H I S T O R A C L N I C A N E U R O L O G I C A MARCELA URETA FLORES CLNICA DGRUPO 494

1D E F I N I C I NHISTORIA CLNICALa Historia Clnica es la relacin escrita de la enfermedad ocurrida en un paciente, as como de sus antecedentes y su evolucin en el tiempo.

Descripcin de los hallazgos semiolgicos, configuracin de sndromes, medidas diagnsticas y teraputicas implementadas, etc.De su lectura debe surgir con claridad el razonamiento mdico

ANAMNESISIndagacin por medio de preguntas acerca de las caractersticas de la enfermedad y los antecedentes del paciente.Debe tener un orden

RECOMENDACIONES:Contacto con el pacienteTrato adecuadoEscuchar/DirigirQu preguntar?Cmo preguntar?Toma de notasSaber resumir

Que preguntar? O como preguntar? sin influirPara evitar omisiones2TOMAR EN CUENTA

HGIENELUGAR DE LA ENTREVISTA3Diapositivas de ejemploEstructura bsica de la Historia Clnica A N A M N E S I SFicha de identificacinAntecedentes Heredo familiaresAntecedentes personales no patolgicosAntecedentes ginecoobsttricosAntecedentes personales patolgicosPadecimiento actualTratamientos y exmenes previos, tratamiento actualInterrogatorio por aparatos y sistemasExploracin fsicaExploracin neurolgica4ANAMNESIS1. FICHA DE IDENTIFICACINNombreEdadSexoEstado CivilEscolaridadOcupacinLugar de origenLugar de ResidenciaTiempo de ResidenciaReliginDireccinTelfonoNmero de ExpedienteTipo de interrogatorioPersona responsableElaborada porFecha de elaboracin

Conjunto de datos personales5ANAMNESIS1. FICHA DE IDENTIFICACINConjunto de datos personales6ANAMNESIS2. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARESEpilepsiaTrastornos del musculoEnfermedades crnico-degenerativas Diabetes Mellitus Hipertensin Arterial Sistmica Enfermedades ReumticasEVCTrastornos tiroideosPsiquitricosEnfermedad neuromuscularTuberculosisCardiopatasNeoplasiasConsanguinidadSuicidio

Preguntar si hay algn familiar con7ANAMNESIS3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOSTABAQUISMOcigarrillos/da/aoALCOHOLISMOtipo de bebida/frecuenciaTOXICOMANIASmariguana, crak, cemento, opiaceos, LSDFARMACODEPENDENCIADEPORTE O EJERCICIOHIGIENEHABITACINHacinamiento, (FR) promiscuidad, relaciones homosexuales, actividad sexual servicios pblicos, animales.ALIMENTACINIntolerancia especifica, men habitual

SUEO

ANTECEDENTES PERINATALES En el caso de epilepsia, caractersticas del parto, desarrollo psicomotor, rendimiento escolar.

Preguntar si hay algn familiar con84. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOSMENARCAMENSTRUACIN (Ritmo)FURVSA (Inicio)FPPGESTAPARACESAREAABORTOCOMPLICACIONESLACTANCIASMENOPAUSIAESPOSO CIRCUNCISO5. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOSENF. CONGENITAS Malformaciones, CriptorquidiaENF. INFANCIA Paperas, rosola, varicela, difteriaQUIRURGICOSTRAUMATICOS FracturaALRGICOS Antibiticos, medicamentosTRANSFUSIONALESALERGASINTOXICACIONESHOSPITALIZACIONES PREVIAS9ANAMNESIS6. PADECIMIENTO ACTUALDe acuerdo a las tcnicas semiolgicas generales, describir con detalle los sntomas referidos por el paciente.

Fecha y forma de inicio (sbito, progresivo)

Preguntar si antes del padecimiento actual (PA) se encontraba sano.

Evolucin: aguda, progresiva, episdica (secuencia cronolgica)

Preguntas ms frecuentesCundo empez a sentirse enfermo?Cmo comenz la enfermedad?Con qu sntomas se present?Cmo evolucionaron estos sntomas?Es la primera vez que se presentan?Tuvo algo parecido antes?A qu atribuye la enfermedad?Qu precedi al estado de enfermedad?Realiz alguna consulta mdica?Qu exmenes complementarios se le efectuaron?Qu tratamiento recibi?

Preguntar si hay algn familiar con10CARACTERSTICAS QUE AYUDAN PARA EL DIAGNOSTICO:

Localizacin del dolor en los dermatomas correspondientes a la raz nerviosa afectada.

Es frecuentemente provocado o agravado.

Puede despertar al paciente durante la noche y aliviarse despus de 15 o 30 min de adoptar la posicin erecta.

4. El dolor frecuentemente es producido o intensificado por otras maniobras que estiran las races afectadas.

5. El dolor radicular puede agravarse con los movimientos de la columna, que produscan estrechamiento del agero intervertebral de la raiz afectada.DOLOR RADICULARInstalacinFrecuenciaDuracinTipo IntensidadLocalizacinIrradiacionesSe exacerba con:Mejora con:Precedido por:Se acompaa de:Tratamiento (respuesta)

Rara vez se extiende ms alla de mueca o tobillo. Parestesia o disestesia dermatomricas, habitualmente son mas intensas distalmente. Donde aparentemente termina el dolorCuando esta presente al toser, estornudar, o al pujar, u otra maniobra que aumente la presin intrabdominal e intratoracicaEl paciente puede aprender a evitarlo.En la neuritis perifrica la posicin es el factor ms importante, permanece durante un tiempo largo, en una posicin durante el da, el dolor puede presentarse igual en la nocheLas races lumbares bajas y sacras pueden estirarse por la maniobra de levantamiento de la pierna estiradaAun cuando el dolor este distribuido en todo el dermatoma, ocasionalmente se limita a una pequea are dentro de el.119. TRATAMIENTOS Y EXMENES PREVIOS, TRATAMIENTO ACTUAL

Especificar medicamentos utilizados, dosis, duracin del tratamiento y la respuesta clnica observada.

En los pacientes epilpticos de difcil control, conocer los frmacos ya utilizados

12ELECTROENCEFALOGRAMATcnica que registra la actividad elctrica cerebral, normal y patolgica.

Indicaciones:Evaluacin de la maduracin cerebralEvaluacin de los niveles de vigilancia fisiolgica (sueo-vigilia) o patolgica (coma)Anlisis de fenmenos transitorios, (crisis epilpticas)Anlisis de patologas degenerativasAnlisis de fenmenos motores paroxsticosEvaluacin precoz de las alteraciones inducidas por intoxicacionesRESONANCIA MAGNETICASin contraste:Patologa demencialPatologa vascularPatologa degenerativaPatologa tumoralPatologa de pares cranealesSx . MigraososEpilepsia

Con contraste:En estudio de perfusin / difusinEsclerosis Mltiple

TOMOGRAFASin contraste:Accidentes cerebro vascularesSospecha de lesin ocupante de espacioTraumatismos encefalocranealesSx. de Hipertensin cranealControl y evolucin de hidrocefaliasSx. Demenciales

Con contraste:Como complemento de las situaciones anteriores, cuando requiere confirmar ruptura de BHEProcesos infiltrativos meningeos

OTROS ESTUDIOSPuncin lumbarMonitoreo presin intracraneanaUltrasonido modo B y DopplerNo se debe solicitar para la evaluacion de traumatismo CE, EVC y/o tumores, ni para el dx de las cefaleas.13

anamnesis8. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS