ExtensinValoracin neurolgica.VENNOLara Snchez BarrosoPaola Estephany Hernndez VlezEstefana Rodrguez Moyavaloiacion Neuiologica vENN0Lara Snchez BarrosoPaola Estephany Hernndez VlezEstefana Rodrguez MoyaTodos los libros publicados por Editorial Complutense a partir de enero de 2007 han superado el proceso de evaluacin experta.Todoslosderechosreservados.Cualquierformadereproduccin,distribucin,comunicacinp-blicaotransformacindeestaobraslopuedeserrealizadaconlaautorizacinexpresadesus titulares, salvo excepcin prevista por la ley. 2010 by Lara Snchez Barroso, Paola Estephany Hernndez Vlezy Estefana Rodrguez Moya 2010 by Editorial Complutense, S. A.Donoso Corts, 63 - 4.a planta. 28015 MadridTels. 91 394 64 60/1. Fax: 91 394 64 58ecsa@rect.ucm.eswww.editorialcomplutense.comPrimera edicin: noviembre 2010ISBN: 978-84-9938-057-5Valoracin Neurolgica. VENNO NDICEPginaPRLOGO............................................................................................................................... 3 NOTA DE LAS AUTORAS....................................................................................................... 5 INTRODUCCIN..................................................................................................................... 7 CUESTIONARIO...................................................................................................................... 9 ANEXOS.................................................................................................................................. 18 ANEXO I ........................................................................................................................ 19 ANEXO I.1................................................................................................................ 19ANEXO I.2................................................................................................................ 19 ANEXO I.3................................................................................................................ 19 ANEXO I.4................................................................................................................ 26 ANEXO II ....................................................................................................................... 28 ANEXO III ...................................................................................................................... 29 ANEXO III.1.............................................................................................................. 29 ANEXO III.2.............................................................................................................. 30 ANEXO III.3.............................................................................................................. 30 ANEXO III.4.............................................................................................................. 31 ANEXO III.5.............................................................................................................. 31 ANEXO III.6.............................................................................................................. 31 ANEXO III.7.............................................................................................................. 32 ANEXO III.8.............................................................................................................. 32 ANEXO III.9.............................................................................................................. 33 ANEXO IV...................................................................................................................... 34ANEXO IV.1 ............................................................................................................. 34 Valoracin Neurolgica. VENNO ANEXO IV.2 ............................................................................................................. 36 ANEXO IV.3 ............................................................................................................. 39 ANEXO IV.4 ............................................................................................................. 40 ANEXO V....................................................................................................................... 43ANEXO V.1 .............................................................................................................. 43 ANEXO V.2 .............................................................................................................. 43 ANEXO V.3 .............................................................................................................. 43 ANEXO V.4 .............................................................................................................. 44 ANEXO V.5 .............................................................................................................. 44 ANEXO VI...................................................................................................................... 45ANEXO VI.1 ............................................................................................................. 45 ANEXO VI.2 ............................................................................................................. 46 DICCIONARIO DE ABREVIATURAS ...................................................................................... 49 BIBLIOGRAFA RECOMENDADA.......................................................................................... 50 Valoracin Neurolgica. VENNO PRLOGOLavaloracindepacientesneurolgicosdirigidaporyparaelpersonaldeenfermera. Una excelente idea, es lo primero que pens cuando las autoras de este libro me lo plantearon porprimeravez.Cuandocontinuamosconnuestraprimeraconversacinviquenoslonoera una idea abstracta, si no que era un gran proyecto, ya enfocado e iniciado, totalmente innovador. Y, por qu innovador? se podrn preguntar ustedes. Pues por varios motivos.El primero, por ser pacientes neurolgicos. Como neurloga que soy, descubrir que a las enfermeras de mi hospital les inquietaban los pacientes neurolgicos, mis pacientes, fue un gran orgullo,perohedereconocerquetambinunagransorpresa.Elpacienteneurolgicoespara muchosmdicosungrandesconocido.Inclusolospropiospacientesnosdicenquecomodel cerebrolamedicinanoconocecasinada.Nuestraprincipalarma,apesarquelasnuevas tecnologasyasondemuyfcilaccesoencasitodosnuestroscentrosdetrabajo,esla anamnesisylaexploracin,peroavecesempleamostrminosraros.Enestecuestionariose explicalamaneradeexplorardeunaformasencilla,yensusanexoselsignificadodeesos trminosneurolgicosqueempleamosparacalificarsignosysntomasdenuestrospacientes. Nodigoquecualquierpersonapuedapasarestecuestionarioaunpaciente,peronoes necesariaunaimportanteformacinespecficaneurolgicaparaello.Conestecuestionarioel paciente neurolgico es mucho ms accesible.El segundo, porque la idea parte del propio personal de enfermera. Todos los que nos dedicamos al cuidado y tratamiento de los pacientes sabemos que nuestro trabajo es un trabajo enequipo.Losmdicoshablamosconstantemente,ycadavezms,deequipos multidisciplinares, tratamientos integrales y otros conceptos similares, pero desgraciadamente en lamayoradeesoscasosnosreferimosaequiposmdicosmultidisciplinares,nosiempreo msbiencasinuncaintegramosanuestropersonaldeenfermerayauxiliaresenestos proyectos. El personal de enfermera es quien ms horas est con los pacientes, sobre todo con los pacientes que estn ingresados, es quien hablacon ellos y sus familiares. A ellos son a los primeros a los que les transmiten sus dudas, sus miedos, sus molestias y sus nuevos sntomas. Nosotros, los mdicos, a veces slo entramos en las habitaciones 5 minutos en un da quin mejor que las enfermeras para poder realizar valoraciones peridicas evolutivas a los pacientes? Peroparaqueestasvaloracionesseanrealmentetilesdebensersencillas,rpidas, fcilmente repetibles por diferentes exploradores y estar cuantificadas. YesoesVENNO(comoseexplicaenlaNotadelasautoras).Unavaloracin neurolgica muy completa, sencilla, repetible y fiable. Una gran herramienta de trabajo. Valoracin Neurolgica. VENNO Noesuntratadodesemiologaneurolgicanipretendesustituirlaexploracin neurolgicarealizadaporelmdico,dehechohayfuncionescerebralesquenoseincluyenen estecuestionario,perocumplealaperfeccinsuobjetivo:podervalorardeunamanerarpida las funciones cerebrales ms importantes. Los cuestionarios son muy cmodos de rellenar y los anexos son sencillos y concisos. Ideada por y para enfermera, til para todos nosotros, mdicos incluidos. Miagradecimientoalasautorasdellibroporquereralospacientesneurolgicos,por realizar tan bien su trabajo, con tanto entusiasmo y profesionalidad, y por haber contado conmigo en este apasionante proyecto. Dra. Marta Ochoa Mulas Jefe de Servicio de Neurologa del Grupo Hospital Madrid Valoracin Neurolgica. VENNO NOTA DE LAS AUTORAS Enelao2007intercambiamosopinionessobrecmovalorardeformaobjetivael estadoneurolgicodeunodenuestrospacientesquepadecauntumorcerebral,yaqueentre otras rdenes mdicas prescritas en la grfica de tratamiento de la Unidad se poda leer Vigilar estado neurolgico, si empeora avisad al mdico de guardia. Entre las tres, habiendo estudiado la Diplomatura de Enfermera en la Universidad de Alcal, en la Autnoma y en la Complutense de Madrid respectivamente, llegamos a la conclusin que a lo largo de la carrera aunque s nos enseanlaanatomadelcerebroysufisiologa,conrespectoalavaloracinneurolgicadel paciente no contbamos con los conocimientos suficientes para realizarla adecuadamente.Eneldaadadenuestraprofesin,sinembargo,esimprescindibleconocerelestado neurolgicodenuestrospacientes.Amododeejemplo,podemoscitarelhechodequelos tumores del Sistema Nervioso Central (SNC) son el segundo tipo de cncer ms frecuente en la edadpeditrica,yporlotantounaltonmerodepacientesdelaUnidaddeHematologay Oncologa Peditrica en la que trabajbamos padece esta enfermedad, siendo los cambios en su estado neurolgico al recibir tratamiento cuanto menos significativos.Fueprincipalmenteestemotivoporelquedecidimosiniciarlabsquedadeuna herramienta cuantitativa para valorar dichas mejoras o empeoramientos. Comenzamos realizando una bsqueda bibliogrfica a conciencia sobre las valoraciones neurolgicasexistentes,centrandonuestratareaenconocersihabaalgunapublicacinsobre algncompendiodetodasellasy/oadaptacindelmismoparalaenfermera.Buscamosen basesdedatosnacioneseinternacionales(ENFISPOyMEDLINE,entreotras),enlibros mdicosyenfermeros(tantoenespaolcomoeningls)einclusoaprovechandouncursode formacin que realiz Lara en el M. D. Anderson Cancer Center en Texas (EE.UU), donde habl tantoconlosmdicoscomoconlasenfermeras(nursepractitioner)especialistasentumores cerebrales,sobrecmovalorabanelloselestadoneurolgicodesuspacientes,facilitndonos informacinalrespecto,peroconfirmandoquenoconocannadaparecidoauncompendiode todas las herramientas precisas para valorar neurolgicamente a un paciente de forma global.Despus de prcticamente unao de bsquedabibliogrfica nos reunimos y decidimos comenzarconlarealizacindeloquehastaahoranosotrasnohabamosencontrado:una valoracin neurolgica hecha para enfermera, en la que se pudiera valorar al paciente de forma global y sencilla. Tras mucho trabajo y tiempo invertido, conseguimos un primer borrador. Nos pusimos en contacto con la Dra. Marta Ochoa Mulas (Jefe de Servicio de Neurologa del Grupo Hospital de Valoracin Neurolgica. VENNO Madrid)yalcomentarlenuestroproyectonosreunimosconellaparamostrrseloyexplicarle cul era nuestro objetivo, solicitndole su colaboracin y supervisin en el mismo.Poco a poco el trabajo fue tomando forma, siempre bajo la supervisin de la Dra. Ochoa, yenelao2009decidimospresentarloalXIICongresoNacionaldelaSociedadEspaolade Enfermera Oncolgica celebrado en Santiago de Compostela donde fue aceptado y presentado comocomunicacinoral.EnesteCongresoslopudimospresentarpartedelproyectoyaque an no estaba finalizado del todo, suscitando bastante inters entre las colegas de profesin; y en el 41th Congress of the International Society of Paediatric Oncology celebrado en Sao Paulo, dondeigualmentefueaceptadoypresentadocomocomunicacinoral,unavezfinalizado. FueronmltipleslasenfermerasqueseinteresaronporVENNO(asdecidimosllamarala valoracinquehemoscreado:lasinicialescorrespondenaValoracin,Enfermera,Neurologa, Nio, Oncologa, sin que estos trminos juntos configuren un acrnimo), solicitndonos el envo de la misma va e-mail para su implantacin en los hospitales de los que procedan (algunos de ellos pertenecientes a EE.UU, Dinamarca o Brasil). Desdefinalesde2008hastalaactualidadhemosrealizadoVENNOatodosaquellos pacientesenlosquehemosconsideradooportunounaexhaustivavaloracinneurolgicapor partedelaenfermera,consiguiendoasmejorarelpropioVENNOdndonoscuentadequ apartados del mismo debamos mejorar. EnelmesdeMarzodelpresenteao2010,ofertamosensearalasenfermerasdel GrupoHospitaldeMadridnuestravaloracinenuncursoterico-prctico.Fuenecesario realizarlo en dos das debido a la cantidad de personas interesadas en asistir al mismo, y segn demostraronposteriormenteloscuestionariosdesatisfaccinqueannimamente cumplimentaron,lasenfermerasasistentesconsiderandegranutilidadlavaloracinVENNOy les gustara poder disponer de ella en su prctica diaria. Somosconscientesquelamedicinaavanzadaada,porloquedeberemoscontinuar con el estudio que comenzamos en 2007 para que VENNO no quede nunca obsoleto. Queremosagradecerlapacienciaquehantenidoyelapoyoquenoshanofrecido nuestras familias y amistades. Igualmente, reconocer el apoyo de Marta, Pilar y Blanca; y a todos los pacientes y sus familiares sin los cuales no habra sido posible la realizacin de este trabajo. Estefana Rodrguez(1), Paola E. Hernndez(1) y Lara Snchez(2)1.Diplomada en Enfermera. 2.Master en Enfermera. Valoracin Neurolgica. VENNO INTRODUCCINComopersonaldeenfermeranoshemosdadocuentaqueeltratamientoycuidadode pacientesconalteracionesenelSistemaNerviosoCentral(SNC),precisandeunaformacin especficaenelcampodelaneurologaparapoderidentificarrpidamentesignosysntomas concretos que puedan indicar tanto mejora como deterioro de su estado general.Porlotanto,elobjetivodeestetrabajoescrearunavaloracinneurolgicacompletay sencilla, a partir de las ya existentes, que nos permita conocer y registrar el estado neurolgico delpacienteparasuvaloracinporelpersonaldeenfermeraconlafrecuenciaquesuestado precisara. De esta manera, si el estado neurolgico del paciente empeorara antes de la siguiente visitaprogramadadelserviciodeneurologa,graciasalavaloracindeenfermerastesera avisado, para acudir de urgencia. De igual manera si la mejora se produjera antes de lo previsto tambin seran avisados para la modificacin, si fuera preciso, del tratamiento pautado.Paraefectuarelpresentetrabajosehallevadoacabounarevisinbibliogrficadelos procedimientosnecesariospararealizarunaexploracinyvaloracincompletadelestado neurolgico del lactante, nio, adolescente y adulto. Se utilizaron las siguientes bases de datos espaolas CUIDEN y ENFISPO. En ellas, se realiz una bsqueda avanzada usando exclusivamente las palabras clave: neurologa, nios, valoracin neurolgica, oncologa infantil y desarrollo neurolgico. La misma bsqueda se llevo a cabo en la base de datos MEDLINE (utilizando las palabras clave mencionadas) sobre revistas de enfermera en ingls. sto se hizo con el fin de conocer las posibles publicaciones existentes en los ltimos 5 aos, sobre valoracin neurolgica.Tambinseconsultnumerosaliteraturamdicapublicadaenlibrossobreeltema, adems de la orientada exclusivamente a la enfermera, ambas en espaol e ingls.Traslabsquedabibliogrficasehizopatentequeaunqueexistemuchainformacin sobrevaloracinneurolgica,nopudimosencontrarunametodologaunificadoradetodaslas valoracionesqueexisten.Eranecesariorevisartantoliteraturamdicacomoenfermerapara realizar de manera ordenada una valoracin neurolgica adecuada. Para realizar correctamente la exploracin del sistema nervioso se debe llevar a cabo un examen completo en el que se incluya: la exploracin del sistema sensorial (fundamentalmente conocer el estado de consciencia del paciente), del lenguaje y el habla, la valoracin de los doce pares craneales, la exploracin del sistema motor (en el que se incluye la valoracin del tono y fuerzamusculares,elexamendelamarcha,lacoordinacinmotorayelequilibrio),la exploracindelosreflejososteotendinososycutaneomucosos,lasensibilidadtctil,dolorosay Valoracin Neurolgica. VENNO trmica,laexistenciademovimientosanormalesy/oposiblestrastornosconvulsivosyla exploracin de los signos menngeos.Partiendo de estas pautas, a continuacin mostramos el cuestionario que hemos creado paravalorarelestadoneurolgico.Lohemosdivididoen13apartados.Encadaapartado aparecenunaseriedepreguntascontresopcionesderespuesta.Semarcarlacasilladesi cuando la respuesta a la pregunta sea afirmativa; se marcar la casilla no cuando la respuesta sea negativa. Si alguna circunstancia impide la exploracin de ese campo, se marcar la casilla no procede (por ejemplo, cuando la madurez biolgica del paciente no lo permita). El objetivo de este cuestionario es identificar de manera rpida las posibles alteraciones neurolgicasyrealizarunavaloracindelasmismas,llevandoacabounavaloracin neurolgica ordenada y completa. Paraunamejorprofundizacindelavaloracin,hemoscreadounaseriedeanexos relacionadosconlosapartadosenlosquehemosdivididoelcuestionario.Sienste encontrramos alguna afectacin, nos derivar a su correspondiente anexo para continuar con la exploracin de manera ms exhaustiva. Antes de comenzar con la valoracin, se debe complementar una serie de datos bsicos delpacienteysuestado.Estosdatosloshemosreunidoenunrecuadrosituadoenlaesquina superiorizquierdadelCuestionario.Debemosdestacarlaimportanciaderellenarlo correctamente, ya que ser una herramienta til a la hora del estudio de la evolucin del paciente a lo largo del tiempo. Valoracin Neurolgica. VENNO 9 CuestionarioValoracin Neurolgica. VENNO 10Nombre: ____________________________________________________Edad: _________ Dx Principal: __________________________________Tratamiento recibido:Cx Ninguno Otros:________________________________ Fecha de ltima Cx ___________________________________________ Nmero de Cx realizadas ______________________________________Fecha de valoracin: __________________________ Hora: __________Valoraciones previas: SINONmero de valoracin:_____ Valoracin realizada por: ______________________________________

