UNIVERSIDAD TECNOLOGICA EQUINOCCIAL

EXPOSITORES: Utreras Maria Jose, Flores Maria Jose, Paladines Gabriela, Muñoz Isabel, Benalcazar Pablo, Estefania Simbaña, Macas Jairo

SEPTIMO SEMESTRE PARALELO E

FARMACOTERAPEUTICA

Caso:• Rosa es una mujer de 25 años de constitución asténica, que consulta por

aproximadamente 5 años de evolución de diarreas periódicas que se presentan cada semana generalmente 1-3 deposiciones día, incluso de presentación noctura, sin moco ni sangre, autolimitadas, acompañadas de distensión abdominal, meteorismo, flatulencia, con vómitos postprandiales ocasionales.

• Hace 2 años se realizó EDA, cuya histología demostró gastritis crónica y helicobacter pylori positivo para lo cual recibió tratamiento. Colonoscopía que fue normal. Ecografía de abdomen superior y pelvis de igual forma no mostró patología Refiere pérdida de 8 kg de peso en los últimos 6 meses, nunca fiebre. Hace 5 años fue diagnosticada de Sd de Colon Irritable con varios tratamientos en base a trimebutina, bromuro de otilonio, pinaverio y antiflatulentos. Refiere anemia hace 3 años con tratamiento de Fe intravenoso, sin recidiva de la misma. Menciona hermana con diagnóstico de colon irritable. Refiere diarreas con el uso de la leche, aunque no es el único alimento que las provoca. No ha tomado antibióticos ni inhibidores de la bomba de protones en los últimos 6 meses. Uso de fluoxetina a la noche por sd. depresivo. Nunca equimosis ni sangrados.

• Ha bajado 10 kilos en los últimos 5 años.

• Niega el consumo de Alcohol y tabaco. • Al examen físico: TA: 100/70 FC: 80 x min. FR: 18 x min. To axilar:

36,5 oC. Talla: 1,55 m. Peso: 55 kilos.• Se encuentra una paciente asténica, afebril, sin signos de

deshidratación. Boca: sin alteraciones. Cuello: Tiroides. Normal. En cuello y regiones inguinales no existen adenomegalias. El examen cardio pulmonar no evidencia alteraciones, no se auscultan soplos, ni ruidos sobreañadidos en los pulmones. El examen abdominal no revela dolor a la palpación es depresible, con ruidos hidroaéreos aumentados, y no presencia de peritonismo a la palpación. No se palpan visceromegalias. No se evidencia ascitis.

• Extremidades : edema de miembros inferiores hasta tobillos. No existe deterioro del estado neurológico.

Ecografía de abdomen

Esteatosis hepática grado II, asas intestinales dilatadas por abundante gas intestinal.

• Esófago y estómago de aspecto normal. Bulbo duodenal normal y pliegues de segunda porción duodenal aplanados, cuyo examen histológico demostró atrofia subtotal de las vellosidades.

Enfermedad de Crohn:

• Enfermedad de Crohn (CD) es una enteritis regional idiopática, crónica que afecta más comúnmente al íleon terminal, pero tiene el potencial para afectar a cualquier parte del tracto gastrointestinal desde la boca al ano.

Epidemiologia:

• La prevalencia de la enfermedad de Crohn (EC) oscila desde 0,7 hasta 56 casos por cada 100.000 personas y es más común en personas blancas que viven en los países industrializados occidentales

Etiología:

La etiología exacta de la enfermedad de Crohn (EC) es desconocida, pero hay varios factores de riesgo conocidos, incluyendo antecedentes familiares, el tabaquismo, el uso de anticonceptivos orales, la

dieta y el origen étnico. Una combinación de factores, incluyendo las respuestas inmunes

aberrantes de la mucosa, la disfunción del epitelio intestinal, y los defectos de las interacciones

huésped con microbios intestinales probablemente contribuyen a la enfermedad de Crohn.

Genética:

• Hay una clara predisposición genética para la enfermedad de Crohn. Los familiares de primer grado tienen un aumento de 13-18% en la incidencia, y hay tasas de concordancia de 50% en gemelos monocigóticos.

