Hc Dr Narvaez

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    05-Sep-2015
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historia clinica

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HISTORIA CLNICAI. ECTOSCOPIA: Paciente de sexo femenino, de edad aparente 63 aos. Facies depresiva; con vitligo que se manifiesta con manchas blancas asimtricas en cuero cabelludo de aproximadamente 1 a 2 cm2; labios, cejas, tambin en la regin antero-posterior externa e interna proximal de antebrazo izquierdo y derecho de aproximadamente 2 a 3 cm2 de superficie, y manos derecha e izquierda totalmente blancas. Se encuentra en posicin de decbito dorsal activo. Equipo de venoclisis circuito cerrado en regin anterior del antebrazo. Presenta respiracin eupneica. II. ANAMNESIS: Tipo de anamnesis: Mixta. Tipo de informacin: Confiable1. FILIACINa. Nombre: Paulina contreras segurab. Edad:57c. Sexo: Mujer.d. Raza: Mestiza.e. Religin: Catlica.f. Estado civil: Soltera.g. Ocupacin: Ama de casa.h. Lugar de nacimiento: Pucali. Procedencia: Chiclayoj. Fecha de ingreso: 23 de Junio por emergenciak. Fecha de HC actual: 17/07/15l. Direccin: Tahuantinsuyo 630 - JLOm. Persona responsable: Cristian contreras (hijo)2. ENFERMEDAD ACTUALA. Motivo de consulta: Debilidad muscular y un dolor 10 EVA en ambas piernas que le impeda movilizarse y desplazarse.B. Tiempo de enfermedad: 1 mes.C. Forma de inicio: Insidioso.D. Curso de enfermedad: ProgresivoE. Sntomas principales: 1. Debilidad muscular en ambas piernas2. Dolor en ambas piernas

F. Descripcin cronolgica de los sntomas principales:Paciente refiere que desde hace 1 mes (22/Junio) presenta debilidad muscular y dolor (6 EVA) punzante en ambas piernas sin irradiacin, que le impeda una adecuada movilizacin, poda slo caminar un aproximado de 10 a 15 metros, porque luego de ello senta que sus piernas ya no le respondan y necesitaba reposar 10 a 15 minutos para nuevamente empezar a caminar, sin embargo el dolor no desapareca, por lo que tom panadol de 500mg, sin xito, ya que el dolor persista; al da siguiente alrededor de las 5: 00 am la paciente manifiesta que se despert consecuencia del dolor (10EVA) incesante de piernas, punzante e irradiado desde la regin plvica hasta pies, era tan acentuado el dolor, que la paciente refiere que lloraba producto de ello, ya no poda movilizarse no desplazarse por su propia cuenta por lo que a las 6:00 am de ese mismo da es llevaba de emergencia al centro hospitalario de Tumn, dnde el mdico de turno le da un diagnstico clnico de Clculos Renales e Infeccin Urinaria y le administran tramal y otro medicamento (no recuerda nombre ni dosis); ese mismo da (23/Junio) es referida al Hospital Regional de Lambayeque, ingresando por el servicio de emergencia a las 2pm presentando los siguientes signos vitales: PA: 120/70 FR: 23 x min. FC: 90 x min. T: 37.5 C SpO2: 98%Los mdicos de turno le administran tramal y otros medicamentos que no recuerda nombres, ni dosis, pero a pesar de ello el dolor (9 EVA) y la inmovilidad persisten, la paciente refiere que al da siguiente se le realiza exmenes de orina, de sangre, ecografa del tracto urinario; luego de ello y teniendo resultados el urlogo le explica que sus dolores no son consecuencia de los clculos, ya que stos recin se estaban formando, la paciente contina con la misma sintomatologa antes mencionada durante los siguiente 3 das a pesar de los medicamentos recibidos, no recuerda nombres ni dosis, por lo que el mdico de turno pide interconsulta con traumatologa y neurociruga, ellos tambin le explican que sus problemas no tienen nada que ver con sus especialidades. El da 27 luego de que le administrarn un medicamento no recuerda nombre ni dosis, manifiesta que el dolor empez a disminuir, 5 EVA, y a partir de ah ya empez a mover sus piernas en su cama, y as contino los siguientes 10 das, en los cules la paciente empez a desplazarse con ayuda, por lo que el da 5/Julio ya ms estable y con el dolor disminuido la trasladan al rea de internamiento de medicina interna a la 1:00 am para que se re le realice el diagnstico de su problema de salud, ingresa a piso presentando los siguientes signos vitales: : PA: 120/70 FR: 25 x min. FC: 82 x min. T: 36.8 C SpO2: 95% FiO2: 0.21%.En piso ese mismo da en la exploracin fsica encuentran una lcera por presin en la regin sacra, la limpian, y la cubren con gaza, adems le administran tramal, diminhidrinato y clindamicina no recuerda nombres de otros medicamentos ni dosis, durante su estancia ah le realizan anlisis de TBC, resonancia magntica de columna vertebral, de orina, y otros exmenes de laboratorio, refiere que 3 a 5 das despus (8 o 10/ julio) present alza trmica cuantificada en 38C, le administran 1g/ev de metamizol y la fiebre cede, la paciente manifiesta que el dolor sigue en 3 EVA, y refiere poder desplazarse con ayuda de su hijo, as continua 2 das ms, en el que nuevamente vuelve a presentar alza trmica cuantificada en 39C, le administran nuevamente metamizo 1 g/ev, cediendo la fiebre, a partir de ese da refiere desplazarse ms rpido y sin ayuda, as contina hasta hace 3 das en el que le realizan una puncin lumbar, y teniendo resultados el mdico le informa que hay presencia de hormonas, que no deberan estar ah, , no le indican los nombres; la paciente contina con la misma sintomatologa y el mismo tratamiento hasta el da de hoy.G. FUNCIONES BIOLGICAS Apetito: disminuido desde hace un mes por la incomodidad del dolor que no le permita realizar ni comer nada, actualmente se encuentra aumentado, consumiendo una dieta blanda: Sed: Normal aproximadamente 1000ml Orina: Normal, volumen urinario de 600 a 800ml/da en una frecuencia de 2 a 3 veces/da Defecacin: Normal 1-2 veces da, heces de consistencia semislida Sueo: sin alteraciones actualmente, 7 a 8 horas noche, y 2 a 3 horas diurna, antes era interrumpido por el dolor.3. ANTECEDENTESA. PERSONALES GENERALES Residencia anterior: Salas. Aspecto socioeconmico:1. Grado de instruccin: superior completa2. Ocupaciones: licenciada en enfermera cesada, actualmente ama de casa. 3. Vivienda: Casa independiente de adobe. Servicio de luz, agua potable y desage. Crianza de animales (gato).4. Vestimenta: En condiciones de aseo y buena conservacin. 5. Alimentacin: normoproteica, normoglucemica, mormolipidica; desayuno: caf, manzanilla, 2 a 3 panes; almuerzo: sopa de pollo, carne de res con papas, fideos, arroz con pollo, tallarn; cena: pan con caf, tamales, pollo a la brasa.6. Hbitos nocivos: Niega consumo de alcohol, tabaco o drogas.

FISIOLGICOS Desarrollo fsico Prenatales: Normal Natales: Parto eutcico, no refiere ms datos. Post-natales: Normal Desarrollo psquico Desenvolvimiento en el medio familiar: Buenas relaciones interpersonales. Antecedentes Obsttricos

Menarqua: 17 aos Primera Relacin Sexual: Fecha de ltima parto: hace 13 aos Fecha de ltima regla: hace 8 aos Frmula Obsttrica: G:3 P: 2 A:1 HV: 2 HM: 1. Partos eutcicos.

