HISTORIA CLINICA

Fecha : 28 de marzo del 2012 Directa y confiable Hora : 9:00am

I. ANAMNESIS

1) FILIACION

Nombres y apellidos : Vicente Mauricio Gil Edad : 69 años Sexo : Masculino Raza : Mestizo Estado civil : Conviviente Religión : Católico Grado de instrucción : Primaria completa Ocupación : Comerciante Fecha y lugar de nacimiento: 08/08/1942 - Huamachuco Procedencia : San Martin Domicilio : Av. Tupac Amaru 1425 Fecha y hora de ingreso : 22/03/12

2) PERFIL DEL PACIENTE

2.1 Datos biográficos

Paciente varón de 69 años nacido por parto eutócico a término sin complicaciones en Huamachuco. Tuvo un desarrollo psicomotor normal empezando a caminar a la edad de un año. Su niñez la vivió a lado de sus tías puesto que nunca conoció a su padre y su madre falleció cuando el tenia 3 años de edad y no tiene hermanos; mantiene con sus tías buenas relaciones interpersonales.. Desde muy niño se dedico a ayudar a su familia, a la edad de 8 años viajo a Trujillo para comenzar sus estudios primarios los cuales culmino en la nocturna. Vivió con unos conocidos de sus tías durante toda su estancia en Trujillo para los cuales trabajaba como “mandadero” . A los 11 años viajo a lima, vivía en casa de unos amigos que conocio durante su estancia en Trujillo. Trabajó en una panadería hasta los 13 años, a esa edad consiguió trabajo en un hotel llamado “Crión” como ayudante de cocina, trabajo que desempeñó hasta los 18 años.A los 18 años de edad viajo a Huamachuco, donde estuvo 6 meses y luego regreso a Trujillo debido a que no encontraba trabajo.En Trujillo trabajo como peón en construcciones hasta la edad de 20 años, luego empezó a vender fruta en la plazuela “Raimondi” hasta los 22 años, ingresando al ejército por 2 años; en el ejército se dedico al trabajo de “almacenero de transiciones” en Talara.

A los 24 años regresó a Trujillo, tiempo en el cual conoció a su actual pareja, teniendo 6 hijos con ella (3 hombres y 3 mujeres). Trabajó nuevamente en construcción hasta los 27 años, vivía en una casa otorgado por su jefe junto a otros peones.Debido a la baja paga comenzó a vender verduras, transportándola hasta Huamachuco.A los 33 años trabajó llevando herramientas y artículos para ferreterías a diferentes partes del país, trabajo al cual se dedica hasta la actualidad.El paciente refiere haberse asentado en la ciudad de nueva Cajamarca, en donde vive actualmente con 2 de sus hijas y su pareja.

2.2 Modo de vida actual

Paciente refiere vivir con 2 de sus hijas y su pareja. Habita vivienda de material semi-noble, de piso de cemento, techo de calamina, paredes de ladrillo. De 1 piso, consta de 4 dormitorios, 2 baños, 1 cocina y 1 comedor. Cada habitante de la casa duerme en un cuarto individual.Cuenta con los servicios básicos de luz, agua pero no desagüe. Cuenta con una ventilación e iluminación natural buena. Cocina con gas. No cría animales

Su situación económica es estable, cumple con los gastos básicos. Siendo el ingreso mensual a su casa S/. 1800 aprox, el cual es aportado por el sueldo del padre.

En cuanto a su ocupación el se dedica a la venta en su Ferretería y el traslado de mercadería a Lima, Trujillo o a donde se le indique un pedido.

Hábitos alimenticios: come 3 veces al día a horas regulares. Desayuno: una taza con avena (250ml), acompañado de panes. Almuerzo: un plato con arroz más menestras, acompañado de carnes como pescado y

pollo regularmente, evita las carnes rojas y grasas. Cena: un plato con arroz más menestras, acompañado de carnes como pescado y pollo

regularmente, evita las carnes rojas y grasas.o A lo largo del día toma 1000 ml de agua.

