3
2
1
Me
no
r m
ue
stra
ERROR ESTÁNDAR
DIFERENCIAS
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
METAANÁLISIS
VALIDEZINTERNA
VALIDEZEXTERNA
HETEROGENEIDAD SESGO de PUBLICACIÓN
RESULTADOS:RESULTADOS:Puntos débilesPuntos débiles
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
¡¡HETEROGENEIDAD!!
RESULTADO
SESGO de PUBLICACIÓN
RESULTADOS:RESULTADOS:Orden de lecturaOrden de lectura
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
0
Mejor A Mejor B
HeterogeneidadHeterogeneidad
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
HeterogeneidadHeterogeneidad
0
Mejor A Mejor B
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
HeterogeneidadHeterogeneidad
I2 > 15-20%p < 0,05
Estadístico I2 (%) y Valor p
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
40 90 1400
Mejor A Mejor B
-40
I2 = 85%p < 0,001
HeterogeneidadHeterogeneidad
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
-20 -10 10 0
Mejor A Mejor B
I2 = 3%p = 0,90
HeterogeneidadHeterogeneidad
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
-15 -5 5 15 0
Mejor A Mejor B
I2 = 36%p = 0,28
HeterogeneidadHeterogeneidad
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
Sesgo de PublicaciónSesgo de Publicación
-15 -11 -7 -3 1 5 95
4
3
2
1
DIFERENCIAS
ERROR ESTÁNDAR
Men
or
mu
estr
a
Grandes ensayos clínicos
Ensayosmenores
Ensayosnegativos
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
Sesgo de PublicaciónSesgo de Publicación
-15 -11 -7 -3 1 5 95
4
3
2
1
DIFERENCIAS
Men
or
mu
estr
a
Grandes ensayos clínicos
Ensayosmenores
ERROR ESTÁNDAR
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
Sesgo de PublicaciónSesgo de Publicación
-15 -11 -7 -3 1 5 95
4
3
2
1
DIFERENCIAS
Men
or
mu
estr
a
Grandes ensayos clínicos
Ensayosmenores
ERROR ESTÁNDAR
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
Sesgo de PublicaciónSesgo de Publicación
-15 -11 -7 -3 1 5 95
4
3
2
1
DIFERENCIAS
Men
or
mu
estr
a
Grandes ensayos clínicos
Ensayosmenores
ERROR ESTÁNDAR
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
Sesgos en generalSesgos en general
Análisis de SensibilidadAnálisis de Sensibilidad : Excluir cada uno : Excluir cada uno de los estudios y calcular el resultadode los estudios y calcular el resultado
Si los resultados difieren ampliamente …
HETEROGENEIDAD & SESGOS
¡Siempre provienen de los mismos ensayos clínicos!
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
Sesgos en generalSesgos en general
DIFERENCIAS
Análisis de Sensibilidad
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
Sesgos en generalSesgos en general
Análisis de Sensibilidad
DIFERENCIAS
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
En CirugíaEn Cirugía
Menos ensayos clínicos disponibles Menos ensayos clínicos disponibles y con distintos enfoquesy con distintos enfoques
Metaanálisis de “Efectos Aleatorios”Metaanálisis de “Efectos Aleatorios” Existencia de factores de confusión Existencia de factores de confusión
en los ensayos clínicos quirúrgicosen los ensayos clínicos quirúrgicos Selección de casos y aleatorizaciónSelección de casos y aleatorización Medición de variables de resultadosMedición de variables de resultados Derivados de la Derivados de la Técnica QuirúrgicaTécnica Quirúrgica Derivados del Derivados del FACTOR CIRUJANOFACTOR CIRUJANO
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
Consecuencia:Consecuencia: HeterogeneidadHeterogeneidad
Reinicio ingesta oral en Cáncer Gástrico precoz (Memon et al.)
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
Consecuencia:Consecuencia: HeterogeneidadHeterogeneidad
Mortalidad relacionada con el Cáncer de Colon (Reza et al.)
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
Factor CirujanoFactor Cirujano
¿Principio de incertidumbre?¿Principio de incertidumbre? Selección antes de aleatorizarSelección antes de aleatorizar Publicación (revisión por pares)Publicación (revisión por pares) Selección para metaanálisisSelección para metaanálisis
Interacción Cirujano-TécnicaInteracción Cirujano-Técnica Curva de aprendizajeCurva de aprendizaje Variabilidad en una misma Variabilidad en una misma
técnicatécnica Preferencia hacia una técnicaPreferencia hacia una técnica Experiencia (nº casos operados)Experiencia (nº casos operados)
Sesgo de publicación {
{Heterogeneidad
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
Normas QUOROM
Metaanálisis
www.consort-statement.org
PUBLICACIÓN:PUBLICACIÓN:Confección y PresentaciónConfección y Presentación
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
PUBLICACIÓN:PUBLICACIÓN:Normas Normas QUOROMQUOROM
PUNTOS DÉBILES:PUNTOS DÉBILES:““mil conejos blancos nomil conejos blancos no
hacen un caballo blanco”hacen un caballo blanco”
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
Consideraciones finalesConsideraciones finales
Metaanálisis Metaanálisis ≠ ≠ “Asunto Resuelto”“Asunto Resuelto” Pero es mejor que cualquier ensayo Pero es mejor que cualquier ensayo
individual:individual: Es un resumen ponderadoEs un resumen ponderado Aporta más información y más detalles de interésAporta más información y más detalles de interés
La heterogeneidad, en sí misma no es La heterogeneidad, en sí misma no es algo absolutamente pernicioso, pues algo absolutamente pernicioso, pues identifica:identifica:
Puntos de controversiaPuntos de controversia Puntos de variabilidadPuntos de variabilidad Posibles fuentes de sesgosPosibles fuentes de sesgos Aspectos a seguir investigandoAspectos a seguir investigando Inexistencia de una DIFERENCIA ÚNICA !!Inexistencia de una DIFERENCIA ÚNICA !!
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
En Cirugía, hasta un metaanálisis de resultados heterogéneos, siempre que esté bien confeccionado y presentado,
seguirá ocupando el primer puesto de la Medicina Basada en la Evidencia
CONCLUSIÓNCONCLUSIÓN