E X P O S I T O R A S :

M R 1 V A L D E Z E N A

I N T . T O R R E A L V A Q U I S P E N O R A

CASO CLINICO

SERVICIO: MEDICINA

NOMBRE : E.C.A

EDAD : 51 años

ESTADO CIVIL : Soltera

SEXO : Femenino

GRADO DE INSTRUCCIÓN: Secundaria incompleta

OCUPACION : ama de casa

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Ayacucho, 20 – 09 – 1961

RELIGIÓN : Católica

DIRECCION : Lima

F. INGRESO : 01/06/13

TIPO DE ENTREVISTA : directa

ANAMNESISFILIACION

Hace 4 meses

• Paciente Vuelve a presentar dolor dorsal que se irradia hacia la regiòn lumbar y es de tipo “ pesadez” y persistencia de Adormecimiento en ambos MI y ademàspercibe una leve debilidad en MII no imposibilitando sus actividades diarias.

Hace 5 meses

• Paciente percibe sensaciòn de “ADORMECIMIENTO” en ambos miembros inferiores a predominio del MII.

Hace 10 meses

• Paciente refiere que hace 10 meses aprox. presenta dolor en región dorsal tipo opresivo que cede al inicio espontáneamente, pero con el paso de los dias el dolor va aumentando en intensidad imposibilitandola al agacharse, y aumenta a la actividad física y a la inspiración profunda para lo cual paciente se automedicaba con analgésicos y que las tomaba 1 tab c/24h, disminuyendo el dolor parcialmente,y que al persistir se automedica por 1 semana ,el cual remitiò.

F. Ingreso: 01/06/13EmergenciaTiempo de enfermedad: 10 meses.

Motivo de consulta:• Dificultad para

deambular.• Dolor en región

dorsal y lumbar.• Dificultad para la

micción y defecación.

Inicio: Insidioso Curso: Progresivo

ENFERMEDAD ACTUAL

Hace 2 días

• Paciente tiene perdida de la movilidad de ambos miembros, refiere presencia de adormecimiento permanente en ambos MMII, además que no podía realizar micción ni defecación durante 2 dias, ocasionado dolor en hipogastrio motivo por el cual es traída por emergencia

Hace 3 dias

• Paciente refiere que se encontraba durmiendo y al despertar, percibe que no puede movilizar MMII izquierdo y que el MMII derecho aun lo movilizaba y que podía deambular con dificultad arrastrando el pie derecho, además de persistir la sensación de adormecimiento.

Hace 1 semana

• Persiste los adormecimientos en MMII pero aun podía caminar.

Hace 3 meses

• Al persistir síntomas acude a medico quiropráctico el cual le indica una radiografía lumbar y le refiere que tiene “ escoliosis y picos de loro”, para lo cual indica terapia con corriente alterna y aplicaciones tópicas de diclofenaco gel en región lumbar y si presentaba dolor lumbar muy intenso que tomara 1 tab de diosaflex. Paciente refiere que síntomas disminuyen y percibe cierta mejoría, el cual sigue durante aprox 1 y ½ mes y le indican reposo fìsico. Ademàs presenta mayor debilidad de MMII a predominio izquierdo motivo por el cual no subìaescaleras, paciente refiere que durante las noches presentaba en algunas ocasiones calambres en MMII de moderada intensidad.

FUNCIONES BIOLÓGICAS

Apetito: conservado

Sed: conservado

Sueño: conservado

Orina: no lo realiza hace 2 dias

Deposiciones: no lo realiza hace 2 dias.

ANTECEDENTES

ANTECEDENTES PERSONALES:

Generales:-Vivienda: de material noble y adobe. Cuenta con luz, agua y desagüe.-Crianza de animales: niega.-Alimentación: variado de la olla familiar diaria.- Hábitos nocivos: niega.-Vestido: en regular estado de higiene, según sexo y estación.

Fisiológicos:Menarquia: 12 añosMenopausia: 50 añosRégimen catamerial: 4/30 diasG0P0A0-Parejas sexuales: 2.MAC: ninguno PAP: nunca se realizo

ANTECEDENTES PERSONALES:

Patológicos:

• Enfermedades: • Infancia: Niega • Adolescencia: Niega

• Adultez: Niega diabetes mellitus, niega HTA.• Hospitalizaciones anteriores: niega• Intervenciones quirúrgicas: niega.• Alergias a medicamentos: Niega.• Trasfusiones: no refiere.• Medicación habitual: AINES Y ANALGESIOS (No recuerda nombre)

y

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre: Falleció por Linfoma. Tía paterna falleció por cáncer de mama.

Examen Físico

Examen general:

Ectoscopía

Paciente de sexo femenino, despierta, LOTEP, AREG,

AREH, AREN, en decúbito dorsal obligado, afebril,

Tipo constitucional picnico.