Hábitos nocivos: Niega consumo de tabaco. Niega consumo de café. Niega consumo de alcohol. Niega consumo de drogas u otras sustancias toxicas.

2.3 Día rutinario: Se levanta a las 5:00am, se asea, prepara su tienda para abrirla a las 6:30 am, se

mantiene en ella hasta las 8:30am, hora en la cual regresa a casa para desayunar con su familia y descansa hasta las 10am. Regresa nuevamente a la tienda y vuelve a casa para almorzar a las 12:30pm, descansa hasta las 3pm y luego vuelve a su tienda hasta las 7:00pm, hora en la cual cierra su negocio y vuelve a casa para cenar a las 8:00pm.De 8:00 – 11:00pm ve televisión y luego se hecha a descansar.

3) MOLESTIA PRINCIPAL:

Melena Mareos

4) ENFERMEDAD ACTUAL:T.E: 15 días F.C: Brusco C: progresivo

Paciente con Diagnóstico de cardiopatía isquémica por persistencia de conducto arterioso, quien no toma ningún medicamento:

Octubre 2008: presenta palpitaciones de moderada intensidad, que duro 20 minutos aproximadamente, posteriormente se agrega dolor toracico de leve intensidad que no se irradia, localizado, tipo opresivo, de aproximadamente 5 minutos de duración que se agrava al caminar y calmo en el reposo. Se agrega visión borrosa, después de calmar dolor se agrego hemoptisis en una sola ocasión, de color rojo vivo, de aproximadamente 250 cc. Luego síntomas calmaron repentinamente.

5 m.a.i: aparece fatiga, debilidad, que se agrava con el ejercicio y calma en el reposo.

1 m.a.i: se agrega disnea a medianos esfuerzos al caminar 2 cuadras, posteriormente se agrega disnea paroxística nocturna, por lo que permanece dormido sentado, agregándose al acostarse ortopnea, por lo que todas las noches se coloca 3 almohadas.

8 d.a.i: refiere hinchazón de cara (edema), que no se extiende a región periorbitaria, cuero cabelludo ni cuello. Se agrega orina de color te cargado, de aproximadamente 300 cc en 3 ocasiones.

7 d.a.i: al cuadro anterior se agrega hinchazón (edema) de pies, pretibial, y piernas que fue ascendiendo en sentido proximal hasta abdomen, en la región pretibial se marca fácilmente las medias y sandalias (fovea), bilateralmente, además persiste disnea a medianos esfuerzos, por lo que guarda reposo.

6 d.a.i: se agrega edema en testículos e incrementa disnea a medianos esfuerzos, además se agrega dolor en cuadrante superior izquierdo, y en region lumbar izquierda tipo punzada, sin irradiación, que se agrava al movimiento y calma en el reposo, se agrega fatiga y debilidad muscular.

d.i: (martes) se agrega poliuria y hematuria de aproximadamente 1 litro en 2 ocasiones, la primera en la mañana de color te cargado, la segunda en la tarde de color rojo vivo mezclado con orina que fue al inicio y término de la micción, sin dolor. Se agrega estreñimiento.

1 d.i: (miércoles): orino una sola vez en la mañana aproximadamente 1 litro, de color rojo vivo, edema disminuye progresivamente de abdomen y piernas, persistiendo edema moderado facial y dolor en región lumbar izquierda. Persiste estreñimiento.2 d.d.i.: persiste hematuria, en la mañana orinó 1 litro de color rojo vivo mezclado con orina. Disminuye fatiga y debilidad muscular. Persiste estreñimiento.