PATOLGICOS Enfermedades eruptivas: Niega Inmunizaciones: completas Enfermedades anteriores: Vitiligo hace 8 meses Medicacin habitual: niega Enfermedades venreas: niega Transfusiones sanguneas: niega Intervenciones quirrgicas: ligaduras de trompas Traumatismos, lugar, diagnstico: cada hace un mes no atendida ni diagnosticada. Hospitalizaciones previas: ligaduras de trompas Alergia a frmacos y alimentos: niega

FAMILIARES

Padre fallecido a los 85 aos (Accidente Cerebrovascular)Madre fallecida a los 75 aos (Infarto Agudo de Miocardio)

II.-EXAMEN FSICO1.- EXAMEN GENERALA. Control de signos vitales (Monitorizados)Presin arterial: 120 /70 mmhgFrecuencia de pulso: 82x minFrecuencia respiratoria: 25 x minTemperatura: 36,8CPeso: 45KgTalla: 1.45 mtIMC: 21.38 B. Apreciacin general Facies: Depresiva. Tipo constitucional: Brevilneo. Actitud: Decbito dorsal activo. Estado de nutricin: Aparente regular estado de nutricin. Estado de hidratacin: Aparente buen estado de hidratacin. Estado de conciencia: Vigil. Orientacin temporoespacial: Lcida.C. Piel y faneras Piel: regular hidratacin ++/+++, T=36.8C, elasticidad y turgencia conservadas. Presencia de vitligo que se manifiesta con manchas blancas asimtricas en cuero cabelludo de aproximadamente 1 a 2 cm2; labios, cejas, tambin en la regin antero-posterior externa e interna proximal de antebrazo izquierdo y derecho de aproximadamente 2 a 3 cm2 de superficie, y manos derecha e izquierda totalmente blancas, en la regin sacra de alrededor de 1 a 2 cm2 dispersados, en sus pies, piernas, rodillas, igualmente de 1 a 2 cm2 dispersados. Uas: Presencia de cutcula de color y aspecto normales, lnula en uas de manos y pies normales y cortas. Sistema piloso: Cabello escaso fino y seco. D. Tejido celular subcutneoNormal. Sin alteraciones.E. Sistema linfticoNormal. Sin alteraciones.F. Aparato locomotor Columna vertebral: No presenta alteraciones. Extremidades: debido a la debilidad muscular, le impiden movimientos y desplazamientos normales Huesos: Sin alteraciones. Articulaciones: Movimientos articulares conservados. No dolorosas. Msculos: tono y fuerza alterados.

2.- REVISIN ANAMNSICA DEL SISTEMAS Y APARATOS Cabeza: Normocfala, No presenta alteraciones. Ojos: Agudeza visual conservada. Odos: Audicin conservada en ambos odos. Sin alteraciones. Nariz: Sin alteraciones. Boca: regular hidratacin de labios, lengua y mucosas. Faringe y laringe: Sin alteraciones. Cuello: Sin alteraciones. Aparato respiratorio: Sin alteraciones. Aparato cardiovascular: Sin alteraciones. Aparato gastrointestinal: sin alteraciones. Sistema nervioso: Sin alteraciones. Aparato locomotor: Alterado, no realiza movimientos ni desplazamientos adecuados. Refiere dolor tipo punzante valorado en EVA= 5 en extremidades inferiores Piel y anexos: Regular hidratacin ++/+++, T=36.8C, elasticidad y turgencia conservadas. Presencia de vitligo que se manifiesta con manchas blancas asimtricas en cuero cabelludo de aproximadamente 1 a 2 cm2; labios, cejas, tambin en la regin antero-posterior externa e interna proximal de antebrazo izquierdo y derecho de aproximadamente 2 a 3 cm2 de superficie, y manos derecha e izquierda totalmente blancas, en la regin sacra de alrededor de 1 a 2 cm2 dispersados, en sus pies, piernas, rodillas, igualmente de 1 a 2 cm2 dispersados. Sistema linftico: Sin alteraciones.

3. EXAMEN REGIONALa. CABEZAa. Crneo: Normocfala. Sin evidencia de algn tipo de tumoracin y/o traumatismo, vitligo que se manifiesta con manchas blancas asimtricas en cuero cabelludo de aproximadamente 1 a 2 cm2.b. Cara:ii. Frente:Tamao normal, consistencia dura. iii. Ojos:Posicin, volumen, situacin y sensibilidad normal.A. Prpados: Sin alteracionesB. Esclertica: Sin alteraciones.C. Conjuntivas: Sin alteraciones, rojo tenue y humedad conservada. D. Crnea: Transparente, posicin central, convexa, humedad normal.E. Pupilas: Tamao aproximado 3mm, isocricas, forma circular, nmero y situacin normales. Nariz: Forma, tamao y tabique en condiciones normales, fosas nasales hmedas y presencia de vibrisas, mucosa rosada. Odos: Pabellones auriculares de forma y consistencia normales, conducto auditivo externo normal. Boca: Labios: hidratacin +/+++, delgados y de simetra normal vitligo manifestada como manchas blancas de 2 a 3cm2 aprox. Lengua: Blanquecina, hidratacin +/+++, Volumen normal y movilidad conservada. Dientes: Presencia de pigmentacin amarillenta en todos sus dientes, ausencia de prtesis dentaria. Encas: hidratacin +/+++. Rosadas, consistencia suave. Mucosa oral: hidratacin +/+++. Color rosada, consistencia suave. Garganta: Humedad normal, vula normal, color rosada y consistencia suave.

b. CUELLO: Posicin normal, tamao y forma cilndrica, presencia de movilidad. Sin dolor.i. Tiroides: A la inspeccin no presencia de tumores; hueco supra esternal conservado. Tamao, simetra y contorno normales durante la deglucin. A la palpacin no existe crecimiento o alguna otra alteracin.ii. Ganglios: No palpables.iii. Trquea: Central, No existen alteraciones.iv. Sistema vascular: Expansibilidad normal, rtmico y sincrnico con los latidos cardiacos.

c. TRAX Y PULMONESi. Inspeccin:A. Trax esttico: Trax de dimetros normales, simetra de las dos mitades, tanto en su volumen como en su conformacin. B. Trax dinmico: Simetra: Expansin y elasticidad conservados en ambos hemitrax. FR: resp/min. Amplitud: Simtrica en ambos hemitrax. Ritmo: Normal.ii. Palpacin: Expansin respiratoria conservada. Vibraciones vocales presentes en zona supra escapular y escapular e infra escapular.iii. Percusin: Sonoridad en campos pulmonares derecho e izquierdo (zonas supra escapular, escapular e infra escapular). iv. Auscultacin: Murmullos vesiculares audibles en ambos campos pulmonares (zonas supra escapular, escapular e infra escapular). No se auscultan ruidos agregados.

d. CARDIOVASCULARa. Regin del cuello: Ritmo regular y sincrnico con latido cardiacob. Regin pedia, popltea y carotidea: Pulso regular y simtrico. Sin alteraciones.c. Regin precordial: A. Inspeccin: Trax simtrico, no palpitaciones; choque de punta no observable.B. Palpacin: Choque de punta no palpable, en lnea medio clavicular de 5to espacio intercostal. C. Percusin: Matidez y submatidez conservadas en rea cardiaca. (4to y 5to espacio intercostal entre lneas paraesternal izquierda y lnea hemiclavicular delo mismo lado. Timpanismo conservado en espacio de Traube. D. Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos, audibles. Sin presencia de ruidos agregados.Foco artico: 1R normal 2R normal.Foco pulmonar: 1R normal, 2R normal. Desdoblamiento fisiolgico del 2R presente en inspiracin.Foco apexiano: 1R normal 2R normal.e. ABDOMENA. Inspeccin:. No existe presencia de cicatrices y alguna otra alteracin en su morfologa.B. Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes. No existe presencia de ruidos agregados.C. Percusin: timpnico en todo el abdomenD. Palpacin Superficial: No dolora a la palpacin superficial. Profunda: Signo de Bloomberg (-), punto Mc Burney (-) y punto de Murphy (-).f. GENITOURINARIO: No se realiz, la paciente se encontraba indispuesta

g. SISTEMA NERVIOSO

Funciones superiores: Consciente y orientado en tiempo y espacio, responde a las preguntas comprendindolas y con un lenguaje fluido.Pares craneales: Pupilas de 3mm, simtricas, normo reactivas a la luz. Agudeza visual normal.Motor: movimientos de miembros inferiores alteradosSensitivo: Sensibilidad tctil, algsica, trmica, vibratoria normales.Coordinacin: No dismetras ni disdiacocinecias. Excepto en miembros inferiores. Marcha: No se evalu.Signos menngeos: No rigidez de nuca ni otros signos de irritacin menngeos.

Pares Craneales: I p: Percibe y distingue olores. II p: Agudeza conservada; campo visual conservado. Distingue los colores normalmente. III p: Reflejo pupilar, de acomodacin y convergencia normal. IV p: Mirada ceuda al movimiento. V p: Sensibilidad en la cara, reflejo maseterino y motilidad de la mandbula normal. VI p: Desplazamiento de parpados normales. VII p: Motilidad facial y agudeza gustativa normal. VIII p: Audicin normal en ambos odos. IX p: Reflejo farngeo y gustativo normal. X p: Reflejos normales. XI p: Movimiento de cuello y de hombros normales. XII p: Trofismo y motilidad de lengua normales.

III. BASE DE DATOS

Despigmentacin de la piel Miastenia en miembros inferiores Dolor en miembros inferiores 10 EVA Espondilo artrosis dorso lumbar a predominio lumbar inferior Protrusin discal en columna vertebral de 25- 51 con calcificacin posterior Dolor lumbar izquiero Temperatura: 39oC Hidratacin +/+++ Glbulos blancos: 12, 680 /mm3 Segmentados: 84% Frecuencia respiratoria: 39 por minuto Orina turbia Leucocitos en orina: 2-4 x campo Hemates en orina: 18-20 x campo Cel. Epiteliales en orina: 8 10 x campo Apetito disminuido Hematocrito: 32% Hemoglobina: 10.7 g/dl T.P.: 18.3seg. INR: 1.56 Pared vesicular con 5,5 mm de grosor TGO: 38 U/L TGP: 29 U/L BIL total: 2,34 mg/dl BIL. Directa: 1.90 mg/dl Fosfatasa alcalina: 566 U/L Microlitiasis renal Tiroxina libre (5.4) TIROTROPINA TSH: 0.005 uUI/ml Tiroides con aumento del volumen de aspecto hipoecognico homogneo Lob. Derecho tiroideo de 21x20x44 mm vol de 10,3 cc Lob. Izquierdo tiroideo de 20,8 x21, 5 x 40mm vol de 8,6 cc Anti-tiroglobulina 310.1 IU/ml Anti-TPO 471.9 UI/ml Parathormona (PTH): 8.2 pg/ml Fosforo srico 6.52 Mg/dl ALBUMINA: 3,0 mg/dl Levaduras y pseudohifas escasas en examen de orina por campo (a los 15 dias de hospitalizada) PMN en LCR: 33% MN en LCR: 67% LDH en LCR: 22 U/l ADA (LCR) : 7.2 U/L Ulcera por presin en regin sacra

IV. LISTADO DE PROBLEMAS

Vitligo Paraparesia Dolor en miembros inferiores Espondilo artrosis dorso lumbar a predominio lumbar inferior Dolor lumbar izquierdo Clculos Renales Fiebre Leucocitosis Infeccin del tracto urinario Taquipnea Anemia Trombosis Hipertransaminacemia Hiperbilirrubinemia Colecistopata Hipertiroxinemia libre Hipotirotropina TSH. Hiperanti-tiroglobulinemia hiperanti-TPO en sangre Bocio tiroideo difuso Parathormona disminuida hiperfosfatemia Hipoalbuminunemia Leucocitosis en LCR Ulcera por presin en regin sacra

V. HIPTESIS DIAGNSTICA Vitligo extenso a determinar etiologa Sndrome de la primera neurona motora Sndrome doloroso lumbar Sndrome infeccioso de las vas Urinarias Sndrome Sptico con posible foco urinario Sndrome Anmico Colecistopata EAD Hipertiroidismo etiologa a determinar lcera por presin en la regin sacraVI. PLAN DE TRABAJO

DATOS DE LABORATORIO23/06/2015Hemograma completoGlbulos blancos: 12, 680 /mm3Hematocrito: 32%Hemoglobina: 10.7 g/dlPlaquetas: 206000 /mm3Abastonados: 0%Segmentados: 0.1%Eosinfilos: 0%Basfilos: 0%Monocitos: 7%Linfocitos: 5%23/06/2015MacroscpicaColor: mbar Aspecto: turbioQumico cuantitativoDensidad: 1.030PH: 5.0Urobilingeno: (+)Sedimento urinarioLeucocitos: 2-4 x campoHemates: 18-20 x campo Cel. epiteliales: 8 10 x campoBacterias: ocasionales x campo 23/06/2015Perfil de coagulacinT.P.: 18.3seg.INR: 1.56 Recuento de plaquetas 206000 /mm3

23/06/2015Bioqumica Glucosa: 96mg/dlUrea: 39mg/dlCreatinina: 0.63 mg/dl24/06/2015Ecografa abdominalAumento difuso del gas en asas intestinales que dificulta la exploracin Hgado de morfologa conservada sin presencia de lesiones focales Vas biliares no dilatadasVescula biliar piriforme de 47 mm de longitud .Paredes engrosadas de 5,5 mm regulares son definirse contenido patolgico.Rin derecho con doble sistema pielocalicial y microlitiasis de 2mm sin hidronefrosis ni masas ausencia de lquido librePncreas parcialmente definido sin observar masas ni colecciones Impresin diagnostica-Engrosamiento de la pared vesicular AD/colecistopata , cambios reactivos a proceso inflamatorio sistmico -Doble sistema pielocalicial renal. derecho con microlitiasis25/06/2015Bioqumica:Amilasa 20 U/L25/06/2015Perfil heptico:TGO: 38 U/LTGP: 29 U/LBIL total: 2,34 mg/dlBIL. Directa: 1.90 mg/dlBIL. Indirecta: 0.44 mg/dl FOSFATASA ALCALINA: 566 U/LPROTEINAS TOTALES: 5.7 mg/dlALBUMINA: 3,0 mg/dlGAMMAGLUTAMIL: 158 u/L25/06/2015HEMOGRAMA COMPLETOGlbulos blancos: 10590 /mm3Hematocrito: 28%Hemoglobina: 9.3 g/dlPlaquetas: 217000/mm3Segmentados: 84%Monocitos: 04%Linfocitos: 12%26/07/2015TEM columna dorsalEn el de la columna dorso lumbar sin contraste muestraEspondilo artrosis dorso lumbar a predominio lumbar inferior con presencia de imgenes osteofticas en algunos de los cuerpos vertebrales y compromiso de los espacios intervertebrales donde se aprecia protrusin discal de 25- 51 con calcificacin posterior no se aprecia hernias por este mtodo diagnostico Medula de aspecto normal sin poder descartar proceso inflamatorio es importante complementar estudio con RMNEngrosamiento pleural bilateralHiperdensidades a nivel del rin derecho a descartar litiasisConclusin:1. Espondilo artrosis dorso lumbar con protrusin discal en l5-51 .55 complementar estudio con RMN para D/Mielopata1. Resto del TEM es de aspecto normal

26/06/2015Macroscpico Color: mbar Aspecto: turbioQumico Densidad: 1.030Glucosa: negativoSangre: (1+)PH: 5.0Protenas: negativoOtros: urobilingeno (1+)Sedimento urinario Leucocitos: 2-4 x campo Cel. epiteliales: 8-10 x campo Hemates: 18 20 x campo Bacterias: ocasionales x campoRecuento de colonias: 0 UFC/ML26/06/2015Bioqumica Deshidrogenasa lctica (LDL) 301 U/LCalcio srico: 10.9 mg/dl04/07/2015Examen beta 2 microglobulinab2 microglobulina: 1.87Examen de tiroxina libre (T4 LIBRE)Tiroxina libre (FT4) 5.40Examen TSH ULTRASENSIBLETIROTROPINA TSH: 0.005 uUI/ml28/06/2015Gas sanguneo PH: 7.627Na+: 132.7K+: 3.1505/07/2015Hemograma completoGlbulos blancos: 10000/mm3Hematocrito: 30.1%Hemoglobina: 10 g/dlPlaquetas: 597000/mm3Abastonados: 0%Segmentados: 64%Eosinfilos 00%Basfilos: 00%Monocitos: 15%Linfocitos: 21%Observaciones: trombocitosis5/7/2015Perfil hepticoProtenas totales: 6.3 mg/dlAlbumina: 3.2 mg/dl6/5/2015BioqumicaUrea: 27 mg/dlCreatinina: 0.45 mg/dl07/07/2015Ecografa de tiroides: Descripcin aumento del volumen de aspecto hipoecognico homogneo sin masas Lob. Derecho de 21x20x44 mm vol de 10,3 ccLob. Izquierdo de 20,8 x21, 5 x 40mm vol de 8,6 ccAusencia de lesiones focales ni adenopatas.Impresin diagnstico:Bocio tiroideo difuso07/07/2015Fosforo suero/orina 24Fosforo srico 6.52 Mg/dl07/07/2015Anti tiroglobulinaAnti-tiroglobulina 310.1 IU/mlAnti-TPO471.9 UI/ml08/07/2015BioquimicaGlucosa: 93 Mg/dlUrea: 10 Mg/dlCreatinina: 0,44 Mg/dl9/7/2015Examen de hecesMacroscpico: Color: amarilloAspecto: diarreicoConsistencia: blandaMoco: positivoSangre: negativoMicroscpico:Leucocito: 2-3 por campoHemates: 0-1 por campoParsitos: no se observanOtros: Restos vegetales escasosFibras musculares escasasgrnulos de almidn incluido : escasosbenedict: negativosudam: negativothevenom: negativo8/7/2015Orina completaExamen fsicoColor: amarilloAspecto: ligeramente turbio:Densidad: 1,025PH: 6 acidoEx. qumicoGlucosa: negativoProtenas: negativoOtros: sangre (trazas), Esterasa leucocitaria (trazas)Sedimento:Leucocitos8-10 x campoHemates: 3-5 x campoc. epiteliales: 2-4 x campoCristales: no se observoGrmenes: escasas x campoObservaciones: levaduras y pseudohifas escasas x campo

8/7/2015ESTUDIO DE LAMINA PERIFERICASERIE MEGALOCTICA: plaquetas adecuadas en numero mala distribucinSe observa algunos micro agregadosSERIE GRANULOCTICA: leucocitosis con predominio de PMN Se observa neutrofilia y linfopenia absolutaNo se observa formas inmaduras ni blastosSERIE ROJA: hemates normocticos hipocrmicosNo se observa inclusiones9/7/2015InmunologaParathormona (PTH): 8.2 pg/ml8/7/2015Hemograma completoGlbulos blancos: 14300 /mm3Hematocrito: 28%Hemoglobina: 9 mg/dlPlaquetas: 414000/mm3VCM: 88.6 flH.C.M: 28.4 pgM.C.HC 32.0 %Observaciones: pendiente lamina perifrica Combs directo: negativoHIERRO: 21 ug/dl11/7/2015BIOQUIMICAProteinuria en 24 H: 283mg/24hVolumen 2300ml13/7/2015Calcio srico: 10mg/dlPerfil heptico PROTEINAS TOTALES: 5.8 mg/dlALBUMINA: 2.9 mg/dl13/7/2015Estudio citolgico LCRColor: incoloroAspecto: transparenteVolumen: 4ml aprox.No presenta fibrina/coaguloNo se forma botn hemtico a la centrifugacin Recuento celular: 6 cel. /mm3Recuento diferencial: PMN: 33% MN: 67%13/7/2015BIOQUIMICAGlucosa: 43mg/dlProtenas en LCR: 15.4 mg/dlLDH: 22 U/l14/07/2015Test de ADA (selectra)Test de ADA (LCR) : 7.2 U/L 16/07/2015Cultivo de lquido cefalorraqudeo Gram: no se observan bacteriasGermen aislado: OUFC/ML16/07/2015Perfil hepticoTGO: 28 u/lTGP: 20 u/l Bil. Total: 0,79 mg / dl Bil. Directa: 0,65 mg/dlFosfatasa alcalina: 1658 u/l Protena totales: 6,1 g / dlAlbumina: 2,9 g/ dlGammaglutamil: 520 u/l16/07/2015Hemograma completoGlbulos blancos: 5,290 / mm3Hemoglobina: 5.4 g/ dlHematocrito: 28.6 %Plaquetas: 297.000/mm3Formula diferencialSegmentados 82 %Eosinfilos: 01 %Monocitos: 06 %Linfocitos 11 %

VII. DIAGNOSTICO FINAL:

VIII. TRATAMIENTO: