Cesárea segura ppt

sábado 15 de abril de 2023DR. LOPEZ R3CR1

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALHOSPITAL GENERAL DE ZONA No 2 Tuxtla Gutiérrez Ginecología y obstetricia

Cesárea segura

Dr. López Aguilar

Residente de 3er año.CR.


DEFINICIÓN La cesárea es la intervención quirúrgica que tiene por objeto

extraer al feto, vivo o muerto, a través de laparotomía e incisión de la pared uterina, después de que el embarazo ha llegado a las 27 semanas.


TIPOS DE CESÁREA

A.- Según antecedentes obstétricos de la paciente Primera: Es la que se realiza por primera vez Iterativa: Es la que se practica en una mujer con antecedentes de una o más cesáreas

previas

B.- Según indicaciones Urgente: Es la que se practica para resolver o prevenir una complicación materna o fetal en

etapa crítica Electiva: Es la que se programa para ser realizada en una fecha determinada por alguna

indicación médica y se lleva a cabo antes de que inicie el trabajo de parto

C.-Según técnica quirúrgicaA. Transperitoneal Corporal o clásica Segmento—Corporal (Tipo Beck) Segmento—Arciforme (Tipo Kerr)

Extraperitoneal


Corporal o clásica: La incisión se realiza en el cuerpo uterino.

Sus indicaciones más frecuentes son:

Cáncer cérvico—uterino invasor

embarazo pretérmino

histerorrafia corporal previa

procesos adherenciales o varicosos importantes en el segmento inferior

placenta previa en cara anterior,

cesárea postmortem

cuando después de la cesárea se realizará una histerectomía.

Sus desventajas son: apertura y cierre más difícil, mayor hemorragia, adherencias más frecuentes, histerorrafia menos resistente que puede hacerse dehiscente durante un nuevo embarazo.


Segmento—arciforme o transversal: Es la técnica quirúrgica más usada por sus múltiples ventajas. La incisión transversal del segmento inferior tiene a ventaja de producir menos hemorragia, permitir una fácil apertura y cierre de la pared uterina, formación de cicatriz uterina muy resistente con poca probabilidad de dehiscencia y ruptura en embarazos subsecuentes, así como pocas adherencias postoperatorias.


Segmento—corporal:

La incisión se realiza sobre el segmento y parte del cuerpo

uterino.

Sus principales indicaciones son:

embarazo pretérmino,

embarazo gemelar,

situación fetal transversa con dorso inferior,

presentación pélvica,

placenta previa en la cara anterior del útero,

anillo de retracción e histerorrafias corporales previas.

Las desventajas de esta técnica son similares a las observadas

con la técnica corporal.


INDICACIONES DE LA OPERACIÓN CESÁREAB.Causas maternas

Distocia de partes óseas (desproporción cefalopélvica)Estrechez pélvica

Pelvis asimétrica o deformada

Tumores óseos de la pelvis

Distocia de partes blandasMalformaciones congénitas

Tumores del cuerpo o segmento uterino, cerviz, vagina y vulva que obstruyen el conducto del parto

Cirugía previa del segmento y/o cuerpo uterino, incluyendo operaciones cesáreas previas

Cirugía previa del cerviz, vagina y vulva que interfiere con el progreso adecuado del trabajo de parto

Distocia de la contracción

Hemorragia (placenta previa o desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta)


B. Causas fetales:

Macrosomia fetal que condiciona desproporcion cefalopelvica

Alteraciones de la situación, presentación o actitud fetal

Prolapso del cordon umbilical

Sufrimiento fetal

Malformaciones fetales incompatibles con el parto

Embarazo prolongado con contra indicación para parto vaginal

Cesárea postmortem


B. Causas mixtas

Síndrome de desproporcion cefalopelvica

Preeclampsia-eclampsia

Embarazo múltiple

Infección amniotica

Isoinmunización materno-fetal


INDICACIONES MAS FRECUENTES DE LA OPERACION CESÁREA. CRITERIOS EN LA TOMA DE DECISION

Las principales implicaciones de la operación cesárea son:

1. Desproporción cefalopelvica

2. Cesárea previa

3. Sufrimiento fetal

4. Ruptura prematura de membranas

5. Presentación pélvica


1.- DESPROPORCIÓN CEFALOPÉLVICA

Condición de origen materno, fetal o mixto, dependiente de la relación existente entre el feto y la pelvis, que impide la resolución del parto por vía vaginal.


La desproporción cefalopélvica ocurre en las siguientes circunstancias:

Pelvis estrecha, deformada u obstruida y feto normal, con buena actitud

Pelvis normal y feto grande, anómalo (gigantismo o hidrocefalia) o con mala actitud

Pelvis y feto normales con relaciones fetopélvicas ajustadas, después de una prueba de trabajo de parto infructuosa

El diagnóstico de la desproporción cefalopélvica, se establece mediante una valoración clínica adecuada de los estrechos superior, medio e inferior de la pelvis materna y su relación con el feto


Prueba de trabajo de parto

Es el procedimiento obstétrico a que se somete una parturienta con relación cefalopélvica límite y mediante su vigilancia y conducción, sin riesgo materno; tiene por objeto conseguir la evolución del trabajo de parto, venciendo obstáculos previstos y presumiblemente franqueables.


A.

Requisitos para iniciar la prueba

Embarazo a término

Presentación cefálica abocada

Dilatación de 4 cm. o más

Actividad uterina regular (espontánea o inducida con oxitócicos)

Membranas rotas

Buen estado materno y fetal

Evacuación de vejiga y recto

Al iniciar la prueba debe ser realizada una estimación del progreso del trabajo de parto que se espera obtener en un período determinado y vigilar cuidadosamente la evolución mediante un partograma

La presencia de meconio fluído no contraindica la prueba

La analgesia/anestesia puede estar indicada a criterio del médico tratante


B. Cuidados durante la prueba de trabajo de parto

Mantenimiento de una adecuada actividad uterina (3-5 contracciones en 10 min.); según la etapa del trabajo de parto, se emplearán oxitócicos si es necesario

Auscultación cardíaca fetal cada 15 a 30 minutos, antes, durante y después de la contracción. Monitorización electrónica siempre que sea posible

Empleo de un apósito vulvar estéril para vigilar cambios en las características del líquido amniótico

Tacto vaginal cada 2 horas para precisar: dilatación, grado de descenso de la presentación, rotación, flexión y modelaje de la cabeza fetal

La prueba se suspenderá en caso de que exista falta de progresión del trabajo de parto en un periodo no mayor de 4 horas, signos de sufrimiento fetal o alguna otra indicación de cesárea que se presente en el transcurso de la prueba.


2.- CESÁREA PREVIA

Contraindicaciones para la prueba de trabajo de parto en mujeres cesárea previa:

Antecedente de dos o más cesáreas previas segmento – arciformes

Antecedentes de cesárea previa segmento-corporal, corporal o presencia de otras cirugías uterinas

Antecedente de cesárea previa reciente (menor a seis meses)

Antecedentes de ruptura uterina o dehiscencia de histerorrafia

Pelvis no útil clínicamente


Precauciones durante la Prueba de Trabajo de Parto en pacientes con cesárea previa.

a) Primer período del parto (dilatación cervical):

Estar debidamente preparados para realizar una cesárea de

urgencia en un lapso menor de 30 min. Vigilancia estrecha del trabajo de parto y monitoreo de la

frecuencia cardíaca fetal por medios clínicos: estetoscopio de Pinard o equipo Doppler, o preferentemente con medios electrónicos si se cuenta con este recurso

Analgesia/anestesia a criterio del médico tratante El uso de oxitocina para la conducción, se decidirá únicamente en

el segundo o tercer niveles de atención


b) Segundo período del parto (expulsivo):

Se recomienda la aplicación profiláctica de fórceps o extractor de vacío bajo, en caso de contar con personal entrenado, a fin de abreviar el periodo expulsivo y evitar complicaciones maternas, aunque no se considera un requisito indispensable para permitir un parto por vía vaginal

c) Tercer período del parto (alumbramiento):

Vigilancia estrecha del alumbramiento Revisión sistemática y cuidadosa de la cavidad uterina incluyendo

la histerorrafia previa


3. SUFRIMIENTO FETAL El sufrimiento fetal se define como una alteración causada por la

disminución del intercambio metabólico materno-fetal, que ocasiona hipoxia, hipercapnia, hipoglucemia y acidosis. Estas alteraciones provocan un funcionamiento celular anormal que puede conducir a daños irreversibles, con secuelas e incluso muerte fetal.

Los factores causales del sufrimiento fetal pueden ser reversibles

(hipotensión materna, efecto Poseiro, hipercontractilidad por uso de oxitócicos), o irreversibles (causa fetal, placentaria o del cordón umbilical).


Sufrimiento fetal agudo

El sufrimiento fetal agudo se establece generalmente durante el

trabajo de parto y puede presentarse en una gran variedad de circunstancias relacionadas con problemas o accidentes propios del mismo, en un feto previamente normal, o bien, en un feto con sufrimiento fetal crónico que tiene un episodio agudo durante el trabajo de parto.


Diagnóstico

El diagnóstico de sufrimiento fetal durante el trabajo de parto se

sustenta fundamentalmente en: alteraciones en la frecuencia cardíaca fetal, pudiendo acompañarse de la presencia o no de meconio y alteraciones del pH de la sangre capilar obtenida del cuero cabelludo fetal (en los centros que cuentan con este último recurso).


a) Auscultación clínica

En el caso de utilizar el estetoscopio de Pinard o el equipo Doppler se auscultará la frecuencia cardíaca fetal antes, durante y después del acmé de una contracción uterina, a intervalos de 15 minutos durante el período de dilatación y de 5 minutos durante el período expulsivo.

Se considerarán los siguientes parámetros para evaluar la frecuencia cardíaca:

Basal (normal):

120-160 latidos/min.

Bradicardia:

leve.- entre 110- 1 19 latidos/min.

moderada.- entre 100-109 latidos/min.

severa.- por debajo de 100 latidos/min.

Taquicardia:

leve.- entre 160 -169 latidos/min.

moderada.- entre 170-179 latidos/min.

severa.- mayor de 180 latidos/min.


b) Auscultación mediante cardiotocografía

En las unidades de atención que disponen de equipos de cardiotocografía se registrará la frecuencia cardíaca fetal y su relación con las contracciones uterinas. Las principales alteraciones que pueden observarse son :

Bradicardia menor de 100 latidos/min. mantenida durante 5 min. o más

Presencia de desaceleraciones tardías o dips tipo II en el 30% o más de las contracciones

Desaceleraciones variables graves (menos de 70 latidos/min. de más de 60 seg. de duración) en el 50% de las contracciones

Variabilidad de la curva de 5 latidos/min. o menos por más de 30 min.

Taquicardia mayor de 160 latidos/min. que persiste por más de 10 min.

Patrón sinusoidal (con amplitud menor de 5 latidos/ min.), sin observarse movimientos fetales, ni aceleraciones

Se considerará la operación cesárea cuando exista la asociación de dos o más de las alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal antes señaladas.


c) Alteraciones en el pH sanguíneo

La determinación del pH sanguíneo fetal, en muestras obtenidas

por punción del cuero cabelludo o cordocentesis, es un método que complementa el diagnóstico de sufrimiento fetal, pero al ser un procedimiento invasivo, no está exento de riesgos y complicaciones. Los valores de pH < 7.20 en el periodo de dilatación y de < 7.10 en el periodo expulsivo deben considerarse como indicador de acidosis fetal grave.


El manejo del sufrimiento fetal dependerá de la naturaleza de su origen:

a) Si el factor causal es reversible: Corregir adecuadamente la causa Reanimación fetal intraútero Una vez recuperado el feto, se puede continuar con el trabajo de

parto bajo una estrecha vigilancia

b) Si el factor es irreversible: Reanimación fetal intraútero Resolución del embarazo por la vía más rápida y menos agresiva

para el feto, una vez recuperadas las condiciones fetales


Reanimación fetal intraútero

a) Colocar a la paciente en decúbito lateral izquierdo

b) Administrar oxígeno a la madre 8-10 litros/min., para aumentar la presión parcial de este gas en los tejidos fetales

c) Administrar a la paciente solución glucosado al 10% en venoclisis con un goteo de 60 por minuto, excepto en pacientes diabéticas descompensados las cuales se hídratarán con otra solución

d) Disminuir la contractilidad uterina

Suspender la oxitocina en los casos en que se estuviera utilizando Utilizar fármacos úteroinhibidores de ser necesario: (terbutalina, fenoterol entre otros),

con vigilancia estrecha de signos vitales

a) Vigilancia estrecha de la frecuencia cardíaca fetal (el feto se recupera aproximadamente a los 30 min. de iniciado la reanimación)


4. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Es la salida de líquido amniótico, a través de una solución de continuidad de las membranas ovulares, en embarazo mayores de 20 semanas y/o por lo menos 2 hrs. antes de inicio del trabajo de parto.

Diagnóstico

El diagnóstico clínico se realiza mediante la observación directa de la salida espontánea de líquido amniótico, a través del orificio cervical en el examen con espejo vaginal, o mediante maniobras que hagan evidente la salida de líquido amniótico como: la compresión del fondo uterino con una mano, mientras con la otra se rechaza ligeramente la presentación (maniobra de Tarnier) o se le indica a la paciente que puje (maniobra de valsalva); en algunas ocasiones puede ser difícil establecer el diagnóstico y se requiere del apoyo de métodos auxiliares de laboratorio y de gabinete.


Exámenes de laboratorio y gabinete

Los exámenes de laboratorio consisten en el análisis de la

muestra del líquido amniótico, tomada del fondo de saco vaginal posterior, en el que se determina: pH, cristalografia, identificación de células naranja y si es factible, fosfatilglicerol, alfafetoproteina y fibronectina fetal.

Los estudios de gabinete incluyen: ultrasonido para determinar la

cantidad de líquido amniótico y amnioinfusión, adicionando algún colorante (índigo carmín o violeta de genciana) y la colocación de apósito vaginal para corroborar la ruptura de membranas a través de su tinción.


Conducta ante la ruptura prematura de membranas

La conducta obstétrica en estos casos depende de:

Tiempo de evolución de la ruptura

Sospecha o certeza de infección

Edad gestacional y madurez fetal

Condiciones obstétricas


La conducta obstétrica en los casos de ruptura prematura de membranas, es la siguiente:

a) Menor de 26 semanas de gestación: interrupción del embarazo por vía vaginal con el consentimiento de la mujer

b) Entre 26 y 28 semanas de gestación: cuando se cuente con los recursos mínimos para la atención del neonato, se realizará operación cesárea; cuando no se cuente con éstos, preferentemente se buscará el traslado de la paciente a otro nivel de atención, si no es posible, la vía de elección para la resolución del embarazo será vaginal

c) Entre 29 y 32 semanas de gestación: se realizará operación cesárea

d) Entre las semanas 33 y 36 de gestación: se valorarán las condiciones obstétricas y se resolverá el embarazo por la vía más favorable

e) De la semana 37 en adelante: sin trabajo de parto, con el feto en presentación cefálica, flexionada y sin sufrimiento fetal, se inducirá maduración cervical con prostaglandinas durante 12 hrs, con una inductoconducción subsecuente del trabajo de parto con oxitocina. En caso de que no se cuente con prostaglandinas, se mantendrá una actitud expectante durante 24 hrs. en espera del inicio espontáneo del trabajo de parto, de no suceder ésto, se procederá a la inducción del trabajo de parto con oxitocina


En caso de que se sospeche infección, debe tomarse una muestra de líquido amniótico para cultivo y antibiograma, y establecer un esquema de antibioticoterapia, de acuerdo a los protocolos del Comité para el uso racional de antibióticos de la unidad hospitalaria, además está indicado resolver inmediatamente el embarazo, independientemente de la edad gestacional y del grado de madurez pulmonar fetal.

la conducta propuesta es no esperar más de 6 horas después de establecido el diagnóstico.


5. PRESENTACIÓN PÉLVICA

El parto vaginal en presentación pélvica se permitirá únicamente bajo ciertas condiciones:

Experiencia del médico en la atención del parto en presentación pélvica

Antecedentes de cuando menos un parto vaginal previo

Embarazo a término

Pelvis clínicamente útil

Inicio espontáneo del trabajo de parto

Variedad de presentación franca de nalgas, con buena actitud de la cabeza y de los miembros superiores

Presentación en un segundo o tercer plano de Hodge

Peso fetal estimado entre 2300 y 3600 gramos

Bolsa amniótica íntegra

Posibilidad de monitoreo electrónico de la frecuencia cardíaca fetal y de las contracciones uterinas


Complicaciones


COMPLICACIONES

Complicaciones maternas TRANSOPERATORIAS

hemorragia,

lesiones de intestino delgado o grueso, vejiga, uréter,

tromboembolismo de líquido amniótico

prolongación de la histerorrafia

Complicaciones por anestesia:

hipoventilación,

depresión respiratoria,

edema laríngeo,

broncoaspiración, broncoconstricción,

paro respiratorio,

absorción masiva de anestesia,:

hipertensión,

taquicardia,

bradicardia,

arritmia, insuficiencia cardíaca

paro cardíaco


Complicaciones fetales: traumatismos, broncoaspiración, depresión respiratoria


b) Postoperatorias: estas complicaciones dependen del momento de su presentación y pueden ser:

Inmediatas: hemorragia, hematoma, lesiones en vejiga, uréter, intestino e íleo paralítico

Mediatas: infección puerperal, urinaria, respiratoria, anemia, retención de restos placentarios o membranas, dehiscencia de la histerorrafia entre otras

Tardías: ruptura uterina en embarazos subsecuentes y procesos adherenciales


ANTIBIOTICOTERAPIA EN LA OPERACIÓN CESÁREA

a) Limpia: Se considera que una operación cesárea es limpia cuando se realiza en condiciones aséptícas, sin defectos de la técnica, ni lesiones en los aparatos gastrointestinal o urinario. No hay reacción inflamatoria en la vecindad y la cavidad uterina no está contaminada. En ésta no hay necesidad de utilizar antibióticos.


a) Contaminada: Se considera de este modo cuando existen: Trabajo de parto de más de 6 hrs. Más de 6 tactos vaginales Membranas rotas entre 6 y 24 hrs. Antecedentes de aminiocentesis o instrumentaciones Alto grado de dificultad en la técnica quirúrgica Anemia severa (Hb menor de 9 mg./dl.) Líquido amniótico meconial

Se utilizarán antibióticos de manera profiláctica desde el momento en el que se realiza el pinzamiento del cordón umbilical.


a) Séptica: Cuando hay evidencia de infección clínica, supuración o presencia de materia fecal, en esta categoría se incluyen las cesáreas con uno o más de los siguientes factores: Cuadro febril líquido amniótico fétido o caliente Ruptura de las membranas ovulares de más de 24 hrs. Cesáreas con alto grado de dificultad en la técnica quirúrgica

La antibioticoterapia se mantendrá por vía endovenoso 72 hrs. y se completará el esquema según la evolución de la paciente, si ésta es desfavorable, se revalorará la conducta y se adecuará el tipo de antibiótico, de acuerdo a los protocolos del Comité para el uso racional de antibióticos de la unidad hospitalaria.


REQUERIMIENTOS PREOPERATORIOS

Antes de la operación cesárea deberán cubrirse los siguientes requisitos preoperatorios:

Historia clínica perinatal completa, incluyendo exámenes de laboratorio y gabinete

Consentimiento informado de la mujer o de un familiar responsable, y firma de la

autorización para realizar la operación cesárea.

Nota preoperatoria en el expediente clínico en la que se fundamente la indicación de

la operación cesárea; se dejará constancia de haber solicitado una segunda opinión, firmada por los ginecoobstetras responsables

La decisión de la mujer de que se le practique oclusión tubaria bilateral en la

resolución del embarazo no constituye, por sí misma, una indicación para realizar una operación cesárea


CUIDADOS PREOPERATORIOS Y POSTOPERATORIOS

Los cuidados preoperatorios incluyen:

Valoración preanestésica Ayuno preoperatorio de 8 hrs. o más (cuando el caso lo permita) Rasurado suprapúbico y aseo completo, con especial énfasis en la vulva y perineo Colocación de sonda vesical Disponibilidad de sangre segura y compatible

Los cuidados postoperatorios consistirán en:

Medición horaria de signos vitales, durante las primeras 4 hrs. y posteriormente cada 8 hrs. hasta el

alta de la paciente Vigilancia de la diurésis durante las primeras 12 hrs. y del inicio de la micción espontánea, después de

retirar la sonda vesical Administración de líquidos por vía oral después de 12 hrs; una vez iniciado el peristaltismo intestinal se

indicará dieta blanda Deambulación paulatina a partir de las 12 hrs. de postoperatorio Estrecha vigilancia de la hemorragia transvaginal Reforzamiento de la orientación-consejería en salud reproductiva a través de comunicación

interpersonal Retiro de puntos de sutura totales a los 7 días

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