7.- Técnicas Invasivas en Urgencias

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CAPÍTULO 7

Capítulo 7TÉCNICAS INVASIVAS EN URGENCIAS

F. Tarazona Santabalbina - M.P. Gil Ibañez - A. Barbado Cano - A. Julián Jiménez

INTUBACIÓN OROTRAQUEALEs la técnica de elección para el aislamiento definitivo de la vía aérea.La intubación es útil en Urgencias para:� Apertura de la vía aérea.� Evitar el paso de cuerpos extraños a la vía aérea.� Facilitar la ventilación artificial.� Administración de fármacos (hasta el acceso intravenoso).

Criterios de intubación Trabajo respiratorio excesivo (más de 40 r.p.m.).

Hipoxemia progresiva rebelde al tratamiento (p O2<50) con medios no invasivos.Acidosis respiratoria progresiva (p CO2>50-60 y pH<7,2).

Apertura de la vía aérea en obstrucciones de la misma.Protección de la vía aérea en pacientes en coma.

Material� Laringoscopio de pala recta/curva � Cánula orofaríngea.

(varios tamaños). � Lubricante anestésico hidrosoluble.� Tubo endotraqueal con manguito distal de � Bolsa autohinchable con válvula y

neumotaponamiento (*) y con fiador o guía. conexión estándar a tubo endotraqueal.� Dispositivo de aspiración (y sondas) n° 14. � Fuente de oxígeno, bolsa reservorio.� Jeringuilla de 5-10 cc (para hinchar el manguito) � Vendas de hilo, esparadrapo.� Fiadores semirrígidos. � Guantes de látex.� Pinzas de Kocher. � Fármaco sedante, p. ej.: Midazolam� Pinzas curvas de Magill.

(*) En adultos varones se usa del n° 8,5 y en mujeres se usa del n° 8. Se cogen el seleccionado juntoa otro mayor y otro menor a ése por si se necesitan.

Técnica:1°. Colocados en la cabecera del enfermo: extraer prótesis y aspirar secreciones,

sangre o vómito.2°. Ventilar y oxigenar al 100% del paciente con bolsa autohinchable con mascari-

lla y válvula conectada a reservorio y a la fuente de oxígeno.3°. Seleccionar y comprobar el material adecuado en función de la complexión del

paciente y de la situación clínica en concreto.4°. Lubrificar el tubo endotraqueal.5°. Posición del paciente: ligera flexión cervical inferior con hiperextensión modera-

da de la primera articulación cervical (para conseguir la alineación de boca, fa-ringe y laringe).

6°. Suspender la ventilación-oxigenación como máximo durante 20 segundos, pararealizar la maniobra de intubación (punto 7°), se controlará por algún ayudan-te en el pulsioxímetro la oxigenación del paciente.Previo a la maniobra, si es necesario, sedar al paciente con Midazolam 5-15 mg i.v.

7°. Maniobra de intubación:7.1.- Abrir la boca del paciente y vi-

sualizar la cavidad bucal y lavía de acceso.

7.2.- Con la mano izquierda asir elmango del laringoscopio e in-troducirlo por la comisura bucalderecha de manera que la ale-ta desplace la lengua a la iz-quierda.

7.3.- Visualizar la epiglotis para si-tuar la punta de la pala en la va-llécula (receso gloso-epiglótico).

7.4.- Traccionar con la mano izquierda hacia delante y arriba, es decir, a 90°respecto de la pala del laringoscopio (cuidado: no apoyarse en los incisi-vos centrales superiores). Está correctamente situado si se visualizan lascuerdas vocales y los cartílagos aritenoides.

7.5.- Cuando sólo se visualiza la comisura posterior de la glotis, puede realizar"la maniobra de Sellick": un ayudante presiona hacia abajo sobre el car-tílago cricoides.

8°. Introducir con la mano derecha el tubo endotraqueal sobre el canal de la palahasta atravesar las cuerdas vocales y llegar a la tráquea con el manguito de neu-motaponamiento (justo al dejar de verlo tras pasar la glotis). No forzar el avan-ce. Habitualmente la comisura bucal corresponde con la marca en el tubo de los23-25 cms. en el varón y 21-23 cms en la mujer; de este modo queda coloca-da la punta del tubo al menos a 2 cms de la carina.

9°. Retirar el laringoscopio sin mover el tubo.10°. Inflar el manguito de taponamiento con 5 -10 cms de aire en una jeringuilla y

retirar el fiador o guía.11°. Insuflar a través del tubo con la bolsa de ventilación manual para comprobar el

correcto posicionamiento del mismo al auscultar ventilación en ambos hemitóraxsimétricamente, y en ausencia de ruidos hidroaéreos en epigastrio.

12°. Colocar una cánula orofaríngea lateralizando el tubo endotraqueal.13°. Fijar el tubo y la cánula al cuello mediante cinta o venda de hilo, con nudo de

vuelta de cabo o con un fijador comercial.14°. Conectar el tubo a la fuente de oxígeno y ventilar artificialmente.

Complicaciones agudas� Intubación endobronquial (retirar unos centímetros el tubo endotraqueal) o intubación en-

doesofágica (retirar y volver a intentar).� Obstrucción por hiperinsuflación del manguito, por secreciones, por acodaduras del tubo

o por mordedura del tubo.� Desplazamiento del tubo.� Traumatismos, laceraciones, perforaciones o hemorragias de los dientes o tejidos blandos.� Aspiración de contenido gástrico.

60MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS

VÍA VENOSA PERIFÉRICADefinición: punción con canulación de una vena de las extremidades.

Indicaciones � Administración de fármacos y/o fluidos.� Extracción muestras para el laboratorio.� Acceso a circulación venosa central (con el extremo distal de catéteres largos).

Posibles contraindicaciones � Infección partes blandas zona de punción.� Flebitis o linfedema de la extremidad.� Fístula arteriovenosa.

Material � Gasas, guantes y apósitos estériles.� Torniquete ("cinta de Smarck").� Antiséptico local (povidona yodada).� Sistema de gotero, llave de tres pasos y suero.� Catéteres (tipos):

- aguja metálica ("palomilla").- catéter de plástico montado sobre aguja (angiocatéter, Abbocath®).- catéter insertado dentro de una aguja (intracatéter, de menor uso).

Técnica: 1°. Lugar de elección: la vena antecubital es segura y rápida de obtener, venas del

brazo (basílica, cefálica) y del dorso de manos, cuanto más distal mejor (excep-to en situaciones de RCP donde se buscará una vena proximal).

2°. Colocar un torniquete o elástico por encima del lugar de punción.3°. Aplicar solución antiséptica sobre la piel.4°. Fijar y traccionar la piel para evitar desplazamiento de la vena.5°. Venopunción con bisel hacia arriba e inclinación de 20-30°.6°. Introducir la cánula hasta que se observe reflujo de sangre.

- Angiocatéter: al entrar en la vena fijar la aguja, luego avanzar la cánula y re-tirar la aguja.

- Intracatéter: canalizada la vena, avanzar catéter a través de la aguja.7°. Retirar torniquete o cinta elástica.8°. Extraer muestras. Conectar con el sistema de infusión.

Complicaciones� Hematoma.� Punción estructuras adyacentes (arterias, nervios).� Infección: local (flebitis) o sistémica (bacteriemia, sepsis).� Trombosis venosa, enfermedad tromboembólica.

VÍA VENOSA CENTRALDefinición: punción con canulación de venas grueso calibre como la Yugular Interna,Subclavia y Femoral.

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CAPÍTULO 7

Vía venosa periférica Vía venosa central

Indicaciones� Ausencia o dificultad para canalizar un acceso periférico.� Administración fármacos irritantes, tóxicos o vasoactivos, soluciones hipertónicas o

irritantes.� Nutrición parenteral.� Monitorización hemodinámica (PVC, PCP, gasto cardíaco).� Aporte urgente de gran volumen de fluidos.� Colocación de marcapasos temporal endocavitario.� Hemodiálisis.� Catéteres de luz múltiple (medicación incompatible, vasopresores).� Radiología vascular intervencionista.

Posibles contraindicaciones� Generales :

- Diátesis hemorrágica severa, alteraciones de la coagulación. (T° Quick < 50-60%, Plaquetas < 50.000mm).

- Infección local.- Trombosis del vaso elegido.- Agitación psicomotriz.

� Particulares :VÍA YUGULAR INTERNA

- Cirugía o radioterapia cervical.- Síndrome de vena cava superior.- Reanimación cardiopulmonar (obligaría a pararla).

VÍA SUBCLAVIA- Cirugía o radioterapia subclavicular.- Neumotórax contralateral.- Síndrome de vena cava superior.- Reanimación cardiopulmonar (obligaría a pararla).

VÍA FEMORAL- Cirugía inguinal previa.- Injerto protésico femoral.


Material � Bata, mascarilla, guantes, paños, gasas y gorro estériles.� Antiséptico local (povidona yodada).� Anestésico local (mepivacaína al 1%).� Jeringas de plástico (5 y 10 ml), agujas intramusculares y hoja de bisturí.� Trócar y guía metálica (0,035, en J y de mayor longitud que el catéter que se coloca),

dilatador.� Sutura y apósito local.

VIA VENOSA SUBCLAVIA (VVS) Topografía: recorre un trayecto por debajo de la clavícula, por encima de la prime-ra costilla, delante de la arteria subclavia que es algo más superior y profunda a lavena.Técnica:1°. Posición del enfermo: en decúbito supino posición de Trendelemburg a 30°, con

brazos unidos al cuerpo, cabeza girada al lado contralateral.2°. Aplicación de solución antiséptica sobre la piel e infiltración del anestésico local. 3°. Lugar de la punción: debajo del borde inferior de la clavícula, en la unión del ter-

cio medio con el tercio interno. (Se realiza la punción a 1 cm. debajo de la cla-vícula).

4°. Técnica de Seldinger: - Punción con aguja hacia dentro y arriba, en dirección borde superior del yu-

gulum.- Penetrar la aguja aspirando y el enfermo en espiración.- Al llegar la sangre a la jeringuilla, retirarla sosteniendo con firmeza la aguja

con el dedo y taponando su salida.- Introducir la guía metálica a través de la aguja (15-20 cms) y retirar la aguja.- Practicar una pequeña incisión cutánea para introducir y retirar el dilatador a

través de la guía metálica.- Introducir el catéter venoso central a través de la guía (15-18 cms en el lado

derecho o 17-20 cms en el lado izquierdo).- Retirar guía metálica. - Conectar con el sistema de infusión y comprobar.- Fijar el catéter con puntos de sutura a la piel.- Apósito local.- Solicitar control radiológico.

VIA VENOSA YUGULAR INTERNA (VVYI)Topografía: discurre entre los dos haces del esternocleidomastoideo (ECM) y en si-tuación posterolateral en relación a la carótida interna.Técnica:1°. Posición del enfermo: Trendelemburg a 15°, cabeza girada al lado contralateral.2°. Lugar de la punción: vértice superior del triángulo formado por la clavícula y los

dos haces del ECM. Palpar el latido carotídeo (abordaje anterior) y rechazar lacarótida interna para evitar su punción, 1-2 cms lateral al mismo se puncionará.La aguja se dirige y avanza, 45-60° respecto al plano frontal, hacia mamila ho-molateral hasta llegar a la vena.

3°. Resto de la técnica es similar a la vía subclavia.

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CAPÍTULO 7

VIA VENOSA FEMORAL (VVF)Topografía: Para encontrar la posición de la vena femoral: trazar una línea imagi-naria desde la espina ilíaca anterosuperior a la sínfisis púbica. La arteria femoral seencuentra en la unión del tercio medio e interno y la vena femoral queda a 1-2 cmmedial a la palpación de la arteria femoral.

Técnica: 1°. Posición del enfermo: en decúbito supino y con la extremidad inferior extendida

y en discreta abducción de cadera.

Vía venosa central

2°. Lugar de punción: abordaje a 1-2 cms medial a la arteria femoral y a unos 3 cmsdebajo del ligamento inguinal con aguja en dirección 45° hacia la vena respectoal plano cutáneo.

3°. Resto de la técnica igual que vía subclavia (Seldinger).

Complicaciones en las vías venosas centrales� Hemorragia, hematoma (suele ser por la canalización errónea de la arteria acompa-

ñante, se solucionará comprimiendo vigorosamente durante tiempo prolongado).� Malposición o trayecto anómalo catéter.� Neumotórax, hemotórax.� Lesión plexo braquial, nervio frénico o ganglio estrellado. � Lesión estructuras mediastínicas.� Infección: local, sepsis asociada a catéter.� Trombosis venosa, sobre todo femoral; embolismo pulmonar.� Embolismos (aéreo, catéter).� Arritmias, perforación ventricular.� Lesión conducto torácico (quilotórax), en lado izquierdo.

PARACENTESISDefinición: punción percutánea para la evacuación de líquido de la cavidad perito-neal con fines diagnósticos o evacuadores (terapéutica).


Indicaciones� Deterioro clínico: ascitis asociada a fiebre, dolor abdominal, alteración del estado

mental, ìleo intestinal, encefalopatía de reciente inicio o hipotensión.� Signos de infección de laboratorio: leucocitosis periférica, acidosis o alteración de la

función renal en paciente con ascitis sin otro foco o con sospecha de peritonitis bac-teriana espontánea o peritonitis bacteriana secundaria.

� Ascitis a tensión.� Ascitis asociada a insuficiencia respiratoria.� Ascitis refractaria a tratamiento médico.� Sospecha de hemoperitoneo.� Ascitis con lesión ocupante de espacio en hígado.

Posibles contraindicaciones� Coagulopatía severa y/o trombocitopenia severa (Quick <50%, plaquetas <50.000),

asociado a fibrinolísis primaria o a una CID clínicamente manifiesta (única absoluta).� Dilatación importante de las asas intestinales u obstrucción intestinal (íleo).� Infección de la pared abdominal.� Deformidad de la pared abdominal por cirugía previa.� Hepato y/o esplenomegalia gigante.� Gran hipertensión portal con varices peritoneales.� Embarazo (relativa).� Colecciones pequeñas (relativa).

Material� Guantes, apósitos, paños fenestrados � Jeringa de 10 ml.

y tubos estériles. � Aguja intramuscular.� Apósito oclusivo. � Abbocath 14-16G.� Anestésico local (clorhidrato de � Sistema de venoclísis de 3 pasos.

Mepivacaína al 1%). � Frasco de vacío y sistema para � Antiséptico de piel (povidona yodada). conexión.

Técnica:1°. Posición del enfermo: colocar al

paciente en decúbito supino, con30-45° de elevación del cabecero,y ligeramente lateralizado hacia laizquierda.

2°. Localizar el punto de punción enhemiabdomen inferior izquierdo:en la línea imaginaria que va des-de el ombligo hasta la espina ilíacaantero-superior izquierda, en elpunto de unión del 1/3 externo conlos 2/3 internos.

3°. Desinfectar la piel con antiséptico en solución. Se aplicará en espiral, desde elpunto de punción hacia fuera, 3 veces.

4°. Colocar paños de campo estéril.5°. Puncionar en el punto elegido, perpendicularmente a la pared abdominal, pro-

gresando-aspirando hasta obtener líquido. Si existe edema de pared importan-te, hacer la punción con angiocatéter y, si es preciso, bajo control ecográfico.

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CAPÍTULO 7

6°. Conectar a llave de tres pasos para realizar sucesivas extracciones de muestraspara laboratorio. Observar características macroscópicas del contenido. Ante lasospecha de hemoperitoneo avisar al cirujano de guardia.

7°. Tras finalizar las extracciones retirar la aguja de la pared abdominal (normal-mente no se hará una evacuación superior a los 4.000-5.000 ml)

8°. Desinfectar con antiséptico y cubrir con apósito la región de punción.9°. Expansión de volumen con infusión de albúmina endovenosa lentamente a ra-

zón de 8 gr por cada litro de líquido extraído (como alternativa se podrá infun-dir Poligelina al 3.5% o Hidroxietilalmidón al 6% a razón de 150 ml por cadalitro de líquido extraído).

10°. Colocar al paciente en decúbito lateral derecho durante unos 60-90 minutos.

DeterminacionesA. Bioquímica: proteínas/glucosa/recuento celular y fórmula/LDH/albúmina/proteínas

totales y, de modo electivo, amilasa, marcadores, TG, Br, ADA, pH.B. Microbiología: Gram/cultivo (jeringa cerrada sin aire para anaerobios), muestra en

frasco de hemocultivos, muestra para Ziehl y medio Lowestein. C. Anatomía patológica: citología.

Complicaciones� Neumoperitoneo.� Hemorragia incisional (laceración de vasos epigástricos).� Íleo paralítico (perforación intestinal).� Hemoperitoneo (laceración de vasos epiplóicos o mesentéricos).� Perforación de la vejiga.� Perforación de útero grávido.� Peritonitis.� Absceso parietal.

ARTROCENTESISDefinición: punción percutánea en la cavidad articular para extracción de líquido si-novial.

Indicaciones� Monoartritis sobre todo si hay sospecha de artritis séptica o para el diagnóstico de

confirmación de artritis por depósito de cristales.� Alivio de dolor en derrames a tensión.� Confirmación de hemartros o lipohemartros en artritis traumática.� Evaluación inicial de derrame articular no traumático.

Posibles contraindicaciones� Infección de partes blandas y/o piel periarticular.� Trastorno grave de la coagulación (actividad de protombina <50%; plaquetas

<50.000).� Bacteriemia.� Inaccesibilidad anatómica.� Alteración psicomotriz del paciente o falta de colaboración.


Material� Guantes, gasas, paños fenestrados � Aguja intramuscular del 20.

estériles. � Angiocatéter 16-18 G.� Solución antiséptica. � Tubo estéril con oxalato potásico � Jeringa desechable de 5-10 ml. (para glucosa).� Anestésico local (clohidrato de � 3 Tubos con heparina sódica al 1%.

mepivacaína al 1%). � Frascos de hemocultivos.� Apósito para vendaje.

Técnica:1°. Colocar al paciente en posición cómoda (ver cada articulación, su postura).2°. Localizar anatómicamente el punto de punción (ver cada articulación).3°. Desinfectar la piel con povidona yodada previo lavado de la zona con jabón y

secado riguroso. Se aplicará en espiral, desde el punto de punción hacia fuera,por 3 veces.

4°. Colocar los paños estériles.5°. Anestesiar por planos sin llegar a la cavidad articular.6°. Realizar punción perpendicular a la piel y progresar la aguja ejerciendo vacío

ligero mediante el émbolo de la jeringa. Nunca traccionar de la piel ni guiar laaguja con el dedo.

7°. Extraer las muestras de líquido sinovial. Realizar glucemia simultánea.8°. Retirar la aguja lentamente.9°. Aplicar apósito realizando ligera presión compresiva.

POSICIÓN DE LAS ARTICULACIONES:

Rodillaa) Decúbito supino.b) Rodilla extendida.c) Cuádriceps relajado (rótula deslizable horizon-

talmente sin resistencias).d) Delimitar a la palpación el plano posterior de la

rótula.e) Sujetar la rótula; abordar en la mitad del eje

longitudinal de la misma, por su borde medial,e introducir la aguja en la línea interarticular. Siel derrame es excesivo, puncionar a 1-2 cm porencima del polo proximal de la rótula.

f) Comprimir manualmente, y de forma suave, enel fondo de saco subcuadricipital.

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CAPÍTULO 7

Tobillo

a) Decúbito supino.b) Flexionar la rodilla haciendo apoyo del pie en la

camilla (ligera flexión plantar) o en posición neu-tra del tobillo.

c) Palpar la línea interarticular (línea imaginariaque une los maleolos). Localizar el tendón del fle-xor largo del 1° dedo (identificado mediante laflexión dorsal del 1° dedo del pie). Puncionarahí, a nivel del relieve superior del astrágalo.

d) Inmediatamente medial al tendón del flexor largo del 1° dedo, a 2 cm próximo alvértice del maleolo interno, medial al tendón del tibial anterior (identificado al fle-xionar dorsalmente el pie de manera activa siendo el más interno de los tendonesque pasan por la corredera tarsiana).

e) Introducir la aguja a 45° sobre el plano de la piel y en dirección postero-lateralhacia el talón.

Hombro

a) Paciente sentado.b) Mano colgante con brazo en rotación interna for-

zada.c) Relajar del hombro.d) Vía anterior: delimitar con el dedo índice la apó-

fisis coracoides, introducir la aguja a 1,5 cm de-bajo de la punta del acromion, en dirección a lacoracoides, y medial a la cabeza del húmero.

e) Vía posterior: introducir la aguja a 1-2 cm pordebajo del acromion en su borde postero-lateral,avanzando antero-medialmente hacia la coracoi-des, hasta tocar hueso.

Codo

a) Paciente sentado.b) Flexionar el codo a 90° sobre su regazo con el

antebrazo en prono-supinación intermedia.c) Palpar el triángulo supraolecraneano (entre la

punta del olécranon, el epicóndilo y la cabezaradial).

d) Puncionar en el medio de la línea entre la puntadel olécranon y el epicóndilo, introduciendo laaguja a 45° respecto al plano horizontal y per-pendicular al eje longitudinal del antebrazo.


Muestras a enviarA. Bioquímica: glucosa / recuento celular y fórmula / proteínas / LDH / ADA / muccina

/ ácido láctico / complemento / lípidos/ enzimas.B. Microbiología: Gram / cultivo (valorar estudio para Micobacterias; hongos; gonococo). C. Anatomía Patológica: citología y estudio de microcristales (urato; pirofosfato).

Complicaciones� Artritis infecciosa yatrógena.� Hemartros.

TORACOCENTESISDefinición: punción transtorácica para la evacuación de líquido pleural.

IndicacionesDiagnóstica ante la sospecha de:

� Origen infeccioso - empiema.� Derrame neoplásico.� Hemotórax.� Rotura esofágica.

Terapéutica:� Compromiso clínico o gasométrico por derrame pleural.� Neumotórax a tensión (temporal).

Indicaciones de punción bajo control ecográfico o TAC� Imposibilidad de localizar bordes costales.� Bullas subyacentes.� Pulmón único.� Elevación importante del hemidiafragma izquierdo y/o esplenomegalia importante.� Derrames loculados.

Posibles contraindicaciones� Alteración importante de la hemostasia: actividad de protombina <50%, plaquetas

<50.000.� Infección de la pared torácica (zoster torácico / pioderma).� Colección de líquido menor de 10 mm. en la Rx. en decúbito ipsilateral.

Material� Guantes estériles. � Jeringa de 10 ml.� Apósitos estériles. � Jeringa de gasometría.� Paño fenestrado estéril. � Abbocath 16-18G.� Apósito oclusivo. � Aguja intramuscular.� Anestésico local (mepivacaína al 1%). � Tubos estériles de muestras y frascos� Antiséptico de piel (povidona yodada). para cultivos.

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CAPÍTULO 7

Técnica:1° Coger vía venosa periférica y

monitorizar la frecuencia car-díaca y la saturación de oxígeno.

2° Localizar el derrame: medianteRx. de tórax, por percusión(matidez) y/o auscultación(murmullo vesicular abolido).

3° Posición del paciente: sentadoen el borde de la camilla, lige-ramente inclinado hacia delan-te, con los brazos apoyados enuna mesa auxiliar.

4° Usando guantes estériles, colo-car paño estéril y con gasa es-téril, aplicar solución antisépti-ca sobre la piel. Se aplicará en espiral, desde el punto de punción hacia fuerapor 3 veces.

5° Lugar de punción: en el cuadrante delimitado:inferiormente por la línea imaginaria que pa-sa por el 8° espacio intercostal (estando el pa-ciente sentado y con los brazos pegados alcuerpo, coincide con el borde inferior de la es-cápula) para evitar pinchar hígado o bazo; la-teralmente, por la línea axilar posterior; y, me-dialmente, por la vertical que pasa por elvértice de la escápula. Pinchar a 3-4 cm. pordebajo del límite superior del derrame y, siem-pre, apoyando sobre el borde superior de la

costilla más inferior del espacio intercostal elegido (para evitar pinchar el pa-quete vascular subcostal). El 8° espacio intercostal debe ser el punto más bajo pa-ra efectuar la punción.

6° Habiendo confirmado que no existen alergias al anestésico, infiltrar el mismohasta pleura, haciendo microaspiraciones previas para descartar que no se pin-cha en vaso.

7° Introducir aguja intramuscular colocada sobre jeringuilla; Abbocath si se fuera arealizar drenaje pleural, y aspirar líquido, siempre y cuando no surja tos o do-lor torácico.

8° Distribuir el líquido pleural en los tubos de muestras necesarios.

9° Retirar aguja o catéter, aplicando apósito estéril y vendaje ligeramente compre-sivo.

10° Realizar Rx de control para descartar neumotórax yatrogénico.


DeterminacionesA. Bioquímica: recuento celular y fórmula / proteínas / glucosa (en jeringa heparinizada)

y electivamente: amilasa / ADA / colesterol-TG / LDH / complemento / pH.B. Microbiología: Gram / cultivo (jeringa cerrada sin aire para anaerobios).

Ziehl, Lowestein/hongos (tubo sin heparina).C. Anatomía patológica: citología. Papanicolau.

Complicaciones� Hemotórax, hidroneumotórax.� Hematoma parietal.� Pleuritis.� Edema agudo de pulmón unilateral o edema ex-vacuo.� Cuadro vaso-vagal.� Punción de hígado o bazo. � Embolia grasa.� Rotura intrapleural del catéter.� Tos.� Dolor local.

PUNCIÓN LUMBARDefinición: es la obtención del LCR de la médula espinal tras la punción en el espa-cio L3-L4 o L4-L5.

Indicaciones� "Siempre que se piense en ella".� Sospecha de infección del SNC (meningitis y/o encefalitis).� Sospecha de hemorragia subaracnoidea (sin focalidad y con TAC normal).� Otras: Guillain Barré, hipertensión intracraneal benigna, carcinomatosis meníngea,

etc.

Posibles contraindicaciones� Infección de la zona de la punción.� Sospecha de hipertensión intracraneal y/o lesiones intracraneales que produzcan co-

nos de presión o déficits neurológicos focales (riesgo de herniación cerebral).� Alteraciones de la coagulación o diátesis hemorrágica:

Quick < 60 %, plaquetas < 50.000.� Sospecha de compresión medular espinal.