Signos Vitales:

PA: 130/70mmhg FC: 88x` FR: 18rpm T°C:36.8°C

SATo2: 96%

Examen general:

Piel : tibia, hidratada, turgente.Elasticidad: conservada para la edad.Humedad: normal Pilosidad: normal.Lesiones dérmicas: No se observa Mucosas: hùmedas, no sangrantes.

Vellos: axilar y púbico conservado, vello púbico con distribución ginecoide.

Uñas: Lecho ungueal sin alteraciones, llenado capilar menor a 2 segundos.

TCSC: en cantidad aumentada de distribución predominantemente abdominal,

no se observan edemas.

Sistema muscular: Tono muscular levemente aumentado en MMII. Sistema osteoarticular: articulaciones limitadas en MMII.

Extremidades: Simétricas. Fuerza muscular disminuida en MMIIPulso pedio +++/+++ simétrico

Examen Físico

EXAMEN REGIONAL:

•Cabeza: Normocéfalo, cara simétrica, movilidad espontanea,

cejas escasas, simétricas.

Ojos: Pupilas reactivas isocóricas, no nistagmus, exoftalmos

bilateral. Parpados simétricos sin edemas, pestañas cortas de

buena implantación.

Orejas: Normales.

Nariz: Permeable.

Boca: Lengua central, móvil, húmeda, piezas dentarias

completas.

Conjuntivas: Rosadas.

Cabello: Corto adecuado, buena implantación

•Orofaringe: No congestiva. Amígdalas de tamaño normal.

•Cuello: Simétrico. No ingurgitación yugular. No se palpa

glándula tiroides, motilidad conservada, no rigidez.

MAMAS: Simétrica. No cambios troficos. No retracciones

areolares. No se palpa tumoraciones en los cuatro

cuadrantes.

EXAMEN REGIONAL:

•Ap. Respiratorio:Inspección: Tórax simétrico. Expansibilidad y elasticidad

conservada, respiraciones regulares. Palpación: expansión torácica sin alteraciones, VV conservadas ACP, Percusión: sonoridad conservada. Dolor leve en región escapular

derecha. Auscultación: Murmullo vesicular conservado en Ambos campos

pulmonares. No ruidos agregados.

.Cardiovascular: Inspección. No se visualiza choque de punta Palpación: no se palpa choque de punta Percusión: Submatidez de área cardiaca conservadaAuscultación. Ruidos cardiacos rítmicos, regulares, no presencia de soplos.

Examen Físico

Examen Físico

• Abdomen :

Inspección: globuloso, distendido, no circulación colateral. Ombligo central, no protruido.

Auscultación. Ruidos hidroaereos presentes de regular intensidad 3-4 por minuto.

Palpación. blando depresible, no se palpan tumoraciones, no nódulos. No hay visceromegalias. Se palpa hígado en la inspiración forzada del paciente. Mc Burney negativo. Distensión a predominio de hipogastrio.

Percusión. : matidez hepática encima del reborde costal derecho; sonoridad en todo el abdomen, timpanismo en el espacio de Traube

Genitourinario: Se palpa Globo vesical

PRU (-), PP (-).

• Estado de conciencia: Despierta. GLASGOW: (AO 4 RV 5 RM 6 15 /15

• Funciones superiores:

Lenguaje: articulado.

• Motilidad activa y pasiva: Conservada en MMSS. Espasticidad a la flexión y extensiòn pasiva.

• Reflejos Osteotendinosos:

Sensibilidad Tactil superficial disminuida. Doloroso: disminuida. Termica: conservada. Desde T6

• Fuerza muscular: Falta de fuerza muscular en MMII. Fuerza muscular conservada en MMSS

22

44

5 5

0 0

• Pares craneales: • III, IV, VI: sin alteración.

•Pupilas isocoricas fotoreactivas

• V sensitivo: sensibilidad facial conservada.•Motor: sin alteracion

• VII motora: simetria facial

• IX: reflejo nauseo presente.

• X: reflejo de la deglución presente.

• XI: musculo ECMO sin alteraciones.

• XII: movimiento de la lengua normal

Signos meningeos:

Rigidez nuca: ausente

No Kerning, no Brudzinsky.

Babinsky:+ bilateral

Clonus:+ bilateral

SIGNOS

Babisnky: +

Clonus +

ROT: hiperreflexia en MMII

Fuerza muscular: 0/5 en MMII

Espasticidad en MMII.

Sensibilidad tàctil y dolorosa disminuìda. Desde T6

Sensibilidad Tèrmica: conservada

Globo vesical

SINTOMAS

• Dolor en región dorsal y lumbar.• Parestesias en MMII• Ausencia de micciòn y defecaciòn• Dolor abdominal hipogastrio

DIAGNOSTICO SINDROMICO

• PARAPLEJIA• Parestesias en MMII• Clonnus bilateral• Babinski bilateral• Hiperreflexia bilateral• Hipoalgesia• Sensibilidad táctil superficial disminuida• Alteración del control de los esfínteres

SINDROME COMPRESIVO

MEDULAR

PROBLEMA • Dorsalgia