HISTORIA CLNICA HOSPITAL LUIS VERNAZA

Apellidos y nombres:Lugar y fecha de nacimiento: Samborondon, 4/octubre/1930Edad: 84 aosEstado civil: viudo Sexo: masculinoRaza: mestizo Religin: catlicoOcupacin: no trabajaLugar de procedencia: Samborondon Lugar de residencia: Samborondon Lugar y Fecha de ingreso/consulta: 18/noviembre/2011

ANAMNESIS / INTERROGATORIODATOS DE FILIACIN

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MOTIVO DE CONSULTAAlteracin de la conciencia Edema

Evolucin de la Enfermedad Paciente masculino de 84 aos de edad con Dx de HTA medicada con lozartan y amlodipino desde hace 20 aos aproximadamente e IRCD desde hace 6 aos, refiere un cuadro clnico manifestado por confusin, edema generalizado que se instaur de manera progresiva de forma ascendente, disnea de medianos a grandes esfuerzos, vmitos, sndrome de piernas inquietas y palidez generalizada por el cual es asistido de emergencia por una casa de salud (H. Clnica Kennedy) realizndole HD de emergencia por acceso vascular va central de lado derecho. (17/11/2011)

Manifiesta de manera crnica padecer de temblor en miembros superiores e inferiores al reposo y dolores precordiales de mnima intensidad con el esfuerzo.

Por consiguiente despus de su estabilizacin (18/11/2011) es llevado al Centro de Hemodilisis INRIDI, en el cual le realizan la posterior FAV.

Exmenes de entrada17/noviembre/2011 Hto 26,40 Hb 8,6 Na+ 133 mEq/LK+ 7,33 mEq/L Urea 211 mg/dL Creatinina 16,74 mg/dL Albmina 3,77 g/dL

Estimacin del FG: Frmula de Cockroft Gault

Fstula Arteriovenosa

EXPLORACIN GENERALEstado de conciencia: lucidez mental Actitud o postura: activa electivaFacies: facies terrosaHbito constitucional: brevilneoEstado de nutricin: IMC Kg/m2Estado de hidratacin: acorde a la edadSistema tegumentario: acorde a la edadSistema celular subcutneo: disminucin del tejido adiposoSistema venoso superficial: acorde a la edadSistema osteoarticulomuscular:

EXPLORACIN REGIONALCabezaNormocfaloTraxAsimtrico CsPs MV disminuidoRsCs R1 y R2 hipofonticosAbdomenBlando depresible no dolorosoRsHs presentesExtremidades superiores e inferioresPresencia de FAV braquioceflica en MSI + osteoartrosis de ambos MS

SIGNOS VITALESTemperatura: 36,8 CTA: 140/80mmHgTalla: 1,60 mFC: 92 lat/minFR: 20 resp/minPeso actual: KgReflejo pupilar:

Exmenes complementariosECG Bloqueo incompleto de rama izquierdaInfarto antiguo de miocardio anteroseptalEcocardiograma Cardiopata isqumica estable con f(x) sistlica conservadaFE 62 %Insuficiencia mitral leveDisfuncin diastlica de VI de tipo 1 Hipocinesia de pared anteroseptal basal y mediaVI con hipertrofia concntrica y masa incrementadaCambios degenerativos mitro articos

ECOGRAFIA7/7/11< RELACIN CTX/MEDULAR TAMAO:7x2 cm< ESTRUCTURA RENAL

9/7/11ESCLEROSIS E INSUFICIENCIA ARTICO-MITRAL

ECOCARDIOGRAMA26/6/14CONCLUSIONESCardiopata Isqumica con funcin sistlica disminuida.Disfuncin diastlica de vi tipo 1.Hipoquinesia de pared anteroseptal basal y medial.HVI concntrica y masa incrementada.Degeneracin Mitro-Artica.Insuficiencia mitral de tipo degenerativo.FE 70 %

ECOGRAFA RENAL26/6/14R. IZQUIERDO: 5,76 x 3,28

26/6/14R. DERECHO: 5,48 x 0,44

HIPERFLUJO, RETARDO Y PRESENCIA DE PULSO TARDUS PARVUS COMPATIBLE CON PROCESO ESCLERTICO DE ARTERIA RENAL DERECHA

EXAMEN FONDO DE OJO

OD: AV 20/30BIOMICROSCOPA: PTERIGION NASAL GIICRISTALINOS: PSEUDOFAQUIA (LIO)QX DE CATARATA+LIO/3AOSARTERIAS Y VENULAS CON SIGNOS DE RETINOPATA HTA GRADO I: ESCLEROSIS GENERALIZADA DE TODOS LOS VASOS. NO HEMORRAGIAS NI EXUDADOSNERVIO PTICO NORMAL

OI: AV 20/40BIOMICROSCOPA: PTERIGION NASAL GIIICRISTALINOS: CATARATA NUCLEAR 2-3 (+)ARTERIAS Y VENULAS: ARTERIAS Y VENULAS CON SIGNOS DE RETINOPATA HTA GRADO I: ESCLEROSIS GENERALIZADA DE TODOS LOS VASOS. NO HEMORRAGIAS NI EXUDADOSNERVIO OPTICO NORMAL

Datos de laboratorio

Niveles de Hto y Hb

Albmina (3,5-4,8 g/dL)

Fe srico (59-148 g/dL) y ferritina (20-250g/dL)

Transferrina (200-360 mg/dL)

Niveles de PTH 2012 - 2014

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Calcio (8,1-10,4mg/dL)

Fsforo (2,5-5,0 mg/dL)

Urea Pre y Post-dilisis

TRATAMIENTOcido flicoComplejo BAmlodipino 10 mgLosartan Carbonato de calcio Nimodipina 30 mgLevotiroxina 25 mgBiperideno 4 mg