DOCUMENTACIÓ DOCUMENTACIÓ CLÍNICACLÍNICA

LA HISTÒRIA CLÍNICALA HISTÒRIA CLÍNICA

LA HCLA HC

Com ja hem comentat, la HC es Com ja hem comentat, la HC es defineix com a un document on defineix com a un document on es recullen totes la informació es recullen totes la informació procedent de la pràctica clínica procedent de la pràctica clínica relativa a un pacient, on es relativa a un pacient, on es resumeixen tots els processos resumeixen tots els processos als quals ha estat sotmès.als quals ha estat sotmès.

ACTIVITAT DE RECERCAACTIVITAT DE RECERCA Revisa la Llei 41/2002 de 14 de Revisa la Llei 41/2002 de 14 de

novembre:novembre: www.boe.es/boe/dias/2002/11/1www.boe.es/boe/dias/2002/11/1

5/pdfs/A40126-401325/pdfs/A40126-40132 a) Qui està obligat a conservar a) Qui està obligat a conservar

la documentació clínica del la documentació clínica del pacient? pacient? Art.17:Art.17: Els centres Els centres sanitarissanitaris

b) Durant quan de temps s’ha b) Durant quan de temps s’ha de guardar?de guardar? Cinc anys Cinc anys

c) Qui és el responsable de la seva c) Qui és el responsable de la seva custòdia en un hospital públic, en custòdia en un hospital públic, en una clínica privada i a la consulta una clínica privada i a la consulta privada d’un metge?privada d’un metge? Art. 19 Art. 19

Els serveis sanitaris en general han Els serveis sanitaris en general han d’establir custodia activa i diligent.d’establir custodia activa i diligent.

d) Qui pot accedir a la HC d’un d) Qui pot accedir a la HC d’un pacient? pacient?

El propi pacient, o representant El propi pacient, o representant acreditat. Familiars propers. acreditat. Familiars propers. Personal sanitari.Personal sanitari.

BREU EVOLUCIÓ BREU EVOLUCIÓ HISTÒRICAHISTÒRICA

PERIODE GREC:(V-lV aC) al PERIODE GREC:(V-lV aC) al llibre llibre Epidèmies Hipocràtiques Epidèmies Hipocràtiques estan recollides 42històries estan recollides 42històries considerades com les primeres considerades com les primeres HC: són relats individuals amb HC: són relats individuals amb molta precisió en l’observació i molta precisió en l’observació i descripció d’un quadre, descripció d’un quadre, ordenades per cronologia.ordenades per cronologia.

BREU EVOLUCIÓ BREU EVOLUCIÓ HISTÒRICAHISTÒRICA

EDAT MITJANA: (s.Xlll) EDAT MITJANA: (s.Xlll) concepció galènica de la concepció galènica de la medicina: medicina: Consilia, Consilia, 4 parts:, 4 parts:, símptomes, etiologia, tractament símptomes, etiologia, tractament i fórmula religiosa.i fórmula religiosa.

RENAIXEMENT:(s.XVI): RENAIXEMENT:(s.XVI): simptomatologia cronològica. simptomatologia cronològica. Estudi anatomopatològic Estudi anatomopatològic procedent de l’autòpsia.procedent de l’autòpsia.

BREU EVOLUCIÓ BREU EVOLUCIÓ HISTÒRICAHISTÒRICA

BREU EVOLUCIÓ BREU EVOLUCIÓ HISTÒRICAHISTÒRICA

S.XVII Sydenham-Boerhaave: S.XVII Sydenham-Boerhaave: empirisme clínic. La HC ha de empirisme clínic. La HC ha de contenir: contenir:

- descripció del subjecte- descripció del subjecte

- antecedents remots i propers- antecedents remots i propers

- malaltia actual- malaltia actual

- curs de la malaltia - curs de la malaltia

- inspecció del cadàver- inspecció del cadàver

BREU EVOLUCIÓ BREU EVOLUCIÓ HISTÒRICAHISTÒRICA

S. XVIII-XIX-XX: El S. XVIII-XIX-XX: El coneixement de la lesió, coneixement de la lesió, signes clínics, dades signes clínics, dades d’exploració i autòpsia d’exploració i autòpsia constitueixen la base constitueixen la base fonamental de la ciència fonamental de la ciència mèdica. mèdica.

BREU EVOLUCIÓ BREU EVOLUCIÓ HISTÒRICAHISTÒRICA

EspecialitzacióEspecialització Medicina hospitalariaMedicina hospitalaria Document individualDocument individual Equip assistencialEquip assistencial

Informació administrativaInformació administrativa

ARTICLE 12 21/2000 La conservació de la història

clínica 1. La història clínica s’ha de

conservar com a mínim fins a vint anys després de la mort del pacient. Això no obstant, es poden seleccionar i destruir els documents que no són rellevants per a l’assistència, transcorreguts deu anys des de l’última atenció al pacient.

2. En tot cas, en la història clínica s’han de conservar, juntament amb les dades d’identificació del pacient, durant vint anys, com a mínim, a comptar de la mort del pacient: els fulls de consentiment informat, els informes d’alta, els informes quirúrgics i el registre de part, les dades relatives a l’anestèsia, els informes d’exploracions complementàries i els informes de necròpsia.

3. No obstant el que estableixen els apartat1 i 2 d’aquest article, la documentació que a criteri del facultatiu sigui rellevant a efectes preventius, assistencials o epidemiològics, s’ha de conservar durant tot el temps que calgui.

