CESAREA MINIMAMENTE INVASIVA

TÉCNICA MODIFICADA POR: Dr: NESTOR ARAMAYO E.

RESUMEN

• Técnica de cesárea, mínimamente invasiva• Ventajas:• Tiempo quirúrgico menor • Simplicidad• Costo beneficio• Recuperación rápida• Menor dolor pos operatorio • Mínima morbilidad

INTRODUCCIÓN

• La cesárea mínimamente invasiva introducida en Europa y difundida por el profesor Michael Stark.Y en los EEUU por Marco Pelosi. En la década de 90. Utilizan vacuum para extracción de la cabeza.

• En el Brasil Thomaz Rafael Gollop publica la nueva técnica en Septiembre de 2004. Recomienda también uso de vacuum.

• En algunos libros se cita como el método de Misgav-Ladach nombre del hospital en Jerusalén, Israel donde fue descrita originalmente esta técnica.

• Fue presentado oficialmente en el congreso mundial de G O de la FIGO en Montreal (1994 ).

TECNICA• I. Incisión abdominal:

• A) Piel: Incisión de la piel con bisturí a 3 cm sobre la sínfisis púbica semi transversa con concavidad superior, previamente marcar la extensión lateral.

• En la parte central cortar con bisturí eléctrico el TCS hasta alcanzar aponeurosis.

• Divulcionar con los dedos y la mano lateralmente hasta encontrar el limite de la insición, o un poco mas.

• Realizar hemostasia de los puntos sangrantes con electro bisturí

DIVULCION MANUAL DE PIEL Y TCS

• Corte con bisturí solo piel, abrir con bisturielectrico el TCS 2cm solo para entrada de los dedos

• Divulsionar manualmente en sentido de la incisión

• Mas rápido • Menos sangramiento, por liberación

del factor hagman, • Arterias epigástricas son apartadas y

no seccionadas como en la cesárea clásica

DIVULCION MANUAL

INCISION ABDOMINAL• B)APONEUROSE:• En primera cesárea continuar la

dirección de la incisión de piel.• En segunda cesárea o ecterativa

subir el corte unos 2 cm o mas apartándonos de tejido fibroso y evitando posteriormente caer en región vesical.

• El corte es realizado con bisturí eléctrico unos 3 cm. suficiente para colocar los dedos y hacer su divulsión manual lateralmente, lo suficiente para la extracción fetal

• Traccionar hacia cefálico y hacia ventral colocando cocker en la parte central de ambas laminas de aponeurosis.

La cesárea tradicional requiere descolamiento amplio de la aponeurosis de la fascia de los músculos rectos-abdominales hasta la altura del ombligo.Esta etapa requiere disección extensa y hemostasia y criteriosa.Ese descolamiento nunca es realizado con esta técnica aquí descrita.

La cesárea tradicional requiere descolamiento amplio de la aponeurosis de la fascia de los músculos rectos-abdominales hasta la altura del ombligo.

DIVULCION MANUAL DE APONEUROSIS

• Antes de la divulsión hacer un corte con bisturí eléctrico y separar aponeurosis de los rectos

• Siempre divulsionar solo aponeurosis• Hacer la abertura proporcionalmente

al tamaño de la presentación• Mas rápido• Menos sangramiento

INCISION ABDOMINAL

• C) Músculos rectos: Levantar con pinzas cocker hacia ventral y hacia cefálico, exponiendo los rectos en el medio. Cuando posible hacerlo con los dedos simplemente abriendo en medio de los rectos.

• En las iterativas usar electro bisturí para separar el rafe medio tanto en la parte superior como inferior.

• Separar con disección digital primero la parte posterior de los rectos del peritoneo. después proceder a divulsión transversal. La extensión de la disección debe ser lo suficiente para exponer el peritoneo subyacente.

DIVULSION DE RECTOS ABDOMINALES

• Encontrar plano de clivaje entre los rectos con ambos dedos y divulsionar verticalmente los mismos

• Encontrando peritoneo abrir un espacio con los dedos

• Se puede cortar este con tijera siempre transversalmente

INCISION ABDOMINAL• D) Peritoneo: Se realiza

nuevamente tracción hacia cefálico y hacia ventral del borde superior de la incisión esto permite la exposición y tensión del peritoneo subyacente, posterior a lo cual se efectúa una perforación con el dedo índice del cirujano. Luego es extendida transversalmente, si existe resistencia , cortar con tijera siempre transversalmente.

