Anestesio Hc

7/21/2019 Anestesio Hc

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HISTORIA CLINICA

LIZETH LARIOS

ANIUTCKA DE LAS SALAS



Historia clínica

Es el primer acto medico que induce al diagnostico.

Se basa en el contacto interpersonal protagonizado

paciente que sufre y por el medico en quien aquel co

que acude para que cure o alivie sus dolencias



DIRECTRICESQUE

CONDICIONAN ELINTERROGATORIO

1.DEJAR QUE ELENFERMO EXPONGA

LIBREMENTE SUSMOLESTIAS

2.INTERVENCION DELMEDICO ANTE UNPACIENTE POCO

EXPLICITO

3.ESCUCHAR CONATENCIÓN Y

IMPASIBILIDADBENEVOLA

4.AL ESCUCHA ALENFERMO HAY QUE

HACERLO SINPRISAS, CONDETENCION

5.EL MEDICO SESENTARA FRENTE AL

PACIENTE YESCUCHARA SU

RELATO MIRANDOLOA LA CARA, SIN

MOSTARIMPACIENCIA

6.HACER LASPREGUNTAS CONORDEN LOGICO Y

LLANEZA DELENGUAJE

7.SIEMPRE QUE SEAPOSIBLE, LA

ANAMNESIS DEBE IRANIMADAS DE UNA

ORIENTACION OINTENSION

DIAGNOSTICAOMITIENDO

DETALLES SINAUSENCIA

8.DECIR AL PACIENTELA VERDAD O DECIR

UNA VERDAD AMEDIAS

9. EL MEDICO DEBEDAR SIEMPRE

SENSACION DESEGURIDAD

10.ELINTERROGATORIO

DEBE SEGUIRDURANTE EL EXAMEN

FISICO



HISTORIA CLINICA N°.

DATOS DE IDENTIFICACION

Nombre completo:

Documento de identificación:

Edad: sexo: Raza:

Tipo sanguíneo:

Estado civil:

Religión: (no profesada)

Natural: Procedente: Residen

Dirección: Teléfono:

Ocupación

Escolaridad: Régimen de seguridad social en salud: Entidad:

Remisión:

Iniciativa para la consulta:

Fuente de información:

Credibilidad:

Vía de ingreso:

Lugar de realización de la historia clínica:

Fecha:

hora de realización de historia clínica:



Nombre del registrador:

MOTIVO DE CONSULTA

ENFERMEDAD ACTUAL : A.L.I.C.I.A

ANTECEDENTES PERSONALES- Patológicos:

*Prenatales: * Perinatales: *Postnatales:

*Infancia: *Adulto:

-Quirúrgicos:

-Hospitalizaciones:

-Traumatismos: -Transfusiones:

-Inmunizaciones:

-Intoxicaciones: -Alérgicos

-Medicamentos:ANTECEDENTES FAMILIARES padre:

Madre:

Otros:

ANTECEDENTES PSICOSOCIALES -Hábitos Alimenticios:



Cigarrillo: Alcohol:

Drogas: Café:

-Estilo de vida:

-Medio ambiente:

-Historia laboral:

GINECO OBSTRETICOS:

Fhum: / / fpp: / / edad gestacional:

semanas:

Menarca:………………… un. De parejas:…………. Flujo

genital:………………..

Gestas:……………………. Partos:………………….

Cesarias:……. Abortos:……

Anticoceptivos: si no tipo:……………………..

Ultima toma:…………………………….

Cirugias ginecologicas(especificar):…………………

Otros:………………………..



Revisión por Sistemas

Síntomas Generales Sistema Respiratorio

Sistema Cardiovascular

Sistema Digestivo

Sistema Genitourinario

Sistema Endocrino

Sistema Neurológico

Sistema Tegumentario.

Sistema Hematológico.



REFIERE O NIEGA…

SINTOMAS GENERALESCambios en el peso, malestar general, fiebre, sudoración noctur

OJOS Cambios en la visión, fotofobia, irritación conjuntival, secreciones, prurito.

OIDOS Cambios en la audición, tinitus, vértigo, otorrea, otalgia

NARIZ Epistaxis, obstrucción, secreciones, cambios en la olfacción, respiración o

BOCA Lesiones en los labios y mucosa oral, cambios en el gusto, alteraciones eencías.

CUELLO Limitación y dolor al movimiento, cambios en la voz, masas, disfagia.



SISTEMA OSTEOARTICULAR artralgias, asimetrías, rigidez articular.

RESPIRATORIO Y CARDIOVASCULAR Tos, expectoración, hemotorácico, disnea, palpitaciones, cianosis, dilataciones vasculares, fria

GASTROINTESTINAL Cambios en el apetito, náuseas, vómito, dhematemesis, melenas, hematoquecia, defectos de la pared abdomin

URINARIO polaquiuria, poliuria, nicturia, hematuria, disuria, urgencia yvesical, incontinencia.



GENITAL MASCULINO Función erectiva, dolor testicular, masas, dilatac

GENITAL FEMENINO Flujo vaginal, prurito, dolor, masas, cambios menstruación.

NEUROLOGICO Cefalea, alteraciones del estado mental: cambioscomportamiento, la marcha, el afecto, la conciencia, la orientación.

TEGUMENTARIO Lesiones primarias y secundarias de la piel, alteraciotranspiración, cambios de las uñas y del cabello.

HEMATOLOGICO Palidez, hemorragias, edemas, adenomegalias, viscero



Ahora …

Ahora vamos a ir a buscar al examen físico signos clín

avalen nuestro diagnóstico presuntivo.



Examen Físico

General

Segmentario



Examen físico general

Debe abarcar:

- Posición y decúbito- Marcha o deambulación- Facie y expresión de la fisonomía- Conciencia y estado psíquico- Constitución y estado nutritivo. Peso y talla.- Piel y anexos- Sistema linfático- Pulso arterial

- Respiración- Temperatura- Presión arterial



¿Qué es normal?

Paciente lúcido, orientado temporo-espacialmente. Endecúbito activo. Deambulación normal. Facies nocaracterística. Constitución mesomorfa*. Piel deelasticidad y turgencia conservadas, mucosashidratadas. No se palpan adenopatías.

Frecuencia cardiaca (FC), Frecuencia respiratoria (FR),Temperatura (T) T/A



Examen Físico General

1- Posición y decúbito- Decúbito activo, pasivo

- Decúbitos forzados:

- Posición ortopneica

- Posición supino forzado: Rodillas semiflectadas Perito

- Posición en gatillo Meningitis

- Opistótonos Tetanos

- Posición genupectoral: También conocida como plegaria Pericarditis exudativa.



Opistótonos Plegaria mahometana

Decúbito pasivo Riesgo de escaras

http://www.gefor.4t.com/concurso/bacteriologia/tetanosopistotonos.jpg




2- Marcha o deambulación- Marcha parkinsoniana.

- Marcha atáxica o tabética

- Marcha cerebelosa

- Marcha del hemipléjico




3- Facies o expresión fisonómica

Hipotiroidismo

Sd. Cushing

Hipertiroidi

Sd. Anémico



Caquexia Down Parkinson

Acromegalia Lupus Eritematoso Sistémico




4- Examen mental cuantitativo y cualitativo

Nivel de conciencia (Cuantitativo)- Capacidad de orientarse- ¿Cómo se llama?

- ¿Qué fecha es hoy?

- ¿Dónde estamos?

- ¿Quién soy yo?

- Compromiso cualitativo de conciencia

- Lucidez: Estado de plena alerta. - Somnolencia: Paciente impresiona durmiendo, pero al llamarlo por su nombre

hablarle más fuerte responde.

- Obnubilación: Es necesario tocar o agitar al paciente para lograr respuestas. Sencuentra algo confuso.

- Sopor: Para obtener respuestas es necesario aplicar estímulos dolorosos.

- Coma: No se obtiene respuesta alguna.




5- Constitución y estado nutritivo

- Mesomorfo- Endomorfo

- Ectomorfo

IMC : Peso / Talla2




6- Piel y anexos

- Color. Humedad y untuosidad. Turgor y elasticidad. TemLesiones.

- Anexos: Pelos (Calvicie, alopecia, hirsutismo) y uñas (Acropaquia, coiloniq

ungueales pálidos).

7- Sistema linfático- Cabeza: Preauriculares, retroauriculares, occipitales.

- Cuello: Submentonianos y submandibulares, regiones laterales del cuello, esupraclaviculares Signo de Troisier: Adenopatía en el espacio supraclavicular izquierdo deriv

gástrico.

- Axilas

- Regiones Inguinales




8- Pulso arterial

- Forma- Amplitud

- Frecuencia: Rítmico, Arrítmico (ACxFA)

¿Dónde lo buscamos?

Pulso radial, braquial, axilar, carotídeo, femoral, poplíteo, pedio, tibial posterior.

++ ++

++

++++++

++ ++

+ ++

++

++

(-)

(-)




9- Respiración

- Frecuencia- Relación Inspiración/Espiración = 5:6

- Características

Tipos- Hiperpnea o hiperventilación

- Respiración de Kussmaul- Respiración de Cheyne-Stokes

- Respiración de Biot.




10- TemperaturaFiebre : sobre 37º Axilar, sobre 37,6º Rectal, sobre 37,3º en boca.

Importante: El pulso sube 10-15 latidos por minuto por cada grado defiebre sobre 37°.

Tipos de fiebre

* En un día

* En varios días




11 - Presión Arterial

CLASIFICACION DE LA PRESION ARTERIAL

CLASIFICACION SISTOLICA (mmHg) DIASTÓLI

NORMAL <120 <8

PREHIPERTENSION 120-139 80

HIPERTENSION EN ETAPA 1 140-159 90-

HIPERTENSION EN ETAPA 2 >160 >1

HIPERTENSION SISTOLICA

AISLADA

>140 <9



Paciente lúcido, consciente témporo-espacialmente, piel tibia, de turgor y elasticidae hidratada, decúbito dorsal activo, deambulación conservada, con mucosas rosadapulso, temperatura y presión normal.

Paciente normal…



Examen FísicoSegmentario



Examen Físico Segmentario

Examen prolijo en cada sistema.

Consta de:- Inspección

- Palpación

- Percusión

- Auscultación

A veces, sobre todo en urgencias, no hay tiempo parrealizarlo COMPLETO, por lo cuál es importante lapara ir a buscar dirigidamente signos clínicos sugerenfermedad.



Examen Físico segmentario

Cabeza- Cráneo- Ojos- Nariz- Boca- Oídos

Cuello- Carótidas- Yugulares- Adenopatías- Tiroides

Tórax- Caja torácica- Examen pulmonar- Examen cardiaco

Abdomen

- Hígado y vías biliares- Aparato gastrointestinal- Sistema urinario

Región Genital Extremidades

- Pulsos- Sensibilidad- Tono muscular- Deformidades- Articulaciones



Ojos

Pupilas: Tamaño, Forma y Reflejos.

Escleras: Ictéricas o anictéricas.

Conjuntivas: Rosadas o pálidas.

Otros: Párpados, Pestañas, etc.

Paciente normal

Ojos: Pupilas isocóricas, normorreactivas. Escleras anictéricas. Conjuntivrosadas.



¡Describamos!



Oído:- Evaluar anatomía

- Evaluar audición

- Evaluar equilibrio

- Preguntar antecedentes

Nariz:- Buscar vibrisas: Importante en quemados

- Evaluar anatomía, permeabilidad

- Evaluar nervio olfatorio

- Preguntar antecedentes

Boca:- Piezas dentarias

- Lengua: Saburral, Papilada, Macroglosia.

- Mucosas, cara interna de las mejillas y encías.

- Paladar

- Amígdalas

- Glándulas salivales.



Paciente normal…

Normocráneo, arrugas simétricas, implantación del cuero cabelludo normal.

Ojos: Pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz, anictéricas, conjuntivas rosadas.

Boca: Dentadura completa, en buen estado, mucosas rosadas e hidratadas, faringe dnormal.

Nariz y oído: Permeables y vibrisas presentes.




Cabeza- Cráneo- Ojos- Nariz

- Boca- Oídos



Abdomen- Hígado y vías biliares- Aparato gastrointestinal- Sistema urinario





Cuello

Arterias carótidas

Vena yugular Tiroides

Ganglios linfáticos

Paciente normal

En cuello, pulsos carotideos presentes, simétricos, sin soplos. Siningurgitación yugular. Tiroides no palpable. Sin adenopatías.

¿Qué es eso?



Ingurgitación Yugular

¿En que pensamos?

Insuficiencia Cardiaca Derecha

¿Qué es esto?

Exoftalmo

¿Qué vamos a ir a palpar?

Tiroides





- Boca- Oídos



Abdomen- Hígado y vías biliares

- Aparato gastrointestinal- Sistema urinario



I i



Inspección

Estado de la piel, conformación

del tórax, deformacionestorácicas localizadas.

E P l



Examen Pulmonar

Inspección

- Forma del tórax- Expansión del tórax

- Uso de musculatura accesoria

- Frecuencia respiratoria

Palpación- Vibraciones vocales

- Frémitos

- Crepitaciones de la pared

E P l



Examen Pulmonar

Percusión

- Resonancia- Matidez

- Hipersonoridad

- Timpanismo

Auscultación- Ruidos respiratorios normales: Murmullo pulmonar.

- Transmisión de la voz.

- Ruidos agregados o adventicios.

Dó d lt ?



¿Dónde auscultar?

E l l



Examen pulmonar normal

Inspección: Tórax simétrico, Expansiónpulmonar normal.

Palpación: Vibraciones vocales se palpannormales.

Percusión: Sonoridad normal (timpánico).

Auscultación: MP+ SRA (Murmullo pulmonar presente,

sin ruidos agregados)

E C di



Examen Cardiaco

Inspección - Acordarse ver venas yugulares

- Buscar latidos.

Palpación- Choque de la punta del Ventrículo Izquierdo, en 5° espacio intercostal en línea m

- Ventrículo derecho, 4-5° espacio intercostal, línea paraesternal izquierda.

- Frémitos, Frotes pericárdicos.

Percusión- Sirve poco para delimitar el corazón, sobre todo por que hay regiones en las que s

pulmón, o el esternón.

Auscultación - RR 2TSS (Ritmo regular, 2 tiempos sin soplos)

Tó l



Tórax normal…

Tórax simétrico, campos pulmonares bien ventilados, murmullo vesicu

ruidos agregados; ruidos cardiacos rítmicos, ausencia de soplos cardiac

MAMAS






- Boca- Oídos







Examen abdominal



Examen abdominal

HipocondrioDerecho

Epigastrio HipocondrioIzquierdo

FlancoDerecho

RegiónUmbilical

FlancoIzquierdo

RegiónIliacaDerecha

Hipogastrio RegiónIliacaIzquierda

Inspección



Inspección

Ver la forma del abdomen, prominencias, hernias, cicatrices, asimetrías,

piel, circulación colateral, latidos, etc.

Inspección



Inspección

Buscar cicatrices de posibles intervenciones quirúrgicas previas

Examen Físico Abdominal




Inspección

Auscultación Percusión

Palpación: Superficial y Profunda

NO ME TOQUEPOR FAVOR!!!!





Auscultación

Buscar Ruidos hidroaéreos y posibles soplos Aórticos o de las arterias renal

PercusiónAnte un abdomen distendido, podremos diferencias si esta distensión es pracumulación de gas, líquido, o por un aumento de volumen anormal (tumovesical, útero miomatoso, etc).

Palpación



Palpación

Puntos dolorosos Masas

- Localización- Tamaño- Forma- Consistencia- Si es sensible a la palpación- Si tiene latido- Si se desplaza al parparla- Si forma parte de una víscera

Palpación específica de todas las vísceras- Hígado- Bazo- Riñones- Vejiga

Hernias crurales e inguinales

Examen Abdominal Normal



Abdomen (Blando, Depresible e Indoloro, peristalsis positiva ), No se pmasas, no se auscultan soplos. Sin signos de irritación peri

Hígado: Límite superior en el 5º espacio intercostal a nivel dmedio clavicular; Borde inferior se palpa a 2 cm bajo el reborinspiración, de borde romo y consistencia normal. Proyecció

de 10 cm. Bazo: No se encuentra aumentado de tamaño.

Riñones: No se logran palpar.

Examen Abdominal Normal






- Boca- Oídos







Examen Inguinal



Examen Inguinal

Examen genital masculino- El vello pubiano- El pene- El glande- El meato uretral- El escroto- Los testículos- Los epidídimos- Los cordones espermáticos

Examen genital femenino- Caracteres sexuales secundarios

- Desarrollo del clítoris- Desembocadura de la uretra- Aspecto de labios mayores y menores- Coloración de las mucosas- Si existe alguna lesión o abultamiento localizado anormal

Tacto rectal





Cabeza- Cráneo- Ojos- Nariz- Boca- Oídos







Examen de extremidades




Inspección- Piel

- Lesiones

Palpación- Pulsos

- Sensibilidad

- Tono muscular

- Características dela piel





Evaluar articulaciones

Buscar asimetrías Lesiones, micosis.

Signos relevantes en Examen de Extrem



Signos relevantes en Examen de Extrem

Signo de la fóvea Edema

Paciente normal

Extremidades simétricas, sin lesiones en piel, sin edema en miembrosinferiores, con fuerza muscular conservada y pulsos presentes.

Gracias



Gracias…

Anestesio Hc

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