V A L O R A C I N N E U R O L G I C AOrientado en tiempo y espacio. SiNo No procede(Anexo I.1.) Reactivo a estmulos dolorosos.Si No (Anexo I.2.)SISTEMA SENSORIALReactivo a estmulos sonoros. Si No No procede(Anexo I.2.)Entendimiento y vigilia correctos Si No No procede(Anexo I.3.)LENGUAJEYHABLAPuede pronunciar las palabras con claridad?Si No No procede ( Anexo II )Comprende correctamente una secuencia de 3 rdenes verbales sencillas? Por ejemplo: pedirle que mire al techo, abra la manoy cierre los ojos. (Es importante no darle pistas sealando o representado la accin demandada).Si No No procede ( Anexo II ) Observamos que habla con mayor fluidez de lo normal?Si No No procede( Anexo II ) Su habla es lenta y poco fluida? Si No No procede( Anexo II )Dentro de una conversacin normal, se inventa algunapalabra inexistente?Si No No procede( Anexo II ) Valoracin Neurolgica. VENNO 11Tiene problemas para nombrar correctamente los objetos o lugares?Si No No procede( Anexo II ) II PAR(ptico)Presenta una capacidad visual normal?ODSiNo No procede (Anexo III.2.)OISiNo No procede (Anexo III.2.)PARESCRANEALESIII, IV, VI PAR(Motor ocular comn, troclear y motor ocular externo) Si observamos sus ojos,son simtricos y no presentananormalidades?a) Pupilas:ODSiNo No procede (Anexo III.3.)OISiNo No procede (Anexo III.3.)b) Prpados:ODSiNo No procede (Anexo III.3.)OISiNo No procede (Anexo III.3.)Descripcin detallada de laspupilas yprpados del paciente (solo en caso de anormalidad):________________________________________________________________________________________________________________________________________________Sigue una luz o un objeto brillante en las 6 posiciones cardinales de la mirada?ODSi No No procede (Anexo III.3.)OISiNo No procede (Anexo III.3.)Bizco continuoODSi NoNo procede (Anexo III.3.)OISi NoNo procede (Anexo III.3.)Valoracin Neurolgica. VENNO 12V PARPedir al paciente que mire hacia un lado. Si aplicamos en la cornea, del ojo contrario al que mira, un chorro de aire a travs de una jeringa, cierra el ojo?ODSi No (Anexo III.4.)OISiNo (Anexo III.4.)(Trigmino)Detecta pequeos toques en la mejilla, frente, mentn?LADO DERECHOSiNo No procede (Anexo III.4.)LADO IZQUIERDOSiNo No procede (Anexo III.4.)VII PAR(Facial)Pedir al paciente que sonra, suba las cejas o infle las mejillas.Cuando realiza estas expresiones faciales observamos alguna asimetra en su rostro?Si es muy pequeo, observarle mientras re o llora.LADO DERECHOSiNo No procede (Anexo III.4.)LADO IZQUIERDOSiNo No procede (Anexo III.4.)VIII PAR(Acstico)Reconoce diferentes sonidos ysu procedencia?Si NoNo procede (Anexo III.6.)PARESCRANEALESIX, X PAR(Glosofarngeo y vago)Explorando la cavidad oral, al introducirun depresor provocamos el reflejo nauseoso? SiNo (Anexo III.7)Pedir al paciente que emita el sor|do 'eeee. 3e ooserva |a cada hacia un lado de la faringe, asimetra del velo del paladar o desviacin de la vula hacia un lado?SiNoNo procede*Desviacinlado derecho*Desviacin lado izquierdo (Anexo III.7)XIPAR(Accesorio Puede el paciente subir ambos hombros mientras aplicas una presin descendente sobre ellos con tus manos?( Valoracin del msculo trapecio) SiNoNo procede(Anexo III. 8)Valoracin Neurolgica. VENNO 13espinal)Es capaz de girar la cabeza hacia ambos lados, mientras aplicas una presin contraria a su movimiento con tus manos? ( Valoracin del msculo esternocleidomastoideo) SiNoNo procede(Anexo III.8)PARESCRANEALESXIIPAR(Hipogloso)Inspeccionar la lengua del paciente mientras reposa sobre el suelo de la boca. Existe atrofia muscular en la lengua o pequeas contracciones involuntarias?SiNo No procede(Anexo III.9.)Al sacar la lengua se observa asimetra o desviacin de la lnea media?SiNo No procede(Anexo III.9.)Puede empujar la cara interna de las mejillas con la lengua?SiNo No procede(Anexo III.9.)TONOMUSCULARAl realizar pasivamente los movimientos fisiolgicos de las principales articulaciones del paciente, nos podemos encontrar con:Falta de resistencia al movimiento ( Hipotona )(Anexo IV.1.a)Resistencia al movimiento superior a la normal ( Hipertona )(Anexo IV.1.b) Resistencia normal al movimiento FUERZAEn decbito supino. Puede el paciente estar con los muslos flexionados en ngulo recto 90 sobre la pelvis y mantener las piernas elevadas horizontalmente?(Prueba de Mingazzini)MID Si NoNo procede (Anexo IV.2.b)( En lactantes verAnexo IV.2.a)MII SiNo No procede (Anexo IV.2.b)(Lactante ver:Anexo IV.2.a)MUSCULARPedirle al paciente que mantenga los brazos estiradoscon codos y antebrazos formando un ngulo recto, manteniendo las manos abiertas y estiradas enfrente de la cara. Puede mantener la posturasin que caigan sus brazos?MSD Si NoNo procede *Cae(Lactante ver:Anexo IV.2.a)*Prona y despus cae(Anexo IV.2.b)Valoracin Neurolgica. VENNO 14(Prueba de Barr) MSI Si No No procede *Cae (Lactante ver:Anexo IV.2.a)*Prona y despus cae(Anexo IV.2.b)MARCHAAl hacer caminar al paciente observamosalguna anormalidad en la marcha? En adultos es conveniente que lo hagan descalzos, y en nios descalzos y desvestidos, solo con ropa interior.(Es importante pedirle que camine hacia el frente y hacia atrs )Si No No procede (Anexo IV.3)Puede realizar la marcha entandem, a unpie - taln? SiNoNo procede(Anexo IV.3)Hacer una descripcin detallada de la marcha:El paciente es capaz de llevar el dedo ndice a la punta de la nariz, lenta y rpidamente con los ojos abiertos y cerrados? (Prueba dedo- nariz)MSD Si No No procede (Anexo IV)Slo con los ojos abiertos(Anexo IV)MSI SiNo No procede (Anexo IV)Slo con los ojos abiertos (Anexo IV)COORDINACIN MOTORAPuede desplazar el taln de una pierna desde la rodilla de la otra hasta el taln, conlos ojos abiertos y cerrados? Los adultos lopueden realizar de pie con las piernas separadas, y los nios tumbados.(Prueba taln- rodilla)MID Si NoNo procede (Anexo IV)Slo con los ojos abiertos (Anexo IV)MII Si NoNo procede (Anexo IV)Slo con los ojos abiertos (Anexo IV)Valoracin Neurolgica. VENNO 15 Es capaz de abrocharsey desabrocharseun botn? (Prueba del botn)Si No No procede (Anexo IV)Al juntar los pies y cerrar los ojos el pacientese cae?(Alteracin propioceptiva. Romberg)Si No No procede (Anexo IV) MOVIMIENTOSTiene temblores continuos y/o movimientosbruscos?Si No(Anexo IV) ANORMALESObservamos contracciones bruscasinstantneas de un msculo?Si No(Anexo IV) SENSIBILIDADDetectamos igual sensibilidad tctil, dolorosa,trmica y profunda en puntos simtricos del cuerpo.SiNo No procede (Anexo I.4)SIGNOSPresenta rigidez de nuca? SiNoNo procede (Anexo V)MENINGEOSEn lactantes existe abombamiento de lafontanela?SiNoNo procede (Anexo V)REFLEJOS OSTEOTENDINOSOSReflejoMtodo de evaluacinRespuesta HabitualEs simtrico?ReflejoPatelaroRotulianoSentar al paciente en la camilla (o en las rodillas de alguno de sus padres si es un nio) con las piernas flexionadas y colgando. Aplicar un golpe seco con el martillo de reflejos en el tendn patelar, justo debajo de la rtula. Extensin de la piernaSINOSI NO Reflejo Aquleo Colocar al paciente de rodillas con los pies fuera de la camilla ( o en las rodillas de alguno de sus padres, si es un nio, en la misma posicin). Golpear el tendn de Aquiles.Flexin plantar del pieSI NO SI NO Valoracin Neurolgica. VENNO 16Reflejo del Bceps, o Bicipital Flexionar parcialmente el antebrazo del paciente quedando sucodo en ngulo recto. Colocar nuestro pulgar sobre el espacio antecubital y golpear sobre el pulgar con el martillo de reflejos.Aparece flexin del antebrazo sobre el brazo. SI NO SI NO Reflejo del trceps, o TricipitalDoblar el brazo del paciente por el codo mientras se sujeta el antebrazo. Golpear en el tendn trceps por encima del codo. El antebrazo se extiende ligeramente SI NO SI NO Reflejo BraquiorradialColocar el brazo y la mano del paciente en posicin relajada con la palma hacia abajo. Golpear el nervio radial 2,5 cm por encima de la mueca. El antebrazo se flexiona y la palma gira hacia arriba.SI NO SI NO REFLEJOS CUTANEOMUCOSOSReflejoMtodo de evaluacinRespuesta Habitual Reflejo Plantar Se explora realizando un roce nociceptivo en la parte externa de la planta del pie con un objeto rombo, desde el taln hasta el primer espacio interdigital.Flexin plantar de los dedosPIE DERECHO Flexin ExtensinIndiferenteNo valoradoPIE IZQUIERDO Flexin ExtensinIndiferenteNo valoradoHa sufrido trastornos convulsivos? SiNo (Anexo VI)Sabras determinar el tipo de convulsinSi No No procede(Anexo VI. 1.) Valoracin Neurolgica. VENNO 17TRASTORNOSCONVULSIVOSque ha sufrido el paciente?Tipo de crisis convulsiva ..................Las crisis son claramente diferenciables? Si No No procede (Anexo VI.2.)OBSERVACIONESValoracin Neurolgica. VENNO 18AnexosValoracin Neurolgica. VENNO 19ANEXO I. SISTEMA SENSITIVO.La exploracin del sistema sensitivo comprende fundamentalmente la exploracin de la consciencia, es decir, de la fase de vigilia del ritmo biolgico, vigilancia y sueo(1,2). El examen del sistema sensitivo antes de los 2 aos de edad es difcil de realizar pero, deacuerdoconIllingworth,lavaloracindelestadodealertavendradadapor:elaspecto general y la expresin del rostro, la actividad espontanea, la respiracin, la respuesta a estmulos dolorosos, la respuesta a la toma de alimentos yla presencia de reflejos orales. Siempre que la edad del nio lo permita se deben explorar la perceptividad y la reactividad(4). I.1. Perceptividad (1,2).Seefectarealizandopreguntassobrehechoscotidianos(nombre,lugar,day estacindelao),yhaciendoejecutaralpacienteaccionessimplesyadecuadasasuedad (escribir, dibujar, etc). La respuesta negativa a las siguientes preguntas, denotar lesiones corticales: x A pacientes adultos: conoce su nombre? A pacientes peditricos: conoces tu nombre y el de tus padres? SiNoNo procede x A pacientes adultos: sabe en qu hospital est? A pacientes peditricos: sabes en qu hospital ests? SiNoNo procede x A pacientes peditricos: es capaz de realizar un dibujo correctamente, acorde a su edad? SiNoNo procede I.2. Reactividad (1,2).Inespecfica.- Orientacin espacial ante un estmulo sonoro o luminoso.Larespuestanegativaalasiguientepregunta,denotaralteracindelareactividad inespecfica:x Al realizar una seal sonora o luminosa vuelve la cabeza o el cuerpo hacia ella? SiNoNo procede I.3. Consciencia. Elestadodelaconsciencianormalimplicalanormalidaddelosestadosde entendimientoyvigilia.Atravsdelentendimientoelsujetopuedecomprenderycomunicarse conelmedioquelorodea.Asuvezesnecesariounestadodevigiliaadecuado(elestar despierto) para que se establezca ese entendimiento normal (1). Valoracin Neurolgica. VENNO 20Elentendimientodependedelanormalidaddelacortezamientrasquelavigilia depende de la indemnidad del tronco cerebral (mesencfalo y protuberancia) (1). La respuesta afirmativa a la siguiente pregunta denota compromiso de lacorteza (1): x Existe alteracin del entendimiento con vigilia conservada? SiNoNo procede La respuesta afirmativa a la siguiente pregunta, denota compromiso del troncocerebral (1): x Existe alteracin de la vigilia y secundariamente del entendimiento? SiNoNo procede Los trastornos de la consciencia son los siguientes: a) Enturbiamientodelaconsciencia.-consisteenunadepresinincompletadel entendimientoylavigilia.Larespuestaafirmativaalasiguientepreguntadenotaun gradoavanzadodedemencia,ouncompromisoincipientedelestadodela consciencia(1): x Se encuentra desorientado y somnoliento pero se mantiene despierto? SiNoNo procede b) La respuesta afirmativa a la siguiente pregunta denota que el paciente se encuentra en estado de obnubilacin(1): x Se encuentra dormido (depresin completa de la vigilia) pero puede ser despertado slo con estmulos leves? SiNoNo procede c) La respuesta afirmativa a la siguiente pregunta denota que el paciente se encuentra en estado de estupor(1): x Se encuentra dormido (depresin completa de la vigilia) pero puede ser despertado slo con estmulos intensos? SiNoNo procede d) La respuesta afirmativa a la siguiente pregunta denota que el paciente se encuentra en estado de confusin(1):x Se encuentra desorientado en espacio y tiempo, con incapacidad para pensar y hablar de forma coherente y lgica, respondiendo a estmulos enrgicos pero volviendo a su estado previo al cesar el estmulo? SiNoNo procede Valoracin Neurolgica. VENNO 21e) Coma.-Esladepresincompletadelavigiliaenlacualelpacientenopuedeser despertado (5). Representa el estadio ms profundo de la alteracin de la consciencia: se puededefinircomoelsndromecaracterizadoporlainhibicinfuncionaldelas actividadestelenceflicas,conprdidadelaconsciencia,delasensibilidadydela motilidadvoluntaria,aunqueseconservanlasdosactividadessubcorticalesms importantes,comosonlacirculacinylarespiracin.Noexisterespuestaconsciente, inclusoaestmulosmuyenrgicos,aunquesrespuestaautomticaaestmulos dolorosos (6).Hayciertosestadosenloscualeselpacientemantienelavigiliaperohaytrastornos severos del entendimiento. Se los conoce con los trminos de coma vigil, estado aptico omejorllamado,estadovegetativo.Estecuadrosuelepresentarseenenfermosque sobrevivenperodosprolongadosdespusdeundaoenceflicosevero,a consecuencia de lesiones corticales y/o en la sustancia blanca subcortical (5). El mutismo acintico de Cairns, consiste en un estado similar al estado vegetativo, pero, adiferenciadeesteltimo,enelmutismoacinticoelpacienteestinmvil,sin expresin oral y sin movimientos oculares, y en general no se hallan signos que revelen compromisoseverodelasvasmotorasdescendentesquepudieranexplicarla inmovilidad. Suele deberse a lesiones que comprometen la integridad reticulocortical con preservacin de las vas motoras (5). EnlallamadaEscaladeGlasgow(Tabla1),sehapropuestounagradacindelcoma. Tomaenconsideracin3parmetros:aperturaocular,respuestamotorayrespuesta verbal. A cada respuesta se le asigna un valor numrico, que luego se suman para dar lugar a un resultado determinado (entre 3 y 15). Puede afirmarse que cuando el paciente tieneunresultadode8puntosomenosestenestadodecoma.Estaescalapuede abarcarnosloelcoma,sinotodoslostrastornosdelaconciencia,locualledauna mayor amplitud diagnstica (5). Generalmenteseusaparavalorarlostraumatismoscraneoenceflicos,perodadoque es una escala mundialmente conocida, es de gran utilidad para valorar de forma rpida y generalizada el estado del paciente.La respuesta afirmativa a la siguiente pregunta denota que el paciente se encuentra en estado de coma: xAl realizarle la Escala de Glasgow el resultado es de 8 puntos o menos? SiNoNo procede Elexamendelpacienteencomadebeincluir:elritmorespiratorio,elestadopupilar,la motilidadocular,lamotilidadgeneral ylatemperatura(1,2).Paraquesurealizacinsea mssencillahemosseleccionadounoscuadrosendondesemuestranlosprincipales signos clnicos y sus alteraciones segn el nivel lesional y el momento evolutivo (Cuadro 1 y Cuadro 2). En el Cuadro 1 se puede observar el tipo de respiracin, el estado de las pupilasensituacinbasalyanteunestmuloluminoso,segnelnivellesionalyel Valoracin Neurolgica. VENNO 22momentoevolutivo.En amboscuadrossedeberarcarcorura'X|as|luac|r quecorresponda al examen del paciente.Tabla 1. ESCALA DE GLASGOW(6)Menores de 1 ao Mayores de 1 aoPuntosAperturaEspontnea Espontnea 4OcularAl habla Al habla 3Al dolor Al dolor 2Sin respuesta Sin respuesta1Movimientos espontneos Obedece rdenes6Retira al contacto Localiza el dolor5Respuesta Retira al dolor Retirada al dolor4Motora Flexin al dolor Flexin anormal3Extensin al dolor Extensin anormal2Sin respuesta Sin respuesta1Sonre y balbucea Orientado 5Llanto consolable Confuso 4Respuesta Llora al dolor Palabras inadecuadas3Verbal Quejido al dolor Sonidos inespecficos2Sin respuesta Sin respuesta1Valoracin Neurolgica. VENNO 23NIVEL LESIONAL YMOMENTO EVOLUTIVOCuadro 1. COMAS ORGNICOS. SIGNOS CLNICOS I(5) RESPIRACINPUPILASSUPRA-MESENCEFLICOMESENCEFLICO PONTINO( PROTUBERANCIAL)HERNIA UNCAL( ESTADO PRECOZ )HERNIA UNCAL( ESTADO TARDO )Valoracin Neurolgica. VENNO 24Cuadro 2. COMAS ORGNICOS. SIGNOS CLNICOS II(5)MOTILIDAD OCULARRESPUESTAS MOTORAS EN REPOSO Y A LA ESTIMULACIN (compresin dolorosa del borde supraorbitario)Valoracin Neurolgica. VENNO 25x Respiracin.- El ritmo respiratorio puede adoptar las siguientes variantes(5): - RespiracindeCheyne-Stokes:esunarespiracinperidicaenlaquese producenciclosventilatorios,endondelaamplituddelosmovimientoscrece, llegaaunmximoyluegodecrecegradualmentehastallegaraunperodode apnea de algunos segundos, luego del cual se reinicia el ciclo. Se relaciona con trastornos supratentoriales y supramesenceflicos. - Hiperventilacinneurgenacentral:respiracinrpida,regular,duraderay relativamenteamplia.Esfrecuenteenlostrastornosmetablicos(acidosis);se vincula, as mismo, con lesiones mesenceflicas. - Apneusisorespiracinapnustica: inspiracionesmuyampliasquese mantienen por varios segundos hasta que sobreviene la respiracin. Se vincula con lesiones pontinas (protuberanciales) mediales o caudales.- Ataxiarespiratoria: respiracincompletamenteincoordinadayanrquicaque determina,sinningnorden,tantorespiracionesprofundascomosuperficiales.Depende de lesiones pontinas bajas o bulbares dorsomediales. x Pupilas: Su examen es de vital importancia. Podemos observar (5):- Pupilas intermedias y reactivas: lesiones supramesenceflicas.- Midriticas y no reactivas: lesiones mesenceflicas.- Miticasyreactivas(debehacerseesteestudioconlaayudadeunalupa):lesiones pontinas e intoxicacin por opiceos.- Midriasisreactiva(enelcomienzo)onoreactivaunilateral: herniacinuncal homolateral.x Motilidad ocular: La semiologa puede demostrar(5): - Desviacin conjugada de la mirada: Hacia el lado de la lesin (lado opuesto de la hemipleja), conlleva daofrontal. Es caracterstico del ictus. Hacia el lado opuesto de la lesin (mismo lado de la hemipleja), conlleva dao protuberancial. Desviacin de la mirada hacia abajo, puede verse en los casos de lesiones talmicas, mesenceflicas y en comas metablicos. - Mirada desconjugada: se observa en caso de parlisis de msculos individuales u oftalmopleja internuclear.- Reflejosoculoceflicos:antesdeestudiarlosdebendescartarselesiones cervicales. La respuesta consiste en la desviacin conjugada de los ojos hacia el ladoopuestoaldelmovimientopasivodelacabeza.Supresenciaindica indemnidaddeltroncocerebral(comasupramesenceflico).Encasosde lesinmesenceflicaopontinaseproduceasimetra(reflejopositivo desconjugado)ofaltaderespuesta,respectivamente.Laintoxicacinpor barbitricos tambin puede abolir la respuesta. - Reflejos oculovestibulares: se irriga el conducto auditivo externo con agua fra y unpequeocatter,conlacabezainclinadaa30ypreviacomprobacinde Valoracin Neurolgica. VENNO 26indemnidadtimpnica.Larespuestaconsisteenladesviacindelamirada haciaelladoestimuladoynistagmoconelcomponenterpidohaciaellado opuesto. En caso de coma, el nistagmo siempre desaparece. Enlaslesionessupramesenceflicassemantienepresentela desviacin de la mirada (respuesta normal). Cuando el coma se debe a lesin mesenceflica o protuberancial se produce asimetra o falta de respuesta, respectivamente. x Motilidadgeneral:aplicandoestmulosnocioceptivosadiferentespartesdel cuerpoyobservandolasrespuestasmotoras,secompruebaquestaspodrn ser(5): - Apropiadas, estando abolidas cuando hay lesin de la va piramidal. -Inapropiadas,locualdeterminatrastornosdelamotilidad:rigidezde decorticacin(secaracterizaporqueelpacientetieneflexindemiembros superioresyextensindelosinferiores),sedebeengeneralacompromiso supramesenceflico;ydescerebracin(consisteenlaextensinypronacin deambosmiembrossuperioresylaextensindelosinferiores),suaparicin constituye la expresin de un compromiso infratentorial (mesenceflico). x Temperatura(4):La respuesta afirmativa a la siguiente pregunta denota dao en el diencfalo:Presenta hipertermia central? SiNoNo procede Es muy importante tener en cuenta que la principal causa de la fiebre es la posible infeccin asociada que presente el paciente.La respuesta afirmativa a la siguiente pregunta denota dao en el mesencfalo, protuberancia y bulbo: Presenta fluctuaciones de hipertermia a hipotermia? SiNoNo procede Siempreesconvenientediferenciarelcomaverdaderodelfingido(histeria).Eneste ltimo caso, el paciente impide la apertura de los ojos, los reflejos oculovestibulares muestran la presenciadenistagmoyelelectroencefalogramasuelesernormal.Hayciertoselementos semiolgicosquepermitendiferenciarloscomasporlesinestructuraldelsistemanerviosode aquellosdebidosacausasmetablicas.Laspupilassimtricas,losreflejosfotomotory oculovestibularesconservadoshastaestadiosterminales,laausenciadeasimetraenlas reaccionesmotorasunidosamanifestacionesclnicasdecadacomaenparticular,abonana favor de compromiso metablico (5). I.4. SensibilidadAl ser una exploracin subjetiva, y que requiere una importante colaboracin, es difcil realizarlaennios(7).Comonormageneralespreciso:evitarlafatigadelpaciente,eliminarla Valoracin Neurolgica. VENNO 27posibilidaddesuplenciaporotrossentidos,especialmentelavista,ynohacerpreguntasde modoquesugestionenalenfermo(4).Sepracticacomparandolasensibilidadenpuntos simtricos en ambos lados del cuerpo.Se valorar (4): a) Sensibilidad dolorosa.-x Al punzar con un alfiler dos zonas simtricas de su cuerpo, encontramos la sensibilidad dolorosa:Abolida (analgesia)Disminuida (hipoalgesia) Aumentada (hiperalgesia) b) Sensibilidad trmica.- Pueden darse los tres tipos de trastornos: para el calor, para el fro yparaambosalavez.Explorarlasolotienesentidocuandonosencontremoscon lesiones medulares. x Al colocar alternativamente sobre las diferentes zonas cutneas, y nunca en un orden fijo, dos tubos (uno con agua fra y el otro con agua caliente) encontramos la sensibilidad trmica:Abolida (anestesia trmica)Disminuida (hipoestesia trmica) Aumentada (hiperestesia trmica) Valoracin Neurolgica. VENNO 28ANEXO II. TRASTORNOS DEL HABLA Y DEL LENGUAJE (1,2).Alanalizarelhablayellenguaje,esnecesarioobservarlaarticulacin,lafluidez,la capacidad de comprensin, la coherencia y la posible existencia de afasia.Lospensamientossegeneranentodoelcerebroysoninterpretadosenelreade Wernicke (en el hemisferio izquierdo), que sincroniza los msculos del habla a travs del rea de Broca del lbulo frontal. El hemisferio izquierdo es el dominante en lo referente a la interpretacin yelhablaenel95%delosindividuos,porloquelaslesionesendichohemisferiopueden incapacitar al individuo para comunicarse o interpretar los pensamientos.La afasia es el defecto o prdida del poder de expresin por medio del habla, la escritura olossignosy/odelpoderdecomprensindellenguajehabladooescrito,debidoalesino enfermedad de las reas cerebrales correspondientes.Las principales variedades afsicas son las siguientes:a) AfasiadeBroca,motrizodeexpresin:esunaafasianofluente.Elpacienteno hablaosloemitealgunaspalabras;soncomuneslasparafasias(sustitucin, deformacindelapalabra hablada).Ellenguaje avecesestelegrfico,con omisinde palabrasoslabasterminales.Ladenominacinsecompromete.Larepeticinde palabras simples puede ser correcta; la repeticin de frases se encuentra alterada. Se observa que el paciente aumenta su esfuerzo para hablar. La compresin del lenguaje seconserva,aunqueenocasioneshaydificultadesparardenesmscomplejas.El paciente se da cuenta de su dficit y frecuentemente se frusta y est deprimido. b) AfasiadeWernicke:esunaafasiafluente.Elpacientehablamuchoymal(parafasias).Ladenominacinesincorrecta.Larepeticintambinsecompromete. Hayimposibilidaddecomprenderellenguajehabladoyescrito.Lospacientes pueden no darse cuenta de su dficit y generalmente no se encuentran deprimidos en el momento agudo.c) Afasia de conduccin: la repeticin se encuentra severamente afectada, sobre todo la repeticin de frases cortas. El lenguaje es fluente, las parafasias son frecuentes. Hay dificultad en la denominacin de objetos. El paciente comprende el lenguaje hablado y escrito. d) Afasiaanmica:imposibilidad delpacienteenlacapacidaddedenominacin.El lenguajeesfluente,peroexistenparafasias.Amenudodefineobjetosylugarescon circunlocuciones cuando no encuentra los nombres.e) Afasiaglobal:laspersonasconafasiaglobalposeenescasosrecursoslingsticos comoconsecuenciadeunaextensalesinenelhemisferioizquierdo.Carecende fluidezalhablar,comprendenmalysucapacidadparanombrarobjetosorepetir palabras es limitada.Enladisartriaseproduceparlisis,debilitamientoodescoordinacindelamusculatura delhabla.Laexpresinverbalesconfusaypococlara,yexistenproblemasdefonaciny articulacin.Esteproblemadelhablasecaracterizapordebilidad,lentitud,descoordinacinu otras alteraciones del tono muscular. Puede aparecer de forma aislada o acompaarse de afasia.Valoracin Neurolgica. VENNO 29ANEXO III. PARES CRANEALES (4, 8, 9, 10,11)Losnervioscranealescomnmentedenominadosparescraneales,clsicamentese hanconsideradoconstituidospordoceparesdetroncosnerviosos,quetienensusorgenesaparentes en la superficie enceflica y, luego de trayectos ms o menos largos en el interior de lacavidadcraneanaabandonanstapororificiossituadosenlabasecraneanaparaalcanzar sus reas de inervacin (Figura 1). El examen de los pares craneales es esencial en el estudio del sistema nervioso. Desdeelpuntodevistofisiolgico,losparescranealespuedenserdivididosentres grupos o categoras. a) Nervios sensitivos o sensoriales (olfatorio, ptico y auditivo) b) Nerviosmotores(motorocularcomn,pattico,motorocularexterno,espinal, hipogloso mayor) c) Nervios mixtos o sensitivos - motores (trigmino, facial, glosofarngeo, neumogstrico). Figura 1. Origen aparente de los nervios craneales.Base del cerebro(9). Al llevar a cabo este cuestionario y la exploracin fsica, seremos capaces de discernir deunaposiblelesindelparcranealconotraspatologasenlasquetambinestnpresentes algunas alteraciones.

III.1 Nervio Olfatorio. (ParI)Rara vez se afecta en nios, y solo se puede explorar en nios mayores (a partir de 5 aos). Interviene en la percepcin de los olores. a) Para valorarlo realizaremos las siguientes acciones. Si las respuestas son afirmativas,existir lesin de este par craneal. x Existe disminucin del olfato (hiposmia)? SI NO NO PROCEDE x No percibe olores (anosmia)? SI NO NO PROCEDE Valoracin Neurolgica. VENNO 30x Percibe malos olores sin que existan (cacosmia)? SI NO NO PROCEDE x Presenta alucinaciones olfatorias? SI NO NO PROCEDE b) En el siguiente caso, si la respuesta es afirmativa lo consideraremos comoNormalidad. x Capta diferentes olores (que no irriten las fosas nasales) con los ojos cerrados, como por ejemplo el caf? SI NO NO PROCEDE III.2 Nervio ptico. (ParII)El nervio ptico es el nervio de la visin. En realidad no es un nervio perifrico, sino que es un tractus cerebral siendo la retina una parte del cerebro.a) Realizaremos las siguientes preguntas, sila respuesta es negativa, nos indicar lesin de este par : x El paciente ve correctamente, distingue objetos sencillos? Se le preguntar, a groso modo, sobre objetos que a cierta distancia el propio examinador sea capaz de visualizarSI NO NO PROCEDE x Distingue los colores? No debemos confundir con otras patologas. Por ejemplo, daltonismo.SI NO NO PROCEDE x El campo visual por confrontacin o por riesgo de amenaza (siendo importante no realizar la maniobra de frente al paciente, sino desde un lateral)es normal? SI NO NO PROCEDE III.3. Nervios Motor Ocular Comn, Pattico (troclear) y Motor Ocular Externo (abducens) (Par III, IV y VI)Estosparescranealesseexploranconjuntamente,yaqueellosinervanlosmsculos extrnsecos e intrnsecos del globo ocular (msculos oculomotores)a) En este caso, la respuesta afirmativa nos indicar lesin: x Presenta ptosis parpebral? SI NO NO PROCEDE b) Con relacin a estas preguntas, las respuestas negativas tambin indican lesin. x Sigue un objeto con la mirada? SI NO NO PROCEDE Valoracin Neurolgica. VENNO 31III.4. Nervio Trigmino (Par V)Elnerviotrigminoessensitivodelamayoradelostegumentosdelcrneoycara,es motordelosmsculosmasticatorios(temporal,maseteroypterigoideo),intervieneenla secrecin salival y lagrimal. Este par de nervios es el de mayor grosor entre los pares craneales. a) Existir una lesin en este par si las respuestas son negativas. x Al palpar los msculos masetero y temporal del paciente mientras cierra fuertemente la boca Percibimos la fuerza de la contraccin del msculo? SI NO NO PROCEDE x Cierra el ojo cuando tocamos la cornea con un algodn? SI NO NO PROCEDE x Detecta pequeos toques en la mejilla, frente, mentn? SI NO NO PROCEDE III.5. Nervio Facial (Par VII)Es el nervio motor de los msculos cutneos de cara y cuello (nervio de la expresin). Inerva adems los msculos de los huesecillos del odo, con excepcin del msculo interno del martillo inervado por el trigmino. El nervio facial tiene cuatro funciones distintas: a) Motor somtico para los msculos de la cara (facial propiamente dicho). b) Sensorial, responsable del sentido del gusto de los dos tercios anteriores de la lengua (nervio intermediario de Wrisberg). c) Sensibilidad general para una parte del pabelln de la oreja (zona de Ramsay-Hunt). d) Forma parte del parasimptico craneal (posee fibras secretorias y vasodilatadoras) ya que inervan las glndulas lagrimales, las salivares sublingual y submandibular, y los vasos de las mucosas del paladar, nasofaringe y fosas nasales. Si la respuesta es afirmativa, indica lesin: x Evidenciamos prdida de fuerza muscular cuando el paciente, sonre, sopla, ensea los dientes o eleva las cejas? SI NO NO PROCEDE

III.6Nervio Vestbulococlear o Estatoacstico (Par VIII)El VIII par o nervio estatoacstico est formado en realidad por dos nervios o dos ramas: el nervio vestibular, que trasmite impulsos relacionados con el equilibrio y la orientacin espacial del cuerpo; y el nervio coclear (nervio sensorial), encargado de la audicin.Valoracin Neurolgica. VENNO 32a) Para valorarlo exploraremos los siguientes puntos, teniendo en cuenta que si las respuestas son afirmativas, no existir lesin de este par. x El paciente es capaz de reconocer de donde procede el sonido? SI NO NO PROCEDE x Escucha lo que le decimos en voz baja si nos ponemos detrs de l? SI NO NO PROCEDE Para obtener una valoracin clara de este par, es el otorrinolaringlogo el encargado de realizar al paciente la audiometra.III.7 . Nervios Glosofarngeo y Neumogstrico.( Par IX y X)Elnervioglosofarngeoesunnerviomixtoquecontienefibrasmotoras,sensitivasy vegetativas. Los nicos msculos que inervan son el estilofarngeo y los msculos de los pilares anteriores y posteriores de las fauces, relacionados con el acto de la deglucin. Elvagoescomoelglosofarngeo,unnervioquecontienefibrasmotoras,sensitivasy vegetativas

a) Para valorarlo exploraremos los siguientes puntos, teniendo en cuenta que si las respuestas son afirmativas, existir lesin de este par.x Su voz es nasal, afnica, ronca o bitonal? SI NO NO PROCEDE x Su faringe y velo del paladar son anormales? SI NO NO PROCEDE x A| er|l|r e| sor|do 'eeeeee se ooserva caida |ac|a ur |ado de |a lar|re, asimetra del velo del paladar o desviacin de la vula hacia el lado sano? SI NO NO PROCEDE x Sus movimientos de deglucin de lquidos son anormales? SI NO NO PROCEDE III.8. Nervio Espinal (Par XI)Este es un nervio nicamente motor. a) Para valorarlo exploraremos los siguientes puntos, teniendo en cuenta que si las respuestas son afirmativas, no existir lesin de este par. x Sube los dos hombros superando una fuerza contraria? ( Msculo trapecio) SI NO NO PROCEDE x La cabeza se mantiene en posicin o por el contrario tiende a vencerse haciadelante o hacia un lado? En este segundo caso, nos indicara que s existe lesin. SI NO NO PROCEDE Valoracin Neurolgica. VENNO 33x Puede elevar el brazo hacia la vertical? SI NO NO PROCEDE III.9. Nervio Hipogloso (Par XII)Es exclusivamente motor, inervando la lengua. Su ncleo se sita en el bulbo. Sale del crneo por el agujero condileo anterior e inerva los siguientes msculos: geniogloso (protruye la lengua), estilogloso (retrae y eleva la raz de la lengua) y al hipogloso (curva la superficie lingual).a) Para valorarlo exploraremos los siguientes puntos, teniendo en cuenta que si las respuestas son afirmativas,existir lesin de este par. x Presenta arrugas en la lengua? SI NO NO PROCEDE x Se detecta atrofia muscular en la lengua? SI NO NO PROCEDE x Existe desviacin de la lengua? SI NO NO PROCEDE b) En este casosi las respuestas son afirmativas, no existir lesin de este par. x 0oedece a rderes cor |a |erua? La suoe |ac|a arr|oa, |ac|a ur |ado.?SI NO NO PROCEDE x Prorurc|a |a 'r?SI NO NO PROCEDE Valoracin Neurolgica. VENNO 34ANEXO IV. MOTOR (4,10)Laexploracindelsistemamotorcomprendelavaloracindeltonomuscular,lafuerza muscular,lacoordinacinyorientacin, lacomprobacindelaexistenciadeposibles movimientos involuntarios, la bipedestacin y la marcha.IV.1. Tono Muscular. Eslaresistenciadelmsculoalestiramientopasivoqueelexploradorpercibecuando movilizaunaarticulacindeunsujetoenreposo.Seexplorarealizandopasivamentelos movimientosfisiolgicosdelasprincipalesarticulaciones,comprobandolaextensibilidado mximaelongacinpasivaquesepuedeobtenerdeunmsculoylapasividadogradode resistenciaqueseobtienealmovilizarpasivamenteunaarticulacin;cuandoelpacientese encuentra lo ms relajado posible. a) Actitud hipotnica.El mantenimiento del tono requiere un sistema nervioso central y perifrico intacto, por lo que no es sorprendente que la hipotona sea un sntoma frecuente en las afecciones del cerebro, mdula espinal y nervios.x En el adulto. - Al elevar los brazos del paciente encontramos hipotona SINO- La hipotona del tono muscular afecta a las 4 extremidades? SI NOx En un lactante.Si la respuesta a las siguientes preguntas es afirmativa, la actitud del lactante es hipotnica.- En decbito supino:muestra escasez de movimientos espontneos?SINO- Al sentarle: le cae la cabeza hacia delante?SINO- Al colocarle en la camilla en posicin de decbito supino, observamos que mantiene las extremidades inferiores en abduccin con la superficie lateral de los muslos apoyada sobre la mesa?SINO- Mantiene los brazos extendidos a lo largo del cuerpo?SINO- Mantiene los brazos flexionados por los codos con las manos a la altura de la cabeza? SINO- La hipotona del tono muscular afecta a las 4 extremidades?SINOValoracin Neurolgica. VENNO 35- En caso de que la anterior pregunta sea negativa. Enumerar en que extremidades encontramos signos de posible hipotona del tono muscular. __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Si la respuesta a las siguientes preguntas es negativa, la actitud del paciente es hipotnica.- Cuando sostenemos al lactante por las manos y se le levantahacia la posicin sentada la cabeza sigue al cuerpo, levantndosede la camilla?SINO- En posicin de sedestacin: la cabeza se mantiene erguida y en la lnea media? SINOx En un nio.- Al elevar los brazos del paciente encontramos hipotona?SINO- La hipotona del tono muscular afecta a las 4 extremidades? SINOb) HipertonaElaumentodeltonomuscularohipertonapuededeberseaunalesinpiramidalo extrapiramidal.x Hipertona extrapiramidal. Secaracterizaporafectartodoslosmsculosdelaregin,acentuarseconlosestmulos fsicos y psquicos, tener cierta plasticidad, acompaarse del signo de rueda dentaday dar a los movimientos una cierta viscosidad, hacindolos lentos y torpes.Silarespuestaalassiguientespreguntasesafirmativa,encontramosunahipertona muscular del paciente.- Almovilizarpasivamenteunaarticulacin:seconsiguevencerlaresistencia inicial poco a poco al dar pequeos golpes (como si fueran pasando a nivel de la articulacin los dientes de una rueda)? SINO- La hipertona del tono afecta a las 4 extremidades? SINOValoracin Neurolgica. VENNO 36x Hipertona piramidal. Esmspermanenteaunquetambinlosestmulosfsicosypsquicospuedaninfluirla; afecta a determinados grupos musculares.Silarespuestaalassiguientespreguntasesafirmativa,encontramosunahipertona muscular del paciente.- Podemosvencerlaresistenciainicialycontinuarconelmovimientosin esluerzo 'lerrero de |a ravaja? SI NOIV. 2. Fuerza Muscular.Lafuerzalavaloramosexaminandolosmovimientoslibresdelpacientey contrarresistencia, y compararemos la simetra de los mismos.a) En lactantes.La respuesta negativa indica alteracin en la fuerza muscular:- Al elevar al lactante en posicin prona por las extremidades inferiores yempujndole hacia delante como si fuera una carretilla, se puede sostenercon sus brazos? SI NO- En decbito supino al levantarle las dos piernas:Caen las dos a la vez.Se mantiene una pierna levantada un momento y la otra cae.

- Colocamos al nio en decbito prono con las dos piernas flexionadas por la rodilla.Caen las dos piernasCae la pierna izquierdaCae la pierna derecha b) En nios y adultos. Cuando hay una disminucin de fuerza, el paciente no puede realizar las maniobras de: Barr,Mingazziniydejuramento(previamenteexplicadas);yexisteunafatigaprecozque ocasionaunacadadelasextremidadesaunconesfuerzovoluntarioparamantenerla postura.ParalapuntuacindelafuerzapuedeutilizarselaescaladelaBritishMedical Association (Tabla 2). Valoracin Neurolgica. VENNO 37Tabla 2. Escala de la British Medical Association(4)0No hay contraccin muscularMSD DISTAL PROXIMAL MSIDISTAL PROXIMAL MIDDISTAL PROXIMAL MIIDISTAL PROXIMAL 1Hay contraccin por palpacin o visible, pero no movimiento articular MSD DISTAL PROXIMAL MSIDISTAL PROXIMAL MIDDISTAL PROXIMAL MIIDISTAL PROXIMAL 2Hay movimiento, pero la fuerza no es suficiente para vencer la gravedadMSDDISTAL PROXIMAL MSI DISTAL PROXIMAL MIDDISTAL PROXIMAL MIIDISTAL PROXIMAL 3Si se vence la gravedadMSD DISTAL PROXIMAL MSI DISTAL PROXIMAL MID DISTAL PROXIMAL MII DISTAL PROXIMAL 4Sisevenceunaresistenciasuperioralagravedad,perolafuerzaesinferiorala esperada MSD DISTAL PROXIMAL MSI DISTAL PROXIMAL MID DISTAL PROXIMAL MII DISTAL PROXIMAL 5La fuerza es normal MSD DISTAL PROXIMAL MSI DISTAL PROXIMAL MID DISTAL PROXIMAL MIIDISTAL PROXIMAL Valoracin Neurolgica. VENNO 38Valoracin de Oxford. Aceptada universalmente, es especialmente til para el seguimiento y control grosero de procesos evolutivos secundarios a afectacin de la unidad motora perifrica.Tabla 3. Valoracin de Oxford para establecer los grados de incapacidad motora(4).0 Preclnico. Desarrolla todas sus actividades de forma normal. 1 Deambulacin normal. Incapaz de correr normalmente. 2 Defecto detectable en la marcha o en la postura. Sube escaleras sin necesidad de barandilla. 3 Sube escaleras solo con ayuda de la barandilla4 Anda sin ayuda. Incapaz de subir escaleras.5 Anda sin ayuda. Incapaz de levantarse de una silla. 6 Anda solo con muletas o similares.7 Incapaz de andar. Se mantiene erguido en una silla. Capaz de girar en una silla de ruedas. Capaz de comer y beber normalmente. 8 Se mantiene en una silla. Incapaz de moverse en una silla de ruedas. Incapaz de comer o beber sin ayuda.9 Incapaz de mantenerse erguido en una silla o incapaz de comer o beber sin ayuda.10 Confinado en cama. Necesita ayuda para cualquier actividad. Valoracin Neurolgica. VENNO 39IV.3 Examen de la Marcha Suexploracinhadesersistemticayminuciosasiemprequeseaposible,yaque permite descubrir parlisis, ataxia y tipos de marcha especficos de algunas afecciones (Tabla 4).El nio mayor debe estar sin calzado y sin vestido, solo con la ropa interior, para esta exploracin. El nio pequeo estar desnudo y calzado. A veces es necesaria la ayuda de una persona para hacer caminar al nio, sujeto de una mano o un brazo y a veces de los dos. En caso de que la respuesta a las siguientes preguntas sea negativa, encontramos un trastorno en la marcha del paciente.-Puede caminar de puntillas? SINO-Puede caminar con los talones? SINO -Puede car|rar a |a 'pala coja?SINO En este caso la respuesta afirmativa indica un trastorno.-Es incapaz de iniciar la marcha? SINO En el siguiente cuadro marcar el tipo de marcha que ms se asemeje a la que presenta el paciente.Tabla 4.Principales alteraciones de la marcha de origen neurolgico(4).Tipo de MarchaCaractersticas clnicasMarcha Hemipljica La pierna enferma se mantiene extendida y rgida, sin flexionar la rodilla, realizando un movimiento de circundacin hacia fuera; la punta del pie describe un semicrculo. El pie suele estar en equino ms o menos intenso y, al levantarlo del suelo, realiza un movimiento de aproximacin. Marcha EspsticaEn casos leves se aprecia slo la rigidez de la marcha, arrastrando la parte anterior delpie.Sisonacentuados,seobservarigidezdelosmiembrosinferiores,con dificultado imposibilidadde separarelpiedelsuelo,yoscilacionesalternativasdel tronco sobre aquellos miembros rgidos al avanzar; los muslos estn en aduccin y los pies en equinismo. Marcha en TijeraLos muslos estn fuertemente aproximados y las rodillas llegan a cruzarse. Los pies estn en fuerte equinismoMarcha ParkinsonianaGrandificultadparainiciarla marcha,actitudenflexin conlosbrazos fuertemente pegadosalcuerpo;pequeospasos,rigidez,dificultadenpararocambiarde direccin, cadas, tendencia a al antero, retro o lateropulsin. Marcha con Astasia-abasiaEl paciente mueve bien los brazos y piernas en la cama, pero, al ponerse en pie, no sabe cmo andar y no se puede mantener en pie ( apraxia de la marcha)Valoracin Neurolgica. VENNO 40Marcha atxica Piernasmuyseparadas,selevantanexageradamentedejndolascaerconfuerza sobreelsuelo,queesgolpeadoconlostalones.Elpacientemiraalsuelopara mantener el equilibrio.Marcha Cerebelosa Piernas muy abiertas, el paciente titubea y anda como si estuviera borracho.Marcha en EstepajeAl levantar la pierna del suelo, el pie no suele ser flexionado debido a la parlisis de los extensores del pie y queda colgante, y para que no tropiece el nio levanta excesivamente la pierna. Marcha en EstrellaTendencia a desviarse hacia un lado. Al hacerle caminar al frente y hacia atrs parece que va dibujando una estrella. Marcha Miopticao '0e Palo 'Se inclina exageradamente hacia los lados en cada paso. IV. 4 Exploracin de los Reflejos La evaluacin de los reflejos osteotendinosos profundos proporciona informacin acerca de si el rea refleja est intacta. Es necesario comparar la simetra y la fuerza de los reflejos. Los resultados de la evaluacin de reflejos osteotendinosos profundos y superficiales en la infancia son variables. Lo ms importante es comprobar si existe asimetra. Habr que comprobar, no obstante, que los reflejos arcaicos o primarios (Tabla 7) desaparezcan de acuerdo con el siguiente calendario: reflejo de presin palmar a los 3 meses; presin plantar a los 9 meses; reflejo de Moro a los 3 meses; tnico asimtrico del cuello a los 6 meses; reflejo de encorvamiento del tronco a las 4-8 semanas; reflejo de Landau (aparece a partir del tercer mes) a los 24 meses.En la siguiente tabla se enumeran los reflejos del lactante, marcar con una X los que estn presentes en el paciente y rellenar los meses que tiene el lactante al momento de realizar la valoracin. Tabla 5. REFLEJOS DEL LACTANTE (automatismo)(4,10,12).MESES DEL LACTANTE: ReflejoDescripcinMtodo de evaluacin Significado de los resultadosParpadeo Prpados cerrados en respuesta a la luz brillante. Presente durante el primer ao de vida. Proyectar una luz a los ojos del lactanteLa ausencia de reflejo indica ceguera. Signo de Babinski Los dedos de los pies se separan y el dedo gordo se flexiona dorsalmente. Presente hasta los 2 aos de edad. Rozar la planta del pie a lo largo del borde externo empezando por el taln. La separacin en abanico de los dedos de los pies y la dorsiflexindel dedo gordo despus de los 2 aos de edad indica lesin del tracto extrapiramidal. Valoracin Neurolgica. VENNO 41GateoEl lactante hace movimientos de gateo con los brazos y las piernas cuando se le coloca sobre su abdomen. Colocar al lactante prono sobre una superficie plana. La asimetra de movimientos indica trastorno neurolgicoDanza o pasos cortos Los pies del lactante se mueven arriba y abajo cuando tocan ligeramente una superficie firme. Presente durante las 4- 8primeras semanas. Sujetar al lactante de modo que sus pies toquen ligeramente una superficie firme. La persistencia del reflejo ms all de 4- 8 semanas es anormal.De Galant (incurvacin del tronco)La espalda se mueve hacia el lado estimulado. Presente durante 4-8semanas. Tocar la espalda del lactante a lo largo de la columna desde el hombro a las nalgas. La ausencia de reflejo puede indicar lesiones transversales de la mdula espinal. De Moro Los brazos se extienden, los dedos de las manos se abren en abanico, la cabeza cae hacia atrs y las piernas pueden doblarse dbilmente. Los brazos vuelven al centro con las manos apretadas. La columna y las extremidades inferiores se extienden. Ms fuerte durante los 2 primeros meses. Desaparece a los 3-4 mesesCambiar la posicin del lactante bruscamente o sacudir la mesa. La persistencia del reflejo pasados 4 meses indica lesin cerebral. La persistencia pasados 6 meses es muy indicativa de lesin cerebral. Una simetra de respuestas indica hemiparesia, fractura de clavcula o lesin del plexo braquial. La ausencia de respuesta en las extremidades inferiores indica luxacin congnita de cadera o lesin baja de la mdula espinal. Enderezamiento del cuello Cuando el lactante est supino, el hombro y el tronco y luego la pelvis giran en la direccin en la que se gire al nio. Se mantiene durante los 10 primeros meses.Colocar al lactante supino. Tratar de atraer su atencin hacia un lado. La ausencia o persistencia pasados 10 meses indica trastornos en el sistema nervioso central.Asimiento palmarLos dedos del lactante se curvan alrededor de un dedo colocado en su palma desde el lado cubital. Poner un dedo en la palma del nio desde el lado cubital. Si el reflejo es dbil o est ausente, ofrecerle un bibern o chupete, pues la succin potencia el reflejo. La flexin asimtrica indica parlisis. La persistencia del reflejo de asimiento es indicativa de trastorno cerebral. Extrusin La lengua se extiende hacia fuera cuando se la toca. Presente hasta los 4 meses de edad Tocar la lengua con la punta de la paleta lingual. La extensin persistente de la lengua puede indicar sndrome de Down. Valoracin Neurolgica. VENNO 42ArraigoEl lactante se vuelve en la direccin en que se toque una mejilla. El reflejo desaparece a los 3-4meses, pero puede persistir hasta 12 meses, sobre todo durante el sueo. Tocar las comisuras o lnea media de los labios. La ausencia de reflejo indica trastorno neurolgico graveSobresaltoEl lactante extiende y dobla los brazos en respuesta a un ruido fuerte. Las manos permanecen cerradas. El reflejo desaparece despus de los 4 meses Dar una palmada sonora.La ausencia de reflejo indica dificultades de audicin. SuccinEl lactante succiona con fuerza en respuesta al estmulo. El reflejo persiste durante la infancia y puede aparecer durante el sueo sin estimulacin. Ofrecer al lactante un bibern o chupete. El reflejo dbil o ausente indica retraso de desarrollo o anormalidad neurolgica. Cuello tnico El lactante adopta la postura de esgrima cuando se vuelve la cabeza hacia un lado. Extiende el brazo y la pierna del lado que se vuelve la cabeza y los flexiona en el lado contrario. El reflejo no debe ocurrir cada vez que se gira la cabeza. Aparece a los 2 meses, aproximadamente, y desaparece a los 6. Girar la cabeza rpidamente hacia un lado. Se considera anormal si la respuesta se produce cada vez que se gira la cabeza. Su persistencia indica lesin cerebral importante. Valoracin Neurolgica. VENNO 43ANEXO V.- SIGNOS MENINGEOS (4)Sonnumerososlossignosmenngeosquelaexperienciaclnicahaidoacumulando, sin embargo en la prctica no es necesario reunirlos todos para fundamentar un diagnstico de posible meningitis, sino que basta comprobar con toda certeza la existencia de algunos de ellos, sobre todo los ms especficos. Es importante recordar que en los ancianos, en los recin nacidosy lactantes, pueden estar ausentes en las meningitis. De ah el valor diagnstico de la puncin lumbar y el anlisis del lquido cefalorraqudeo nosloparalaconfirmacindeldiagnsticoclnicodelameningitis,sinotambinparala determinacin de su etiologa como base para una teraputica correcta. Enprimerlugar,enlaanamnesissesueleencontrarunatradadesntomas,quesi bien puede ser producida por otros procesos extramenngeos, cuando se presenta en el primer planodelaclnicaydeunmodopersistentehablacongrandesposibilidadesafavordel diagnstico de meningitis. Se trata de la asociacin de: vmitos (a veces con el carcter tpico de losvmitoscerebrales:enchorro,confuerza,sinnuseas),cefaleasdelocalizacinfrontal (meningitistuberculosa)obienoccipital(meningitissupuradas)yestreimiento(sntomaque puede faltar). Los signos de afectacin menngea que se recogen por exploracin son los siguientes, s| e| pac|erle rueslra a|uro de e||os rrque|os cor ura ' X :V.1.Abombamiento de la fontanela.Enloslactantesessobretodoapreciableporpalpacinyavecesinclusoporsimple inspeccin. Aunque obedece a todas las causas que motivan una hipertensin intracraneal, en el lactante constituye el signo menngeo de ms valor, en particular cuando se asocia a otros datos clnicospropiosdeunainflamacinmenngea.Unicamentehayquerecordarlaposibilidadde queelabombamientonoseamuyevidenteofaltecuandocoexisteconlameningitisuna importante deshidratacin. SiNoNo procede V.2.Rigidez de nuca.Seexploraendecbitosupino,haciendopresinconunamanosobreeltrax, mientras con la otra bajo la nuca intentamos llevar la barbilla del enfermo hasta el esternn. SiNoNo procede V.3. Signo de Kernig.Se demuestra de dos formas: la primera, estando el nio en decbito supino, al pasar a la posicin de sentado se flexionan los muslos sobre la pelvis y las piernas a nivel de la rodilla. La segunda, levantando las piernas extendidas del nio, con lo que aparece igualmente la flexin de la rodillas en caso de posibilidad. SiNoNo procede Valoracin Neurolgica. VENNO 44V.4. Signo de la nuca de Brudzinski.Al flexionar la nuca, como para explorar su rigidez, hay flexin de las rodillas, igual que el signo de Kernig. Puede existir en raros casos en nios normales. SiNoNo procede V.5. Signo contralateral de Brudzinski.Si se flexiona una pierna por la rodilla, la otra, que est extendida, se flexiona espontneamente. SiNoNo procede Valoracin Neurolgica. VENNO 45ANEXO VI.