JAVIER FERNÁNDEZ JARA

ANTECEDENTES

• ♀ 88 años

• HTA

• Hernia de hiato, gastritis crónica

• Gammapatía monoclonal IgG kappa

• Leishmaniasis visceral tratada en 2007

• Dos episodios de neumonía neumocócica

• TVP y TEP izquierda en julio 2008, ingresó en Hospital Infanta Sofía

ENFERMEDAD ACTUAL

HOSPITAL SEVERO OCHOA

• El 22/10/2009 acude a urgencias.

• Días previos presentaba molestias abdominales inespecíficas, astenia y anorexia. El día de su ingreso presenta cuadro sincopal vagal que se asocia a rectorragia.

H U S O

GASTROSCOPIA (22/10/09)

• Área sospechosa de infiltración imflamatoria en cara anterior de cuerpo gástrico, curvatura menor; se aprecian pliegues engrosados con fibrina y área petequial equimótica

• No evidencia de HDA

• Hernia hiatal y cambios de gastritis crónica.

H U S O

DIGESTIVO

• Ingresa a planta de digestivo el 24/10/09

• Persiste con dolor abdominal, deposiciones melénicas, con Hb de 7,9 y al examen físico se encuentra “abdomen blando, depresible, doloroso en vacío izquierdo y FII con blumberg dudoso”

• Se solicita TAC abdominal urgente

TAC ABDOMINAL

ABDOMINOPÉLVICO CIV Y ENEMA GASTROGRAFÍN

TAC ABDOMINAL

TAC ABDOMINAL

TAC ABDOMINAL

TAC ABDOMINAL

TAC ABDOMINAL

HALLAZGOS TAC - RESUMEN

• Imágenes mm. HIPODENSAS en BAZO

• DILATACIÓN PSEUDOANEURISMÁTICA en asa I.D., con ENGROSAMIENTO PARED y COLECCIÓN ADYACENTE (+ colecciones en pelvis)

• LÍQUIDO LIBRE INTRAABDOMINAL

• MÚLTIPLES ADENOPATÍAS

Dxd ASA ID PSEUDOANEURISMÁTICA

COMUNES: LINFOMA INTESTINAL METASTASIS ANASTOMOSIS ID – ID

MENOS COMUNES: GIST OBSTRUCCIÓN ID DIVERTÍCULO ID DIVERTÍCULO MECKEL

RARO PERO IMPTE: QUISTE DUPLICACIÓN

Etiología CLÁSICA de dilatación pseudoaneurismática

Destruye pared ID – tumor necrótico forma CAVIDAD en comunicación con luz ID

Riesgo PERFORACIÓN en cavidad peritoneal

LAPARATOMÍA ABDOMINAL

• Adherencias de intestino delgado y epiplon a pared abdominal (incisión para-rectal derecha)

• Líquido seroso en cavidad abdominal

• Tumoración de 10 cm de diámetro en asa de ILEON TERMINAL

• Se realiza resección de 30 cm de intestino delgado, luego se realiza anastomosis término terminal, íleo-ileal.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

AP - DIAGNÓSTICO

LINFOMA DIFUSO DE CÉLULA B GRANDE– Tumoración de íleon extirpada quirúrgicamente.– Probable afectación gástrica.– Compromiso adenopático de mesenterio y

retroperitoneo.– Ausencia de síntomas B.

RECIDIVA LEISHMANIASIS VISCERAL– Afectación Gastrointestinal.– No se puede descartar presencia de leishmania en

médula ósea ni en bazo.– No se puede descartar compromiso de adenopatías.

LINFOMA INTESTINAL

LINFOMA INTESTINAL

• Tumor maligno ID + frecuente (1/2 tumores 1arios)

• ID – 2º lugar + frec. GI (1º estómago)

– ILEON – 51% – YEYUNO – 47%– DUODENO – 2%

• Mayoría LINFOMA NO-HODGKIN (células B) – mayoría ALTO GRADO DE CÉLS GRANDES o tipo INMUNOBLÁSTICO

LINFOMA INTESTINAL

• ETIOLOGÍA:

– PRIMARIO: No-Hodgkin +++– SECUNDARIO: Linfoma generalizado– Asociado a enteropatía: Celiaquía– Tipo Mediterráneo: Arabes, Judios Oriente Medio– Linfoma Burkitt: niños con afectación ileocecal

• ANOMALÍAS ASOCIADAS:ADENOPATÍAS GENERALIZADAS en Linfoma

secundario

LINFOMA INTESTINAL

• BAZO:

– Linfoma – tumor maligno + frec bazo

– Mayoría casos: tumor lo infiltra difusamente – AGRANDAMIENTO GENERALIZDO HOMOGENEO con densidad NORMAL

– A veces: atenuación baja difusa o realce irregular tras adm CIV

– Infrecuente: MASAS, con ↓ ATENUACIÓN únicas o múltiples, que pueden ser detectadas cdo 1 cm o +

LINFOMA INTESTINAL

• CLÍNCA: PRESENTACIÓN:

– Asintomático, dolor, pérdida peso, masa palpable– Malabsorción, diarrea– ABDOMEN AGUDO: OBSTRUCCIÓN, PERFORACIÓN

Hª NATURAL y Px– COMPLICACIONES: sangrado, perforación, obstrucción Px:

pobre

TRATAMIENTO– QT y RESECCIÓN QCA lesión causante de complicación

LINFOMA INTESTINAL

TIPOS:

A. INFILTRANTE +++

B. POLIPOIDEA

C. NODULAR

D. ENDOEXOENTÉRICA (forma cavitaria)

E. MESENTÉRICA

A. INFILTRANTE +++

• Engrosamiento circunferencial y borramiento pliegues

• Dilatación luz, estrechamiento, estenosis• Dilatación aneurismática en borde

antimesentérico (sustitución muscularis propia por linfoma)

• TAC: Masa forma de salchicha densidad HOMOGÉNEA + MÍNIMO REALCE

LINFOMA INTESTINAL - TIPOS

B. POLIPOIDEO• Masa única/múltiple, mucosa/submucosa• Lesión “OJO DE BUEY” o “EN DIANA”:

masa polipoidea + ulceración• Forma rara: poliposis linfomatosa (origen:

céls manto foliculares)

C. NODULAR• Múltiples pequeños defectos nodulares

submucosos

LINFOMA INTESTINAL - TIPOS

LINFOMA INTESTINAL - TIPOS

D. ENDOEXOENTÉRICO (Forma cavitaria)

• PERFORACIÓN localizada en espacio mesentérico

• Extravasación bario en espacio exoentérico• CAVIDAD rellena de bario, aire y debris en

mesenterio• ± Úlcera, fístula, dilatación aneurismática

LINFOMA INTESTINAL - TIPOS

E. MESENTÉRICA

• Desplazamiento, compresión y obstrucción de asas ID

• TAC: • “SIGNO SANDWICH”: masas redondeadas

múltiples, con realce medio, recubriendo vasos mesentéricos

• Masa heterogénea “FORMA PASTEL”, grande, lobulada + áreas necrosis desplazando asas ID

• Infiltración grasa mesentérica• Adenopatías retroperitoneales

LINFOMA INTESTINAL - Dxd

MTX:• Hallazgo incidental en Ca conocido• FORMAS DISEMINACIÓN:

– INTRAPERITONEAL: T. mucinoso ovario, Ca apéndice, colon o mama

– HEMATÓGENA: MELANOMA (+ frec), pulmón, mama

– LINFÁTICA: colon, ovario, mama, pulmón, carcinoide y melanoma

– DIRECTA: Ca pancreático: 2º y 3ª porc duodenal

Patol. Cecal y gine: ileo distal

LINFOMA INTESTINAL - Dxd

LINFOMA INTESTINAL - Dxd

MTX MELANOMA

LINFOMA INTESTINAL - Dxd

MTX MELANOMA

LEISHMANIASIS INTESTINAL

LEISHMANIASIS INTESTINAL

LEISHMANIASIS INTESTINAL

VOLVIENDO AL CASO…

EVOLUCIÓN

• Tras recibir tratamiento para leishmaniasis, presenta mejoría sintomática significativa.

• Fue valorada por hematología quienes desestiman tratamiento del linfoma.

TAC ABDOMINAL (inicial)

TAC CONTROL (1 mes después)

Hospital Infanta Sofia

Cuadro de anorexia y astenia de 2 años de evolución

HOSPITAL INFANTA SOFIA

• En seguimiento por MI por Ca 125 elevado, ingresa el 31/07/2009 para estudio

• Analítica al ingreso:– Leucopenia con neutropenia y linfopenia – Anemia normocítica hipocroma.

Hospital Infanta Sofia

TAC ABDOMINAL 01/08/2009

– Parénquima hepático sin LOES. Bazo de 12,5 cm con dos imágenes hipodensas milimétricas

– Adenopatías patológicas en ligamento gastrohepático (3,3x1,2)

– Estómago parece presentar una adecuada distensión sin claro engrosamiento parietal

– Opacidades nodulares en omento mayor, próxima a cámara gástrica (15mm) sugestivas de implantes peritoneales

Hospital Infanta Sofia

– Asa de intestino delgado (íleon) aneurismática con engrosamiento parietal difuso de aprox 6 cm con alteración de la densidad de la grasa de la raíz del mesenterio con alguna opacidad nodular patológica (10mm)

– Adenopatías inguinales (11mm) y femorales (20mm) derechas

– Lesiones quísticas en pelvis menor de 3 y otra de 3,8 cm que al parecer corresponde a resto ovárico (lesiones dependiente de anejos, valorar cistoadenoma)

Hospital Infanta Sofia

GASTROSCOPIA CON BIOPSIA

– Anatomía Patológica:

Fragmentos de mucosa gástrica de tipo oxíntico que muestra arquitectura distorsionada con abundantes macrófagos en la lámina propia y muscularis mucosae que contienen elementos parasitarios intracitoplasmáticos compatibles con leishmania acompañados de celularidad linfoide

– Diagnóstico:

Biopsia de mucosa gástrica con leishmaniasisPendiente estudio inmunohistoquímico para población linfoide.

Hospital Infanta Sofia

• Se inicia tratamiento con anfotericina B liposomal con dosis de 4 mg/kg, presentando nefrotoxicidad por lo que se suspende y se reinicia con dosis de 3mg/kg. Recibe 7 dosis en total.

• Es dada de alta el 11/08/09 y se le hace seguimiento en hospital de día, del mismo centro.

LEISHMANIAIS VISCERAL Y LINFOMA

LEISHMANIAIS VISCERAL Y NEOPLASIAS

LEISHMANIA + NEOPLASIA

1. Leishmaniasis simulando neoplasia

2. Desarrollo de leishmaniasis en

neoplasias diagnosticadas

4. Desarrollo de neoplasias en

órganos afectados por leishmaniasis

3. Coexistencia de leishmaniasis y cáncer en

inmunocomprometidos (VIH)

CONCLUSIÓN

• 2007 - LEISHMANIASIS VISCERAL tratada

• 2010 Nov – LINFOMA INTESTINAL

LEISHMANIASIS VISCERAL

• 2010 Dic - ↓ tamaño adenopatíasRECIDIVA DE LEISHMANIASIS VISCERAL EN PACIENTE CON

LINFOMA INTESTINAL