Casoclinico(Linfoma Leishmania)

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JAVIER FERNÁNDEZ JARA

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JAVIER FERNÁNDEZ JARA

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ANTECEDENTES

• ♀ 88 años

• HTA

• Hernia de hiato, gastritis crónica

• Gammapatía monoclonal IgG kappa

• Leishmaniasis visceral tratada en 2007

• Dos episodios de neumonía neumocócica

• TVP y TEP izquierda en julio 2008, ingresó en Hospital Infanta Sofía

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ENFERMEDAD ACTUAL

HOSPITAL SEVERO OCHOA

• El 22/10/2009 acude a urgencias.

• Días previos presentaba molestias abdominales inespecíficas, astenia y anorexia. El día de su ingreso presenta cuadro sincopal vagal que se asocia a rectorragia.

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H U S O

GASTROSCOPIA (22/10/09)

• Área sospechosa de infiltración imflamatoria en cara anterior de cuerpo gástrico, curvatura menor; se aprecian pliegues engrosados con fibrina y área petequial equimótica

• No evidencia de HDA

• Hernia hiatal y cambios de gastritis crónica.

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H U S O

DIGESTIVO

• Ingresa a planta de digestivo el 24/10/09

• Persiste con dolor abdominal, deposiciones melénicas, con Hb de 7,9 y al examen físico se encuentra “abdomen blando, depresible, doloroso en vacío izquierdo y FII con blumberg dudoso”

• Se solicita TAC abdominal urgente

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TAC ABDOMINAL

ABDOMINOPÉLVICO CIV Y ENEMA GASTROGRAFÍN

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TAC ABDOMINAL

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TAC ABDOMINAL

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TAC ABDOMINAL

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TAC ABDOMINAL

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TAC ABDOMINAL

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HALLAZGOS TAC - RESUMEN

• Imágenes mm. HIPODENSAS en BAZO

• DILATACIÓN PSEUDOANEURISMÁTICA en asa I.D., con ENGROSAMIENTO PARED y COLECCIÓN ADYACENTE (+ colecciones en pelvis)

• LÍQUIDO LIBRE INTRAABDOMINAL

• MÚLTIPLES ADENOPATÍAS

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Dxd ASA ID PSEUDOANEURISMÁTICA

COMUNES: LINFOMA INTESTINAL METASTASIS ANASTOMOSIS ID – ID

MENOS COMUNES: GIST OBSTRUCCIÓN ID DIVERTÍCULO ID DIVERTÍCULO MECKEL

RARO PERO IMPTE: QUISTE DUPLICACIÓN

Etiología CLÁSICA de dilatación pseudoaneurismática

Destruye pared ID – tumor necrótico forma CAVIDAD en comunicación con luz ID

Riesgo PERFORACIÓN en cavidad peritoneal

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LAPARATOMÍA ABDOMINAL

• Adherencias de intestino delgado y epiplon a pared abdominal (incisión para-rectal derecha)

• Líquido seroso en cavidad abdominal

• Tumoración de 10 cm de diámetro en asa de ILEON TERMINAL

• Se realiza resección de 30 cm de intestino delgado, luego se realiza anastomosis término terminal, íleo-ileal.

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ANATOMÍA PATOLÓGICA

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AP - DIAGNÓSTICO

LINFOMA DIFUSO DE CÉLULA B GRANDE– Tumoración de íleon extirpada quirúrgicamente.– Probable afectación gástrica.– Compromiso adenopático de mesenterio y

retroperitoneo.– Ausencia de síntomas B.

RECIDIVA LEISHMANIASIS VISCERAL– Afectación Gastrointestinal.– No se puede descartar presencia de leishmania en

médula ósea ni en bazo.– No se puede descartar compromiso de adenopatías.

