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FASES DEL PROCESO DE ENFERMERÍA

VALORACIÓN

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICO

EJECUCIÓN PLANEACIÓN

NUEVO DOCUMENTO DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

POR DOMINIOS NANDA

ATENCIÓN INTEGRAL

MAYOR

SATISFACCIÓN

DEL USUARIO

Y FAMILIA

ACTUACIONES PROFESIONALES

CON CRITERIOS UNIFORMES Y

CONSESUADOS

MEJOR CALIDAD

ASISTENCIAL

FORMULAR DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

AYUDAR A UTILIZAR LA TAXONOMIA NNN (NANDA-NIC-NOC)

DISMINUIR EL TIEMPO INVERTIDO EN LA CREACIÓN DEL PAE

SATISFACCIÓN PROFESIONAL

VALORACIÓN

DEFINICIÓN:

Es la obtención, organización, validación y registro sistemáticos y continuos de los datos (información)

La valoración se lleva a cabo en todas las fases del proceso de enfermería

TIPOS DE VALORACIÓN

Valoración inicial Valoración focalizada Valoración urgente Nueva valoración

Las valoraciones varían de acuerdo con su propósito, momento, tiempo disponible y estado del paciente.

Las valoraciones de se centran en las respuestas del paciente a un problema de salud.

Una valoración de salud debe incluir las necesidades, los problemas sanitarios, las experiencias relacionadas, las practicas de salud, los valores y los estilos de vida del paciente.

Por lo tanto se debe utilizar el pensamiento critico del profesional de enfermería.

ACTIVIDADES DE LA VALORACIÓN

Obtención de datos Organización de datos Validación de datos Registro de datos

1.- OBTENCIÓN DE DATOS Es un proceso de recopilación de

información sobre el estado de salud del paciente.

La base de datos incluye:

--Historia de enfermería

--Valoración física

--Anamnesis

--Exploración física

--Resultados de Laboratorio y gabinete

TIPOS DE DATOS

Datos Subjetivos: (Síntomas o datos encubiertos) solo son evidentes para la persona afectada y solo dicha persona puede describirlos o verificarlos. Como el prurito, dolor, sensaciones, sentimientos, los valores, las creencias, las actitudes, la percepción del estado de salud personal y de la situación vital de parte del paciente.

Datos objetivos: (Signos o datos manifiestos), son detectables por un observador o pueden medirse o compararse según un parámetro de referencia aceptado. Pueden verse, oírse, sentirse u olerse y se obtienen mediante la observación y la exploración física

FUENTES DE DATOS

Las fuentes de datos pueden ser: Primarias (Paciente) Secundarias (Familiares,

allegados, registros, informes, análisis diagnósticos y de laboratorio.

PACIENTE

La mejor fuente de datos es el paciente.

En caso de que este muy enfermo, sea demasiado joven o se encuentre muy confuso para comunicarse con claridad, no se considera la mejor fuente y se deberá recurrir a las fuentes secundarias.

ALLEGADOS DEL PACIENTE Miembros de la familia Los amigos Los cuidadores Vecinos

REGISTROS DEL PACIENTE Historia clínica Informes de tratamientos (hojas de

enfermería y hoja de indicaciones medicas)

Informes de laboratorio Informes de Estudios de gabinete

PROFESIONALES SANITARIOS

Informes verbales de otros profesionales

Los profesionales de enfermería Trabajadores sociales Los médicos Fisioterapeutas

BIBLIOGRAFIA

Patrones o normas respecto a los cuales se pueda comparar los hallazgos

Practicas de salud culturales y sociales

Creencias religiosas Datos de valoración necesarios

para el estado especifico del paciente

Intervenciones de enfermería y criterios de evaluación pertinentes para los problemas sanitarios del pte.

Información sobre diagnósticos médicos, tratamiento y pronóstico

METODOS DE OBTENCIÓN DE DATOS

OBSERVACIÓN

ENTREVISTA

EXPLORACIÓN

OBSERVACIÓN

Es el proceso de obtención de datos utilizando los sentidos

Es una habilidad conciente y deliberada que se desarrolla mediante el esfuerzo y con un enfoque organizado.

QUE SE OBSERVA?

Vista: Aspecto general: tamaño corporal, peso, postura, signos de sufrimiento o incomodidad, gestos faciales y corporales, color y lesiones cutáneas, anomalías del movimiento, conducta no verbal, etc.)

Olfato: Olores corporales, aliento, olores ambientales.

Tacto: Sonidos cardiacos y pulmonares, ruidos intestinales, capacidad para comunicarse, idioma hablado, capacidad para iniciar una conversación, capacidad para responder cuando se le habla, orientación en tiempo, espacio y persona, etc.

Tacto: Temperatura y humedad cutánea, fuerza muscular, frecuencia, ritmo y volumen de pulso, lesiones detectadas mediante palpación, etc.

ENTREVISTA

Es una comunicación planificadas o una conversación que tiene una finalidad, como por ejemplo, obtener o proporcionar información, identificar problemas que preocupan a ambas partes, evaluar cambios, instruir, proporcionar apoyo u ofrecer asesoramiento o terapia.

ENFOQUES DE LA ENTREVISTA

Entrevista dirigida: Esta muy estructurada y obtiene información especifica.

Entrevista No dirigida: El personal de enfermería deja que el paciente controle el propósito, el tema y el ritmo.

TIPOS DE PREGUNTAS DE LA ENTREVISTA

Preguntas cerradas

Preguntas abiertas

Preguntas neutras

Preguntas inductoras

PREGUNTAS CERRADAS

Se emplean en la entrevista dirigida, son restrictivas, solo requieren de un “si” o un “no”.

A menudo comienzan con: “cuando”, “donde”, “quien”, “que hace” “que es”, “que medicamentos tomo usted”, “le duele ahora” “cuantos años tiene”, “cuando se cayo”

PREGUNTAS ABIERTAS

Se asocian a la entrevista no dirigida, invitan al paciente a descubrir, a elaborar, clarificar o ilustrar sus pensamientos o sus sentimientos

Pueden comenzar con “que”, “como”, “como se encuentra últimamente”, “que le ha traído al hospital”, “que sintió en esa situación”, “puede decirme algo más sobre su relación con su hijo”, “de que le gustaría hablar hoy”

PREGUNTA NEUTRA

Es una pregunta que el paciente puede contestar sin que el profesional de enfermería presione o dirija la respuesta

Se utiliza en entrevistas no dirigidas ejem: “como le hace sentir esto?” “por que cree que ha sido operado”

PREGUNTA INDUCTORA

Suele ser cerrada, se utiliza en la entrevista dirigida y dirige la respuesta del paciente.

Ejemplo: “Le preocupa la cirugía de mañana,¿no?” “Se tomara la medicación, ¿verdad?”

PLANIFICACIÓN DE LA ENTREVISTA

Revisar la información disponible (informe pos operatorio, información sobre la enfermedad actual.

Revisar el formulación o el esquema

Tiempo Lugar Disposición de los asientos Distancia lenguaje

TIEMPO

Cuando el paciente no sienta dolor Cuando se sienta mejor Cuando no esten los familiares o

amigos En el domicilio, cuando el pte, lo

determine Se debe procurar que el pte este

cómodo Que sienta que no hay prisa

LUGAR

Habitación bien iluminada Bien ventilada De tamaño adecuado Libre de ruido, movimientos e

interrupciones Procurar que otras personas no

vean, ni escuchen.

DISPOSICIÓN DE LOS ASIENTOS

Sentarse de frente sin obstáculos entre ambos

Si es grupo, se sugiere un semi circulo, o circulo.

Si el paciente esta acostado, el entrevistador no debe estar de pie.

DISTANCIA

Ni muy grande ni muy pequeña Distancia de 60 a 90 cm. Entre

ambos Tomar en cuenta las necesidades

culturales y personales para determinar más o menos distancia

Los varones suelen requerir más espacio

La ansiedad aumenta la necesidad de espacio

El contacto ocular requiere de más espacio

No tocar al paciente a menos que se requiera en la exploración

LENGUAJE

Convertir la complicada terminología en lenguaje común y de uso habitual

Recurrir a interpretes y traductoras en caso de otro idioma

Explicaciones sutiles de acuerdo al lenguaje

En caso de información escrita, determinar si el pte. Sabe leer y escribir

ETAPAS DE UNA ENTREVISTA

Una entrevista tiene tres etapas: Comienzo o introducción Tema o idea principal Finalización

COMIENZO O INTRODUCCIÓN El objetivo de esta etapa es

“Establecer una relación de compenetración y orientación al entrevistado.

La compenetración es el establecimiento de la confianza y buena voluntad

Puede comenzarse con un saludo, acompañado con una sonrisa o un apretón de manos

Explicar el propósito y naturaleza de la entrevista, el tiempo estimado de la entrevista, lo que se espera del paciente y la utilización de la información.

TEMA PRINCIPAL

Al abordar el tema principal, el paciente transmite lo que piensa, como se siente, lo que sabe, lo que percibe en respuesta a lo que pregunta el profesional de enfermería.

Utilizar adecuadamente las técnicas de comunicación para que ambas partes se sientan cómodas y sirvan al propósito de la entrevista

LA FINALIZACIÓN

Concluir cuando se ha obtenido la información necesaria.

Puede ocurrir esta etapa cuando el paciente esta cansado o bien cuando no quiere contestar las preguntas.

Para finalizar una entrevista habitualmente se emplean las siguientes técnicas:

Ofrecerse a responder preguntas (¿Tiene alguna pregunta? Dar tiempo para responder

Concluir la entrevista diciendo “Bueno eso es todo lo que necesito saber por el momento

Dar las gracias Expresar su preocupación por el

bienestar y el futuro del pte

Planificar el siguiente encuentro Hacer un resumen de la entrevista,

esto tranquiliza al paciente y le hace saber que escuchamos sus respuestas y nos permite hacer hincapié en las situaciones de problema que identificamos, con la esperanza de darle solución a la situación.

EXPLORACIÓN

La exploración física o valoración física, es un método sistemático de recogida de datos que utiliza la observación para detectar problemas de salud.

Para llevar a cabo la exploración se utilizan las técnicas de inspección, auscultación, palpación y percusión.

SISTEMATICA

Cefalo caudal: (Cabeza a pies) cabeza, cuello, tórax, abdomen, extremidades superiores e inferiores.

Sistemas orgánicos: S. respiratorio, circulatorio, nervioso, etc.

Se valorar todas las partes corporales así como su funcionamiento y si es necesario se hace una revisión selectiva (de un área especifica)

2.- ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS

Habitualmente se utiliza un formato escrito o computarizado que organiza sistemáticamente los datos de la valoración.

Este formato recibe el nombre de: Historia de Enfermería, Valoración de enfermería o formulario de recogida de datos

La FEOC utiliza “La guía de valoración de Datos Básicos”

UNIVERSIDAD DE GUANAJUATOFACULTAD DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA DE CELAYA

PATRONES FUNCIONALES DE SALUD COMO MARCO DE REFERENCIA PARA LA VALORACIÓNMCE María de Guadalupe Navarro Elías

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La observación indica cómo está el paciente; la reflexión indica qué hay que hacer; la destreza práctica indica cómo hay que hacerlo. La formación y la experiencia son necesarias para saber cómo observar y qué observar; cómo pensar y qué pensar , (Nightingale, 1882).

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VALORACIÓN

Recoger datos

Validar los datos

Organizar los datos

Identificar respuestas humanas / comprobar

primeras impresiones

Informar / anotar los datos

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Recolección de datos

Fuentes directas Entrevista: Al paciente, familia o comunidad. Exploración física

Fuentes indirectas Entrevista a personas significativas Registros de enfermería Expediente clínico (Historia clínica, laboratorio,

exámenes de gabinete, interconsultas etc.)

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Recolección de datos

Valoración

General. Información que se reúne en el contacto inicial, que contempla aspectos de su estado de salud.

Focalizada. Útil para controlar problemas específicos

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Recolección de datos

Entrevista

• Organizar el contenido de la entrevista• No se fíe de la memoria• Dedique tiempo suficiente• Asegure la intimidad• Mantenga centrada su atención• Mantenerse atento, cálido y seguro

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Recolección de datos

Exploración física

• Inspección.• Palpación• Percusión• Auscultación

• El abordaje depende del estado del paciente y de las preferencias de la enfermera.

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Recolección de datos

Identificar datos Objetivos. Lo que usted observa Subjetivos. Lo que el paciente dice

Objetivos Subjetivos

Presión arterial 90/50Llanto Se come todo el desayuno

Siento que nadie me quiereSiento dolor en el costadoTengo malestar estomacal

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Validación de los Datos

Verificar que la información sea real. Esto es un paso elemental en el pensamiento crítico de la enfermera.

Permite evitar: Omitir información importante Comprender erróneamente la situación Centrar la atención en una dirección equivocada Cometer errores al identificar los problemas

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Organización de los datos

• Principio básico del pensamiento crítico que refuerza la capacidad de obtener una imagen nítida del estado de salud del paciente

• Requiere de un diseño de valoración

• Agrupación de datos según una perspectiva teórica

• Agrupación de datos según los sistemas corporales

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Comprobación de primeras impresiones

Implica señalar que información es relevante y cual no.

Tomar decisiones aproximadas sobre lo que podrían sugerir los datos.

Focalizar la valoración para entender mejor la situación.

Determinar relevancia de datos. Recordar principio de causalidad.

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Informe y anotaciones

Fase final de la valoración Anotar a tiempo los datos ayuda a fomentar:

La continuidad La exactitud El pensamiento crítico

Informar todo aquello que sospeche que podría ser anormal

Compare datos del paciente con estándares de normalidad aceptados

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Valoración en Función Dominios de Respuestas Humanas

Promoción de la salud Nutrición Eliminación Actividad y

Reposo

Toma de conciencia de la salud

Resp. Cardiovascular/

respitatoria

Ingestión

Digestión

Absorción

Metabolismo

Hidratación

Sistema Urinario

SistemaGastrointestinal

Sistemategumentario

Sistema pulmonar

Manejo de lasalud

Equilibrio de la energía

Actividad/Ejercicio

Reposo/Sueño

NANDA, 2003NANDA, 2003

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Valoración en Función Dominios de Respuestas Humanas

Percepción/Cognición Autopercepción Rol/Relaciones Sexualidad

Atención Autoconcepto

Autoestima

Imagen Corporal

Roles de cuidador

RelacionesFamiliares

Desempeño Del rol

Orientación

Reproducción

FunciónSexual

IdentidadSexual

NANDA, 2003NANDA, 2003

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Valoración en Función Dominios de Respuestas Humanas

AfrontamientoPrincipios

VitalesSeguridad y protección

Respuestapostraumática

Valores

Creencias

CongruenciaAcciones-Valores

Infecciones

Lesión Física

ViolenciaRespuesta de afrontamiento

Estrés neuro-compartamental

Termorregulación

Peligros ambientales

NANDA, 2003NANDA, 2003

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Valoración en Función Dominios de Respuestas Humanas

Confort CrecimientoDesarrollo

ConfortFísico Crecimiento

DesarrolloConfortAmbiental

ConfortSocial

NANDA, 2003NANDA, 2003

REGISTRO DE DATOS

Es esencial realizar un registro exacto e incluir todos los datos obtenidos sobre el estado de salud del paciente.

Los datos se registran en forma objetiva, sin interpretaciones.

Registrar los datos con las propias palabras del paciente.

UN PUNTO DE VISTA CRÍTICO “La valoración es el reflejo subjetivo en la conciencia del

hombre y la significación que, para él y su actividad, poseen los objetos y fenómenos de la realidad objetiva, según sus propiedades y características, las cuales se reflejan en su conciencia mediante el conocimiento. Cada sujeto social conforma su propio sistema de valores, en dependencia del nivel de coincidencia de sus intereses particulares y los generales de la sociedad en su conjunto, pero también en dependencia de las influencias educativas y culturales que recibe y de las normas y principios que prevalecen en la sociedad en que vive”.

Acosta y Freire “El Modelo de Actuación de Enfermería y su Valor Humanista”

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Valoración – Diagnóstico

Valoración

Valoración

Diagnóstico Diagnóstico