Metodos no invasivos de cribado del cáncer

colorrectal

Manuel Hernández Guerra

H.U.C

El cáncer colorrectal (CCR) es la 1ª causa de muerte en nuestro medio. Incidencia 6 %

Diagnóstico tardío: 60 % tiene enfermedad a distancia

Pronóstico: Metástasis 5% a los 5 años CCR precoz 90% a los 5 años

Es posible el cribado para detectar pólipos y CCR asintomático en estadio precoz

60% muertes por CCR se podrian haber evitado si se hubiese cribado a la población mayor de 50 años

Cribado del cáncer colorrectal

- Justificación -

Condiciones ideales para un método de cribado

Factible

Seguro

Preciso

Barato

Aceptable

Test de SOH (Quimico)

Rectosigmoidoscopia

Colonoscopia

Enema opaco

Colonoscopia virtual

No hay evidencia suficiente que recomiende un test sobre otro, pero sólo el 40 % de la población se somete a cribado

Test no invasivos

Concepto: Aquellos que no provoquen malestar en el paciente (incluida la preparación del colon*)

Test de SOH (Quimico e inmunológico) Test moleculares de fluidos:

- Mutaciones del DNA fecal

- Metilacion de genes aberrantes *Colonoscopia virtual

Colonoscopia virtual Autor n Sensib Espec

Pineau, BC, Gastroenterology 2003; 125:304.

703 34-73% 86-98%

Johnson, CD Gastroenterology 2003; 125:311.

205 62-90% 71-95%

Cotton, PB JAMA 2004; 291:1713.

600 39-55% 91%

LIMITACIONES:

-“Invasiva”

-Consumo de Recursos

-Radiacion

Test SOH

O2+

Test de SOH : Método quimico(Hemoccult II, Hemoccult-SENSA)

Peroxidasa

2H2 O2 2H2 O + O2GUAYACO

Ortotolidina

(Incoloro)

　

Falsos (+) (act.peroxidasa)

　

Verduras, fruta

　

Fármacos 　

Hb y Mb animal (dieta)

Umbral de detección: - 750 mcg Hb/g heces (Hemoccult II)- 300 mcg Hb/g heces (Hemoccult-SENSA)

Requiere perdidas de sangre >2-10 ml/dia

oxidacion

(color)

Vitamina CFalsos (-)

(x 3)

El Cribado con Test de Guayaco Reduce Significativamente la Mortalidad por CCR en Población de

Riesgo Intermedio

18%

Cribado 23%Control 12%

25%

10 años

61.933(45-75 años)

Kronborg et al.Funen1996

16%

---

Cribado 29%Control 23%

11 años

91.199(45-74 años)

Faivre et al.Dijon2004

15%

Cribado 21%Control 12%

27%

7,8 años

152.850(50-74 años)

Hardcastle et al.Nottingham

1995

46.000 (50-80 años)

Población

33%Redución de

Mortalidad

Cribado 33% Control 29%

Dukes A

50%Sensibilidad

13 añosSeguimiento

Mandel et al.Minnesota

1993

Reduce la incidencia del CCR (Mandel et al, N Engl J Med 2000)

Limitaciones del test SOH químico(Hemoccult II, Hemoccult-Sensa)

Pobre participacion y adherencia*: 53% completa cribado inicial 38% continua en programa de cribadoRazones: dieta restrictiva, método

Baja especificidad para HB humana:Tasa de falsos positivos 30%Razones: Hb-Mb animal, sangrado alto, hemorroides

Baja sensibilidad: 26% para CCR y menor de12% para adenoma avanzado**. Tasa de falsos negativos 30%

* Faivre et al, Gastroenterology 2004* Cole et al Med J Aus 2001

** Ahlquist et al, Clin Chim Acta 2002

Test inmunologicos mejoran participacion

Cole et al, Hemoccult-

Sensa™(n=606)

FlexSure™

(n=606)

InSure™(n=606)

*J Med Screen 2003

Dieta Si No No

Metodo Espatula Espatula Pincel

Participacion 23.4% 30.5%* 39.6%**

La participacion se incremento un 28 % al suprimir la dieta y un 30 % el método; globalmente un 60 %

Anticuerpo Hemoglobina

Humana

VacaCerdo

Cabra

Es especifico para Hb humana con un umbral inferior de 40-300 mcg Hb/g heces

No precisa de dieta o restriction de fármacos

No detecta Hb degradada

Test inmunologicos mejoran especificidad

TIPOS DE TEST INMUNOLOGICOS

Fácil

Ràpido (5-10 min)

Barato (2,5 Euros)

Sensible ( 40 mcg)

Simple (1-2 veces)

OC-Light™

(+) (-)

LIMITACIONES:

- Conservacion < 20 ºC

- Falsos positivos

- Falsos negativos (efecto prozono)

“EL CRIBADO CON TEST INMUNOLÓGICO AUMENTA LA SENSIBILIDAD PARA ADENOMA AVANZADO Y CCR EN POBLACION DE RIESGO

INTERMEDIO”

•Quintero E et al WCG. Can J Gastroenterol 2005 •Guittet et al. Gut 2006

Test inmunologicos mejoran sensibilidad

MagStream™

OC-Sensor™InSure™ Inform OBT™

OC-MICRO™

Cuantifica Hb fecal y permite seleccionar punto de referencia positivo Colonoscopia

Automatizado y seguro (objetivo)

Preferible en programas de cribado a gran escala

Test SOH inmunologico: Cuantitativo

OC-Sensor™: Metodo fiable y reproducible para detectar neoplasia

avanzada

CRC (n=6)

Advanced Adenomas(n=28) All adenomas

(n=113)

Sensitivity = 76.5%Specificity = 95.3%

Vilkin et al, Am J Gastroenterol 2005

Punto de corte 100 ng/Hb ml Resultado fiable tras conservacion durante 3 semanas a 4ºC Reproducible

Test moleculares

Alteraciones genéticas en CCR - Patogenia -

1. Inestabilidad cromosómica: 85%

2. Microsatelites:12%

3. Metilacion en region promotora: 3%

Marcadores especificos tumorales

Cs. Intestinales cancerígenas (HECES)

Linfocitos Cs. Bucales e Intestinales sanas

Analisis del DNA fecal-Mutaciones-

(PreGen-Plus, EXACT Sciences Co)

1. Test DNA fecal (Multitarget assay) que analiza 23 marcadores: (21 mutaciones en K-ras, APC y p53; BAT-26 –inestabilidad microsatelite).

2. Requiere más de 30 gr de material fecal.

3. Procesamiento por PCR del DNA.

4. Otros métodos:Effipure mejora la recuperacion y evita la

degradacion del DNA (esp 95 %, sens 50% 70%)

5. Mayor sensibilidad en mejorada version: Q1 2006 EXACT Sciences (DDW 2006)

6. Elevado coste: 495$-695$

Imperial et al, NEJ M 2004

n= 4.404 riesgo intermedio Diseño: test DNA fecal vs. Hemocult II vs. colonoscopia. Prevalencia de lesiones:

Cancer = 31 casos (0,7%) Adenoma avanzado = 403 casos (9%)

Sensibilidad: n Fecal DNA FOBT

CCR: 31 52% 13%

Adenoma avanzado: 403 15% 11%

Otros polipos: 648 8% 5%

Especificidad: 1,423 94% 95%

Cribado de CCR con DNA fecal

LIMITACIONES:

- Pobre adherencia ( 12 % no entrega test DNA vs. 8 %)

-No se compara con test inmunologicos (Sens FOBT < 30 %)

-Menos coste-eficaz

Cambios en el DNA que sin afectar la secuencia

provocan modificaciones en la expresion

Metilacion de DNA sobre residuos de citosina (CpG

islands) en regiones promotoras

Afecta a pocos genes pero se asocia a la carcinogénesis

Este fenómeno es un evento precoz

Menor muestra y coste que deteccion de mutaciones

geneticas

Analisis del DNA fecal-Marcadores epigeneticos-

La deteccion de metilacion genetica como marcador de CCR

Autor Genes evaluados Metodo Muestra Sens Esp

Petko et al, 2005 CDKN2A, MGMT, MLH1 MSP Stool55% --

Mori et al, 2006SST, TAC-1, NELL1, ENG,

MAL, AKAP12, CAV1Microarray CRC cells -- --

Leung et al, 2004APC, ATM, HLTF, MGMT,

hMLH-1MSP Stool 70% 100%

Lenhard et al, 2005 H1C1* MSP Stool 42% 100%

Muller et al, 2004 SFRP2 MethyLight Stool 77% 77%

Chen et al, 2005 Vimentin MSP Stool 46% 90%

Leung et al, 2005 HLTF, hMLH-1 MethyLight Serum 57% 90%

* Combinacion de H1C1 y FOBT detecta 75% de CCR

“Loss of Imprinting (LOI)” de IGF2 interfiere en la

activacion del normalmente silente alelo

materno

NUEVAS ESTRATEGIAS- “Loss of imprinting” y CCR-

“Genomic imprinting” es un fenomeno epigenetico asociado a algunos genes consistente en el silenciamiento de uno de los alelos aportados por la linea materna o paterna.

Gen IGF-2 , se encuentra “imprinted” y se expresa sólo en el alelo paterno.

IGF2 ICR

CTC

F

EH19

IGF2 ICR EH19

M MM

IGF2 ICR EH19

IGF2 ICR EH19

M MM

IGF2

IGF2

IGF2-LOI se asocia a: CCR y adenomas Mucosa intest. sana (30% de CCR vs. 10 %) x 5 con antecedentes de CCR

Cui H. et al. Nature 1998,

Cui H et al. Science 2003.

Cruz-Correa et al. Gastro 2004

“LOI of IGF-2 in normal buccal epithelial cells might be a surrogate marker to identify patients at risk for CRC”

Quintero et al, DDW 2006

GRUPOS DE ESTUDIO:

1) Adenoma colorrectal (n=72)

2) CCR (n=52)

3) Controles (n=67)

Frotis bucal Mucosa normal Polipos Cancer

Biopsias

Extracción DNA y deteccion de IGF2-LOI

IGF2-LOI(Grado de Hipometilacion)

POLIPOS CANCER CONTROLES

0

2

4

6

8

10

12

Hy

po

me

thyl

ati

on

Sc

ore P<0.01

*

*P<0.05

Mucosa intestinal normal

Adenomas Cancer Controles

P< 0.001

ADENOMAS CANCER CONTROLS

Buccal Samples

0

2

4

6

8

10

12

Hyp

om

eth

ylat

ion

Sco

re

*

*

P< 0.001

Mucosa bucal

P< 0.001

Adenomas Cancer Controles

ns

ns

“LOI of IGF2” y CCR

Colorectal

Adenomas(n=72)

Colorectal Cancer(n=52 )

Controls

(n=67)P

Buccal Samples 19 (26%) 17 (33%) 7 (10%) 0.001

Neoplastic Tissue

13/37 (35%) 13/51 (26%) -- NS

Colonic

Mucosa12 (18%) 9 (17%) 3 (5%) 0.03

“IGF2 LOI” en muestras bucales como factor predictivo independiente de CCR

Variable OR CI P

Family History of CRC 0.68 0.30 - 1.53 0.36

Age 1.06 1.03 - 1.11 0.001

Buccal IGF2–LOI (>6) 4.13 1.64 - 10.36 0.002

Conclusiones

1. Los test inmunológicos, con respecto a los test quimicos (guayaco) de SOH, mejoran la sensibilidad para AA y CCR manteniendo la especificidad.

2. La utilización de los test de SOH inmunológicos, mejoran la participación en programas de cribado en la población de riesgo intermedio, y deben ser recomendados.

3. Se precisan de estudios aleatorizados controlados que demuestren una menor incidencia y mortalidad por CCR tras el cribado poblacional con test inmunológicos.

Conclusiones II4. Según la evidencia actual la determinación de

mutaciones en el DNA fecal, no se recomienda como método de cribado en la población de riesgo intermedio asintomática.

5. La combinación de tests que determinan mutaciones y cambios epigenéticos, debe ser evaluadada prospectivamente antes de cualquier recomendación.

6. Nuevas estrategias en el cribado no invasivo de CCR deben ir dirigidas a la identificación de marcadores precoces de enfermedad.