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LINFOMA INTESTINAL

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LINFOMA INTESTINAL

• Tumor maligno ID + frecuente (1/2 tumores 1arios)

• ID – 2º lugar + frec. GI (1º estómago)

– ILEON – 51% – YEYUNO – 47%– DUODENO – 2%

• Mayoría LINFOMA NO-HODGKIN (células B) – mayoría ALTO GRADO DE CÉLS GRANDES o tipo INMUNOBLÁSTICO

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LINFOMA INTESTINAL

• ETIOLOGÍA:

– PRIMARIO: No-Hodgkin +++– SECUNDARIO: Linfoma generalizado– Asociado a enteropatía: Celiaquía– Tipo Mediterráneo: Arabes, Judios Oriente Medio– Linfoma Burkitt: niños con afectación ileocecal

• ANOMALÍAS ASOCIADAS:ADENOPATÍAS GENERALIZADAS en Linfoma

secundario

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LINFOMA INTESTINAL

• BAZO:

– Linfoma – tumor maligno + frec bazo

– Mayoría casos: tumor lo infiltra difusamente – AGRANDAMIENTO GENERALIZDO HOMOGENEO con densidad NORMAL

– A veces: atenuación baja difusa o realce irregular tras adm CIV

– Infrecuente: MASAS, con ↓ ATENUACIÓN únicas o múltiples, que pueden ser detectadas cdo 1 cm o +

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LINFOMA INTESTINAL

• CLÍNCA: PRESENTACIÓN:

– Asintomático, dolor, pérdida peso, masa palpable– Malabsorción, diarrea– ABDOMEN AGUDO: OBSTRUCCIÓN, PERFORACIÓN

Hª NATURAL y Px– COMPLICACIONES: sangrado, perforación, obstrucción Px:

pobre

TRATAMIENTO– QT y RESECCIÓN QCA lesión causante de complicación

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LINFOMA INTESTINAL

TIPOS:

A. INFILTRANTE +++

B. POLIPOIDEA

C. NODULAR

D. ENDOEXOENTÉRICA (forma cavitaria)

E. MESENTÉRICA

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A. INFILTRANTE +++

• Engrosamiento circunferencial y borramiento pliegues

• Dilatación luz, estrechamiento, estenosis• Dilatación aneurismática en borde

antimesentérico (sustitución muscularis propia por linfoma)

• TAC: Masa forma de salchicha densidad HOMOGÉNEA + MÍNIMO REALCE

LINFOMA INTESTINAL - TIPOS

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B. POLIPOIDEO• Masa única/múltiple, mucosa/submucosa• Lesión “OJO DE BUEY” o “EN DIANA”:

masa polipoidea + ulceración• Forma rara: poliposis linfomatosa (origen:

céls manto foliculares)

C. NODULAR• Múltiples pequeños defectos nodulares

submucosos

LINFOMA INTESTINAL - TIPOS

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LINFOMA INTESTINAL - TIPOS

D. ENDOEXOENTÉRICO (Forma cavitaria)

• PERFORACIÓN localizada en espacio mesentérico

• Extravasación bario en espacio exoentérico• CAVIDAD rellena de bario, aire y debris en

mesenterio• ± Úlcera, fístula, dilatación aneurismática

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LINFOMA INTESTINAL - TIPOS

E. MESENTÉRICA

• Desplazamiento, compresión y obstrucción de asas ID

• TAC: • “SIGNO SANDWICH”: masas redondeadas

múltiples, con realce medio, recubriendo vasos mesentéricos

• Masa heterogénea “FORMA PASTEL”, grande, lobulada + áreas necrosis desplazando asas ID

• Infiltración grasa mesentérica• Adenopatías retroperitoneales

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LINFOMA INTESTINAL - Dxd

MTX:• Hallazgo incidental en Ca conocido• FORMAS DISEMINACIÓN:

– INTRAPERITONEAL: T. mucinoso ovario, Ca apéndice, colon o mama

– HEMATÓGENA: MELANOMA (+ frec), pulmón, mama

– LINFÁTICA: colon, ovario, mama, pulmón, carcinoide y melanoma

– DIRECTA: Ca pancreático: 2º y 3ª porc duodenal

Patol. Cecal y gine: ileo distal

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LINFOMA INTESTINAL - Dxd

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LINFOMA INTESTINAL - Dxd

MTX MELANOMA

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LINFOMA INTESTINAL - Dxd

MTX MELANOMA

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LEISHMANIASIS INTESTINAL

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LEISHMANIASIS INTESTINAL

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LEISHMANIASIS INTESTINAL

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VOLVIENDO AL CASO…

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EVOLUCIÓN

• Tras recibir tratamiento para leishmaniasis, presenta mejoría sintomática significativa.

• Fue valorada por hematología quienes desestiman tratamiento del linfoma.

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TAC ABDOMINAL (inicial)

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TAC CONTROL (1 mes después)

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Hospital Infanta Sofia

Cuadro de anorexia y astenia de 2 años de evolución

HOSPITAL INFANTA SOFIA

• En seguimiento por MI por Ca 125 elevado, ingresa el 31/07/2009 para estudio

• Analítica al ingreso:– Leucopenia con neutropenia y linfopenia – Anemia normocítica hipocroma.

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Hospital Infanta Sofia

TAC ABDOMINAL 01/08/2009

– Parénquima hepático sin LOES. Bazo de 12,5 cm con dos imágenes hipodensas milimétricas

– Adenopatías patológicas en ligamento gastrohepático (3,3x1,2)

– Estómago parece presentar una adecuada distensión sin claro engrosamiento parietal

– Opacidades nodulares en omento mayor, próxima a cámara gástrica (15mm) sugestivas de implantes peritoneales

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Hospital Infanta Sofia

– Asa de intestino delgado (íleon) aneurismática con engrosamiento parietal difuso de aprox 6 cm con alteración de la densidad de la grasa de la raíz del mesenterio con alguna opacidad nodular patológica (10mm)

– Adenopatías inguinales (11mm) y femorales (20mm) derechas

– Lesiones quísticas en pelvis menor de 3 y otra de 3,8 cm que al parecer corresponde a resto ovárico (lesiones dependiente de anejos, valorar cistoadenoma)

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Hospital Infanta Sofia

GASTROSCOPIA CON BIOPSIA

– Anatomía Patológica:

Fragmentos de mucosa gástrica de tipo oxíntico que muestra arquitectura distorsionada con abundantes macrófagos en la lámina propia y muscularis mucosae que contienen elementos parasitarios intracitoplasmáticos compatibles con leishmania acompañados de celularidad linfoide

– Diagnóstico:

Biopsia de mucosa gástrica con leishmaniasisPendiente estudio inmunohistoquímico para población linfoide.

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Hospital Infanta Sofia

• Se inicia tratamiento con anfotericina B liposomal con dosis de 4 mg/kg, presentando nefrotoxicidad por lo que se suspende y se reinicia con dosis de 3mg/kg. Recibe 7 dosis en total.

• Es dada de alta el 11/08/09 y se le hace seguimiento en hospital de día, del mismo centro.

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LEISHMANIAIS VISCERAL Y LINFOMA

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LEISHMANIAIS VISCERAL Y NEOPLASIAS

LEISHMANIA + NEOPLASIA

1. Leishmaniasis simulando neoplasia

2. Desarrollo de leishmaniasis en

neoplasias diagnosticadas

4. Desarrollo de neoplasias en

órganos afectados por leishmaniasis

3. Coexistencia de leishmaniasis y cáncer en

inmunocomprometidos (VIH)

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CONCLUSIÓN

• 2007 - LEISHMANIASIS VISCERAL tratada

• 2010 Nov – LINFOMA INTESTINAL

LEISHMANIASIS VISCERAL

• 2010 Dic - ↓ tamaño adenopatíasRECIDIVA DE LEISHMANIASIS VISCERAL EN PACIENTE CON

LINFOMA INTESTINAL

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