Material � Paños fenestrados, guantes y apósitos estériles.� Anestésico local (mepivacaína al 1%).� Apósito oclusivo.� Antiséptico local (povidona yodada).� Trócar estandar 90 mm largo y del 18-22 G (existen otros según las características del

enfermo: más gruesos, mayor longitud, etc).� Tubos estériles de muestras.� Manómetro o dispositivo para medir la presión de apertura.

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CAPÍTULO 7

¿Cuándo se debe realizar un TAC craneal antes de la PL? � En sospecha de cuadros clínicos infecciosos agudos del SNC cuando exista:

- Deterioro evidente del nivel de conciencia (confusión, estupor, coma).- Crisis comiciales.- Focalidad neurológica.- Foco parameníngeo (otitis, sinusitis, mastoiditis).- Datos de hipertensión intracraneal o herniación progresiva.- Fondo de ojo no concluyente (cataratas, asimetrías, agitación).

� Sospecha de meningitis subagudas-crónicas, encefalitis, absceso cerebral.� Sospecha de hipertensión intracraneal y/o lesiones intracraneales que produzcan co-

nos de presión o déficits neurológicos focales (riesgo de herniación cerebral).� Sospecha de hemorragia subaracnoidea.� Sospecha de carcinomatosis meníngea.

Técnica:1°. Informar al enfermo del pro-

cedimiento y solicitar consenti-miento informado.

2°. Posición del enfermo: "tumba-do", en decúbito lateral izquier-do (si el médico es diestro), enel borde de la cama cercano almédico, con flexión de las EEIIsobre el abdomen y flexión an-terior de la cabeza y cuello("posición fetal"), el hombro yla cadera deben estar alinea-dos. Alternativa: "sentado", enel borde de la cama lejano almédico con las piernas colgan-do, brazos apoyados en unaalmohada o dejando colgar losbrazos hacia delante y flexio-nando ligeramente la cabeza.

3°. Lugar de la punción: en el punto de intersección de una línea imaginaria entreambas espinas ilíacas anterosuperiores y el eje de la columna vertebral que co-rrespondería al espacio interespinoso L3-L4 donde hay menos riesgo de puncio-nar la médula. También se podría hacer en los espacios L2-L3 o L4-L5.

4°. Aplicar de forma circular solución antiséptica sobre la piel.5°. Tras excluir alergia al anestésico, se puede infiltrar la zona con mepivacaína al 1%.6°. Introducir el trocar, con el bisel en dirección cefálica, paralelo al eje de la cama

en dirección "hacia el ombligo" con un ángulo 15-30°. Avanzar de forma lentay continua, al notar una "resistencia" (tras atravesar el ligamento amarillo) retirarel fiador y podremos observar: 1. Que sale LCR; se acopla el manómetro y se obtienen las muestras necesarias.2. Si el LCR sale con dificultad, girar el trócar (desobstrucción de su entrada).


3. Si no sale LCR o punción ósea: retirar trócar hasta zona subcutánea y elegirnueva dirección.

4. Si confirmo una presión de apertura muy elevada: nunca se retirará el fiadordel todo. Se obtendrá la mínima cantidad LCR necesaria para las muestras.Se vigilará estrictamente y si se produce deterioro (herniación cerebral), se so-licita ayuda urgente a neurocirugía, posición Trendelemburg y administrarmanitol al 20%, frasco de 250 ml, en 20-30 minutos.

7°. Retirar el trócar con el fiador puesto y aplicar un apósito estéril.8°. Cuidados post-punción:

- Reposo durante al menos 2 horas.- Hidratación adecuada.- Vigilancia de complicaciones.

DeterminacionesA. BIOQUÍMICA-HEMATOLOGÍA (2-4 cc, 10-20 gotas):

– Recuento celular y fórmula (PMN, MN, hematíes).– Glucosa (con glucemia capilar simultánea).– Proteínas.– Si se sospecha hemorragia subaracnoidea se solicitará específicamente Xantocromía.

B. MICROBIOLOGÍA (2-8 cc), según sospecha clínica: Gram, Ziehl, cultivo para bacterias, anaerobios, Micobacterias y hongos, Antígenoscapsulares (neumococos, meningococo, H. influenzae), Tinta china y antígeno cripto-cócico, PCR (virus-herpes, VIH, Micobacterias), Rosa de Bengala, VDRL,etc.

C. ANATOMÍA PATOLÓGICA: Si sospecha de carcinomatosis meníngea.

Complicaciones � Cefalea y meningismo postpunción. Puede surgir horas o hasta semanas tras PL.

Se trata con reposo, analgésicos, relajantes e ingestión hídrica.� Hematomas o hemorragias locales.� Infección trayecto de la aguja.� Dolor lumbar o radicular. Parestesias en EEII.� Herniación cerebral o enclavamiento amigdalar. (Fatal en la mayoría de los casos,

pero si se hace una PL correcta el riesgo es menor de 0.2-0.3%).

LAVADO PERITONEALTécnica:1. Descomprimir la vejiga urinaria introduciendo una sonda vesical.2. Preparar el abdomen desinfectando con un antiséptico. Limitar la zona con paños es-

tériles.3. Aplicar una pequeña cantidad de anestésico local (Mepivacaína 1%) en el punto de

inserción en la línea media abdominal, a un tercio de distancia de la línea imagina-ria que une el ombligo con la sínfisis del pubis.

4. Realizar una incisión en la piel y planos profundos con cuidado. Ejercer tracción as-cendentemente con pinzas desde la aponeurosis.

5. Introducir una sonda de diálisis en la cavidad peritoneal y aspirar. Si se extraen másde 20 ml de sangre no coagulada se finaliza el lavado peritoneal. Si no se obtiene

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CAPÍTULO 7

sangre libre, introducir 10ml de solución de lactato deRinger por kilo de peso enla cavidad peritoneal y ba-lancear al paciente con cui-dado. Esperar 10 minutos,extraer el líquido y remitiruna muestra para análisis.El resultado es positivo sihay más de 100.000 eritro-citos por mm3, más de 500leucocitos por mm3, o se en-cuentra bilis, bacterias o material fecal. Una prueba positiva entraña un 97% de pro-babilidades de que haya ocurrido una lesión intraabdominal importante. Una prue-ba negativa entraña un 99% de probabilidades de que no haya lesiónintraabdominal importante.

Posibles Complicaciones � Pacientes sometidos a múltiples operaciones abdominales por las posibles adheren-

cias en intestino delgado que lo anclan a la pared abdominal anterior y que dismi-nuyen la seguridad de la prueba.

� Infección de la zona de la punción.� Alteraciones de la coagulación o diátesis hemorrágica:

Quick < %50 %, plaquetas < 50.000.

MASCARILLA LARÍNGEALa mascarilla laríngea (ML) es un dispositivo de reciente aparición que permite man-tener una zona sellada alrededor de la entrada laríngea para la ventilación espontá-nea y la ventilación controlada con niveles moderados de presión positiva. La ML nopuede utilizarse con el individuo consciente en urgencias debido a que requiere unaanestesia adecuada.

Colocación de la ML1. Anestesiar al paciente.2. Lubricar el manguito e insertar la ML de tamaño adecuado por la boca con la

apertura hacia la base de la lengua.3. Desplazar la ML hacia abajo hasta encontrar resistencia. Entonces, inflar el mangui-

to. La resistencia indica que el manguito ha llegado al esfínter esofágico superior.4. Comprobar mediante auscultación y visualización del movimiento del aire que el

manguito está colocado adecuadamente y no ha provocado obstrucción por des-plazamiento de la epiglotis hacia abajo.

Indicación de la ML- Establecimiento de una vía aérea en urgencias en situaciones difíciles para la intu-

bación orotraqueal.Contraindicaciones y complicacionesLa ML está contraindicada en los pacientes en los que exista un riesgo elevado de as-piración.


Complicaciones: Aspiración pulmonar, laringoespasmo, funcionamiento incorrecto siexiste enfermedad local faríngea o laríngea. En los pacientes con disminución de ladistensibilidad pulmonar o aumento de la resistencia de la vía aérea puede versecomplicada la ventilación debido a las elevadas presiones de insuflación y a la fugasque se producen. Recientemente se ha comercializado la mascarilla laríngea de intubación (ILMA),(LMA-Fastrach). Una de las diferencias más importantes con la mascarilla laríngeatradicional es que permite la introducción a su través de un tubo orotraqueal con loque se puede conseguir la intubación orotraqueal sin necesidad de la maniobra delaringoscopia. Además, la mascarilla laríngea de intubación "Fastrach" permite el se-llado de la vía aérea por lo que, en caso de vómitos o aspiración, no penetra el ma-terial aspirado por el árbol respiratorio.