• Medio ambiente• Los factores ambientales, especialmente el consumo de

cigarrillos y la dieta, también están claramente implicados en esta enfermedad. El tabaquismo duplica el riesgo tanto de la enfermedad de Crohn inicial y periódica.

Afectados sitios anatómicos:

la enfermedad de Crohn (CD) puede ocurrir en cualquier punto a lo largo del tracto gastrointestinal. Los sitios más comúnmente involucrados en la presentación son el íleon terminal, válvula ileocecal y ciego.

La enfermedad se limita al intestino delgado en aproximadamente el 40-50% de los casos, mientras que otro 30-40% de los casos implican tanto el intestino delgado y el colon. Los casos restantes implican sólo el colon.

Úlceras aftoides en la boca y las fisuras anales, marcas en la piel, y los abscesos se ven con frecuencia, mientras que la participación del esófago y el estómago es mucho menos común

Características extraintestinales son comunes e incluyen lo siguiente:

Las manifestaciones oculares (uveítis, iritis recurrente y epiescleritis)Manifestaciones de la piel (eritema nudoso, piodermia gangrenosa, y síndrome de Sweet)Artropatías seronegativas Inflamatoria (sacroileítis, espondilitis anquilosante, artritis psoriásica y la artritis reactiva)

Características Clínicas:

Cuadrante tipo cólico, abajo a la derecha o dolor periumbilical que a menudo se alivia con la defecación - Algunos pacientes refieren dolor más difuso y constante.

Diarrea sin sangre prolongado con el acompañamiento de la pérdida de peso y posibles síndromes de malabsorción - Si el colon está implicado, la diarrea puede contener sangre, moco y pus.

Fiebre baja y sensación de fatiga general y malestar

En los pacientes pediátricos, la falta de crecimiento inexplicable, además de los síntomas anteriores

inflamación transmural crónica puede conducir a fisuras en la pared del intestino con fístulas y abscesos consiguientes. Las fístulas se pueden desarrollar entre el intestino y otros órganos, incluyendo fístulas enteroentérica, enterogástrico, enterovaginal, enterocutánea y fístulas enterovesicales

Los pacientes también pueden cursar con síntomas de obstrucción

Características extraintestinales pueden involucrar los conductos de la boca, ano, los ojos, la piel, las articulaciones, el hígado y las vías biliares. Úlceras aftoides y erosiones de la boca, fisuras anales, abscesos, úlceras alrededor de estomas y la piel etiquetas son características comunes de la enfermedad.

Displasia y carcinoma:

• Los pacientes con colitis de Crohn tienen un mayor riesgo de desarrollar neoplasia intraepitelial, también conocido como displasia y adenocarcinoma de colon. Los pacientes deben comenzar la vigilancia endoscópica normal periódica para la displasia y carcinoma comenzando aproximadamente 8 a 10 años después del diagnóstico de colitis de Crohn.

Histología:• Áreas de la inflamación crónica, que comprende células

plasmáticas y linfocitos de la lámina propia aumentaron, en asociación con distorsión de la arquitectura crónica con irregular, de leve a, inflamación neutrofílica grave, incluyendo criptitis neutrofílica, abscesos de las criptas, o erosiones / úlceras

• Las lesiones no comprenden, erosiones focales en parches o úlceras, fisuras verticales y fístulas

• El toque de "saltar lesiones" - fragmentos de la mucosa del mismo nivel del colon tiene hallazgos microscópicos variables.

• Inflamación transmural con múltiples agregados linfoides• Los granulomas• Fibrosis submucosa y la hiperplasia neuromuscular de submucosa

Colitis Ulcerosa:

• La colitis ulcerosa (CU) es una de las formas idiopáticas de la enfermedad inflamatoria del intestino (IBD), compartiendo esta designación con la enfermedad de Crohn (CD). La colitis ulcerosa es una enfermedad crónica y recurrente inflamatoria del colon, y los pacientes afectados pueden presentar inflamación del ciego hasta el recto .Los síntomas pueden incluir dolor abdominal, la desnutrición y la diarrea, a menudo con sangre.