Funciones biológica: Apetito: aumentado

Sed: aumentada

Deposiciones: estreñimiento

Diuresis: disminuida (800 ml)

Peso: aumentado (2 kilos en 2 semanas)

Sueño: conservado

5) ANTECEDENTES PATOLÓGICOS 2008 diagnosticado de persistencia conducto arterioso. Niega hospitalizaciones anteriores. Vacunación completa. Niega eliminar parásitos Niega alergia a medicamentos Niega accidentes y traumatismos. Refiere una transfusión sanguínea. Niega consumo de medicinas. Última radiografía de pulmones: 28 de abril del 2009.

6) ANTECEDENTES FAMILIARES Padre aparentemente sano. Madre aparentemente sana. Hermanos referidos como sanos Tías por parte de padre con problemas cardiacos que no especifica

7) REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS

General: Refiere fatiga. Niega fiebre, diaforesis, escalofríos.

Piel: Niega prurito, no hay sequedad de piel, cambios de coloración, equimosis, petequias, seborrea y vitíligo.

Sistema piloso: refiere ausencia de vello corporal. Niega caída, sequedad, fragilidad

Uñas: niega fragilidad, deformación

Sistema linfático: niega linfadenopatías.

Celular subcutáneo: refiere edema.

Cabeza: Niega cefalea, traumatismos, vértigo, mareo.Ojos: Niega: estrabismo, lagrimeo, diplopía, conjuntivitis, escotomas, enrojecimiento, orzuelo, fotofobia, prurito, lagoftalmos, xeroftalmia.

Oídos: Niega alteraciones de la audición, zumbidos, otalgia, otorrea, otitis, tinnitus y secreciones.

Nariz: Niega congestión nasal, epistaxis, obstrucción, prurito, estornudos, rinorrea, rinalgia, catarro.

Boca: Niega: dolor, infección, úlceras, encías sangrantes.

Faringe-laringe: Niega: dolor, trastornos en la fonación, estridor laríngeo, amigdalitis

Cuello: Niega dolor, rigidez, bocio, tumoraciones, tortícolis

Mamas: Niega dolor, tumoración.

Respiratorio: Niega dolor pleurítico, cianosis, exposición ocupacional, tuberculosis, asma.

Cardiovascular: refiere Disnea, Ortopnea, Disnea Paroxística nocturna, hemoptisis. Niega: angina, palpitaciones, soplos, insuficiencia cardiaca, infarto, fiebre reumática, flebitis, ulceras, trastornos de venas y arterias, hipertensión arterial.Gastrointestinal: refiere estreñimiento, ascitis. Niega dolor abdominal disfagia, odinofagia,

regurgitación, ardor epigástrico, hematemesis, melena, diarrea, hernias, hemorroides,

empleo de laxantes y antiácidos, sangrado y prurito anal, rectorragia, esteatorrea.

Urinario: refiere dolor lumbar, hematuria, oliguria, niega incontinencia, nicturia, enuresis, cálculos, oliguria.

Musculo-esquelético: refiere debilidad de manos y pies. niega dolor, hiperestesia,

traumatismos, luxaciones, dolor articular, nueva inflamación, dolor de espalda, rigidez de

músculos de la pierna.

Sistema nervioso: niega pérdida de conciencia, convulsiones, parálisis, temblor, afasia, temblor de manos.

Emocional: niega ansiedad, refiere depresión.

II. EXAMEN FISICO

1. EXAMEN GENERAL: Signos vitales:

T°: 37.6ºcPulso: 88 pulsos por minutoFR: 24 respiraciones por minutoPA: 150/80 mmHg en brazo derecho, en decúbito supinoPeso: 54 kgTalla: 1.56IMC: 22.2 kg/m2

Apreciación general: Paciente menor, regular estado general, regular estado de nutrición, despierto, en posición decúbito supino activo a 45º, ventilando regularmente al medio ambiente, piel y mucosas pálidas +++/+++, sin halitosis. Vestido adecuadamente, a la conversación se muestra lúcido, con lenguaje coherente y fluido, colaborador al examen. Como dispositivo presenta venoclisis en brazo derecho.

Piel: mestiza, normotérmico, elasticidad y turgencia conservadas. No se observa lesión alguna.