PUNCIÓN VESICAL SUPRAPÚBICAUtilización:Drenaje temporal de la orina en caso de lesiones de la uretra que no han sido trata-das de inmediato y en operaciones plásticas de la uretra como las estenosis o las co-rrecciones de hipospadias. Condiciones necesarias:- Vejiga con contenido mayor a 400cc que permita su percusión y palpación por en-

cima del pubis. - El fondo de saco peritoneal no debe cubrir la cara anterior de la vejiga estando lle-

na, ya que de estarlo podrían producirse lesiones del peritoneo o de las asas peri-toneales.

Contraindicaciones:Intervenciones vesicales previas. Técnica:Llenar la vejiga lentamente con 400-600 cc de suero salino fisiológico por sonda ve-sical hasta lograr la delimitación suprapúbica de la vejiga.Utilizar un anestésico local en el punto de incisión, un través de dedo por encima dela sínfisis, en la línea media. Introducir la sonda elegida (Pezzer o Malecot) median-te un trocar. Proceder al vaciado rápido del contenido. Ocluyendo el trocar con el dedo, evitandoel vaciado completo de la vejiga, se introduce la sonda por la vaina del trocar. Se re-tira la vaina del trocar manteniendo la sonda en posición. Cerrar la incisión cutáneacon un punto de sutura anudado a la sonda.

PULSIOXIMETRÍAEl pulsioxímetro mide la saturación de O2 arterial utilizando una sonda que se pinzaen un dedo del paciente. El dispositivo mide la absorción de dos longitudes de ondaluminosas por la hemoglobina en la sangre arterial cutánea pulsátil. Se ha de teneren cuenta que la saturación de O2 puede ser alterada por distintos factores comotemperatura, pH y la concentración eritrocitaria de 2,3-difosfoglicerato. Además, de-bido a que la curva de disociación de la oxihemoglobina se vuelve relativamente pla-na por encima de una PaO2 de 60 mm Hg el pulsioxímetro es relativamente insensi-ble a variaciones por encima de ese nivel. La disminución de la perfusión cutánea ensituaciones de bajo gasto cardíaco o en la utilización de vasoconstrictores provocanque la señal del oxímetro sea menos precisa o difícil de obtener. La presencia de otros

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CAPÍTULO 7

tipos de hemoglobina, como la carboxihemoglobina y la metahemoglobina no pue-den distinguirse de la oxihemoglobina por este método de lectura. Así, los valores deSat O2 no son fiables en presencia de estos dos tipos de hemoglobina.

CRICOTIROIDOTOMÍAEs una técnica de emergencia para la apertura de la vía aérea. Debe de ser consi-derada como último recurso cuando no es posible la intubación orotraqueal o se pre-senta un paciente con una obstrucción grave de la vía aérea superior que no puedesolucionarse de otro modo. Es preferible que se realice antes de la situación de parocardíaco y siempre en situación de inconsciencia.Técnica 1. Colocar al paciente en posición RCP, con la cabeza hiperextendida.2. Desinfectar la cara anterior del cuello.3. Localizar el cartílago tiroides, por debajo de éste, se encuentra el cartílago cricoi-

des. Entre ambos, se encuentra una pequeña depresión, el espacio cricotiroideo,lugar de realización de la técnica.

4. Fijar con la mano izquierda el cartílago tiroides. Efectuar con el bisturí una inci-sión horizontal de 2 cm en la piel.

5. Realizar un corte de 1-2 cm, en el mismo sentido, en la membrana cricotiroidea,profundizando lo imprescindible para penetrar en la tráquea.

6. Agrandar el orificio realizado con un dilatador de Laborde, si no se dispone delmismo, se puede utilizar el mango del bisturí.

7. Colocar un tubo de traqueostomía del número 6 ó 7, aspirar la traquea y fijar el tubo.8. Si el enfermo no realiza ventilación espontánea, iniciar ventilación con los dispo-

sitivos disponibles (bolsa de ventilación, respirador mecánico, etc)

VENTILACIÓN MECÁNICALa indicación principal de la ventilación mecánica es la insuficiencia respiratoria (IR)que puede ser dividida en dos grandes grupos: IR hipoxémica e IR hipercápnica.� IR hipoxémica: se caracteriza por presentar una saturación de O2 arterial < 90%

a pesar de una fracción inspirada de O2 > 0.6 ocasionado por un desajuste ven-tilación/perfusión (V/Q) y cortocircuito. Está provocada por enfermedades pul-monares como la neumonía grave, el edema pulmonar, la hemorragia pulmonary el síndrome de dificultad respiratoria.

� IR hipercápnica: Se debe a un descenso de la ventilación por minuto o un aumen-to del espacio fisiológico muerto con una ventilación alveolar inadecuada paracubrir las demandas metabólicas a pesar de una ventilación minuto adecuada. Eneste grupo se incluyen las enfermedades neuromusculares y las enfermedades queprovocan fatiga en la musculatura respiratoria por aumento de carga de trabajo(asma, EPOC). La IR hipercápnica aguda se caracteriza por valores de PCO2 ar-terial > 50 mm Hg y un pH arterial > 7,30.

Tipos de ventilación mecánica- Los respiradores modernos funcionan proporcionando gas templado y humidifica-

do a la entrada de las vías respiratorias según parámetros específicos de volumen,presión y tiempo. El inspirador sirve de fuente de energía para la inspiración y sus-tituye a los músculos del diafragma y la pared torácica. La espiración es pasiva, im-pulsada por la retracción de los pulmones y de la pared torácica. Al terminar la ins-piración, el circuito de ventilación interno ventila el aire a presión atmosférica o aun nivel determinado de presión positiva espiratoria final (PEEP).


- La PEEP ayuda a mantener la permeabilidad alveolar en presencia de factores de-sestabilizantes y mejora el ajuste V/Q de ventilación y perfusión. Los niveles dePEEP entre 0 y 10 cm de H2O suelen ser seguros, los niveles más altos sólo se reco-miendan en el tratamiento de la hipoxemia refractaria significativa que no respondea incrementos de FIO2 de hasta 0.6.

- Establecimiento y mantenimiento de una vía respiratoria- Debe insertarse un tubo endotraqueal para permitir que los respiradores de presión

positiva aporten el gas acondicionado a los pulmones a presiones superiores a laatmosférica y de forma controlada.

- Los pacientes que necesiten soporte ventilatorio durante períodos prolongados detiempo pueden ser candidatos a la traqueostomía. En la práctica habitual, debeconsiderarse esta intervención cuando se supone que será necesaria la ventilaciónmás de tres semanas. La traqueostomía no reduce la incidencia de lesión laríngeao estenosis traqueal pero se ha asociado a una mayor comodidad del paciente y fa-cilita la participación en actividades orientadas a la rehabilitación.

Modos del respirador� CONTROLADO - C M V – I P P V -

La ventilación mecánica controlada (CMV), también denominada ventilación conpresión positiva intermitente (IPPV), consiste en aquel modo en que el ventilador,dependiendo de los parámetros programados, va a liberar una serie de ventila-ciones mecánicas a presión positiva, en unos intervalos de tiempos también pro-gramados e insuflando un volumen de aire predeterminado.En el modo controlado, todo el patrón ventilatorio es determinado por el clínico,siendo el ventilador totalmente insensible a los intentos inspiratorios del paciente,es por ello que suele ser mal tolerada, y seguramente se precisarán métodos para"adaptar" al paciente al régimen ventilatorio del respirador.

� ASISTIDO - A M V -La ventilación asistida (AMV), es aquella en la que el paciente es el encargado deiniciar la inspiración, y por ello la frecuencia respiratoria queda establecida por elpropio paciente de forma tal que al realizar éste un esfuerzo inspiratorio, el ven-tilador captará la caída de presión en el circuito que este esfuerzo origina, y en elmomento en que supera el nivel trigger previamente ajustado, se inicia la insufla-ción inspiratoria, con un volumen de gas previamente determinado, ya sea me-diante el mando del volumen/minuto (Vm) ya sea mediante el mando del volumencorriente (Vc).En caso extremo, en este modo ventilatorio, el respirador cesará de suministraraire al paciente si no detecta previamente el esfuerzo inspiratorio que origine eldisparo del trigger, o lo que es lo mismo, cuando el paciente no es capaz de su-perar el nivel de sensibilidad que hemos marcado. Para superar este problema secreó el modo ASISTIDO/CONTROLADO (A/CMV).

� BIPAP - Biphasic Positive Airway Pressure -La BIPAP es un tipo de ventilación a presión positiva controlada que se combina conuna ventilación espontánea del paciente. Este modo ventilatorio nace con la idea deproporcionar un tipo de ventilación no invasiva mediante mascarilla ajustada, aun-que también puede ser utilizada en pacientes que se encuentran bajo ventilaciónmecánica mediante intubación orotraqueal, siendo esta última forma de uso condi-cionada a determinados tipos de pacientes. Al igual que ocurre con el modo SIMV,

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CAPÍTULO 7

este tipo de ventilación nos va a asegurar una serie de ventilaciones controladas,pero en este caso en lugar de insuflar un volumen corriente determinado, nos ase-gurará una presión determinada en cada ciclo inspiratorio mandatorio.Los ventiladores de última generación que presentan este modo ventilatorio suelenestar provistos de un tipo de Ventilación en apnea que se pondría en marcha enel momento que el paciente presente una situación de apnea.Este modo ventilatorio, cuando se utiliza en su forma no invasiva mediante mascari-lla facial ajustada, ofrece una serie de beneficios que van a superar en gran medi-da a las molestias ocasionadas por su uso. Entre los beneficios más importantes te-nemos el evitar los riesgos y las complicaciones que supone la ventilación mecánicamediante tubo orotraqueal. El paciente no va a necesitar sedación alguna, y en cual-quier caso ésta será mínima. Se mantiene intacto los mecanismos de defensa de lamucosa orotraqueal y el paciente puede deglutir. En el paciente con apnea del sue-ño podemos utilizar una mascarilla nasal, con lo que el paciente podrá hablar.Por otra parte la presión positiva mandatoria le va a producir al paciente ciertodesasosiego y ansiedad. La incomodidad del ajuste de la mascarilla es muy altaen los primeros momentos, para ir el paciente acomodándose a la misma confor-me pasa el tiempo. Por otra parte no tendremos un acceso directo a las vías res-piratorias para la aspiración de secreciones como ocurre en la intubación orotra-queal. En cualquier caso va a ser necesaria la colaboración previa del paciente.

� VENTILACIÓN A ALTA FRECUENCIA - H F V -No siendo un modo de uso común, sino más bien de uso extraordinario, la HFVes un modo de ventilación mecánica que trabaja en modo controlado y con fre-cuencias que oscilan entre 60 y 3.000 respiraciones/minuto, y un volumen co-rriente entre 2 y 200 ml siendo capaz de mantener un intercambio gaseoso pul-monar aceptable. El mecanismo y fisiopatología de este intercambio gaseoso noestán totalmente aclarados, pero parece ser que ciertas condiciones de turbulen-cia, convección y oscilaciones creadas por este modo en la vía aérea, faciliten eltransporte de oxígeno desde la tráquea hacia los alveolos.

� RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA ASISTIDA - A S B -Como su propio nombre indica, este modo ventilatorio concede al paciente la fa-cultad de realizar su función ventilatoria de la forma más fisiológica posible, eneste caso el ventilador no interviene para nada, salvo la asistencia a la misma me-diante una presión positiva de soporte en el caso que así lo programemos. El apa-rato se hace cargo parcialmente del trabajo inspiratorio, conservando no obstan-te el paciente el control sobre la respiración espontánea y no existiendo ningunalimitación de volumen o de tiempo. El ventilador avisará mediante la alarma devolumen cuando exista una caída del mismo como consecuencia de una apnea obradipnea importante que pueda presentar el paciente, en este caso tendremosque cambiar a otro modo ventilatorio más acorde con el estado actual del pa-ciente. En los ventiladores de última generación, cuando se detecta una apnea delpaciente, el ventilador ciclará automáticamente en modo controlado. La ASB se dispara mediante un esfuerzo inspiratorio del paciente que hace saltarel trigger. Para que el paciente realice el número de respiraciones y se tome lostiempos inspiratorios que necesite en cada momento, la ASB al igual que se dis-para cuando detecta el esfuerzo inspiratorio del paciente, cesará cuando el pa-ciente espira activamente, o lo que es igual, cuando se produce un flujo espirato-rio en dirección al respirador.


� VENTILACIÓN MANDATORIA MINUTO - M M VEs un sistema de ventilación mandatoria, que al igual que sucede en la SIMV, elpaciente puede realizar respiraciones de forma espontánea, tomando el volumende gas que sea capaz mediante su esfuerzo inspiratorio, y periódicamente de for-ma mandatoria, el ventilador le va a proporcionar una serie de respiraciones/mi-nuto con un volumen corriente preajustado.Las emboladas mandatorias, al contrario que la SIMV, no se aplican con regulari-dad, sino únicamente cuando existe la amenaza de una ventilación insuficiente.Cuando falta por completo la respiración espontánea, las emboladas mandatoriasson aplicadas con una frecuencia IMV preajustada.Los modernos ventiladores, realizan continuamente un balance entre la respiración es-pontánea y la ventilación minina ajustada, y tan pronto como el balance es negativo,se aplica una embolada ventilatoria mandatoria con el volumen corriente preajustado.

� VENTILACIÓN MANDATORIA INTERMITENTE ( I M V / S I M V )Las primeras aplicaciones de este modo aparecieron recién iniciada la década delos setenta en niños con Síndrome de Distrés Respiratorio. Poco tiempo despuésDowns lo aplica en los adultos pero orientado como técnica de desconexión delpaciente al respirador y a partir de entonces esta técnica de ventilación mecánicase generaliza. A partir de 1975 ya aparecen publicaciones donde el modo IMV,no sólo se utiliza como técnica de desconexión, comenzándose a utilizar como al-ternativa a la ventilación asistida.

� ASISTIDO/CONTROLADO ( A/CMV )En esta modalidad se combina el modelo asistido y el modelo controlado, dondepodemos programarle al ventilador una frecuencia respiratoria controlada y fija,que se pondrá en funcionamiento cuando el paciente deje de realizar esfuerzosinspiratorios capaces de superar la sensibilidad pautada para que se produzca eldisparo de la embolada inspiratoria. Así pues mientras que el paciente por su pro-pio impulso sea capaz de realizar un número de respiraciones igual o superior ala frecuencia respiratoria pautada, el ventilador no le proporcionará ninguna res-piración mecánica controlada, pero en el momento en que descienda por debajode dicha frecuencia el número de respiraciones/minuto que el paciente sea capazde lograr, automáticamente se pondrá en marcha el modo controlado. La frecuencia controlada de este modo ventilatorio, se denomina Backup de fre-cuencia o frecuencia de reserva. El volumen corriente está predeterminado al igualque en el modo controlado y en el modo asistido en el ventilador, y el volumen mi-nuto estará determinado por el volumen corriente y la frecuencia respiratoria delpaciente o en su defecto por el Backup.Este modelo A/CMV uno de los más empleado en las Unidades de Cuidados In-tensivos, ya que permite al paciente aumentar su volumen minuto según sus reque-rimientos simplemente aumentando su frecuencia respiratoria y con un mínimo cos-te metabólico, ya que una vez superado el trigger, el ventilador se encargará deproporcionar el volumen preajustado. El objetivo del modo Asistido/Controlado, esel de disminuir el trabajo respiratorio del paciente. Esto supone que para un mismovolumen corriente, el gradiente de presión transpulmonar que ha de proporcionarel paciente sea menor, y esto va a depender de tres aspectos fundamentales:

� Flujos inspiratorios� Nivel trigger� Tiempo de respuesta del ventilador

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INFUSIÓN INTRAÓSEA Indicación:Niño de 6 años o menos de edad en quien es imposible establecer acceso venosodespués de dos intentos. Constituye una medida temporal mientras se obtiene otro ac-ceso venoso. No debe intentarse en sitios distales a una fractura. Es excepcional su uti-lización en adultos donde, en caso de no ser posible la canalización de una vía veno-sa central o periférica, será preferible la instilación de fármacos por vía endotraqueal.Lugar:El sitio de primera elección es la tibia, pero en casos de fractura de ésta puede utili-zarse el tercio inferior del fémur a tres centímetros por encima del cóndilo externo,anterior a la línea media. Técnica:Siempre que sea posible, debe utilizarse técnica estéril con previo lavado de manos.Sin embargo, durante la resucitación, el acceso vascular debe obtenerse lo más pron-to posible. Deben de ser tomadas las precauciones universales de bioseguridad. 1. Localizar el sitio de canulación. Se identifica por palpación la tuberosidad ante-

rior de la tibia; el sitio de canulación se encuentra entre 1 a 3 cm por debajo dela tuberosidad en la superficie medial de la tibia, aproximadamente 1 dedo pordebajo y medial a la tuberosidad. En este sitio la tibia se encuentra justo por de-bajo de la superficie de la piel.

2. Lavado de manos. 3. Uso de guantes. 4. Limpie la piel en el sitio de inserción con solución antiséptica. 5. Revisar la aguja y asegurar la correcta alineación de los biseles de la aguja ex-

terna y del estilete interno. 6. Sostener el muslo y la rodilla por encima y lateral al sitio de inserción con la pal-

ma de la mano no dominante. Con los dedos estabilizar la rodilla. Evitar que lamano se encuentre por detrás del sitio de inserción. La pierna debe estar apoya-da sobre una superficie firme.

7. Palpar los marcadores e identificar nuevamente la porción plana de la tibia justopor debajo y medial a la tuberosidad tibial.

8. Insertar la aguja a través de la piel sobre la superficie plana anteromedial de latibia que ya ha sido previamente identificada.