Epidemiología:

La colitis ulcerosa (CU) tiene 2 picos de incidencia, uno en adolescentes y adultos jóvenes, y el otro en los hombres y mujeres de mediana edad. Hombres y mujeres son igualmente afectados acerca. En general, la enfermedad inflamatoria intestinal es más común en personas de raza blanca que en personas de raza negra o asiática.

Etiología:

Se cree que las 2 formas idiopáticas de la enfermedad

inflamatoria del intestino (IBD), colitis ulcerosa y enfermedad de

Crohn (CD), desarrollan secundaria a las interacciones

complejas entre las predisposiciones genéticas,

factores de riesgo ambientales, y el sistema inmunológico.

Varios genes probablemente juegan un papel; sus productos, cuando se combina con factores

ambientales y la inmunidad disfuncional, dan como

resultado un espectro de la enfermedad con

manifestaciones heterogéneas y muchos fenotipos únicos

Sitios afectados:

La colitis ulcerosa (UC) es generalmente limitada al colon.

Típicamente, la inflamación comienza en el recto y continuamente implica la totalidad o parte del colon. La transición a las zonas normales puede ser abrupta o gradual, y puede ocurrir en cualquier parte desde el recto hasta el ciego. Algunos casos sólo involucran el recto-a menudo llamado proctitis ulcerosa.

Con menos frecuencia, los segmentos aislados o discontinua proximales de la enfermedad pueden ser identificados en la presentación, también llamada colitis parche. Del mismo modo, el apéndice puede estar involucrado en una manera discontinua, evitando todo o parte del ciego.

Clinica:

La colitis ulcerosa (CU) es una enfermedad crónica y episódica con recurrentes períodos sintomáticos que a menudo se alternan con intervalos libres de enfermedad. Durante bengalas, o períodos de actividad, los pacientes pueden sufrir de algunos o todos de los siguientes:

Diarrea, posiblemente con sangre y / o moco en las heces

Diarrea nocturna ,La incontinencia fecal, Estreñimiento / El estreñimiento ,Urgencia fecal,Tenesmo,Dolor abdominal,Desnutrición,Pérdida de peso

Las náuseas / vómitos, Fiebre, Fatiga

Las manifestaciones extraintestinales

Evaluación diagnostica:• El diagnóstico de colitis ulcerosa (UC) se realiza sobre la base de la

información clínica y hematoxilina y eosina (H & E) microscopía de luz. Múltiples pruebas de laboratorio pueden realizarse si está clínicamente indicado, incluyendo, pero no limitado a, los exámenes de heces para huevos y parásitos, Clostridium difficile , y leucocitos; hemograma completo (CBC) contar; velocidad de sedimentación globular (VSG); las concentraciones de electrolitos; estudios de hierro; y los ensayos de enzimas hepáticas.

• Estudios radiológicos y endoscópicos aumentan significativamente la evaluación clínica de los pacientes con colitis ulcerosa putativos. Estos estudios incluyen radiografía simple abdominal, la tomografía computarizada (TC), la colonoscopia y endoscopia superior

Enfermedad Celiaca

• Enteropatía que afecta el intestino (delgado) en niños y adultos predispuestos genéticamente, precipitada por la ingestión de alimentos que contienen gluten. Recibe también la denominación de esprue celíaco, enteropatía sensible al gluten o esprue no tropical.

• Gluten: Proteínas contenidas en diversos granos como trigo, centeno y cebada

Para realizar el diagnóstico de la enfermedad celíaca, el paciente debería presentar:

• Alteraciones histopatológicas características en una biopsia intestinal; y o Mejoría clínica en respuesta a una dieta libre de gluten

• Las pruebas serológicas resultan de importancia para: o La confirmación de la enfermedad celíaca o El screening de individuos en riesgo y no en riesgo o La identificación de pacientes en quienes se pueda justificar una biopsia.

Fisiopatogenia

Es provocada por la activación de la respuesta inmune mediada por

células (células T) como la humoral (células B) ante la exposición a los glútenes (prolaminas y gluteninas)

del trigo, cebada, centeno y rara vez avena.