ACTIVITATS

1. Què ha de contenir la HC de 1. Què ha de contenir la HC de cada pacient segons la cada pacient segons la Llei41/2002?. Llei41/2002?. Article15Article15

2. Fes una lectura de l’article 3 2. Fes una lectura de l’article 3 de la Llei 41/2002.de la Llei 41/2002.

3. Lectura de les prestacions 3. Lectura de les prestacions sanitàries del SNS.sanitàries del SNS.

MODELS CONCEPTUALS D’HC

Existeixen 2 models d’HC des Existeixen 2 models d’HC des del punt de vista de del punt de vista de l’estructuració de la informació:l’estructuració de la informació:

MODEL TRADICIONALMODEL TRADICIONAL HC ORIENTADA PER HC ORIENTADA PER

PROBLEMESPROBLEMES

MODEL TRADICIONAL D’HC La seva estructura formal està La seva estructura formal està

fixada des del s. XVIII. Recull fixada des del s. XVIII. Recull informació del pacient en els informació del pacient en els següents blocs:següents blocs:

Anamnesi i exploració clínicaAnamnesi i exploració clínica Malaltia actualMalaltia actual Evolució clínicaEvolució clínica

Proves complementàriesProves complementàries Proced diagnòstics i Proced diagnòstics i

terapèuticsterapèutics Judici diagnòsticJudici diagnòstic

MODEL TRADICIONAL D’HC

A partir de l’anamnesi A partir de l’anamnesi inicial, s’estableix una inicial, s’estableix una impressió diagnòstica i una impressió diagnòstica i una pauta d’actuació sobre el pauta d’actuació sobre el pacient, documentant-se tots pacient, documentant-se tots els fets i tots els resultats els fets i tots els resultats obtingutsobtinguts

HC ORIENTADA A HC ORIENTADA A PROBLEMESPROBLEMES

S’organitza la informació al S’organitza la informació al voltant d’una guia que es voltant d’una guia que es denomina denomina Llista de problemes Llista de problemes al al voltant dels quals s’ordenen les voltant dels quals s’ordenen les dades, interpretacions i dades, interpretacions i exploracions complementàries.exploracions complementàries.

Els blocs són els següents:Els blocs són els següents:

HC ORIENTADA A HC ORIENTADA A PROBLEMESPROBLEMES

Dades inicialsDades inicials: anamnesis, : anamnesis, exploració clínica i expl. exploració clínica i expl. ComplementàriesComplementàries

Llista de problemesLlista de problemes: de : de símptomes i signes, passen a símptomes i signes, passen a ser síndromes i diagnòstics.ser síndromes i diagnòstics.

Pla inicial:Pla inicial: Descripció de les Descripció de les ordres diagnòstiques i ordres diagnòstiques i terapèutiques de cada problematerapèutiques de cada problema

HC ORIENTADA A HC ORIENTADA A PROBLEMESPROBLEMES

EvolucióEvolució: Notes narratives. Full : Notes narratives. Full d’evolució, informe d’alta.d’evolució, informe d’alta.

Les notes s’estructuren en inf. Les notes s’estructuren en inf. Subjectiva, objectiva, tractament Subjectiva, objectiva, tractament i pla immediat. i pla immediat.

L’informe d’alta està concebut L’informe d’alta està concebut com a un estudi retrospectiu com a un estudi retrospectiu dels problemes de la llista.dels problemes de la llista.

REFLEXIÓ

Fes una llista d’avantatges i Fes una llista d’avantatges i inconvenients que poden tenir inconvenients que poden tenir els 2 models tradicionals d’HC.els 2 models tradicionals d’HC.

Existeix la HC informatitzada. Existeix la HC informatitzada. Fes-ne també una llista Fes-ne també una llista d’avantatges i inconvenientsd’avantatges i inconvenients

REFLEXIÓREFLEXIÓHCHC AVANTATGESAVANTATGES INCONVENIENTSINCONVENIENTS

TT

RR

AA

DD

II

CC

II

OO

NN

AA

LL

Elaboració Elaboració senzilla.senzilla.

El clínic anota El clínic anota cronològicament cronològicament els fets segons els fets segons l’esquema après l’esquema après

durant la seva durant la seva formacióformació

Dificultat en Dificultat en l’organització de l’organització de la informació:la informació:Cal llegir totes Cal llegir totes les amnesis i les amnesis i evolucionsevolucionsReinterpretació Reinterpretació de dadesde dadesNo comprensió No comprensió del procés de del procés de decisió mèdicadecisió mèdica

HCHC AVANTATGESAVANTATGES INCONVENIENTSINCONVENIENTS

OO

RR

II

EE

NN

TT

AA

DD

AA

La informació La informació està molt està molt organitzada organitzada (seq. Lògica):(seq. Lògica):Situació del Situació del pacient fàcil pacient fàcil d’entendred’entendreDecisió mèdica Decisió mèdica i raonament i raonament documentats: documentats: actuacions actuacions lligades a probl.lligades a probl.

Escassa Escassa implantacióimplantació

Difícil elaboracióDifícil elaboració

Molt esforç i Molt esforç i temps: temps:

sistematització sistematització d’observacions i d’observacions i

actuacionsactuacions

HCHC AVANTATGESAVANTATGES INCONVENIENTSINCONVENIENTS

Accés Accés immediatimmediatActualització Actualització de dadesde dadesEstalvi de Estalvi de temps i feinatemps i feinaSimplifica Simplifica tasques tasques d’arxivamentd’arxivamentAccés Accés personalitzatpersonalitzat

Confidencialitat Confidencialitat i seguretati seguretatElevada Elevada inversió inversió Problemes Problemes tècnicstècnicsIntroducció a Introducció a personal sanitari personal sanitari en ocasions és en ocasions és complexcomplex