Nidia Rosa Dávalos de Le GallBelarmina Benítez de VendrellEldorado, Misiones (AR), 2003

ObjetivosAl finalizar el curso los participantes serán capaces de:

1. Procesar la documentación que forma parte de los legajos denominados: “historia clínica”(HC)

2. Resolver los problemas clásicos de los archivos de HC

3. Poner a disposición de los profesionales sanitarios esta información, en forma fácilmente accesible y tratable.

Contenidos

 1.  Los archivos documentales de los

Centros de Salud

2.   La documentación clínico-sanitaria

1. Los archivos documentales de los

C.S 1.2. Organización documental

Orden.

Procedencia /origen.

Integridad de los fondos.

Unidad del expediente.

Principios

Básicos

1. Los archivos documentales de los

C.S 1.3. Confidencialidad

La documentación de los C.S. Tiene, por regla general el carácter confidencial, para garantizar el derecho a la intimidad de su proceso asistencial.

Todo el personal tiene el deber de Todo el personal tiene el deber de guardar secreto sobre la guardar secreto sobre la información referente ainformación referente a llosos pacientepacientess atendido atendidoss en el centro en el centro..

1. Los archivos documentales de los C.S 1.2. Organización general

2. La documentación clínico-sanitaria

Funciones del archivo

Controlar la circulación de las HCs. a) Solicitud de HCs; b) Préstamo de HCs; c) Control de devolución; d) Guía de faltante (tarjetón de reemplazo).

Anexar documentos médicos

2. La documentación clínico-sanitaria

Funciones del archivo

• Control de calidad del archivo: a) Identificar HCs. mal archivadas; b) Detectar HCs. duplicadas; c) Detectar extravíos de HCs. / no devueltos

• Mantenimiento del archivo: a) Depuración de la HC.; b) Depuración del archivo; c) Reparación de la HC.

• Movimiento de HCs de los archivos activo y pasivo.

La documentación clínico-sanitaria es todo soporte escrito o iconográfico relacionado con la salud-enfermedad de un individuo y de su familia.

2. La documentación clínico-sanitaria

2. La documentación clínico -sanitaria 2.1. Concepto de HC

La historia clínica es la carpeta que La historia clínica es la carpeta que recoge todos los documentos escritos e recoge todos los documentos escritos e iconográficos generado durante cada iconográficos generado durante cada proceso asistencial. En ellos se refleja proceso asistencial. En ellos se refleja toda la información relativa al toda la información relativa al estado de salud/enfermedad de las estado de salud/enfermedad de las personaspersonas atendidas en el centro de atendidas en el centro de salud.salud.

2. La documentación clínico-sanitaria

2.1. Concepto de HC

Ciclo vital de un registro

Creación Periodo Periodo Eliminación Activo Inactivo

Las HC deben guardarse, por lo menos, 5 años desde la última atención al paciente.

2. La documentación clínico-sanitaria

2.1. Concepto de HC

Única, por persona y para todo el centro de salud;

Acumulativa porque toda información sanitaria generada durante el proceso asistencial, en algún soporte, formará parte de esta carpeta, separando los episodios;

Integrada porque debe contener para cada proceso asistencial al menos un resumen en forma de informe de alta.

Características

de la HC

2. La documentación clínico -sanitaria

2.1. Concepto de HC.

1. Petición de asistencia.

2. Apertura de HC o búsqueda en el archivo de la HC previa, si existiese.

3. Utilización por profesionales.

4. Envío y recepción en Archivo.

5. Proceso de codificación clínico-estadística.

6. Almacenamiento y custodia.

Organización

general

2. La documentación clínico -sanitaria

2.2. Circuitos organizativos de la HC.

Apertura e identificación de la Historia Clínica.

a. Número de identificación Unico ( NIU )

b. Apellido/s y Nombre/s

c. Todos los documentos de la HC estarán encabezados por los datos de identificación de la persona, NIU y número de cama en caso de estar internado.

d. Todos los soportes iconográficos (RX, TAC, etc.) deberán ser identificados con apellidos y nombre, NIU y fecha de exploración.

2. La documentación clínico -sanitaria 2.2. Circuitos organizativos de la HC Confección de la HC

Los documentos que componen la HC serán confeccionados obligatoriamente en los formularios aprobados por el C.S.

El contenido escritoa. Legible. b. Terminología normalizada y

universal. c. No contendrá abreviaturas d. Tinta negra o azul.

2. La documentación clínico -sanitaria 2.2. Circuitos organizativos de la HC.

Orden de los documentos en la Historia Clínica.

01.- Hoja Clínico Estadística (Servicio de Admisión)

02.- Informe de Alta.

02.0 .- Informe de Alta Provisional.

02.1 .- Informe Médico (Consulta Externa).

02.3 .- Informe de Alta del Área de Urgencias

03.- Hoja de Urgencias (Servicio de Admisión)

04.- Hoja de Fármacovigilancia

05.- Anamnesis

06.- Exploración Física

07.- Evolución Clínica

08.- Hoja de Consulta

09.- Control de Peticiones

10.- Soporte de Analíticas

11.- Resumen de Analíticas

12.- Consulta Radiológica

13.- Peticiones Cardiológicas

2. La documentación clínico -sanitaria

2.2. Circuitos organizativos de la HC. Orden de los documentos en la Historia Clínica.

3. La documentación clínico -sanitaria

3.2. Circuitos organizativos de la HC.

Orden del contenido en la Historia Clínica.

14.- Soporte de Transfusiones

15.- Apartado de Pruebas Complementarias Especiales

15.1.- Endoscopías

16.- Informe Preanestesia

17.- Gráfica de Anestesia

18.- Protocolo de Intervención

2. La documentación clínico -sanitaria

2.2. Circuitos organizativos de la HC.

Orden del contenido en la Historia Clínica.19.- Apartado de Anatomía Patológica

19.1.- Biopsia Intraoperatoria

19.2.- Biopsia

19.3.- Citología

19.4.- Citología Ginecológica

19.5.- Citología Mamaria

20.- Evolución Postoperatoria

21.- Ordenes para el Tratamiento y/o Unidosis

2. La documentación clínico -sanitaria

2.2. Circuitos organizativos de la HC.

Orden del contenido en la Historia Clínica.22.- Informe de Cuidados de Enfermería al Alta

22.1.- Cuidados de Enfermería al Alta de U.C.I.

23.- Entrevista de Enfermería

23.1.- Entrevista de Enfermería Pediátrica

23.2.- Entrevista a Pacientes Ostomizados

24.- Observaciones de Enfermería

24.1.- Radiodiagnóstico

24.2.- Pre y Postquirúrgica

24.3.- Quirúrgica

2. La documentación clínico -sanitaria

2.2. Circuitos organizativos de la HC.

Orden del contenido en la Historia Clínica.25.- Hoja de Medicación y Cuidados de Enfermería

25.1.- Control de escaras

25.2.- Registro de Enfermería en Urgencias

26.- Gráficas

26.1.- Gráfica y Control de Urgencias

26.2.- Gráfica y Controles

26.3.- Gráfica y Controles Horaria

27.- Perfiles Glucémicos 28.- Control de Diuresis

2. La documentación clínico -sanitaria

2.2. Circuitos organizativos de la HC.

Orden del contenido en la Historia Clínica.

29.- Control Dietético

30.- Historia Social

31.- Apartado para Hojas de Consentimiento

31.1.- Autorización de Familiares

32.- Alta Voluntaria

33.- Petición de Necropsia

34.- Autorización de Necropsia

2. La documentación clínico-sanitaria2.3.Pautas para la utilización y conservación de la HC Gestión y Petición de la Historia Clínica

El Servicio de Archivo y Documentación Clínica tendrá a su cargo el proceso de apertura, entrega, distribución, recepción, control y archivado de la documentación clínico sanitaria.

El traslado interno de los enfermos conlleva el traslado de la HC. En caso de que el proceso de la misma no sea informatizado, será responsabilidad del médico peticionario la custodia, conservación, buen uso y devolución de la HC.

2. La documentación clínico-sanitaria2.3.Pautas para la utilización y conservación de la HC

AsistencialLegalesPlanificación sanitaria y / o estadística sanitariaEstudio e investigación sanitaria

Uso de la HC.

2. La documentación clínico-sanitaria 2.3.Pautas para la utilización y conservación de la HC

Custodia especialLa documentación original es

reemplazada por fotocopias, a excepción de las HC del personal del centro, que se sustituirá por una capeta vacía, indicando “custodia especial”.

El transporte de la HC bajo custodia especial será efectuado en sobre cerrado.

2. La documentación clínico-sanitaria 2.3.Pautas para la utilización y conservación de la HC

Métodos de conservación

1.- Conservación en su forma original.

1.1.- Conservación total.

1.2.- Destrucción selectiva o conservación parcial.

2.- Destrucción total con resúmenes de datos esenciales.

3.- Conservación total o parcial por otros medios ( Microfilmación, informatización).

2. La documentación clínico-sanitaria 2.3.Pautas para la utilización y conservación de la HC. Extravío

Búsqueda pormenorizada en las dependencias del Archivo de HC.

Notificación por escrito y búsqueda en:

a) la última Unidad/Servicio que solicitó la HC.

b) todos los Servicios en los que el enfermo haya recibido asistencia.

Si no se localiza se comunica, por escrito, la pérdida de la HC a la Dirección Médica, Jefe del Servicio y responsable del paciente.

Al mes

2. La documentación clínico-sanitaria 2.3.Pautas para la utilización y conservación de la HC. Extravío

Se intentará reconstruir la HC.

a) Confección de una nueva carpeta de la HC en la que se señalará " HC Extraviada ", con la fecha de pérdida y se intentará obtener duplicados de informes de alta, intervenciones quirúrgicas, informes anatomo-patológicos u otros informes de los distintos Servicios.

b)Comunicación al paciente del extravío de la HC para su conocimiento y para pedir la información que él pueda aportar.

Superados

los 3 meses

VariosLEGISLACIÓN S/ GUARDA DE LA HISTORIA

CLINICA HC

Código de Ética Médica de la confederación Médica

Argentina, Código Civil y Penal (daños, honorarios,

responsabilidad medica, secreto medico, etc.), la

Ley 17132 de Ejercicio de la Medicina y demás

ramas del arte de curar (de aplicación en capital

provincial) y leyes de Sanidad provinciales. Las

disposiciones a considerar son de dos

tipos: Éticas y legales.

VariosLEGISLACIÓN S/ GUARDA DE LA HISTORIA CLINICA HC

El articulo 40 de la ley 17132 de normas para el ejercicio de la medicina...y actividades de colaboración, establece las responsabilidades

“...del director de un establecimiento,...la que no excluye la responsabilidad

personal de los profesionales..."

Decreto 6216/67 (Reglamentación Art.40, Ley 17132)

• inciso l) "Adoptar los recaudos necesarios para que se confeccionen HC de los pacientes y se utilicen en las mismas los nomencladores de morbilidad y mortalidad establecidos por las autoridades sanitarias“

• inciso m) "adecuar las medidas necesarias para una adecuada conservación y archivo de las HC y de que no se vulnere el secreto profesional."

VariosLEGISLACIÓN S/ GUARDA DE LA HISTORIA CLINICA HC

Además de esto las normas de calidad del programa

nacional de garantía de calidad establecen como

una necesidad la confección adecuada de las HC.

Su no confección equivale a admisión de mala praxis

(jurisprudencia) y en caso de juicio es su único

documento de defensa.

VariosLEGISLACIÓN S/ GUARDA DE LA HISTORIA CLINICA HC

OBSERVACIONES

Cada carpeta contendrá tantos episodios como sea posible, ordenados cronológicamente, diferenciados entre sí por un separador y encabezado por la hoja clínico-estadística.

Es obligatorio que la disposición de los documentos sea según el orden establecido.

El número de orden de los documentos estará indicado en el ángulo inferior derecho.

OBSERVACIONES

En caso de la HC alcance un grosor que supere la capacidad de la carpeta que la contiene, se desdoblará por episodios completos en distintos volúmenes diferenciados de la manera siguiente:

vol.I

vol.II continuación

vol. III continuación, etc.

Y cada volumen archivará los episodios asistenciales por años completos.