Post on 21-Jul-2015
• La CAD es un síndrome caracterizado
por hiperglucemia, cetosis y acidosis, lo
cual es consecuencia de la deficiencia
absoluta o relativa de insulina asociada
a un exceso de hormonas.
El abandono de la insulinaSustitución por hipoglucemiantes oralesErrores en el control de la enfermedadInfecciones levesfármacos hiperglucemiantes
ETIOLOGÍA
Concentraciones de insulina son muy bajas
No se ha administrado en los días inmediatamente anteriores Necesidades hayan aumentado de forma importante
Los factores etiológicos mas comunes
Accidentes cardiovascularesPancreatitisTraumatismos graves Fármacos
Uso inadecuado de la insulinaEl inicio de la enfermedad las infecciones.
Etiologías mas raras
Glucocorticoides
tiazidas,
Pentamidina
carbonato de litio
CAD evitables
representan 95%
DÉFICIT DE INSULINA
GLUCONEOGÉNESIS GLUCOGENOLISISCAPTACIÓN
CELULAR DE
GLUCOSA
HIPERGLUCEMIASE
ASOCIAinflamación
CITOCINASPROINFL
AGL
GLUCOSURIA
DIURESIS OSMÓTICA
PERDIDA DE H2O Y
ELECTROLITOS
Na, k, Mg, cl
LIPOLISIS
En el
tejido adiposo
con liberación
ÁCIDOS
GRASO
S
glicerolse
convierten acetil-CoA
cuerpos cetónicos
PLASMA Y SE EXCRETAN POR
ORINA
H+ HCO3–
H2CO3
CO2 H2O
se eliminan por la respiración
ACETO ACETATOB-HIDROXIBUTIRATO
ACETONA
Na-k/asa
K INTRACELULAR
SE EXCRETA X LA ORINA
INSULINA
K
PROBLEMAS DE LA CONDUCCIÓN
CARDÍACAARRITMIAS
pH
El exceso de cuerpos cetónicoscirculantes se asocia con : dolor abdominal náuseas Vómitos aliento cetónico Tanto la deshidratación como la
cetosis causan alteraciones delestado de conciencia queevolucionan progresivamente desdeun estado de somnolencia hasta elestupor y finalmente coma
Derivadas de la deshidratación incluyen: Sequedad de piel y mucosas Taquicardia Extremidades frías Llenado capilar lento Debilidad muscular Hipotensión arterial oliguria
Respiración de Kussmaul se presenta cuando el pH sanguíneo desciende a un valor entre 7,1-7,29.
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
La presencia de cuerpos cetónicos en plasma y orina, así como unaosmolaridad plasmática <320 mosm/L(fórmula: [2(Na)] + [glucemia/18])
permiten establecer la diferencia entre CAD y EHH ya que en esteúltimo caso no existe cetonemia ni cetonuria y la osmolaridadplasmática es >320 mosm/L
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
I. HIDRATACIÓN
En la CAD el déficit de agua se estima en 6 Laproximadamente.
La corrección debe realizarse con unaprimera expansión utilizando soluciónsalina (SS 0,9%)14, a razón de 1000- 1500cc vía intravenosa en la primera hora.
si el caso lo amerita, seadministra una segundaexpansión con 500 cc desolución salina en lasegunda horalo ideal es reponer la mitad del déficit de agua
estimado en un periodo de 12 a 24 horas.
Una vez que la glucemia ha disminuido aconcentraciones ≤250 mg/dL debecambiarse la SS 0,9% por solución 0,45%con dextrosa.
II. POTASIO Objetivo terapéutico es mantener su concentración plasmática entre 3,5 – 5,0 mEq/L.
Se recomienda su administración junto con lainfusión de insulina a razón de 20 mEq/L, y seajustará de acuerdo a sus concentracionesséricas:
Si es < 3,5 mEq/L, se deben administrar 40 mEq/L si el valor se encuentra entre 3,5 y 5,0 mEq/L se
deben administrar 20-30 mEq/L.
La cantidad total de potasio a administrar en un día, no debe exceder los 200 mEq/L
La suplementación de potasio está contraindicada si : Hay oliguria (diuresis < 40 ml/h) Concentración sérica de potasio >5 mEq/L Signos al ECG de hiperkalemia (ondas T estrechas y picudas), los
cuales reflejan concentraciones séricas >6,5 mEq/L
III. INSULINA
La insulinoterapia debe incluir un boloendovenoso y una infusión continua de insulina,ambos calculados a razón de 0,1 U/ kg peso deinsulina cristalina
La infusión se prepara con 250 cc de SS 0,9% conadición de 50 unidades de insulina cristalina y seadministra a una velocidad de 0,1 U/kg/h.
Si hay hipotensión o hipokalemia (K+<3,3 mEq/L)debe diferirse el uso de insulina hasta que se hayacorregido este desorden.
IV. BICARBONATO Se debe administrar cuando el pH arterial sea≤6,9 una vez corregida la deshidratación.
Se recomienda utilizar una infusión de 1 a 2mEq/kg durante 1 hora o hasta que el pHsea ≥ 7,0
La dosis a administrar en 24 horas se calcula através de la siguiente fórmula:
(HCO3 ideal - HCO3 real) x 0,3 x Kg 11de lo cual será administrado sólo un 1/3 de la dosis.
SEGUIMIENTO Y CRITERIOS DE
RESOLUCIÓN
La evaluación clínica debe incluir lacuantificación de:
• Glucemia• pH arterial• Electrolitos• urea y creatinina cada dos horas
Con el objeto de evitar puncionesarteriales repetidas para la evaluacióndel pH, se recomienda su medición ensangre venosa; la adición de 0,03 alvalor del pH venoso puede indicar unvalor equivalente al pH arterial
La tolerancia oral se debe probarcuando el paciente se encuentre:
• Hidratado• con pH >7,3• bicarbonato >18 mEq• glucemia <250 mg/dL5
son los criterios de resolución de la CAD