CIRUGÍA DEL ESTREÑIMIENTO

XXIV Curso de Actualización en Patología Digestiva

Dra. Nieves Lorenzo RochaMédico Adjunto S. de Cirugía. H.U.C.

Cirugía y estreñimiento. Cuestiones preliminares

Es la queja digestiva más frecuente Síntoma no enfermedad Relación sexo – paridad - edad Impacto económico Severidad ocasional

Conocimiento incompleto de la patogenia Dificultad para establecer un diagnóstico correcto Falta de meta-análisis Cirugía ?

DIFERENTES DEFINICIONES

Cirugía y estreñimiento. Criterios diagnósticos.

Al menos 12 semanas no consecutivas en el último año de 2 ó más:

1. Dificultad en más de 25%2. Heces duras en más del 25%3. Sensación de evacuación incompleta >25%4. Sensación de obstrucción anorrectal > 25%5. Digitalización para evacuar > 25%6. Menos de 3 deposiciones en una semana

No existe incontinencia y no existen criterios para SCI

Whitehead el al. 1991

Cirugía y estreñimiento. Escala

1. Frecuencia de las deposiciones2. Dolor a la defecación3. Sensación de evacuación incompleta4. Duración (minutos) de la defecación5. Tipos de asistencia (laxantes o digitación)6. Intentos de evacuación7. Duración del estreñimiento en años

Agachan et al. 1996

Puntuación de 0 a 30

Cirugía y estreñimiento. Algoritmo diagnóstico

Cirugía y estreñimiento. Criterios quirúrgicos

Clínica importante o invalidante Tratamiento médico previo correcto Evaluación completa Exclusión de patología psiquiátrica severa

Una anomalía funcional no implica solución quirúrgica

Cirugía y estreñimiento. De causa colónica

Cirugía y estreñimiento. Causas colónicas

Inercia colónica Megacolon idiopático Enfermedad de Hirschprung del adulto

Cirugía y estreñimiento. Causas colónicas

Inercia colónica Megacolon idiopático Enfermedad de Hirschprung del adulto

CONSIDERACIONES:

• Sujetos que no responden a opciones conservadoras

• Diagnosticar y tratar una obstrucción de salida asociada

• Descartar alteraciones de la motilidad gastrointestinal global

• Excluir pacientes con patología psiquiátrica severa

Cirugía y estreñimiento. Inercia colónica

Opciones: Colectomía subtotales

IRA (>90% de éxito Redmond et al. 1995) CRA ISA

Resecciones segmentarias Hemicolectomías izquierdas

Cirugía y estreñimiento. Causas colónicas

Inercia colónica Megacolon idiopático Enfermedad de Hirschprung del adulto

Cirugía y estreñimiento. Megacolon idiopático

Opciones:

Estadío final de estreñimiento crónico severo Fallo manejo conservador Colectomía con IRA Si megarrecto: Operación de Duhamel

DESCARTAR HIRSCHSPRUNGReflejo recto anal presenteBiopsia de pared total

Cirugía y estreñimiento. Operación de Duhamel

Cirugía y estreñimiento. Causas colónicas.

Inercia colónica Megacolon idiopático Enfermedad de Hirschprung del adulto

MIECTOMÍA ANORRECTAL POSTERIOR

Cirugía y estreñimiento. Obstrucción de salida

Cirugía y estreñimiento. Obstrucción de salida

Disfunción del suelo pélvico

Rectocele Sigmoidocele Sd. del descenso del periné

Contracción paradójica del puborectal

Cirugía y estreñimiento. Rectocele y otros “celes”

RECTOCELE

Herniación del recto hacia la vagina 2ª debilidad del tabique

4ª-5ª década de la vida Usualmente asintomático Esfuerzo defecatorio,

evacuación incompleta y tenesmo

Digitalización

NO IMPLICA RELA CIÓN CAUSA - EFECTO

Cirugía y estreñimiento. Rectocele y otros “celes”

Cirugía y estreñimiento. Rectocele y otros “celes”

DIAGNÓSTICO MEDIANTE TACTO RECTAL

Tono de reposo del esfínter

Aumento del tono en la continencia

Localización del puborrectal

Relajación EAE en la defecación

Descartar espasmo del puborrectal

Mecanismo de expulsión

Cirugía y estreñimiento. Rectocele y otros “celes”

“ Pese a que el tacto rectal no suple a la manometría anorrectal, se correlaciona bien con ella y en los centros donde no se disponga de ésta, el tacto rectal puede dar una valoración clínica aproximada de alguno de los mecanismos de la continencia”

Cirugía y estreñimiento. Rectocele y otros “celes”

¿ Cuándo operar un rectocele ?

Grado III Sintomático Defecografía:

Mayor de 3 cm Retiene contraste

Cirugía y estreñimiento. Rectocele y otros “celes”

Primer grado: Por encima de la línea pubocoxigea

Segundo grado: Entre la línea pubocoxígea y la isquiocoxigea

Tercer grado: Por debajo de la línea isquiocoxígea

Jorge JM, Yang Y-K, Wexner SD. Incidence and clinical significance of sigmoidoceles as determinated by a new classification system. Dis Colon Rectum 1994;37:1112-7.

SIGMOIDOCELE

SIGMOIDECTOMÍA COMO OPCIÓN QUIRÚRGICA

Cirugía y estreñimiento. Rectocele y otros “celes”

ENTEROCELE

Cirugía y estreñimiento. Descenso del periné

Etiología incierta Denervación del EAE y

puborrectal El periné desciende por

debajo de las tuberosidades isquiáticas

Biofeedback

Cirugía y estreñimiento. Contracción paradójica del puborrectal

La división posterior de las fibras del músculo puborrectal debería ser beneficiosa, pero éxito sólo en 1/5 – 1/7

Cirugía y estreñimiento. Conclusiones

Sólo una pequeña proporción de pacientes se benefician de la cirugía

Es preciso sopesar riesgos y beneficios Valorar el riesgo de incontinencia en los

procedimientos anorrectales Es preciso obtener datos objetivos del

funcionalismo anorrectal No todos las alteraciones anatómicas

implican cirugía