• Completando el paso anterior se realiza una tracción transversal de toda la pared abdominal con las manos del cirujano y el auxiliar.

• No instalo retractor ( En la técnica de Pelosi se usa el retractor de Baldford).

• No instalo compresas en región parietocólica.

DIVULSION DE LA PARED ABDOMINAL

• Introducir 8 dedos de un lado y 8 del otro lado y hacer fuerza mas o menos para vencer unos 20 kilos

• Hacer la abertura hasta vencer toda la resistencia de los tejidos y distender los músculos Rectos abdominales

• Verificar si la abertura es compatible para la salida de la cabeza fetal

• Si falta espacio, buscar la inserción de los rectos y hacer cortes con tijera en la región tendinosa de los mismos no mas de 2 cm.

• Hacer nuevamente la abertura de toda la pared abdominal notándose mayor espacio.

Histerotomía• Inspeccionar presencia de várices, vejiga,

dextrorotación, etc.• Palpar el segmento uterino verificando

espesura del miometrio, cuando cabeza encajada levantar el polo cefálico en ese momento.

• Cuando existe varices hacer disección del peritoneo y divulsión con el dedo el pliegue vésico-uterino. en este caso trazar con bisturí el lugar donde puede comprometer menos vasos en semiluna.

• Incisión uterina de 2 cm en la línea media del segmento uterino inferior y sobre el pliegue vésico uterino, con pinza fina abrir.

• Separar las membranas en forma digital y se extiende la incisión en forma transversal y luego cefálico, lo suficiente. Usar tijera cuando exista mas de una cesara evitando laceraciones.

PARTO• Tomar en cuenta que la

extracción puede ser difícil si no se tiene practica en el uso de “Alabanca o fórceps”. Yo uso de rutina.

• La técnica original recomienda uso de vacuum de rutina.

• Hemostasiar el sangramiento de los bordes de la insición uterina con pinzas.

• Masajear el fondo uterino para contraerlo y solo después extraer la placenta.

• Aseo de la cavidad uterina de forma habitual solamente con compresas.

Uso de fórceps

• Después de la histerosentesis, introducir los dedos guía para colocar posteriormente una cuchara

• Hacer fuerza triple Uno empujando la presentación por la pared abdominal, otro apartando los tejidos de de la cabeza fetal y otra traccionando el fórceps

• El desprendimiento es mas lento que en la clásica dependiendo se puede hacerlo hasta en 30 segundos, esperando las modificaciones plásticas de la cabeza fetal.

COMPARANDO

Histerorrafía• Cierre de la incisión uterina en

un plano con sutura corrida. (Cromado1,Vicril 1 ). • Adquirí una técnica personal de

histerorrafia. (Un minuto es suficiente para el cierre completo).

• No realizar cierre del peritoneo visceral.

• Realizar hemostasia, inspección de la cavidad abdominal y aspiración de forma habitual

• No hago recuento de compresas.

Cierre de la pared abdominal• No realizar cierre del peritoneo

parietal.• Músculos rectos-abdominales

aproximar con punto en U (catgut simple 00).

• Se cierra aponeurosis con punto corrido o continuo ( Vicril 1, cromado 1, o Nylon 1),este cierre no tarda mas de 2 minutos.

• Aproximar tejido celular con 3 puntos.

• El cierre de la piel con nylon 000, con la técnica de punto continuo, guardia Griega, Donatti continuo, o Intradérmico.

2 puntos en U suficiente para aproximar Rectos-Abdominales

Manejo post operatorio

• Se administra líquidos en el pos operatorio, dieta después de 4 horas.

• Prescribir ocitocina 15 UI en SG 5%. Dipirona 1 amp de 4/4 horas, y profenid 100mg en 100ml SF 8/8 h, varia de acuerdo a la rutina de cada hospital. Cefalotina 2gr después de la ligadura de cordón umbilical.

• No prescribo antibiótico de rutina , cuando hay necesidad (cefalotina 1gr EV de 4/4 h 3 dosis )

• Permanecer sonda vesical 6 horas ( debe ser cumplida en rigor cuando no se prescribe antibiótico)

• Estimular a deambular y darse una ducha después de las 6 horas, el personal esta poco entrenado a esta conducta y generalmente ocurre después de las 10 horas a 24 horas.

Observaciones• El uso intensivo del bisturí eléctrico parece

producir menos dolor pos operatorio.• La divulsión de los tejidos evita menor

perdida de sangre, desencadenando mecanismos intrínsecos y extrínsecos de coagulación.

• La cesárea tradicional requiere descolamiento amplio de la aponeurosis de la fascia de los músculos rectos-abdominales hasta la altura del ombligo. Esta etapa requiere disección extensa y hemostasia y criteriosa. Ese descolamiento nunca es realizado con esta técnica aquí descrita.

• Con esta técnica nunca tuve hematoma pos operatorio y infecciones de pared. Varios son los factores que se suman para este objetivo aparte de los ya citados están: el tiempo quirúrgico corto en media 30 minutos de procedimiento.

Resultados• La técnica tiene un rápido aprendizaje, dado

que ocupa algunos de los pasos quirúrgicos de la laparotomía de Pfannestril.

• El tiempo operatorio fue de 8 a 35 min., con un promedio de 17 minutos ( REV CHIL OBSTET GINECOL 1994; 59 ).

• El sangramiento de la pared abdominal es mínimo debido al hecho que no se realiza la liberación de los músculos recto anteriores hasta el ombligo.

• La recuperación postoperatoria es sorprendente debido al mínimo trauma quirúrgico.

• No se presentaron casos de infección solamente un seroma de 3 ml que cedió rápidamente después de su drenaje. (Pelosi 1994)

• La ausencia de morbilidad infecciosa es atribuida a trauma quirúrgico mínimo, técnica quirúrgica prolija y la utilización de antibióticos profilácticos, y también a la menor perdida de sangre.

Discusión

• Recuperación postoperatoria sorprendentemente superior a la que estábamos acostumbrados con cesárea tradicional.

• Económicamente es atractiva por el uso mínimo de material quirúrgico y disminución de los días de hospitalización.

• Fácil de aprender y realizar, y fácil de enseñar. • Evita pasos innecesarios, acortando el tiempo

operatorio minimizando complicaciones, especialmente infecciones.

• La técnica de la abertura abdominal está siendo usada para Histerectomía con técnica mínimamente invasiva.

FACTORES PARA SU EXITO

• Al no separar los músculos rectos anteriores de la aponeurosis se logran varios efectos inmediatos:

• Menor sangramiento intraoperatorio• Disminuye posibilidad de hematomas

de pared abdominal secundario a retracción de vasos perforantes

• Menor trauma tisular, mejor recuperación

ASPECTOS FAVORABLES

• Eliminación del uso rutinario de compresas, evita la erosión de serosa intestinal que resultaría en la posibilidad de íleo postoperatorio y posterior desarrollo de adherencias.

• Eliminación de la disección vesical que provoca sangramiento innecesario del plexo venoso, perforación vesical, polaquiuria, adherencias.

• Masaje uterino para alumbramiento de la placenta en vez de retirada manual, evita mayor pérdida sanguínea

ASPECTOS FAVORABLES

• Histerotomía con puntos continuos de ida y ancorados de vuelta, resulta en menor tiempo operatorio, mejor: hemostasia, cicatrización. Se ha demostrado seguridad en relación a rotura uterina y mejor cicatrización con Vicril.

• Eliminación del cierre peritoneal es bien sabido y comprobado sus ventajas como se evita adherencias, y fibrosis, complicando cirugías posteriores.

• Profilaxis antibiótica disminuye incidencia de infección, también atribuida a factores: nutricional, educacional y socioeconómico. Ambiente quirúrgico y técnica prolija del cirujano mientras mas rápido menor el chance de infección

Conclusiones• La técnica aquí descrita es el resultado de muchos años

de investigación clínica de cada paso utilizado en la cesárea tradicional.

• Esto resulto en la eliminación de alguno de ellos innecesarios y que la única justificación para su existencia ha sido el apego rígido a tradición quirúrgica.

• Considero que la modificación en la abertura de la pared abdominal, es una contribución importante en el éxito de la técnica.

• Esta nueva técnica presentada aquí, representa por primera vez la incorporación del concepto de cirugía minimamente invasiva en la operación cesárea.

• Es simple, efectiva , segura, rápida y fácil de aprender, económica y de rápida recuperación pos operatoria valorada por el paciente.

• Esta técnica deberá ser incorporada por el cirujano obstétrico moderno.

COMPROMISO

• Con el espíritu de que esta técnica se difunda en nuestro país, estoy a dispuesto a enviarles esta actualización.

• nestor_aramayo@hotmail.com

12 de Junio a 13 de Julio

GRACIAS