Uñas: largas, sucias, con buena circulación, lecho ungueal pálido, placa ungueal dura, lisa y firmemente adherida, no presenta dolor a la palpación, sin eritemas ni exudados.

Sistema piloso: liso, hidratado, delgado, distribución simétrica, buena implantación. Ausencia de vello corporal en rostro, tórax, brazos, piernas y zona pubica. Pestañas y cejas de color negro bien distribuidas.

Tejido celular subcutáneo: de buen volumen y bien distribuido. Edema en miembros inferiores bilateral, hasta los muslos con fovea ++/+++, abdomen y cara también con edema.

Linfáticos: no palpables.

2. EXAMEN REGIONAL

CABEZA: Cráneo: circular, simétrico, no dolor a la palpación.

Ojos: motilidad del globo ocular conservado no exoftalmos, enoftalmos, estrabismo.- Parpados: Párpado superior cubre hasta el limite superior de limbo de ambos ojos- Cejas: simétricas, bien implantadas.- Esclerótica: no ictericia ni hemorragias- Conjuntiva: con palidez +++/+++- Córnea: transparente, no cicatriz, no ulceraciones.- Pupilas: isocóricas, de 2mm de diámetro, reflejo fotomotor y consensual

presentes.- Fondo de ojo: no realizado.- Agudeza visual: conservada agudeza proximal.

Nariz: triangular, tabique nasa central, no aleteo nasal, no telangiectasias, no pólipos, no dolor, senos paranasales indoloros a la palpación y percusión. No epistaxis.

Oídos: no dolor, tumoración, tofos. Conducto auditivo externo: no secreciones. Membrana del tímpano: no observada. No dolor en puntos dolorosos preauriculares, mastoideo o a la tracción.

Boca y garganta: Labios: rosados pálidos, con bordes bien definidos, no queilosis, herpes, pigmentaciones.Dientes: arcada dentaria superior e inferior completas.Mucosa y encías: pálidas +++/+++, sin ulceración, pigmentación, supuración, sangrado.Lengua: normoglosa, movilidad conservada. No dolorosa a la palpación, no ulceraciones, no tumoraciones, ni atrofia papilar, no desviación.Paladar y Úvula: Paladar rosado con rugosidad conservada, no congestionado, no torus palatino; la úvula se eleva uniformemente, no desviación, ni úvula bífida.Orofaringe: Pilares anteriores y posteriores rosados, no presenta dolor, ni signos inflamatorios. Amígdalas rosadas.

CUELLOCilíndrico, simétrico de grosor moderado. Movilidad conservada, no rigidez, no dolor.Tiroides: No palpable.Linfáticos: No se palpan ganglios cervicales anteriores o posteriores, retro y postauricularesTráquea: Posición central, depresible y movible lateralmente.

MAMAS: Simétricas, presencia de pezón supernumeraria 8 cm debajo de pezón derecho con un diámetro de 5 mm.

TORAX Y PULMONES:

Inspección: piel sin lesiones, simétrico, elíptico, diámetro transverso mayor que el diámetro antero posterior. Con frecuencia de 24 respiraciones por minuto. Hombros alineados, clavículas simétricas. Esternón posición medial.Palpación: Caja torácica simétrica bilateralmente. Frémito vocal conservado, no retracciones.

Percusión: resonancia en ambos campos pulmonares. Se presenta matidez cardiaca y diafragmática.

Auscultación: Murmullo vesicular conservado.

CARDIOVASCULAR:

Inspección: Choque de punta visible en el 5to espacio intercostal en la línea media clavicular. Se observa pulsaciones o elevaciones en área cardiaca. No deformaciones de la región precordial.

Palpación: Choque de punta palpable en el 5to espacio intercostal izquierdo a nivel de la línea media clavicular izquierda de moderada intensidad. No frémito.

Percusión: Presencia de matidez cardiaca por dentro de la línea media clavicular izquierda.

Auscultación: Ruidos cardiacos audibles en los cuatro focos de auscultación: foco aórtico (2do espacio intercostal borde esternal derecho), foco pulmonar (2do espacio intercostal borde esternal izquierdo), foco tricúspide (4to espacio intercostal borde esternal izquierdo). Primer y segundo ruido cardiaco audible, rítmico, de moderada intensidad, sin desdoblamiento. R1 mayor que R2 en el ápex, R2 mayor que R1 en la base.

Frecuencia cardiaca de 92 Lat. /min. Presencia de soplo holosistolico intensidad III/VI.

Región epigástrica: no se auscultan pulsaciones aórticas.

Arterias: Pulsaciones: 88 pulsaciones por minuto rítmicas, de moderada intensidad y amplitud en arteria radial.

Presencia de ingurgitación yugular bilateralmente 3 cm por encima de las clavículas. Además se ausculta soplo carotideo bilateralmente.

Pulsos periféricos presentes (temporal, carotideo, humeral, femoral, poplíteo, pedio).

Presión arterial 150/80 mmHg en el brazo derecho. No se ausculta ruidos arteriales patológicos.

Capilares: Llenado capilar menor de 2 segundos.

ABDOMEN:

Inspección: Piel del mismo color al resto del cuerpo, abdomen de contorno simétrico, se observa ascitis leve. No se observa circulación colateral, no movimientos peristálticos, no masas visibles, no pulsaciones aorticas.

Auscultación: Ruidos hidroaéreos de frecuencia 9 por minuto, regular intensidad presentes en los cuatro cuadrantes. No soplos vasculares, no roces hepático ó esplénico.

Percusión: Timpanismo en región epigástrica, matidez en hipocondrio derecho,

altura hepática de 10 cm de longitud.

Palpación: Abdomen blando y depresible. No doloroso a la palpación superficial y profunda. Bazo y riñones no palpables. Signo de la oleada positivo.

Ano y RectoNo evaluado.

Genito- Urinario

Escaso desarrollo de vellos en la zona pubica. Según escala de tanner se encuentra en

estadio G1 con vello y genitales infantiles que no va con su edad actual.

Músculo esquelético.

Articulaciones:. No se aprecia deformaciones, inflamaciones, hipersensibilidad.

Extremidades:

o Superiores: simétricas, normotérmicas y mormocrómicas

o Inferiores: simétricas, función muscular conservada.

Huesos: Columna: sin dolor ni deformaciones.

Músculos: No se palpa tumoraciones. No presenta atrofias, fasciculaciones, ni

mioclonías. Tono muscular adecuado y con buena resistencia.

Sistema nervioso

Estado de conciencia: lucido.

Facies. Simétrica

Actitud: Posición decúbito dorsal activo

Bipedestación y marcha: no evaluadas por edema de pies.

FUNCIÓN MOTORA: No se evidencia parálisis. Motilidad activa. Fuerza muscular

conservada, motilidad pasiva y tono muscular adecuado. Babinsky negativo.

FUNCIÓN SENSITIVA: Sensibilidad superficial: Táctil y dolorosa presente.

Sensibilidad profunda de pies presente.

COORDINACIÓN: Conservada.

SIGNOS MENÍNGEOS: AUSENTES

NERVIOS CRANEALES:

Olfatorio (I): permeabilidad de fosas nasales, reconocimiento de olores.

Óptico (II): agudeza visual conservada; campo visual conservado.

M. Ocular Común (III), Patético (IV), M. Ocular Ext. (VI): Reflejo fotomotor directo y

consensual. Reflejo de la acomodación presente. Movimientos extraoculares

conservados.

Trigémino (V): Ausencia de atrofia muscular y temblor en la cara. Músculos

mandibulares de buen tono y fuerza conservada. Reflejo corneal conservado.

Facial (VII): Simetría de los rasgos faciales, ausencia de movimientos faciales

inhabituales.