- TRASTORNOS CONVULSIVOS (13, 14,15) Denominamos trastornos convulsivos a aquellos en los que se produce una alteracin en elfuncionamientonormaldelcerebroqueprovocaunadescargaelctricacerebralanmala,la cual puede causar prdida de conciencia, movimientos corporales incontrolados, alteraciones de la conducta y la sensibilidad, as como del sistema autnomo (cianosis o bradicardia). Debemosdistinguirvariostrminos,yaqueavecesseutilizancomosinnimos,para conocerlasdiferenciasentreellos.Loquediferenciaalataquedelacrisiseslapresentacin bruscadeunamodificacin,enelestadodenormalidadoanormalidadaparentedelindividuo, que puede aparecer en cualquier rgano. Se reserva el trmino convulsin para la manifestacin decomienzobruscocaracterizadoporcontraccionesmuscularesanmalas,generalizadaso localizadas,tnicas,clnicasotnico-clnicasacompaadashabitualmentedealteracinenel nivel de conciencia y fenmenos de estirpe vegetativa. Crisis cerebral es el ataque de origen cerebral en una persona aparentemente con buen estadodesaludoqueagravasbitamenteciertosestadospatolgicoscrnicosycrisisepilptica a las crisis cerebrales que resultan de una descarga neuronal excesiva. VI.1 Tipos de crisis convulsivas.a)Crisis generalizadas(13). Se caracterizan porque intervienen ambos hemisferios del cerebro, son bilaterales y simtricas y pueden presentar sndromes prodrmicos o no.Crisis generalizadas Caractersticasa) Tnico - clnicas (gran mal) Tnicas: rigidez, extensin de las extremidades, maxilar fijo, ausencia de respiracin ,pupilas dilatadasClnicas: Sacudidas rtmicas de las extremidades, sntomas autnomos, posible incontinenciab) Tnicas Rigidez, extensin de las extremidades, maxilar fijo, ausencia de respiracin ,pupilas dilatadasc)Clnicas Sacudidas rtmicas de las extremidades, sntomas autnomos, posible incontinencia-Motoras menores, atnicasPerdida brusca de tono muscular seguida de confusin posconvulsiva.-Motoras menores, mioclonicasContracciones musculares cortas generalizadas.e)Crisis de ausencias(pequeo mal): Periodos breves de inconciencia, que pueden presentar una fase tnica o atnica o automatismos (relamerse).Valoracin Neurolgica. VENNO 46b) Crisis parciales(13). Crisis parciales CaractersticasParciales simples Siempre se conserva la conciencia; pueden incluir un componente motor focal(movimiento anormal de una pierna);un componente sensitivo(hormigueo),autnomo(sudoracin) o psquico(sensacin de dj vu, clera)Complejas Pueden ser simplemente crisis parciales complejas y tambin pueden comenzar como simples y progresar. c)Crisisinclasificables(14): Comprendenaqullasquenopuedenserenumeradasporinformacininadecuadao incompletaonoentranenlascategorasprevias.Unejemplo,sonlascrisisneonatales.El estado epilptico consiste en una actividad convulsiva recurrente, continua, con riesgo de parada cardiorespiratoria y lesin cerebral VI.2 Alteraciones paroxsticas no epilpticas(14)Noexisteunaclasificacinparalosfenmenosparoxsticosdenaturalezano epileptiforme.Ellossonmuyfrecuentesyesunconstantediagnsticodiferencialquesedebe realizar frente a las convulsiones.Los principales cuadros paroxsticos son los siguientes: Alteraciones paroxsticas no epilpticas CaractersticasAPNEAS EMOTIVAS Se presentan entre los 8 meses y los seis aos. Existen 2 tipos: xTipo ciantico, el nio detiene su respiracin al prolongar y retener el llanto. Despus se desmaya (hipotona) y pierde el conocimiento. Si el episodio se prolonga pueden haber convulsiones xEn las plidas, el nio pierde la conciencia rpidamente despus del sufrir el estmulo, con muy poco llanto. Al contrario de la epilepsia la cianosis en las apneas aparece antes del comienzo de los movimientos. El EEG es normal y el ECG muestra bradicardia.Valoracin Neurolgica. VENNO 47TERRORES NOCTURNOS Se caracterizan por un brusco estado de agitacin y miedo, gritos, cara de espanto, hiperpnea y falta de respuesta a los estmulos.El nio parece despierto, con los ojos abiertos, sentado, sudoroso, taquicrdico y no puede ser consolado. Los episodios duran uno o dos minutos y existe amnesia posterior. PESADILLAS Son parecidas a los terrores nocturnos, pero se presentan en nios mas grandes.SINCOPE Presentan, en los segundos previos al desmayo: mareos, palidez ydisminucin de la nitidez en la visin. Le sigue prdida transitoria de la conciencia y del tono muscular,(de 1-2 min)Inhabitualmente se observan algunas clonas de las extremidades.EEG: normal.MIOCLONIAS DEL SUEO Consisten en una o varias sacudidas musculares ya sean focalizadas o masivas, que se presentan en el momento de iniciar el sueo.SONAMBULISMO El paciente es capaz de levantarse de la cama, caminar y realizar automatismos (vestirse, comer).No obedece rdenes y si es despertado, presenta una amnesia del episodioNARCOLEPSIA Se caracteriza por fenmenos de irresistibles deseos de dormir, cataplexia, alucinaciones hipnaggicas y parlisis del sueo.Existe una excesiva somnolencia durante el da (conduciendo, leyendo, caminando, conversando), con frecuentes siestas (de 1- 10 min de duracin)PSEUDOCONVULSIONES Son ms frecuentes en mujeres y se caracterizan por ocurrir en momentos especficos o en la presencia de determinadas personas, ser de comienzo gradual, sin lesiones o relajacin de esfnteres, sin sueo post ictal y presencia de movimientos convulsivos atpicos.Las crisis son espectaculares, con movimientos desordenados o rtmicos, generalmente asociados a una hiperpnea y a prpados que ofrecen resistencia al tratar de abrir. La duracin es variable, pero en general prolongada y las situaciones de estres las desencadenan.CONVULSIONES FEBRILES Se caracterizan por ser tonico-clnicas o atnicas, generalizadas y mucho menos frecuentes unilateralmente. El gran peligro es que duren ms de 20 minutos, constituyendo un estado epilptico, el cual puede dejar secuelas neurolgicas definitivas.Valoracin Neurolgica. VENNO 48Por tanto, para realizar una evaluacin completa de las convulsiones necesitaremos registrar los siguientes datos: x Anamnesis: Descripcin del episodio minuciosamente Circunstancias en los que se produce Faclores prec|p|larles (aurerlo de |a lerperalura, lraural|sro.) Preserc|a de prdroros (caro|os carcler, |rr|lao|||dad, cela|eas.) Existencia de aura Semiologia ictal: estado de conciencia (perdida brusca), sntomas motores sensitivos o sensoriales (mordedura de lengua, mioclonias...) o relajacin de esfnteres, bradicardia etc. Duracin del episodio Manifestaciones postictales Si ha recibido tratamiento anteriormente o no x Historia familiar y personal x Exploracin fsicax Exmenes complementarios: EEG, estudios bioqumicos (glucemia y electrolitos), RNM cerebral, TAC craneal, entre otros. Valoracin Neurolgica. VENNO 49DICCIONARIO DE ABREVIATURAS x Dx: diagnstico. x ECG: electrocardiograma. x EEG: electroencefalograma. x MID: miembro inferior derecho. x MII: miembro inferior izquierdo. x MSD: miembro superior derecho. x MSI: miembro superior izquierdo. x OD: ojo derecho. x OI: ojo izquierdo.x Cx: ciruga.x RNM: resonancia mgnetica. x TAC: tomografa axial computarizada. Valoracin Neurolgica. VENNO 50BIBLIOGRAFA RECOMENDADA1. FustinoniJ.C.,PrgolaF.NeurologaenEsquemas.2Edicin.BuenosAires: Panamericana; 2001. 2. BeareP.G,MyersJ.L.EnfermeraMedicoquirrgica.3Edicin.Madrid.Elsevier Science 3. GaldVillegasA,CruzHernndezM.TratadodeExploracinClnicaenPediatra. Barcelona: Masson; 1995.4. Morales I.M y cols. Gua de Intervencin Rpida en Enfermera Peditrica. 1 ed. Madrid: DAE; 2003. 5. Vaquerizo J, Cceres C, Lpez S.Exploracin neurolgica del preescolar, nio mayor y ado|escerle: ura perspecl|va c|ir|ca 'd|sl|rla.III Jornada de actualizacin en Pediatra deAtencinPrimariadelaSPAPex.Rev.ForoPeditrico[revistaenInternet]2004 marzo[accesoel10deabrilde2008];15.Disponibleen: http://www.spapex.org/pdf/neuromayor.pdf6. LlanioN,R.yPerdomoG.,G.PropeduticaClnicaySemiologaMdica.[Libroen Internet ] Tomo I. Cuba: Editorial Ciencias Mdicas; 2007 [acceso el 10 de abril de 2008]. Disponible en: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/pdguanabo/cap15.pdf 7. Web del profesor. ULA [sede Web]. Venezuela: Universidad de los Andes; 2007 [acceso el10deabrilde2008].ParesCranealesGeneralidades.Disponibleen:http://webdelprofesor.ula.ve/medicina/ivanda/neurologico/GENERALIDADES/paresgen. htm. 8. JoyceE.GuaClnicadeEnfermera.ExploracinPeditrica.2ed.Barcelona:Mosby; 2006.9. Valoracin de los pares craneales. Gua Fotogrfica. Nursing 2007,25(9):47-4910. Valoracin de los reflejos del lactante. Nursing 2008, 26 (5): 34-3511. Muscari M.E. Enfermera peditrica. 2 ed. Mxico: MC Graw-Hill-Interamericana; 1996. 12. MesaM.T.Convulsionesenelnio.ManualdePediatra.[MonografaenInternet] [accesoel16octubrede2008]Disponibleen: http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/Convulsiones.html13. Nieto Barrera y col. Convulsiones en el nio. Monografas de la A.E.P n7. Espaa.