Universidad Nacional de LojaÁrea de la Salud Humana

Carrera de Medicina

CIRUGÍA MINIMAMENTE INVASIVA: COLELAP-APÉNDICELAP

OBESIDAD MORBIDA-CIRUGÍA BARIÁTRICA

INTEGRANTES: Mayra RomeroAndrés Ruiz

Tatiana VallejoMÓDULO: VIIPARALELO: B3DOCENTE: Dr. Washington Orellana

Anatomía

Variantes anatómicas

Pelvis

Subhepática

Ciego retrovertido

Ventajas de vía laparoscópica

Ventajas diagnosticas en mujeres en edad fértil, al permitir descartar enfermedades ováricas o de las trompas de Falopio.

Menor daño a los tejidos.

Mejores resultados estéticos.

Menor dolor postoperatorio.

Pocas complicaciones intra y postoperatorias.

Retorno temprano a las actividades normales.

Apendicitis complicada ( por ejemplo de varios días de evolución o cuando hay una masa palpable).

Apendicitis del “muñón” (enfermos operados ya de apendicitis en los que se dejo un resto muy largo del apéndice y hay un nuevo episodio de la enfermedad).

Alto riesgo para la anestesia general. Intervenciones pélvicas previas muy extensas.

Contraindicaciones

POSICIÓN DEL PACIENTE

Decúbito supino Brazo derecho en ángulo recto Brazo izquierdo a lo largo del cuerpo Variante: posición ginecológica(dudas

diagnósticas) Cirujano y ayudante a la izquierda del

paciente

TRÓCARES

Tres trócares (1 óptica y 2 de trabajo) Trócar para óptica:

10 mm (5 mm en niños) Supraumbilical (o sub o látero)

Trócares de trabajo (5/10 mm) FII y Suprapúbico 2 en FII FII y FID 2 suprapúbicos 8(razones cosméticas)

Retráctor adicional en HD (obesos..)

Tres trocares en la técnica mas habitual:

La situación puede variar según la preferencia de cada cirujano. Por ejemplo un trocar de 5 mm. Infraumbilical. Uno de 10mm suprumbilical y otro de 12 mm en el cuadrante superior derecho o enel cuadrante superior izquierdo.

PRECAUCIONESTrócares

Zona periumbilical: aorta, cava inferior, vasos ilíacas

Epigastrio: arterias epigástricas

Región suprapúbica: vejiga y arterias umbilicales

Vascularización

A Mesentérica superior

Art ileocólica A cecal ant

A cecal post

A apendicular

INSTRUMENTAL Óptica de 0º Pinza de tracción atraumática Sistema de irrigación-aspiración Gancho monopolar Tijera Loops Bolsa para extracción Otros: Endoclips, bipolar, stapler, porta y sutura....

TÉNICAS LAPAROSCÓPICAS

ABIERTA

Exteriorizar apéndice por trócar umbilical

Mesoapéndice intacto

Una vez fuera, técnica idéntica a laparotomía

CERRADA

Con tres trócares

Detallada a continuación

TÉCNICA

Trócar umbilical por minilaparotomía o tras Veress.

1.- Revisión de:

Colon dcho

Ileon terminal

Genitales femeninos

Colecciones intraabdominales

TÉCNICA

2.- Exposición del apéndice y mesoapéndice mediante pinza atraumática.

3.- En casos de plastrón, despegar epiplon y asas de íleon adheridas. 4.- Visualización y sección de vasos de mesoapéndice con hook

(hemorragia se controla con bipolar).

TÉCNICA 2.- Exposición del apéndice y mesoapéndice mediante pinza

atraumática.

5.- Ligadura de la base apendicular

Varios (2-3) lazos de sutura reabsorbible lenta.

Ligadura de la base

TÉCNICA

5.- Ligadura de la base apendicular con varios (2-3) lazos de sutura reabsorbible lenta.

Puede aplicarse un clip (previa expresión).

Preferible stapler si muy inflamado

6.- Sección del apéndice entre las ligaduras.

6.- Sección del apéndice entre las ligaduras.

TÉCNICA

TÉCNICA

7.- Exteriorización del apéndice

Bolsa

Aposición de dos trócares

TÉCNICA

8.- Bolsa de tabaco (facultativo)

9.-Lavado exhaustivo de cavidad peritoneal, principalmente Fondo de saco de Douglas

Espacio parieto-cólico derecho

Región subhepática

TÉCNICA

10.- Revisión de cavidad peritoneal

11.- Cierre por planos de las puertas de entrada

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

INDICACIONES TERAPEUTICAS• colelitiasis• Colecistitis• Dolor abdominal intenso debido a un cólico de vesícula.• obstrucción biliar.

La colecistectomía laparoscópica es la extirpación quirúrgica de la vesicula biliar, tratamiento de elección para la litiasis vesicular sintomática, es la cirugía de invasión mínima que se realiza con más frecuencia en todo el mundo.

¿QUÉ ES LA COLECISTECTOMÍA?

VENTAJAS

Es un procedimiento quirúrgico:

- de “invasión mínima”- tiene una recuperación muy rápida- un postoperatorio muy confortable- con mínimo dolor- una corta hospitalización, de 1-2 días- Mejor resultado estetico- y un rápido reintegro laboral.

:

- sangrado-  infección de la incision umbilical-  lesiones en la vía biliar.

COMPLICACIONES

•    Posición Europea 

El paciente se encuentra en decúbito dorsal con las piernas separadas, colocándose el cirujano entre ellas y sus ayudantes a la izquierda y a la derecha del cirujano..

•    Posición Americana

El paciente está en decúbito dorsal y el cirujano se ubica en el lado izquierdo del paciente junto a él, el ayudante que hace de camarógrafo y un asistente al frente, esto es a la derecha del paciente

  Posición del paciente y del Equipo Quirúrgico 

TIEMPOS DE LA CIRUGÍA 

Instalación del Neumoperitoneo.- Consiste en inyectar en la cavidad abdominal CO2 con la aguja de veres a fin de crear un espacio real que permita trabajar con la mayor libertad de movimiento.

COLOCACIÓN DE LOS TRÓCARES 

se usan por lo general cuatro trocares: dos de 10 mm y dos de 5mm de diámetro. el primer trocar o umbilical (10 mm), trocar o epigástrico (10 mm), trocar (5 mm) por debajo del reborde costal derecho trocar lateral (5 mm) a nivel de la línea axilar anterior

Exploracion laparoscópica de la cavidad abdominaltracciona suavemente la vesícula y se diseca a nivel del bacinete, hasta tener identificado los elementos del triángulo de Calot; se deben observar: conducto cístico, la arteria cística y la vía biliar principal.

se colocan clips en la arteria y el conducto cístico; posteriormente se seccionan dichas estructuras.

Habiéndose clipado y seccionado el conducto cístico y la arteria,se procede a la liberación de la vesícula , se hace hemostasia y se lavan el lecho vesicular y el hígado.

Posteriormente se retira la vesícula por el orificio del ombligo.

Cirugía bariátrica

Bariatría: Rama de la medicina que se ocupa de las causas, prevención y tratamiento de la obesidad.- Bari: “peso”- iatros: “tratamiento”

La obesidad es una enfermedad crónica, la cual aumenta considerablemente el riesgo de padecer distintos problemas de salud.

La cirugía bariátrica es el mejor tratamiento para la obesidad grave. Existen diferentes procedimientos bariátricos, cada uno con sus beneficios y desventajas.

La cirugía bariátrica es segura, pero por los riesgos asociados a la obesidad se considera cirugía mayor. Por esta razón los pacientes deben ser manejados por un grupo multidisciplinario con la experiencia y los conociemientos necesarios.

Cirugía bariátrica

Alternativa eficaz

Reducción del peso

Disminuye morbi-

mortalidad

Bases de la cirugía bariátrica:

Restricción: Reduce capacidad gástrica Reducción: Modifica el apetito

OBJETIVO: Frenar la obesidad del paciente, generalmente en clasificación mórbida, para que el organismo comience a utilizar medios internos para la obtención de energía mediante la Beta-oxidación de los ácidos grasos, así como la lipólisis o hidrólisis de triglicéridos en ácidos grasos y glicerol, disminuyendo drásticamente la formación de grasa corporal y mejorando la salud del paciente.

indicaciones

Pacientes portadores de Índice de Masa Corporal (IMC) > a 40 kg/m2

Pacientes que tienen un IMC > a 35 kg/m2 pero con comorbilidades asociadas

CIRUGÍA MALABSORTIVA

El principio de la técnica reside en el hecho de que, independientemente de la ingesta, un cortocircuito de longitud suficiente en el intestino delgado puede generar déficit calórico absortivo y así forzar la conversión de la masa corporal (preferiblemente la grasa) en energía con la consiguiente pérdida de peso. La primera intervención malabsortiva dirigida específicamente a tratar la obesidad fue realizada en Gotemburgo, Suecia, en 1952 por Victor Henrikson, que resecó un segmento de intestino delgado a una joven y la paciente se recuperó sin problemas

DERIVACIÓN YEYUNOILEAL• Es el prototipo de procedimiento bariátrico malabsortivo

• Representa el primer intento quirúrgico a gran escala para el control de la obesidad.

• Anastomosaron el yeyuno al colon transverso como primer paso a la pérdida masiva de peso

• Una vez conseguida la pérdida de peso deseada, restaurarían gran parte del intestino delgado excluido

• Los resultados en pérdida de peso fueron espectaculares, tanto en cantidad como en duración

SECUELAS METABÓLICAS: pérdidas de potasio y calcio, malabsorción de proteínas y vitaminas liposolubles y cálculos de oxalato.

DERIVACIÓN BILIOPANCREÁTICA

• Absorción normal de agua, electrolitos y sales biliares

• Recuperación lenta de la capacidad absortiva

• Ausencia de asa ciega

La técnica quirúrgica inicial tiene, en esencia, dos partes, una resección parcial del estómago dejando un reservorio gástrico de 200 ml y una sección del intestino delgado a la mitad (“mitad-mitad”) para crear un asa alimentariay biliopancreática de unos 250 cm cada una. Elcanal común comienza en todos los casos a 50 cm de la válvula ileocecal. En una modificación ulterior trata de adaptar las medidas al IMC del paciente, es la técnica que él denomina “ad hoc stomach”, estómago con capacidadde 200 a 500 ml, asa alimentaria entre 200 y 300 cm29. El asa común permanece en 50 cm. Siempre añade una colecistectomía profiláctica.

CIRUGÍA RESTRICTIVA

Tiene por objeto limitar la ingestión de alimentos al reducir la capacidad de la cavidad gástrica a veces a menos de 30 ml y, en ocasiones, limitar además su salida colocando una banda o anilla que deje una luz de 10-12 mm.

El primer autor que se relaciona con la cirugía restrictiva ha sido Mason, el padre de la cirugía bariátrica, que con Printen practicó, en 1971 la primera gastroplastia por división horizontal parcial del estómago desde la curvatura menor.

Gómez o Pace, en 1979, efectuaron otras modificaciones sobre el mismo concepto de gastroplastia horizontal. Estas intervenciones tuvieron poca influencia quirúrgica, fuera de ser la base de modificaciones ulteriores.

Derivación gástrica en y de roux laparoscópica

La característica principal de la cirugía es la creación de una bolsa gástrica proximal de tamaño pequeño (a menudo de menos de 20 ml) que está separada por completo del estómago. Un asa de Roux del yeyuno proximal es movilizada y se crea una anastomosis con la bolsa. El trayecto del asa puede ser por delante de colon y estómago, por detrás de ambos opor detrás del colon y por delante del estómago. La longitud de la rama biliopancreática desde el ligamento de Treitz hasta la enteroenterostomía distal es de 20 a 50 cm y la longitud del asa de Roux es de 75 a 150 cm.

Banda gástrica ajustable por laparoscopia

La colocación de banda gástrica ajustable por laparoscopia (LAGB) implica la colocación de una banda de silicona inflable alrededor de la porción proximal del estómago. La banda se une a un sistema de reservorio que permite el ajuste del grosor de la misma. Dicho sistema tiene un acceso a través de un extremo colocado por vía subcutánea, similar a los accesos para catéteres venosos centrales para quimioterapia. Se han utilizado dos tipos principales de bandas para este procedimiento.El sistema original Lap-Band Adjustable Gastric Banding es el quese utiliza con mayor frecuencia. El sistema de banda gástrica ajustable de origen sueco (banda Realize) es un poco más amplio que el sistema Lap- Band. Ambos cuentan con un sitio de acceso, aunque ambos tienen diferencias en el perfil y métodos de fijación a la aponeurosis.

BIBLIOGRAFÍA

• SABISTON, Tratado de cirugía: fundamentos biológicos de la practica quirúrgica moderna, booksmedicos.org 19ava Edición.

• SCHWARTZ, Principios de cirugía. Novena edición. Editorial Mc Graw Hill. EDITORES, S. A. de C. V. Cirugía Bariátrica.

• Asociación española de gastroenterología. Autor: Manuel Castro Fernández. Unidad de Enfermedades Digestivas. Hospital Universitario de Valme. Sevilla. 2013

• Reviste española: Colecistectomía abierta y laparoscópica. Métodos mínimamente invasivos.