En personas genéticamente susceptibles.

Hasta 95% de los pacientes con EC presentan HLA-DQ2, mientras que la mayoría del resto de los pacientes presentan HLA DQ8. La expresión de estas moléculas HLA-DQ2 o HLA-

DQ8 es necesaria pero no suficiente para que se desarrolle la enfermedad

Cuadro clínicoDiarrea crónica (síntoma más común) • Pérdida de peso • Anemia • Distensión abdominalsíntomas no gastrointestinales • Deficiencia de hierro/anemia• Dermatitis herpetiforme • Neuropatía periférica • Deficiencia del ácido fólico • Densidad ósea reducida • Infertilidad no explicada

• Dermatitis herpetiforme La dermatitis herpetiforme es considerada como una manifestación cutánea de la sensibilidad al gluten en pacientes con EC.

• La Dermatitis Herpetiforme (DH) es una enfermedad cutánea ampollosa, con prurito severo. La erupción aparece habitualmente en los codos, rodillas y nalgas.

Síndrome del Intestino Irritable

Trastorno funcional digestivo que se caracteriza clínicamente por la asociación de dolor/molestia abdominal y alteraciones en el hábito deposicional. En la actualidad se cree causado por anomalías de la función digestiva, especialmente de la motilidad, sensibilidad y alteraciones microinflamatorias.

Síntomas

• Dispepsia funcional, fibromialgia, síndrome de fatiga crónica, cistitis intersticial, cefalea tensional.

Factores

• Alteraciones de la motilidad y/o de la sensibilidad digestiva, influenciadas por factores psicológicos.

• Además, se han propuesto otras diferentes alteraciones que también podrían influir en esta enfermedad: gastroenteritis, intolerancias alimentarias, alteraciones hormonales y factores genéticos.

Diagnóstico

• Es un trastorno funcional digestivo y no existe ninguna prueba que lo diagnostique.

• Actualmente, su diagnóstico se basa en la presencia de los síntomas típicos (dolor abdominal y alteraciones en el hábito defecatorio), la normalidad de la exploración física hecha por el médico, y los resultados normales de un número reducido de pruebas (por ejemplo, análisis de sangre y de heces, radiografías o colonoscopia...)

• se requiere que los síntomas estén presentes como mínimo durante 12 semanas (no necesariamente consecutivas) en el último año para considerarlos como propios del SII.

• Presencia de datos clínicos de alarma (pérdida de peso, anemia, presencia de sangre en las heces, fiebre, inicio de los síntomas después de los 50 años de edad o antecedentes familiares de cáncer de colon, de enfermedad inflamatoria intestinal o de enfermedad celiaca, entre otros)

Intolerancia a la lactosa• La lactosa es el azúcar predominante de la leche.• La causa de la intolerancia a la lactosa es la incapacidad del

intestino para digerirla y transformarla en sus constituyentes (glucosa y galactosa).

• Esta incapacidad resulta de la escasez de un enzima (proteína) denominado lactasa, que se produce en el intestino delgado

• Intolerancia primaria se manifiesta en la mayoría de los casos en la pubertad o en la adolescencia tardía.

• Intolerancia secundaria es causada por cualquier daño de la mucosa intestinal o reducción de la superficie de absorción.

• Este tipo de intolerancia suele ser transitoria y depende de la enfermedad de base que tenga el paciente: enfermedad celiaca, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, parásitos intestinales y gastroenteritis, entre otras.

• Por último existe un raro trastorno de origen genético, que es el déficit congénito de lactasa, en el cual el intestino delgado no produce dicha enzima y se pone de manifiesto en la primera semana de vida.

Diagnóstico• La historia clínica y la exploración alertan al médico de la

posible alteración.• Prueba de tolerancia a lactosa. Tras tomar por boca 50 gramos

de lactosa, se toman muestras de sangre a los 30, 60 y 120 minutos, debiendo aparecer normalmente un aumento de 2 mg/dl de glucosa en sangre. Si el aumento es menor, sugiere malabsorción de lactosa.

• Prueba del aliento. Es la más empleada, y busca comprobar si aumenta el hidrógeno en el aire exhalado tras la ingesta de 50 gramos de lactosa.

• Prueba de acidez fecal. La acidez de las heces es alta en la intolerancia a lactosa.

Prednisona

Antiinflamatorios a través de la disminución de la permeabilidad capilar, alteración de la quimiotaxis de

neutrófilos, la liberación de citoquinas anti-inflamatorias, disminución de la producción de eicosanoides, y la

estabilización de las membranas lisosómicas.

Provoca la actividad mineralocorticoide leves y efectos antiinflamatorios moderados

40-60 mg PO QDAY hasta la resolución y la

reanudación de la ganancia de peso (7-28

días de duración habitual)

Metilprednisolona

2-60 mg / día PO dividido q6-24hr

Potente glucocorticoide con mínima o ninguna actividad mineralocorticoide

Modula de hidratos de carbono, proteínas y metabolismo de los lípidos y el mantenimiento de la homeostasis de líquidos y electrolitos

Los controles o previene la inflamación mediante el control de la tasa de síntesis de proteínas, la supresión de la migración de los leucocitos polimorfonucleares (PMN)

y fibroblastos, la inversión de la permeabilidad capilar, y la estabilización de los lisosomas a nivel celular

Hidrocortisona

15-240 mg PO q12hr / IM / IV

Glucocorticoides; provoca la actividad mineralocorticoide leves y efectos antiinflamatorios moderados

Controla o previene la inflamación mediante la síntesis de proteínas, la supresión de la migración de los leucocitos polimorfonucleares (PMN) y fibroblastos, y la inversión de la permeabilidad capilar

Ciprofloxacina

Una fluoroquinolona, la ciprofloxacina tiene actividad frente a Pseudomonas o estreptococos, Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM), Staphylococcus epidermidis, y la mayoría de los organismos gram-negativas, pero no tiene actividad frente a anaerobios.

Leve severa / moderada /: 500 mg PO q12hr durante 5-

7 días

Inhibe la relajación del ADN; inhibe la girasa DNA en los

organismos susceptibles;promueve la rotura

del ADN de doble hebra

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DERIVADOS DE 5 AMINOSALICILICO

La sulfasalazina (Azulfidine)

Actúa localmente en el colon para reducir la respuesta inflamatoria y sistémicamente inhibe la síntesis de prostaglandinas. No tiene efectos aditivos o ahorradores de esteroides cuando se usan en combinación con corticosteroides. En contraste con su acción en la colitis ulcerosa, la sulfasalazina no parece mantener la remisión en la enfermedad de Crohn.

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COLITIS ULCEROSA CASOS LEVES A MODERADOS 3 a 4 gr. /dia VO dosis divididas en 3 tomas (despues de las comidas )

ENFERMEDAD DE CROHN DOSIS 3 a 6 gr. /dia VO dosis divididas en 3 tomas (despues de las comidas )

INDICACIONES

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CONTRAINDICACIONES

Hipersensibilidad al principio activoObstruccion del tracto urinario o intestinalPorfiria

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AGENTE INMUNOSUPRESOR

Ciclosporina (Neoral, Sandimmune)

La ciclosporina es eficaz como medio de evitar la cirugía en pacientes con severa refractaria colitis ulcerosa a los corticosteroides por vía intravenosa. Se administra como una infusión intravenosa, pero se puede cambiar a dosis una vez al día PO como terapia "puente" como el uso ambulatorio.

Pedrosa C.Casanova R.Diagnostico por Imagen.McGraw.2 da ed.Cap 16.pag:371-384

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INDICACIONES Y USOS

Profilaxis del rechazo de órganos en los riñones, hígado, y corazón alogénico trasplantes; se ha utilizado en combinación con azatioprina y corticosteroidesAjustar la dosis de acuerdo a los niveles valle, pautas de dosificación en general enumeran a continuación

LOPERAMINA

• Retarda la motilidad intestinal

• Por medio de receptores opiodes

• Tiene efectos sobre:– Musculo liso circular y longitudinal

• Reduce el volumen fecal y aumenta la viscocidad

• POSOLOGIA

Diarrea cronica4 mg inicial

Luego 2 mg despues de

cada deposicion

Luego 4-8 mg/dia en

dosis divididas

INFLIXIMAB

• MECANISMO DE ACCION– Anticuerpo monoclonal recombinante

humanizado anti-TNF-α; impide la inflamación intestinal.

• POSOLOGIA Enfermedad de crohn5 mg/Kg IV

2-6 semanas luego de 8 semanas se puede

incrementar a 10 mg/Kg

Colitis ulcerosa5 mg/Kg IV

2-6 semanas luego de 8 semanas se puede

incrementar a 10 mg/Kg

VEDOLIZUMAB

• Anticuerpo monoclonal recombinante humanizado que se une específicamente a la integrina α4β7 y bloquea la interacción de la integrina α4β7 con la adhesión celular adresina de la mucosa molécula-1 (MAdCAM-1)

• Inhibe la migración de linfocitos T de memoria a través del endotelio hacia el tejido del parénquima gastrointestinal inflamado

• POSOLOGIA

Colitis ulcerosaInducción: 300 mg IV

semanas 2- 6 Mantenimiento: 300 mg

IV cada 8 semanas

Enfermedad de CrohnInducción: 300 mg IV

semanas 2- 6 Mantenimiento: 300 mg

IV cada 8 semanas

DICICLOMINA

• Anticolinérgicos• Antiespasmódicos• ningún efecto sobre la secreción de ácido, pero

los efectos directos relajante del músculo liso• bloquea la acción de la ACh en sitios

parasimpático en el músculo liso, las glándulas secretoras, y sistema nervioso central

MECANISMO DE ACCIÓN

DOSIS

Síndrome Del Intestino Irritable

• Q6hr PO 20 mg• puede aumentar hasta 40 mg q6hr (suspender si dosis límite

ADRs a <80 mg / día)• no exceda de 160 mg / día PO → 10-20 mg q6hr IM → 80

mg / día IM

HIOSCIAMINA

• Parasimpaticolítico• Efectos similares a la atropina,

especialmente periféricamente• Bloquea la acción de la acetilcolina en

los sitios parasimpático en el músculo liso, las glándulas secretoras, y sistema nervioso central

MECANISMO DE ACCIÓN

DOSIS

Trastornos gastrointestinales

Liberación inmediata: • 0,125 a 0,25 mg PO / SL q4hr PRN; no más de 1,5 mg / díaLiberación prolongada: • 0,375-0,75 mg PO q12hr; no más de 1,5 mg / díaIM / SC / IV: 0,25-0,5 mg q4hr PRN; no más de 4 veces por día

Síndrome Del Intestino IrritableTratamiento complementario• 0,125 a 0,25 mg PRN PO / SL q4hr• no más de 1,5 mg / día

ALOSETRÓN

Antagonista del receptor 5-HT3; modula el sistema nervioso entérico

MECANISMO DE ACCIÓN

DOSIS

Síndrome Del Intestino Irritable

→ Indicado sólo para las mujeres con diarrea severa SII con predominio → tiene anormalidades anatómicas o bioquímicas del tracto GI

→ Inicial 0,5 mg q12hr PO durante 4 semanas→ si se tolera bien, pero un control inadecuado de los síntomas del SII, aumentar hasta 1 mg q12h→ suspender si no hay mejoría después de 4 semanas

METILCELULOSA

MECANISMO DE ACCIÓN

• Este agente promueve la evacuación intestinal mediante la formación de un líquido viscoso y promover el peristaltismo.

Metabolismo: No se absorbe en el tracto GI

DOSIS

Estreñimiento

• 2 cápsulas de hasta 6 veces / día• No exceda de 12 cápsulas / día• seguir cada dosis con 8 oz de agua

• Alternativamente, 1 cucharada colmada (2 g) en QDAY agua 8 oz a q8hr

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BIBLIOGRAFIA

• http://reference.medscape.com/drug/neoral-sandimmune-cyclosporine-343196• http://emedicine.medscape.com/article/183084-medication#4