casoclinico 2

7/29/2019 casoclinico 2

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Caso clnico Abromen 1

Ana Arauz,

Ricardo Beltrn,

Anita Braganza,

Domnica Cevallos Mara Jos Cisneros,

Pedro Egez,

Melissa Matheus Marco Valdz,

Nahom Reyes.


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Que tiene la paciente? Degeneracin de Fibroides Mltiples absesos tubo-ovricos Dermoides ovricos Embarazo

Ninguna de las anteriores


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Degeneracinde Fibroides


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Degeneracinde Fibroides


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MultiplesAbsesostubo-ovaricos


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Dermoidesovricos


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Embarazo


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Imgenes de la FID del paciente


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Which choice is most appropriate?

A At least one of the pregnancies is ectopic.

B An umbilical cord is abnormally thickened. C The patient has intra-abdominal

manifestations of toxemia.

D The patient has appendicitis. E Normal appearing right lower quadrant for

pregnancy.
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Embarazo ectpico
http://www.google.com.ec/url?sa=i&rct=j&q=ectopic+pregnancy+ultrasound&source=images&cd=&cad=rja&docid=BI71b2eZJdGyqM&tbnid=bZkCwVGH44DcXM:&ved=0CAUQjRw&url=http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/174/resources/image/bp/3.html&ei=UGYcUb-pEIKu8ATD0oDwCA&bvm=bv.42452523,d.eWU&psig=AFQjCNEEsbAkJ3gWv1oJyYL1C-aYs-12dQ&ust=1360902042268741


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Cordn umbilical engrosado
http://www.google.com.ec/url?sa=i&rct=j&q=thickened+umbilical+cord&source=images&cd=&cad=rja&docid=mZM7TW-DKZvlxM&tbnid=dYmA0BktkRV8YM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.fetalultrasound.com/online/text/34-078.htm&ei=XWccUd3TH4qI8QSc7IBQ&bvm=bv.42452523,d.eWU&psig=AFQjCNEmuz0sppor3qI-hfJzSvScoaHaxg&ust=1360902300275301


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Manifestaciones intra-abdominales detoxemia
http://www.google.com.ec/url?sa=i&rct=j&q=has+intra-abdominal++toxemia+ultrasound&source=images&cd=&cad=rja&docid=m3byes1vd2vSCM&tbnid=YJhwPEHC4iSyQM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.msdlatinamerica.com/ebooks/CoreCurriculumTheUltrasound/sid198425.html&ei=rmgcUb3QA5TY9ASvnICYAg&bvm=bv.42452523,d.eWU&psig=AFQjCNFQK4Nmx4wQcj8U5zM7FdJoqFk2dQ&ust=1360902540867285


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Apendicitis

Dimetro (luz)

Bordes

Paredes Fondo

Contenido

Lquido libre

otros


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Resumen

- blind ended tube 7mm de dimetro sinperistalsis

- Material de aspecto heterogneo en la luz

- Capas de la pared no diferenciables

- Liquido libre asociado

- Pequeo ndulo intraluminal


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ANATOMIA


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CUADRO CLINICO Y SIGNOS DE

APENDICITIS


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Cuadro Clinico

1 dolor abdominal en epigastrio

Dolor continuo, sordo de intensidad moderada

Region epigastrica o periumbilical.

Empeora con los movimientos, tos,

deambulacin, y no mejora con los vomitos.

pico de intensidad a las 4 horas


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Cuadro clnico

2 nuseas, vmitos

95% de los pacientes

3 cambio del dolor hacia fosa ilaca derecha

4 fiebre 38.3-39.4C

5 leucocitosis (10000-20000/dL).


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Diagnostico

La defensa o rigidez involuntaria (signos deirritacion peritoneal).

La presencia de dolor de rebote (Blumbergpositivo)

Robsing positivo Signo del Psoas Signo del Obturador

Tacto rectal (San martino) fiebre < 38 C diferencia axilo rectal > 1 C


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VARIABLE PUNTAJE

Migracin del dolor 1

Anorexia- cetonuria 1

Nuseas Vmito 1

Dolor en Fosa Ilaca Derecha. 2

Signo de Rebote Positivo 1

Fiebre 1

Leucocitosis 2

Neutrofilia 1

Mximo total 10 Puntos.

Es positiva cuando el puntaje obtenido es Mayor o igual a 7.

Tabla de probabilidad diagnstica para apendicitis (Alvarado A.)Esta tabla tiene una sensibilidad del 81%, una especificidad del 74% Un ndice de probabilidad positivo

de 3.1 y un IPN de apenas 0.26.


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Diagnostico

Historia clinica

La ultrasonografa tiene una sensibilidad de86% ,ideal a utilizar en la pacienteembarazada.

Biometria hematica: En embarazo hayleucocitosis (hasta 16 000)

TC: mas de 20 semanas y radiacion del feto de17.15 mGy.


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Posicion del apendice segn edadgestacional.


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Casos especiales

irritacin del urter derecho: leucocituriabacteriana

toma previa a su consulta de analgsicos yantiespasmdicos.

Los pacientes diabticos y ancianos puedenpresentar cuadros de dolor abdominal

aparentemente sutiles y bizarros, aun en fasesavanzadas del proceso.


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ECOGRAFA PARA EL

DG DE APENDICITIS

AGUDA


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Las tcnicas de imagen se espera que disminuya el FN.

DIAGNSTICO RADIOLGICO

TC ECO

Ventajas

Asequible

Operador independiente

S:90-100%, E: 91-99%

No disminuyen cuandoperforacin, o localizacin atpica

Diagnstico diferencial

Estadiaje: Flemn/ absceso

( drenaje, ciruga)

Asequible

Dependiente de: operador ,equipo y tcnica de exploracin

S:75-90% E: 86-100%

Disminuyen cuando perforacin

Diagnstico diferencial, ppal. enmujeres jvenes con clnicaginecolgica


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HALLAZGOS ECOGRFICOS

Alteraciones tubulares

Apendicolitos

Alteraciones extraapendiculares


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A


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Fig. 2.AVisin longitudinal de apndice normal durante la compresin.El hbito astnico del paciente y la aplicacin de la compresin permite el uso de unasonda de alta frecuencia (10MHz) obtenindose una imagen de alta calidad.

A

A B


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leon

Fig. 3.Apariencia tpica de un apndice inflamado demostrado en planos axial (A) y longitudinal (B), sevisualiza mltiples capas concntricas (flechas azules), y la tpica estructura en forma ovoide

que acaba en fondo de saco ciego en la zona de mayor dolor. Una pequea cantidad de lquido libintraabdominal es inespecfico y puede verse en apndices perforadas o no perforadas y en otrasmuchas condiciones quirrgicas o no quirrgicas.

A B

Arteria ilaca


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Fig.5.Apendicitis con apendicolito.Imagen longitudinal de fosa iliaca derecha observndose apndices inflamados, como

estructuras tubulares que acaban en fondo de saco ciego . El apendicolito es visualizado comouna estructura hiperecognica con clara sombra acstica posterior.


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Fig. 6.

Imagen longitudinal donde se puede observar una hiperemia de la pared apendicular. Estehallazgo puede estar ausente en caso de necrosis parietal, sin embargo siempre existe aumentode la vascularizacin de la grasa adyacente, aunque para ello necesitemos unas caractersticas

tcnicas ideales.

Fi 7


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Fig. 7

Apndice perforada.Imagen transversa de fosailaca derecha de una mujer

de 45 aos que muestralquido coleccionado conaire y detritus en su interior(flechas blancas)compatible con absceso.Ntese el apndice

adyacente con disrupcinde la pared (flecha roja).


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Fig. 8

A. Paciente que acude a UCIAS con dolor de dos das de evolucin que presenta masa palpable.La ecografa muestra una gran masa de grasa no compresible (flechas) alrededor de la apndice(flechas rojas). Este paciente se diagnostic de plastrn apendicular y se instaur tratamientoconservador ya que una apendicectoma en estos casos es tcnicamente difcil y en ocasionesimposible.

B. Imagen ampliada de la apndice donde se muestra lquido libre alrededor (flecha blanca) y

grasa hiperecognica (flechas rojas).

A


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A

Fig.9

Visin longitudinal donde se puede observar una estructura tubular acabada en fondo de saco ciego con apendicolito en suinterior (fechas azules (B). Ntese la prdida de definicin de las paredes apendiculares (flechas rojas)(A) indicandoprogresin transmural de la infeccin.

B


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Tipos de Apendictis


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APENDICITIS CONGESTIVA O CATARRAL

Fisiopatologa


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Ecografa


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APENDICITIS SUPURATIVA


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Ecografa

Aumento del lumen apendicular. M: hiperecogenicidad demesenterio y grasa periapendicular. Flecha larga: Apendicolito.


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Resumen del caso


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En el cuadranteinferior derecho:hay un tubo defondo ciego sinperistaltismo.

Mide 7 mm dedimetro

Dentro de la luzmuestra un material

heterogneo conecogenicidad mixta Las capas de la

pared no sevisualizan bien


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Un pequeo yredondo ndulohiperecoico es

identificado en elextremo proximal.


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Adyacente, seencuentra Fluidohipoecoico

El tubo no escomprimible y essensible a la

palpacin


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APENDICITIS AGUDAIncidencia mundial del 7% al

12%

Empieza con laobstruccin de la luz del

apndice

Las secreciones mucosas

continan, aumentandola presin intraluminal y

comprometiendo elretorno venoso

La mucosa se vuelvehipoxia y se ulcera

La infeccin bacterianatermina con gangrena y

perforacin


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CAUSAS

Hiperplasialinfoide

Cuerpoextrao

Fecalito

Tumor oparasito


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CLINICA

Dolor tipo clico enla zona peri

umbilical

nuseas y vmitos.

Dolor cambia haciael cuadrante

inferior derecho

Signos peritoneales

En el embarazo:tero empuja alapndice a una

posicin superior


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DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES


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NIOS

Diverticulitis de Meckel

Gastroenteritis

Intususcepcin intestinal

Infecciones urinarias


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ADULTOS

Colecistitis aguda Pancreatitis aguda Diverticulitis de Meckel Ulcera pptica complicada

Infeccin urinaria Neumonas basales Obstruccin Intestinal Divertculos colnicos

Isquemia Intestinal Infeccin urinaria Cncer abdominal

S O C


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MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA

Embarazo ectpico

Infeccin de ovario y trompa derechos

Quistes ovricos complicados

Infeccin urinaria

ECOGRAFIA


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ECOGRAFIA

La visualizacin del apndice no comprimible , comoun tubo de saco ciego aperistltico

> 6 mm de seccin y> 2 mm grosor mural pared Lumen distendido con material anecoico e hiperecoico

Prdida de capas de la pared Coleccin localizada de fluido periapendicular Gran cantidad de grasa en meso apndice El Doppler a color muestra aumento de la vasculatura

disminucin de la resistencia de forma de ondaarterial, formas de ondas venosas continuas pulstiles Asegrese de verificar la viabilidad fetal


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DIAGNSTICO DE APNDICITISGUIADO POR TAC


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TOMOGRAFA ECOGRAFAsensibilidad del 82%, sensibilidad del 83%,

especificidad del 95%, especificidad del 97%,

valor predictivo positivo del 93%, valor predictivo positivo del 95%,

valor predictivo negativo del 87% valor predictivo negativo del 88%

fiabilidad del 90%, fiabilidad del 91%.


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TC en pacientes con clnicadudosa

TC es capaz de visualizar un apndice normal

con ms frecuencia.


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