9. Avanzar la aguja a través de la corteza ósea de la tibia proximal, dirigiendo la agu-ja perpendicular (90 °) al eje mayor del hueso o ligeramente caudal (60° hacia losdedos), para evitar la placa epifisiaria, usando un movimiento firme de rotación.

10. Detener el avance al notar una pérdida súbita en la resistencia. Esta disminuciónen la resistencia indica la entrada en la cavidad de la médula ósea. En este mo-mento es posible aspirar médula ósea. Toda aspiración de médula ósea debe serseguida de irrigación para prevenir la obstrucción de la aguja.

11. Desatornillar el seguro y remover el estilete de la aguja. 12. Estabilizar la aguja intraósea e inyectar lentamente 10 mL de solución salina nor-

mal. Buscar signos de aumento de resistencia a la inyección, aumento de la circun-ferencia de los tejidos blandos de la pierna, o disminución en la firmeza del tejido.

13. Si la prueba de inyección es satisfactoria, desconectar la jeringa, evacuar el airede la venoclisis y conectarla a la aguja. Asegurar la aguja y la venoclisis con cin-ta adhesiva y aplicar un apósito.


14. Si la prueba de inyección no es satisfactoria (ej: infiltración de los tejidos blan-dos), remover la aguja e intentar el procedimiento en la otra pierna.

La inserción es satisfactoria y la aguja se encuentra sin duda en la cavidad medularsi se encuentran las siguientes condiciones: - Disminución súbita en la resistencia en el momento en que la aguja pasa a través

de la corteza hacia la médula. - La aguja permanece en posición vertical sin soporte. - Se puede aspirar médula ósea, aunque este signo no se encuentra siempre. - Los líquidos fluyen con facilidad sin evidencia de infiltración subcutánea. Si la aguja se obstruye con hueso o médula ósea, puede ser reemplazada con unasegunda aguja que se pasa a través del mismo sitio de canulación, si no existe evi-dencia de infiltración. Si existe infiltración o si falla la prueba de inyección, se reali-za un segundo intento en la tibia contralateral. Fármacos a administrarCualquier medicamento o líquido necesarios durante el proceso de resucitación pue-de administrarse por la vía intraósea. Catecolaminas en bolo o infusión continua, cal-cio, antibióticos, digital, heparina, lidocaína, atropina, bicarbonato de sodio, feni-toína, agentes bloqueantes neuromusculares, cristaloides, coloides, sangre. Cuando serequiera infusión de líquidos en grandes volúmenes debe aplicarse presión para ven-cer la resistencia de la venas emisarias. La administración de medicamentos debe serseguido de un bolo a presión de por lo menos 5 mL de solución salina para asegurarsu llegada a la circulación sistémica. Complicaciones Los estudios realizados en animales han demostrado que los efectos a largo plazo so-bre la médula ósea y sobre el crecimiento óseo son mínimos. Se han reportado com-plicaciones en menos de 1% de los pacientes: fractura tibial, síndrome de comparti-miento, necrosis de la piel y osteomielitis.

CARDIOVERSIÓNDefinición: Es un procedimiento que restituye rápidamente la frecuencia cardíaca deuna persona a una frecuencia normal mediante la aplicación de una descarga eléc-trica al corazón. Existen dos tipos de cardioversión: externa e interna.Cardioversión externaSe realiza comúnmente en una situación de emergencia. Cuando el corazón de unapersona está latiendo de una forma anormal y consecuentemente bombeando sangreinadecuadamente, se aplica una descarga eléctrica utilizando un desfibrilador pararestituir el ritmo cardíaco a la normalidad.En otros casos, la cardioversión externa se planifica con anterioridad para el trata-miento de una arritmia (más comúnmente en la fibrilación auricular) que es recienteo que no ha respondido bien al tratamiento.Cardioversión internaLa cardioversión interna se administra a través de un dispositivo similar a un marca-pasos. Técnicamente, se le llama cardioversor-desfibrilador implantable (DCI). Esteaparato se utiliza con más frecuencia para el tratamiento de arritmias ventriculares(cámara inferior del corazón), tales como taquiarritmias ventriculares o fibrilación. Lagravedad de estas arritmias puede causar la muerte súbita debido a una frecuenciacardíaca peligrosamente alta. Con menor frecuencia, la cardioversión interna es ne-

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CAPÍTULO 7

cesaria para el tratamiento de arritmias auriculares (cámara superior del corazón).En este caso, el dispositivo se llama un "desfibrilador auricular".Un desfibrilador implantable consiste de un generador de pulsos que se implanta de-bajo de la piel (al igual que un marcapasos) y electrodos (cables) que se colocan enel corazón. Este aparato percibe cuándo el corazón comienza a presentar una fre-cuencia cardíaca anormal y envía al corazón una descarga eléctrica para hacer queéste comience a latir normalmente de nuevo.La batería del generador dura varios años.

DCIEs un dispositivo diseñado para detectar rápidamente un ritmo cardíaco anormal(arritmia) y suprimirlo inmediatamente. El DCI puede convertir la arritmia en un ritmonormal liberando un choque eléctrico hacia el corazón. De esta manera, el DCI pue-de prevenir efectivamente la muerte súbita. Un DCI es un minicomputador del tama-ño de un teléfono celular pequeño, que consiste en: Un generador de pulso con ba-terías y un capacitor que envía un choque potente al corazón. Un circuito lógico electrónico que le dice al DCI cuándo debe descargarse. Los desfibriladores cardioversores implantables modernos también incluyen capacidadesde regular el ritmo de tal manera que este dispositivo puede actuar como marcapaso. Laregulación del ritmo puede ser necesaria para brindarle apoyo al corazón en algunoscasos (por ejemplo, después de shock) o como método para terminar ciertas arritmias.El DCI permanentemente prueba los latidos cardiacos para verificar su regularidad,pero permanece inactivo hasta que siente un ritmo considerado potencialmente mor-tal. Luego, libera un potente choque eléctrico al corazón. Cada choque utiliza ener-gía del generador, transformado antes del choque por un capacitor. Las baterías delDCI están diseñadas para durar de 5 a 8 años.En algunas personas, el corazón comienza a latir súbitamente de una manera desor-ganizada (fibrilación ventricular o FV) o comienza a latir muy rápidamente (taqui-cardia ventricular o TV). Tanto la fibrilación ventricular como la taquicardia ventricu-lar pueden hacer que el corazón deje de bombear sangre, llevando a la persona auna pérdida súbita del conocimiento o a la muerte. Las arritmias como la FV o la TVrequieren tratamiento de emergencia, preferiblemente en las unidades de cuidadoscoronarios de los hospitales, ya que en dichas unidades, la FV y la TV pueden serconvertidas de nuevo al ritmo normal por medio de un choque eléctrico a través delpecho (desfibrilación externa).

MARCAPASOSDefinición: Es un pequeño aparato electrónico que trabaja con baterías, el cual se in-serta bajo la piel para ayudar a que el corazón lata regularmente y a una frecuen-cia apropiada. Un marcapasos generalmente tiene dos partes: el generador y las derivaciones. El ge-nerador es donde se almacena la batería y la información para regular el latido car-díaco y las derivaciones son los cables que van desde el generador, a través de unavena principal, hasta el corazón donde se conectan. Las derivaciones envían los im-pulsos eléctricos al corazón para indicarle que debe latir.La batería puede durar de 7 a 8 años en promedio y el médico la monitoriza rutina-riamente y la reemplaza cuando es necesario. El marcapasos puede usualmente per-cibir si el latido está por encima de cierto nivel, en cuyo caso se apaga automática-mente y, de la misma manera, puede percibir cuando el latido se vuelve muy lento,en cuyo caso se enciende automáticamente y comienza a funcionar de nuevo.


El marcapasos es a menudo el tratamiento por excelencia para las personas que tie-nen una condición cardíaca que hace que su corazón lata muy lentamente (bradi-cardia) y, con menos frecuencia, también se puede utilizar para terminar con una fre-cuencia cardíaca anormalmente rápida (taquicardia). En la mayoría de los casos, el procedimiento para insertar un marcapasos lleva apro-ximadamente una hora. El paciente permanece despierto durante dicho procedi-miento y en todo momento se le administran analgésicos.Complicaciones:Las posibles complicaciones que se pueden presentar durante el procedimiento son:Sangrado Infección Desprendimiento del pulmón (poco común) Ritmo cardíaco anormal Punción del corazón que ocasiona sangrado alrededor del mismo (raro)

CAPNOGRAFÍAEs un aparato que mide simultáneamente la ETCO2, la FICO2 y la Frecuencia Respi-ratoria.Tiene la ventaja de que es fácil de usar, es portátil, es autocalibrable y se puede uti-lizar en adultos, niños e incluso en neonatos.

DESOBSTRUCCIÓN RESPIRATORIALa aspiración de un objeto, su alojamiento en la laringe, tráquea, o bronquios cons-tituye una situación que puede ocasionar graves problemas y derivar en una amena-za seria de muerte. La extracción debe de ser realizada lo antes posible para mini-mizar el peligro de aspiración y evitar la posible necrosis tisular local.La incidencia del problema se presenta en edades tempranas, generalmente por debajode los 5 años, con predominio en varones. La mayor parte de los episodios de atragan-tamiento ocurren durante la ingesta. La localización más habitual es el bronquio princi-pal derecho y el cuerpo extraño suele ser de origen vegetal, seguido de metálicos, plás-ticos y otros restos alimenticios. La mortalidad se cifra en un 0,9%, aunque elahogamiento por cuerpo extraño representa el 40% de las muertes accidentales en me-nores de un año, la prevalencia de encefalopatía hipóxica secundaria a la broncoaspi-ración es muy elevada también. En la mayoría de los casos, el cuerpo extraño se expul-sa rápidamente por medio del reflejo tusígeno y de los esfuerzos respiratorios, pero si latos no consigue eliminarlo, y éste se ancla en cualquier punto del árbol respiratorio, pro-vocará desde insuficiencia respiratoria severa hasta atelectasias, neumonías y abscesos.ClínicaEstá condicionada por el tamaño del cuerpo extraño, la localización, la composición,el grado de obstrucción que produce y por el tiempo de permanencia en el árbol res-piratorio. El periodo inmediato postaspiración, se caracteriza por la presencia de lossiguientes síntomas: tos súbita, violenta, con asfixia, cianosis, ahogo, estridor y sibi-lancias. La mayor parte de las veces el material aspirado se expulsa en ese momen-to gracias al reflejo tusígeno. Si la tos no es eficaz y no consigue eliminarlo, son ne-cesarias maniobras de actuación médica urgente. Cuerpo extraño laríngeoEs la localización menos frecuente (2-12%) salvo en los menores de 1 año. Si el ta-maño del material es lo suficientemente grande como para originar una obstruccióncompleta, provocará dificultad respiratoria, cianosis e incluso la muerte, tratándose,

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pues, de una urgencia vital. Si la obstrucción es parcial producirá estridor, afonía, toscrupal, odinofagia y disnea. Cuerpo extraño traquealAlrededor del 7% se localizan en este lugar. La tos, el estridor y la sofocación son sín-tomas habituales. Es característico el choque o golpe audible y palpable producidopor la detención momentánea de la espiración a nivel subglótico. La incidencia decomplicaciones en el grupo de cuerpos extraños laringotraqueales es 4-5 veces ma-yor que el resto.Cuerpo extraño bronquialEs la localización más frecuente (80%), con predominio del bronquio principal dere-cho. La tos y las sibilancias son los síntomas más frecuentes, aunque pueden variar enfunción del grado de obstrucción: si es leve puede evidenciarse alguna sibilancia; sila obstrucción es mayor, producirá enfisema al impedir la salida del aire. Si es com-pleta, impidiendo la entrada y la salida de aire, producirá una atelectasia. DiagnósticoHistoria clínica: pone de manifiesto un episodio de tos súbita y disnea. Exploración clínica: puede ser completamente normal entre un 5% y un 20-40% delos casos. En la mayoría de los casos se pueden observar signos de obstrucción a laauscultación como la disminución o ausencia del murmullo vesicular en algún seg-mento, lóbulo o en todo el pulmón, así como sibilancias. La auscultación pulmonar esun elemento diagnóstico de gran sensibilidad (90%) aunque de baja especificidad.Radiología. Baja sensibilidad, con un 16% de falsos negativos, pero siempre se deberealizar una radiografía ante la sospecha de aspiración de un cuerpo extraño. Gene-ralmente el material aspirado suele ser radiolucente, pero la existencia de cuerpos ex-traños radiopacos (7- 10%) es patognomónica de aspiración en las vías respiratorias.Si está situado en la laringe, es posible descubrirlo con una radiografía anteroposteriory lateral. Los hallazgos radiológicos suelen ser variables mostrando bien atrapamientoaéreo, lo más frecuente, o bien atelectasias. También pueden apreciarse neumotórax yneumomediastino. En algunos casos (17-25%) la radiografía es completamente normal. TratamientoEn general el momento de la aspiración-atragantamiento no suele ser observado por elmédico sino por algún familiar próximo. Es muy conveniente que la secuencia de ac-tuación básica se ponga en marcha rápidamente ya que ello puede contribuir a supe-rar un evento potencialmente mortal. La actuación va a ser diferente en función del gra-do de obstrucción de las vías respiratorias. Hay que mantener una actitud de vigilanciaestrecha, sin intervenir salvo para animar al niño a toser. Nunca se debe realizar un ba-rrido digital a ciegas. Únicamente, y sólo si el objeto es visible, se intentará su extrac-ción con muchísimo cuidado evitando que se desplace hacia abajo. La maniobra degancho o las pinzas de Magill pueden permitir la extracción del cuerpo extraño. Si latos y los esfuerzos respiratorios del niño son ineficaces, con una cianosis progresiva ycon escaso o nulo intercambio aéreo, se deben iniciar las maniobras de desobstrucción.Éstas son de tres tipos (golpes en la espalda, golpes-compresiones torácicas y compre-siones abdominales) y la elección de una de ellas dependerá de la edad del paciente- Desobstrucción en menores de 1 año. Colocar al lactante en decúbito prono, apo-

yándolo sobre el antebrazo, sujetándolo firmemente por la mandíbula, y con los de-dos pulgar e índice, mantener la cabeza ligeramente extendida, procurando que es-té en posición más baja que el tronco. Golpear cinco veces con el talón de la otra


mano en la zona interescapular con golpes rápidos y moderadamente fuertes. Acontinuación se cambiará al lactante al otro antebrazo poniéndolo en decúbito su-pino, sujetándole la cabeza con la mano y en posición más baja que el tronco. Seefectuarán cinco compresiones torácicas con dos dedos (índice y medio) en la mis-ma zona e igual que el masaje cardíaco pero más fuertes y más lentas. Después seexaminará la boca y se eliminará cualquier cuerpo extraño visible con pinzas deMagill. Se comprobará si el niño respira espontáneamente; si es así hay que colo-carlo en posición de seguridad comprobando continuamente la respiración. Si noes así y al realizar la respiración boca-boca no se observa movilidad torácica al-guna, se repetirá toda la secuencia de desobstrucción.

- Desobstrucción en mayores de 1 año. Aunque en los más pequeños se puedenrealizar compresiones torácicas, lo recomendable son las compresiones abdominaleso maniobra de Heimlich: si el paciente está consciente el reanimador se sitúa de piesujetando al paciente por detrás, pasando los brazos por debajo de las axilas y ro-deando el perímetro abdominal con los dedos entrelazados. Una vez situado, rea-lizar opresión sobre la zona epigástrica provocando un aumento de la presión in-tratorácica que favorezca la salida del cuerpo extraño.

Obstrucción completa de la vía aérea:Se trata de una urgencia vital. Si el niño que está atragantado se encuentra cons-ciente, se realizará la maniobra de Heimlich con las manos sobre el abdomen, seefectúan cinco compresiones hacia arriba y hacia atrás. Si el niño está inconsciente,colocado boca abajo, se deben dar cinco golpes en la espalda; seguidamente serealizarán cinco compresiones abdominales con el paciente en decúbito supino. Trasestas maniobras se examinará la boca y se comprobará si hay o no cuerpo extrañopara extraerlo si es posible. Si tras abrir la boca el paciente no espira espontánea-mente, se realizarán cinco insuflaciones boca a boca, y si no es posible ventilarlo, serepetirá la secuencia anterior. Si todo lo anterior fracasa, se procederá a intubar alpaciente, intentando empujar el cuerpo extraño con el tubo endotraqueal hacia unbronquio principal lo que permitirá ventilar al paciente al menos parcialmente. Si contodo ello no es posible, se practicará cricotirotomía. Una vez realizada la desobs-trucción se realizará la broncoscopia.Obstrucción incompleta de la vía aérea:La secuencia de actuación dependerá de la clínica del paciente. No se deben reali-zar maniobras de extracción y se evitarán movimiento bruscos procurando tranquili-zar al niño y, si es necesario, administrar oxígeno. Una vez estabilizado el paciente,se planificará la broncoscopia. La broncoscopia rígida es el método de elección pa-ra la extracción de cuerpos extraños en la vía aérea, ya que es más eficaz y segura.Además permite ventilar al paciente y el uso de instrumental más variado en cuantoal tamaño.La broncoscopia rígida se realiza bajo anestesia general y no está exenta de compli-caciones. El retraso en su realización es un hecho que aumenta el riesgo de compli-caciones, probablemente más que cualquier otro factor. Así mismo es precisa una es-trecha vigilancia por la posibilidad de que el cuerpo extraño, o parte de él, hayapodido emigrar a otra zona del árbol traqueobronquial. En las escasas ocasiones enlas que el procedimiento endoscópico no resuelve el problema pueden ser necesariasintervenciones como broncotomías o lobectomías.

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