Auditivo (VIII):

o Rama coclear: no evaluado.

o Rama vestibular: no evaluado.

Vago (X): Paladar y úvula simétrica durante la emisión de sonidos, fuerza del

músculo trapecio conservado.

Espinal accesorio (XI): esternocleidomastoideo, fuerza conservada.

Hipogloso (XII): Simetría de la lengua, sin temblores, ni atrofias.

Las funciones cerebrales superiores:

O LENGUAJE: Fluido y articulado.

o PRAXIA: Sucesión de actos que conllevan a un fin. Conservado.

o GNOSIS: Reconocimiento de los objetos conservado.

EXAMENES AUXILIARES:

29/04/09 :

AGA

Ph: 7.38PCO2: 25.3 mmHgPo2: 95.8 mmHgHct: 18 %Na+ : 136 mmol/LK+: 5.5 mmol/LCl-: 115 mmol/LCa2+: 1.06 mmol/LGluc: 100 mg/dlBUN: 36 mg/dlHb: 6 HCO3: 15.3

Examen de sangreHct: 14 %Urea: 77 mg/dlCreatinina: 2.9 mg/dl“O” positivo RET: 3%Leuc: 4200Sg: 79, eo, b, m, l: 20BK (-)

ORINA: Densidad: 1.015Ph: 6 Carb: -Prot: ++Hb: +++Cel. Epiteliales: escasasLeucocitos: 15-18 x cHematíes: campo cubiertoCristales: uratos amorfosNitritos: -

30/04/09AGA:Ph: 7.40Pco2: 27.2 mmHgPo2: 111.1 mmHgHct: 20 %Na+ : 138 mmol/LK+: 5.2 mmol/LCl-: 114 mmol/LCa2+: 1.05 mmol/LGluc: 109 mg/dlBUN: 37 mg/dlLactato: 1.0Hb: 6.7HCO3: 17.1Osmolalidad: 285 msom/kg

T. trombina: 30”T. protrombina: 18.7“

Rx. Torax: cardiomegalia.Ecocardiograma: valvulas conservadas con persistencia conducto arterioso.

DATOS BÁSICOS

1) Paciente varón de 16 años

2) Dx. Persistencia conducto arterioso.

3) Cardiopatía isquémica por persistencia ductos arterioso

4) Hemoptisis

5) Dolor toracico

6) Visión borrosa

7) Fatiga

8) Debilidad muscular

9) Disnea paroxística nocturna

10) Ortopnea

11) Ingurgitación yugular

12) Edema facial

13) Edema miembros inferiores

14) Edema miembros superiores

15) Ascitis

16) Dolor cuadrante superior izquierdo

17) Dolor lumbar izquierdo

18) Poliuria

19) Hematuria

20) Estreñimiento

21) Hipertensión arterial

22) Taquipnea

23) Palidez

24) Soplo holosistolico III/VI

25) K+: 5.5 mmol/L

26) Hct: 18 %, Hb: 6

27) RET: 3%

28) HCO3: 15.3

29) Urea: 77 mg/dl/Creatinina: 2.9 mg/dl

30) Hemoglobinuria

31) Proteinuria

32) Rx. Tórax: cardiomegalia.

33) Rx. Tórax: derrame pleural

34) Ausencia de vello corporal

35) Presencia mama supernumeraria

PROBLEMA DE SALUD

1. Cardiopatía por ductus arterioso persistente2. hiperazoemia renal3. anasarcas4. anemia severa 5. reticulocitosis6. hematuria7. acidosis metabólica8. hiperpotasemia9. estreñimiento10. desnutrición11. depresion

PLAN DE TRABAJO INICIAL

P1: Cardiopatía por ductus arterioso persistente:

H1: insuficiencia cardiaca congestiva por conducto arterioso persistente.

PDx1 H1: ecocardiograma plano paraesternal y plano supraesternal.

PDx2 H1: angiocardiografia (100%)

P Tto: 1. cirugía con dispositivos

P Tto: 2. farmacologico

* Tiazidas: hidroclorotiazida 12.5 – 25 mg/día.

* Del asa: furosemida 20-80 mg/2-3 veces/día

* Normalmente: ahorradores de K+: espironolactona, triamtereno, amilorida.

* Beta-bloqueador : carvedilol 3,125 mg/12h durante 2 semanas, luego 25 mg/12 hrs.

H2: ICC por PDA complicada por anemia severa

PDx1 H2: ecocardiograma

PDx2 H2: hemograma

P Tto: 1. cirugía con dispositivos

P Tto: 2. farmacológico: mismo anterior

P Tto: 3. transfusión paquete globular (180-200ml)

P Tto: 3. hierro 150-200 mg/kg/dia

Comentario:

Hay muchos factores que podrían explicar el inicio agudo de insuficiencia cardiaca congestiva dilatada. En primer lugar, Mario tiene persistencia del conducto arterioso que es una cardiopatía congénita acianótica, por lo que durante su infancia no manifestó cianosis diferencial o alguna otra complicación como disnea o insuficiencia respiratoria. En segundo lugar Mario emigra de Huamachuco, que es una zona andina elevada a 3200 msnm hacia Trujillo con 34 msnm, huanchaco casi 4-5 msnm, por lo que existe una gran diferencia de presión barométrica y presión de oxigeno. Esto explicaría un posible mecanismo de adaptación. En la zona andina existe baja presión de oxigeno y baja presión barométrica casi 0 por lo que existe un aumento de la capacidad de difusión de la membrana alveolo arterial, además de la eritrocitosis, para mantener una adecuada presión de oxigeno en sangre, además existe viscosidad leve sanguínea que en los estados hieperdinamicos produce elentecimiento de la circulación, sin producir mucho trabajo al corazón; al llegar a Trujillo hubo un cambio brusco de adaptación, empezó a trabajar y sobrecargo a su corazón, aumentando la presión y tensión diastolica llevando a una hipertrofia excéntrica y su posterior dilatación.

A este problema de PDA (persistencia ductos arterioso) se agrega un cuadro de anemia crónica severa, lo cual produce una elevación del gasto cardiaco para mantener la irrigación a los tejidos. De esta forma la combinación de anemia y de una cardiopatía previamente compensada puede originar una ICC y proveer un aporte insuficiente de oxigeno a la periferia, manifestándose por la palidez. Como este paciente tenia cierta cantidad de hemoglobina para una presión de oxigeno baja, al llegar a un sitio de alta presión de oxigeno, sus eritrocitos no eran capaces de transportar tanto oxigeno, por lo que tuvo que aumentar su trabajo cardiaco, su medula ósea tuvo que producir mas eritrocitos, pero al estar desnutrido y con carencia de vitaminas el aporte de la medula ósea no fue suficiente para el gasto y el oxigeno elevados por lo que hubo un desequilibrio del corazón y los centros reguladores.

Como es sabido la testosterona estimula la eritropoyesis en el varón, en este paciente se observan la carencia de rasgos masculinos adultos para su edad, probablemente tenga un síndrome congénito, y no produzca testosterona, seria una explicación también hacia la anemia.

P2: Hiperazoemia renal:

H1: insuficiencia renal aguda intrínseca por isquemia

PDx. 1 H1: análisis de orina

P.Tto H1: restablecer hemodinámica sistémica y perfusión renal.

H2: Insuficiencia renal aguda intrínseca por nefrotoxicidad.

PDx. 1 H2 análisis de orina.

P.Tto H2: eliminar nefrotoxinas, diuresis alcalina forzada.

H3:IRA intrínseca por glomerulonefritis membrano proliferativa tipo II

PDx. 1 H3: biopsia renal. Análisis de orina.

P.Tto H3: ciclofosfamida 2-3 mg/kg/día. Clorambucilo 0.1-0.2 mg/kg/día.

H4: Insuficiencia renal crónica complicada con IRA intrínseca.

Pdx.1 H4: análisis de orina

P.Tto H4:

H5: IRA intrínseca por hipertensión

Pdx. 1 H5: análisis de orina.

Ptto H5: atenolol 50mg/24 hrs, captopril 25 mg/dia.

Comentario:

Primero no considero una IRA prerrenal, aunque estaría demostrado por la hematuria, pero los datos de laboratorio tienen cierta jerarquía, en la prerrenal la urea estaría aumentada y la creatinina normal con una relación urea/creatinina elevada, pero en este paciente tanto la urea como creatinina estarían elevadas y la relación seria norma, lo que indicaría una IRA renal o intrínseca.

En la IRA intrínseca por isquemia, es secundario a la ICC donde esta reducido el volumen minuto por lo que no hay una adecuada perfusión renal, produciendo isquemia medular renal y del glomérulo, en sus 3 fases de inicio con disminución de perfusión y daño renal, mantenimiento con vasoconstricción intrarrenal y finalmente con resolución o fase poliúrica, eliminando los elementos retenidos. Pero en este paciente persiste aun la hematuria, por lo que el daño renal es crónico y severo.

He planteado IRA por neurotoxicidad, no por toxinas exógenas si no probablemente por toxinas endógenas como calcio, mioglobina, hemoglobina, urato, oxalato y cadenas ligeras de mieloma, aquí descarto las cadenas ligeras de mieloma porque no cumplen los criterios de la fundación internacional de mieloma múltiple del año 2003. en este paciente el daño seria probablemente por la mioglobina y la hemoglobina que inducen la formación de cilindros intratubulares, además la hipovolemia y la acidosis contribuyen a esta patogenia.

La glomerulonefritis membrano proliferativa la considere por la hematuria recidivante, además del diagnostico diferencial de muchas otras glomeulopatias que no considere, podría haber un proceso autoinmune que autolesione los glomérulos.

Este paciente pudo haber tenido una IRC avanzada, y que se haya complicado con una IRA intrínseca por isquemia, autoinmune, toxica o por hipertensión, en tal caso se tendría que medir la tasa de filtración glomerular.

Las complicaciones mas comunes de una IRA intrínseca sn una expansión de volumen extracelular como consecuencia de la oliguria, en esta forma mas leve de este paciente se caracteriza por aumento de peso, estertores en base pulmonares, aumento de presión venosa yugular y edema periférico. También podrían complicar por hipcalcemia, debido a la resistencia histica a las acciones de la hormona paratifoidea y los valores reducidos de 1,25-dihidroxivitamina D. la anemia es por disminución de la secreción de eritropoyetina.

P3: anasarcas:

H1: ICC diastolica

Pdx.1 H1: RX. Tórax, ecocardiograma

Ptto H1: * Tiazidas: hidroclorotiazida 12.5 – 25 mg/día.

Del asa: furosemida 20-80 mg/2-3 veces/día

H2: IRA intrínseca con expansión de volumen extracelular.

Pdx. 1 H2: análisis de orina, ecografía renal.

Ptto: restablecer hemodinámica sistémica y perfusión renal.

P4: anemia severa:

H1: anemia ferropénica por neoplasia

Pdx.1 : sideremia, saturación transferrina, ferritina serica. Biopsia M.O.

Ptto:

H2: anemia secundaria a insuficiencia renal crónica

Pdx1: ecografía renal, análisis de orina.

Ptto: eritropoyetina 50 a 150 U/kg 3 veces/semana.

H3: anemia ferropénica por desnutrición.

Pdx1: medir hierro serico.

Ptto: eritropoyetina 50 a 150 U/kg 1 vez/semana.

P5: reticulocitosis:

H1: anemia poshemorragica aguda.

H2: anemia hemolitica

P6: hematuria:

P7: acidosis metabolica:

P8: hiperpotasemia:

P9: estreñimiento:

P10: desnutrición:

P11: depresion: