nefrologia VI

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Cuidados Nefrológicos2011/2012

Enfermería del trasplante renal

1. INTRODUCCIÓN

La idea de combatir la enfermedad mediante el trasplante de órganos sanos es tan antigua como la humanidad. Así, conocemos el trasplante desde la mitología egipcia y griega. Los primeros casos de trasplante renal se remontan a principios de siglo; era el caso de los heterotrasplantes, es decir, órganos de otras especies trasplantados a seres de la raza humana. Los primeros homotrasplantes conocidos (entre individuos humanos) se realizaron en EEUU sobre los años 50, con riñones de donante cadáver. Los trasplantes de donantes vivos comenzaron unos años más tarde.

A excepción de los trasplantes con órganos de gemelos univitelinos (entre los cuales la compatibilidad es total y, por lo tanto, no puede haber rechazo), la evolución de los trasplantes fue muy mala, porque el injerto provocaba una potente reacción inmunológica.

Actualmente, los trasplantes renales se realizan para aumentar la esperanza y calidad de vida de los pacientes con IRC. Pero los trasplantes entrañan muchos problemas y riesgos: rechazo agudo, rechazo crónico, efectos secundarios,... Todos ellos han disminuido en los últimos años debido a una mejor clasificación de los antígenos de histocompatibilidad de los leucocitos, así como al desarrollo y evolución de los fármacos inmunosupresores.

Enfermería, como parte integrante de un equipo multidisciplinar, debe conocer y saber aplicar sus conocimientos en éste tema, dado el gran auge y buenos resultados que se están obteniendo en todo tipo de trasplantes. Así mismo, Los profesionales de enfermería como parte integrante del equipo multidisciplinario asistencial que participa en el proceso de donación extracción-trasplante, no sólo están presentes sino es necesaria su actuación en todos los eslabones de dicho proceso.

La elaboración del plan de cuidados de enfermería y su puesta en práctica desde el momento de la detección de un donante potencial de órganos, el mantenimiento hemodinámico durante el tiempo necesario para completar el diagnóstico de muerte y conseguir los permisos necesarios para llevar a cabo la donación, la atención que requiere la familia del fallecido durante el inicio del proceso de duelo, la posterior extracción quirúrgica de los órganos a trasplantar, facilitando su obtención en las mejores condiciones posibles, los cuidados que requieren los receptores, desde la preparación prequirúrgica, pasando por la cirugía del trasplante propiamente dicha, hasta los cuidados postoperatorios y su posterior seguimiento evolutivo, hace posible unos cuidados enfermeros de calidad.

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL DONANTE DE ÓRGANOS EN MUERTE CEREBRAL

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El donante de órganos recibirá los cuidados básicos de enfermería como si fuese un paciente crítico, movilizaciones, aspiraciones bronquiales, cuidados de vías y posibles focos de infección, prevención de úlceras corneales e hipotermia.

La muerte cerebral conlleva alteraciones significativas de la fisiopatología que el equipo asistencial debe intentar suplir para asegurar la correcta perfusión y oxigenación de los órganos.

Todos los miembros del equipo deben ser conscientes que desde el momento del diagnóstico clínico de la muerte cerebral, se haya cuidando no ya a un paciente, sino los órganos que van a permitir dar vida o mejorar la calidad de vida de los pacientes receptores del trasplante.

La legislación obliga a realizar 2 EEG (le treinta minutos de duración, con un intervalo entre ambos de 6 horas, demostrativos de la inexistencia de actividad eléctrica cerebral, además de la consiguiente exploración neurológica que constate la abolición de todos los reflejos troncoencefálicos, añadiendo el tiempo necesario para conseguir la testificación de los familiares del fallecido, la autorización del juez de guardia si el caso así lo requiere y la preparación de los distintos equipos quirúrgicos, nos encontramos que el periodo de mantenimiento hemodinámico no suele ser inferior a 8 horas. Dicho mantenimiento hemodinámico es una labor ardua y poco satisfactoria para los miembros de las unidades de cuidados intensivos de donde procede el donante y se hace más duro si no tienen oportunidad de ver posteriormente a los receptores de los trasplantes que es la parte más positiva y agradecida de todo el proceso donación-trasplante.

La muerte cerebral comporta:

— La pérdida de respiración espontánea.— Shock neurogénico por alteraciones en la regulación vasomotora.— La pérdida del control de la temperatura corporal.— Alteraciones en las secreciones hormonales con transtornos hidroelectrolíticos.

El mantenimiento por lo tanto va encaminado a suplir o por lo menos paliar las alteraciones que comporta la muerte cerebral.

Las directrices para el manejo del donante se van a dividir en dos: las necesarias para mantener las funciones básicas adecuadamente (temperatura, situación hemodinámica, respiratoria y regulación metabólica) y las necesarias para proteger los órganos trasplantables (cuidados cardíacos, pulmonares, hepáticos, renales y pancreáticos específicos).

El objetivo de un buen mantenimiento hemodinámico va dirigido a conseguir:

— Tensión arterial sistólica> a 100 mmHg.— PVC entre 10-12cm 1120•— PCP entre 8 y 14 mmHg— Frecuencia cardíaca igual o inferior a 100 latidos/minuto— Diuresis superior a lcc/Kglminuto e inferior a 3 cc/Kg/minuto— Temperatura superior a 35< C.— Hematocrito igual o superior a 30%.— Gasometría arterial:

— ph: 7,35-7,45— PaO2.: igual o superior a 100 mmflg— PaCO2: 35-45 mm Hg

Para conseguir este objetivo es necesario monitorizar adecuadamente al donante:

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— ECG continuo.— Diuresis mediante sondaje vesical.— Al menos una vía central de grueso calibre para infusión de líquidos.

— Catéter de PVC y PA invasiva.

— Temperatura

— En casos de gran inestabilidad puede ser necesario instaurar un catéter de Swan-Ganz para realizar un mejor control.

— Los parámetros analíticos deben ser controlados periódicamente según la evolución y los protocolos de cada hospital, pero deben incluir como mínimo electrolitos, glucosa, hemogramacompleto, gasometría arterial, coagulación, pruebas de función hepática y enzimas cardíacas. En orina deben realizarse al menos un sistemático que incluya sedimento y proteinuria. En caso de fiebre o sospecha de algún foco infeccioso deben realizarse los cultivos y antibiograma de sangre, orina, secrecionesy catéteres que se consideren adecuados al caso.

— Los protocolos incluyen también para la valoración del donante, una tira de ECG completo, Ex de tórax y abdomen y ecografía abdominal y cardiaca.

Las alteraciones hemodinámicas que con más frecuencia encontramos son:

Hipovolemia, causada por:

— Deshidratación terapéutica con el objetivo de disminuir el edema cerebral, previa ala situación de muerte cerebral y/o pérdidas hemáticas producidas por traumatismos. Se procederá a realizar reposición de volemia según proceda con sangre, cristaloides o coloides.

— Poliuria secundaria a un déficit de hormona antidiurética lo que provoca diabetes insípida o secundaria a hiperglucemia que da lugar a diuresis osmótica secundaria al déficit de secrección de insulina. Se controlará la hiperglucemia con insulina IVa dosis adecuadas al caso. Control de lapoliuria mediante la administración de desmopresina o vasopresina.

Hipotensión secundaria a shock neurogénico:

La afectación del centro vasomotor, provoca una vasodilatación progresiva con disminución de las resistencias vasculares sistémicas. El organismo no puede poner en funcionamiento los mecanismos compensatorios del shock, el organismo no se puede rellenar con la volemia normal y provoca una caída del gasto cardíaco.

Si a pesar de tener valores correctos de PVC, continúa la hipotensión mantenida, será necesario la administración de drogas vasoactivas: Dopamina: es el fármaco (le elección con efecto dosis-dependiente:

— Dosis dopaminérgica: entre 2 y 3 :g/Kg/min, provoca vasodilatación renal y por lo tanto aumento de diuresis.

— Dosis beta-adrenérgica entre 3 y 12 :g/Kg/min, eleva la tensión arterial con ligero efecto vasopresor

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— Dosis alfa-adrenérgica, superiores a 12 :g/Kg/inin,produce vasoconstricción renal y sistémica progresiva que puede afectar la perfusión de los órganos.

Si se sospecha que la hipotensión es consecuencia de disfunción miocárdica se puede utilizar con precaución dobutamina teniendo presente su posible acción vasodilatadora periférica.

Cuando la situación de hipotensión se mantiene pese a la expansión de volumen y perfusión de dosis elevadas de dopamina, el facultativo responsable del mantenimiento valorará el USO (le otras drogas vasoactivas como la adrenalina y la noradrenalina.

La noradrenalina tiene como desventaja que produce vasoconstricción arterial por lo que empeorala perfusión y oxigenación del hígado, páncreas y riñón. En cambio la adrenalina es preferible para una administración prolongada debido a su menor efecto vasoconstrictor sobre la circulación hepática.

Se administrará en perfusión de 2 nig en 50 cc de salino a una velocidad variable según respuesta. Cuando se administre la perfusión de adrenalina hayque mantener también la perfusión de dopamina a dosis de 3-5 :g/Kg/min. Es preciso vigilar el equilibrio acido-base y corregir en lo posible situaciones de acidosis metabólica que podrían limitar la acción de las drogas vasoactivas.

ARRITMIASLa más habitual es bradicardia sinusal. El tratamiento inicial, dado que la atropina es ineficaz, debe ser la perfusión de dopamina. En casos refractarios se puede combinar adrenalina y dopamina.

OXIGENACIÓNAnte la sospecha de diagnóstico de muerte cerebral hay que suspender la hiperventilación instaurada como tratamiento antiedema. A partir de ese momento se ajustarán los parámetros de ventilación mecánica.

Se mantendrá una p02 entre 80 y 100 mmHg o una saturación por encima del 95%, intentando mantener laHO2 por debajo de 0,5y utilizando PEEP sólo si es necesario ya que puede deteriorar la situación hemodinámica y disminuir el flujo hepático y renal, además de los riesgos de barotrauma.

La pCO2 se mantendrá entre 35 y 45 mmHg, suspendiendo por tanto la hiperventilación, si la tenía, de tratamiento del edema cerebral.

Una FiO2>0,5, PEEP>10 cm de H20 y presión pico por encima de 30cm de ~»pueden excluir para la donación un pulmón o un corazón-pulmón, pero esto no excluye, si se consigue una oxigenación adecuada, a otros órganos.

Se mantendrán los cuidados generales de lavía aérea y las medidas preventivas de la infección pulmonar nosocomial.

ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICASLas alteraciones electrolíticas que se pueden observar son consecuencia de las copiosas diuresis producidas por la diabetes insípida, los diuréticos osmóticos y la hiperventilación e incluyen hipernatremia con hipercloremia, hipopotasemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hipofosfatemiay disminución de la concentración de bicarbonato.

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La hipernatremia no requiere una corrección agresiva ya que en cierto grado previene del edema tisular y el resto de las alteraciones se corrigen con el aporte externo adecuado

CONTROL DE LA TEMPERATURALa hipertermia se ve con frecuencia justo antes de la herniación del tronco cerebral y se debe tratar con antipiréticos, a los cuales raras veces responde y con medidas de enfriamiento externo. Sin lugar a dudas es la hipotermia la que con más frecuencia aparece, haciéndolo en la casi totalidad de los donantes. Se produce por alteración de los centros reguladores hipotalámicos además de por la falta de generación de calor debido a la falta de actividad muscular y a los bajos niveles de hormonas catabólicas.

Lahipotermia puede producir alteraciones importantes sobre los órganos a trasplantan Una disminución en la filtración glomerular y una «diuresis fría» pueden ser el resultado de una falta en el poder de concentración.

El gasto cardíaco puede disminuir e incluso producirse arritmias que incluyen la bradicardia, la fibrilación ventricular y la parada cardíaca.

Puede aparecer hiperglucemia por un retraso en la liberación de insulina, al igual que alteraciones en la coagulación.

El tratamiento de la hipotermia consiste en el recalentamiento del donante, principalmente calentando el aire humidificado que se le administra a través del respirador, sin exceder la temperatura del aire de 43’60C, ya que temperaturas superiores se asocian con traqucobronquitis hemorrágicas y broncoespásticas.

Medidas adicionales incluyen el calentamiento de la habitación, el uso de mantas térmicas y el calentamiento de los fluidos y especialmente la sangre y derivados que se administren.

Control de las alteraciones de la coagulaciónCoagulación intravascular diseminada puede aparecer hasta en el 88% de los donantes y se tratará con transfusiones de plasma.Una vez completado el diagnóstico de muerte cerebral y obtenidos los permisos oportunos se procederá a la extracción de órganos.

TRASLADO DEL DONANTE AL QUIROFANOPrevio al traslado se incrementará la fracción inspiratoria de O. en el respirador Se trasladará al donante a quirófano con las mayores medidas de seguridad, manteniendo el mismo aparataje y perfusiones que hasta el momento venía precisando (respirador-portátil-, bombas de infusión, drenajes, etc.). Los episodios de inestabilidad e incluso parada cardíaca no es infrecuente que aparezcan durante este proceso de traslado, una correcta manipulación evitará dichas situaciones.

CIRUGÍA DE LA EXTRACCIÓNLa cirugía de extracción y trasplante de órganos no difiere en cuanto a organización y actividades de enfermería del resto de intervenciones quirúrgicas que se realizan a diario en un centro hospitalario, si tiene ciertas peculiaridades a tener en cuenta como la rapidez en determinados procedimientos y la perfusión y posterior conservación de los órganos hasta su posterior implante.

Hoy en día el 85% de las extracciones son multiorgánicas, por lo tanto las más frecuentes, por lo que el equipo renal debe estar presente pero esperando que los órganos torácicos y elhígado sean extraídos para poder acceder a los riñones.

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En el quirófano preparado para la extracción debe haber siempre hielo, sueros helados, sueros fríos, líquidos de conservación, contenedores estériles y el instrumental necesario. La circulación del personal quirúrgico ha de hacerse de forma ordenada y siempre intentando disminuir en lo posible los movimientos de circulación innecesarios para evitar contaminaciones, ya que al ser varios equipos los que participan, los movimientos de entrada y salida de personal se multiplican. Las técnicas de asepsia y antisepsia son primordiales por lo tanto yla enfermera tiene una especial responsabilidad en hacer cumplir las normas y protocolos de intervenciones quirúrgicas.

Se necesitarán instrumental de esternotomía (sierra de esternón) y separadores abdominal y torácico amplios. Instrumental de vascular, clanes y disectores de varios tamaños adecuados al campo operatorio. Cintas de algodón, vasse-loops y diversos gruesos de ligaduras.

Cánulas de perfusión y drenaje según protocolo de cada equipo extractor Para la revisión posterior en banco de los órganos, se preparará mesa esteril, recipientes con suero frío, donde se introducirá el órgano mientras se procede a su revisión, instrumental y suturas vasculares, con un sistema y líquido de perfusión-conservación.

Una vez revisados los órganos son introducidos en bolsas estériles con líquido de preservación e introducidos en neveras portátiles donde son recubiertos de hielo, procurando no causar microtraumatismos por un transporte incorrecto.

En todas las extracciones deben recogerse y guardarse en nevera ganglios y bazo del donante, además de las muestras enviadas a los diferentes laboratorios de inmunología, hasta que se haya procedido al trasplante y en caso de no haber sido necesarias proceder posteriormente a desecharías.

IMPLANTACION DEL INJERTOEs una intervención reglada, en un paciente estudiado con anterioridad y en cuya cirugía podemos esperar menos incidencias no previstas que en la extracción.

La actuación del equipo de enfermería guardando y haciendo guardar el máximo grado de esterilidad en el manejo de las técnicas de instrumentación y procedimientos como sondajes y catéteres.

Una vez que el receptor de trasplante renal es trasladado al bloque quirúrgico, el equipo de enfermería se identificará y llevará a cabo los procedimientos de rutina al inicio de cualquier intervención como son: identificación y comprobación de la documentación clínica, comprobación de la correcta preparación prequirúrgica, ayunas, pruebas cruzadas, rasurado etc.

Se procede, cuando el paciente se encuentra ya anestesiado, al sondaje vesical en condiciones de máxima esterilidad, dejando un sistema de llenado de la vejiga conectado a un suero fisiológico que facilitará la implantación posterior del ureten Se preparará una mesa auxiliar para la cateterización de una vía central por parte del anestesiólogo.

Realizado estos procedimientos, se prepara el campo estéril y se inicia la intervencion.

En la instrumentación debe ser tenido en cuenta que al instrumental de laparotomía debe añadirse los instrumentos propios para realizar suturas vasculares y anastomosis del uréter a vejiga, así como las suturas correspondientes.

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En el momento que el riñón a trasplantar es sacado del contenedor, se prepararán almohadillas de hielo picado envuelto en gasa que se utilizarán para envolver el riñón, dejando libres los vasos y el uréter de forma que durante su implantación esté protegido por un medio frío.

Es práctica habitual dejar catéteres ureteralesmultiperforados en forma de doble «J» que serán retirados mediante citoscopia posteriormente.

También se tendrá previsto los drenajes de baja aspiración para su colocación en el lecho quirúrgico tras una cuidadosa hemostasia.

La salida del bloque quirúrgico a la unidad de reanimación o cuidados intensivos se llevará a cabo bajo estricta vigilancia del equipo de enfermería.

2. MEDICACIÓN

2.1 FÁRMACOS INMUNOSUPRESORES

Uno de los pilares básicos de la actual evolución de los trasplantes renales es el constituido por los inmunosupresores. Es fundamental conocer cuáles son los fármacos más utilizados actualmente, así como sus efectos terapéuticos y sus efectos secundarios.

2.1.1 CORTICOSTEROIDES

Son utilizados como supresores de la inmunidad debido a sus efectos sobre la respuesta inflamatoria, inmune y hormonal. Debido a esta serie de efectos, posee gran cantidad de efectos colaterales indeseables:

Efectos cushingoides

— Susceptibilidad a las infecciones — HTA — Retraso en la cicatrización de las heridas — Intolerancia a la glucosa — Gastritis y enf. gastroduodenal — Obesidad — Hiperlipemia

2.1.2. AZATIOPRINA

Inhibe la síntesis de purinas y de ARN evitando la mitosis y la proliferación de linfocitos T y B. Su administración es adecuada para prevenir el rechazo, pues su actividad es muy débil cuando se presenta un rechazo agudo. Efectos secundarios:

— Leucopenia — Trombopenia

— Anemia

— Infección

— Neoplasia

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— Hepatotoxicidad

— Pancreatitis

2.3. CICLOSPORINA A La ciclosporina A es un potente fármaco inmunosupresor que ha supuesto la entrada en una nueva era de la supresión selectiva de la respuesta inmune, que tiene un efecto más localizado sobre la inhibición funcional linfocitaria, en tanto que sigue mantenida la función de macrófagos y ac. polimorfonucleares. Por tanto, su importancia radica en que, a diferencia de fármacos inmunosupresores anteriores, inhibe selectivamente la respuesta inmune. Ello a conducido a una considerable mejoría en los resultados de supervivencia del trasplante renal, tanto a nivel de supervivencia del paciente como del injerto.

Se puede administrar tanto por vía oral como por vía endovenosa (por V.O. debe tomarse fuera de las comidas, pues puede interferir su absorción de forma significativa; por ello, y dada su pauta cada 12 horas, será preferible administrarse 30-60 minutos antes de desayuno y cena).

Efectos secundarios:

- A nivel renal:

— Nefrotoxicidad: Descenso funcional y reversible del filtrado glomerular — Fibrosis intersticial crónica

— Microangiopatíatrombótica

— HTA

— Alteraciones hidroelectrolíticas

- A nivel extrarrenal:

— Hepatotoxicidad— Alt. neurológicas

— Alt. cutáneas

— Alt. hematológicas

— Alt. Metabólicas

— Predisposición al desarrollo de ciertas infecciones y neoplasias.

2.4. MICOFENOLATO MOFETIL

Es un inmunosupresor que, al igual que la azatioprina, inhibe la síntesis de purinas, aunque, a diferencia de ésta y basándose en varios estudios que han comparado la triple terapia ciclosporina-corticosteroides-azatioprina frente a ciclosporina-corticosteroides-micofenolatomofetil, éste último posee una mayor eficacia inmunosupresora en la prevención del rechazo agudo. Se administra por vía oral (al

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igual que la ciclosporina, debe tomarse fuera de las comidas, siguiendo la misma pauta).

2.5. OKT3

Es un anticuerpo monoclonal murino antiCD3. Actúa bloqueando el reconocimiento antigénico e inhibiendo la función de las células T. Es un potente inmunosupresor utilizado tanto en la profilaxis del rechazo agudo como en el tratamiento del mismo. La primera dosis debe administrarse con precaución, ya que puede producir una reacción denominada síndrome clínico asociado a OKT3 (síndrome por liberación de citocinas: aaumento brusco de temperatura,...).

2.6. ATGAM

Inmunoglobulina antitimocitaria de caballo. Es un inmunosupresor selectivo de los linfocitos (provoca una disminución en sangre periférica de los linfocitos T). Se administra en procesos de rechazo en pacientes con trasplante renal. Si se administra junto con la terapia convencional en el momento del rechazo, aumenta la frecuencia de resolución del mismo. También es pautado para la prevención del rechazo, administrado como complemento de otra terapia inmunosupresora.

Se administra por vía I.V.


— Fiebre. — Escalofríos.

— Leucopenia.

— Trombopenia.

— Reacciones dermatológicas: prurito, urticaria, sarpullido,...

Se administrará por vía I.V. a dosis de 10 a 30 mg/Kg/día. Habrá que tener la prevención de no diluirlo en soluciones de dextrosa o glucosa. Es conveniente realizar previamente a su administración una prueba intradérmica de reacción. Es positiva si el diámetro de reacción es superior a 10 mm. Se administrará lentamente (más de 4 horas) con filtro de 0´2 a 1 micras. No conservar en solución más de 12 horas. Desecharla.

2.7. TIMOGLOBULINA

Inmunoglobulina de conejos antitimocitos humanos. En el trasplante de órganos se administra como prevención o tratamiento del rechazo agudo. Se administra por vía intravenosa una vez diluido, en bomba caudalímetra, nunca en menos de 4 horas, siempre bajo vigilancia constante. Se recomienda administrar previamente a la timoglobulina un antihistamínico de síntesis una hora antes. Puede realizarse una prueba intradérmica previamente para comprobar nivel de reacción (0,1 ml).


- Fiebre, escalofríos, erupción cutánea. - Trombocitopenia, neutropenia.

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- Posible reacción anafiláctica.

Como profilaxis del rechazo, se administrará 1,5 mg/Kg/día durante 1 a 3 semanas. Como tratamiento de un rechazo, entre 2,5 y 5 mg/Kg/día (duración según evolución).

2.8. OTROS INMUNOSUPRESORES

- Anticuerpos monoclonales antiCD45. - TCR: inhibición del reconocimiento antigénico.

- Sueros policlonalesantilinfocitarios.

- Anticuerpos monoclonales antimoléculas accesorias y coestimuladoras.

- Anticuerpos antimoléculas de adhesión.

- Oligonucleótidos antisentido.

2.9. PAUTAS DE INMUNOSUPRESIÓN

2.9.1. Pacientes con riesgo estándar:

Triple terapia con esteroides, ciclosporina y azatioprina o micofenolatomofetil.

- ESTEROIDES:

Partiendo de 250 mg vía IV el día 1, ir disminuyendo la dosis progresivamente hasta 10 mg vía oral cada 24 horas en dos tomas ( desayuno y cena) a partir de los 6 meses. Con respecto a los corticoides cabe reseñar que no hay un consenso sobre la dosis óptima en el mantenimiento del injerto.

- AZATIOPRINA:

Desde 2,5 mg/Kg IV el día 1, ir disminuyendo la dosis (vía oral) hasta suspender a los 3 meses.

- MICOFENOLATO MOFETIL:

Inhibe la síntesis de purinas. Es un potente inmunosupresor que, administrado conjuntamente con ciclosporina y esteroides, previene el rechazo agudo. Administrar 2 mg / día indefinidamente en dos tomas cada 12 horas.

- CICLOSPORINA:

Dosis inicial de 8 mg/Kg vía ora administrada un mínimo de 6 horas antes de la cirugía. Seguir con 8 mg/Kg /día en dos tomas cada 12 horas. La dosis se ajusta según niveles sanguíneos de ciclosporina debido a su estrecho margen terapéutico (eficacia/toxicidad).

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2.9.2. Pacientes con alto riesgo inmunológico:

A. Pacientes con elevada sensibilización HLA (tasa de anticuerpos > 50% panel) y retrasplantes (especialmente los retrasplantes con pérdida prematura del injerto por rechazo).

B. Pacientes que debutan con necrosis tubular aguda (NTA). Dichos pacientes serán tratados, durante los primeros 7 a 14 días, con (a elegir):

1. Globulinas antitimocíticas (ATGAM) 10-30 mg/Kg/día 2. Anticuerpos monoclonales antiCD3 (OKT3) 5 mg/día.

A ello se le añadirá la terapia inmunosupresora prednisona + azatioprina a dosis anteriores. 48 horas antes de suspender globulinas u OKT3, se iniciará tratamiento con dosis plenas de ciclosporina.

ALGUNAS CONSIDERACIONES

A la pauta inmunosupresora protocolaria de cada servicio, habrá que añadir una medicación base, que generalmente consistirá en:

- ATB de amplio espectro. - Protectores gástricos.

- Antimicóticos orales.

- Heparina S.C.

- Eritropoyetina.

Además, deberemos insistir en la movilización de MMII mientras estén encamados, realización de fisioterapia respiratoria, deambulación lo más temprana posible, etc.

3. PRETRASPLANTE

Una vez seleccionados y avisados los posibles receptores de trasplante renal y a su llegada al Centro trasplantador se procederá de inmediato a extraer muestras de sangre (10 cc.) para su envío al laboratorio de inmunologia, donde se realizarán las pruebas cruzadas entre donantey receptor

La preparación prequirúrgica es similar al del resto de los pacientes de cirugía, añadiendo lógicamente varias peculiaridades:

— ECO, Rx de torax, hematología y bioquímica y pruebas cruzadas para banco de sangre.

— Sesión previa de diálisis, si no ha sido dializado dentro de las 24 h. previas.— Baño y rasurado del paciente.— Preparación de la zona quirúrgica.— Medicación preoperatoria inmunosupresora según sea pautado.— Vendaje protector sobre la fístula arterio-venosa.

3.1. Verificar

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- Historia y datos del paciente. - Hoja de órdenes médicas.

- Pruebas analíticas.

- Consentimiento informado.

3.2. Realizar pruebas que competen a enfermería

- Informar y aclarar dudas al paciente. - Lavado corporal.

- Toma de constantes vitales.

- Analíticas de sangre y orina.

- Pruebas cruzadas y reservas de concentrados de hematíes.

- Canalización vía periférica.

- ECG.

- Rx tórax y abdomen de control preoperatorio.

- Preparación para colocación de catéter de vía central (cava, subclavia, generalmente de 2-3 vías-preferible triple vía-).

- Administrar tratamiento inductor de inmunosupresión.

- Realización o no de Hemodiálisis previa según estado del receptor.

- Colocar bata de quirófano.

- Preparación campo quirúrgico.

- Preparación de la habitación receptora del paciente.

- Apoyo psicológico a paciente y familia.

- Registro detallado de todas las actividades realizadas.

PREOPERATORIO MEDIATOEl tiempo de espera es muy variado entre los pacientes; en ocasiones un trasplante puede corresponder a algún paciente que aún no ha recibido tratamiento dialítico y que se realiza de forma precoz; otros enfermos, la mayoría, esperan mientras reciben el tratamiento dialítico. Desde que el paciente con Insuficiencia Renal Crónica terminal brinda consentimiento para el trasplante y es considerado apto por el médico de asistencia, el equipo de salud enfrenta su preparación. Las acciones de enfermería tienen como objetivo intentar la normalización del estado metabólico del paciente y están dirigidas a:

- Detectar y tratar cualquier alteración que pudiera ser causa de complicaciones después del trasplante renal, se hace un examen físico completo previo a la

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operación. Se analiza el tipo de tejido, sangre y anticuerpos para determinar la compatibilidad de los tejidos y células de donante y receptor.

- La calidad del método dialítico.

- Orientar y cumplir el tratamiento médico para mantener controlada la afección de base y las manifestaciones derivadas de la insuficiencia renal crónica.

- Enfatizar en la educación para la salud sobre el cumplimiento de la dieta y la higiene personal y ambiental.

- Brindar gran apoyo emocional, mediante la identificación de las necesidades de atención psicológica.

PREOPERATORIO INMEDIATO.

La enfermera del servicio de trasplante, al recepcionar al paciente posible receptor y al familiar objeto de estudio, deberá ser muy cuidadoso en su explicación inicial, tratando de infundirle la mayor confianza y seguridad, pues para el paciente y la familia ésta decisión es trascendental. Otras tareas de la enfermera son las siguientes:

- Enviar la solicitud de exámenes sanguíneos al banco de sangre para que se ratifique el grupo sanguíneo y el factor Rh, que es un requisito de tipificación hística y para que con la misma muestra de sangre se obtengan los resultados del examen cruzado con los ganglios del donante.

- Realizar exámenes bioquímicos de urgencia

- Urea, creatinina, glicemia, transaminansas, coagulograma y hemograma completo.

- Realizar Rx Tórax y EKG.

- Reclamar a inmunología los estudios de compatibilidad para su registro en la historia clínica.

- Orientar y realizar, si es necesario, el baño del paciente, higiene que debe ser esmerada por la intervención quirúrgica propiamente y por la inmunosupresión a la que se someterá éste, para prevenir las infecciones. Le brindará un vestuario apropiado.

- Rasurar el área indicada: Rasurar por debajo de las tetillas hasta 1/3 superior de los muslos por delante y por detrás.

- Administrar la dosis del medicamento inmunosupresor según el esquema de tratamiento que el médico utilice.

- Brindar los cuidados generales para un paciente que se someterá a una cirugía mayor.

- Orientar el traslado del paciente a la unidad quirúrgica, acompañado de la historia clínica y los rayos X.

TRANSOPERATORIO

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El éxito del acto quirúrgico del trasplante renal depende del trabajo mancomunado de un equipo, integrado por anestesiólogos, enfermeras, cirujanos, nefrólogos y auxiliares generales. Al llegar el paciente al salón de operaciones, uno de los grupos que se prepara para su atención y cuidado son las enfermeras quirúrgicas, las cuales tienen que vigilar y controlar esta unidad; ellas son las responsables de la seguridad y bienestar del paciente, y coordinan, además, las actividades del personal quirúrgico.

La función de enfermería en el salón de operaciones se describe en términos de circulante e instrumentista. La enfermera circulante controla el salón de operaciones, protege y satisface la seguridad y necesidades del paciente, mediante la valoración del ambiente en cuanto a limpieza, temperatura apropiada, humedad, iluminación, seguridad de los equipos y disponibilidad de toda clase de materiales, así como verifica el uso apropiado de prácticas asépticas, con la finalidad de evitar posibles fracasos.La enfermera instrumentista le es de gran utilidad al cirujano, pues con su habilidad y destreza contribuye al éxito de la intervención.

Desarrollo.Los principios de enfermería quirúrgica no han variado; es necesario que las enfermeras quirúrgicas hagan énfasis en el cumplimiento estricto de estos principios, pues los pacientes aquejados de insuficiencia renal crónica terminal están inmunosuprimidos, lo cual hace que sean mas susceptibles a las infecciones, complicación ésta muy frecuente en los trasplantes renales.

Durante la realización del trasplante hay que priorizar la seguridad del paciente, incluyendo la protección contra la infección y para esto es indispensable la observación más estricta de las medidas de asepsia. La esterilización de materiales quirúrgicos la toma de precauciones contra la infección deben ser rigurosas, a fin de minimizar sus riesgos.

Principios asépticos generales y personales a observar por las enfermeras quirúrgicas.

- Un contacto no estéril en cualquier punto, convertirá un área estéril en contaminada.

- Al existir dudas sobre esterilidad de algún material o área, estos se considerarán no estériles.

- Lo que se esteriliza para un paciente, se utilizará solamente en él. Los artículos estériles no utilizados, deberán esterilizarse de nuevo para otro paciente.

- El personal que ya está preparado para la operación no deberá abandonar el salón y en caso de que sea necesario salir, deberá vestirse nuevamente con botas y guantes estériles.

- La zona del cuerpo de la persona preparada para participar en la operación que se considerará estéril, es la parte anterior de la cintura, hasta la región del hombro, cara anterior de brazos, antebrazos y guantes.

- Las manos enguantadas deberán mantenerse por delante y por encima de la cintura.

- Las personas que no participen directamente en la operación, deberán permanecer alejadas del campo estéril.

- Los paños del campo estéril se colocarán por encima de la superficie que se desee cubrir de delante a atrás.

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- Se considera estéril sólo la parte superior de la mesa o paciente cubierto con paños estériles. La porción colgante de los paños sobre el borde no se considera estéril.

- Los paños estériles ya fijados no deberán moverse durante la operación. Los desgarros en los paños, por pequeños que sean éstos, propician el acceso a una superficie no estéril, situada debajo, lo que convierte en no estéril toda la región.

- Los paquetes estériles deberán estar cerrados, de manera tal que puedan ser abiertos, sin riesgo de contaminar su contenido.

- Los materiales estériles, incluyendo las soluciones, deberán depositarse en un campo estéril y manipularse por la enfermera.

- Los bordes de las envolturas que contienen material estéril, por la parte externa de botellas y frascos que contienen soluciones estériles, no se consideran estériles.

- El brazo no estéril de una persona no deberá extenderse sobre un área estéril. Los artículos estériles deberán colocarse a distancia del borde del área estéril.

- Los líquidos estériles deberán verterse desde un punto alto, para evitar el contacto accidental con el recipiente que salpique o se desperdicie, pues una superficie estéril que se humedece, deja de estarlo.

Los principios en cuanto a salud y vestimenta en el salón de operaciones son los siguientes:

- Los resfriados, las faringitis y los dedos infectados del personal que labora en el salón de operaciones, son fuentes de microorganismos patógenos.

- El personal del salón deberá usar la vestimenta apropiada para esta área y de igual forma no usará la vestimenta fuera de éste.

- El tapaboca o nasobuco es de uso obligado en el salón de operaciones, para reducir al mínimo la contaminación de microorganismos procedentes de la boca y la nasofaringe.

- Es necesario evitar toda espiración forzada por la conversación, la risa, el estornudo y la tos, pues estos esfuerzos depositan microorganismos adicionales sobre la mascarilla, la cual pierde gran parte de su eficacia cuando se humedece; el nasobuco debe estar bien colocado, cubriendo nariz y boca.

- El gorro debe cubrir completamente el cabello (desde la cabeza hasta la línea del cuello), para evitar que caigan sobre los campos estériles pelos, ganchitos o partículas de caspa.

- Los zapatos deben ser fáciles de limpiar; sobre ellos se colocarán botas de tela, las cuales se usarán una sola vez y se quitarán al abandonar el área restringida.

Preparación de las enfermeras para recibir a los pacientes que serán trasplantados.

La enfermera circulante, desde el momento en que recibe el anuncio operatorio para un trasplante, se preparará psíquica y físicamente para la atención del paciente. Entre sus tareas se encuentran las siguientes:

Módulo 6

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- Proceder al lavado quirúrgico de las manos.

- Hacer la valoración del ambiente del salón donde se realizará la operación, en cuanto a limpieza, esterilización, temperatura, iluminación apropiada, seguridad de equipos y disponibilidad de toda clase de materiales.

Funciones de la enfermera circulante:

- Preparar la mesa estéril para la revisión del órgano, previa desinfección mecánica y química de ésta.

- Extender los paños estériles, el instrumental y las suturas necesarias sobre la mesa, para la revisión del riñón.

- Tener disponible suero fisiológico helado (estéril), para mantener la isquemia fría, mientras el cirujano prepara el riñón.

- Tener listas las bolsas de nylon estéril para la conservación del riñón. También los tubos de ensayo para la recolección de la muestra de la solución Collins, con el fin de saber si la solución está contaminada.

- La solución Collins debe tener una temperatura entre 4 y 8°C.

Si es necesario reperfundir el riñón, agregará 30 ml de dextrosa al 50% por cada frasco de 500 ml de la solución Collins.

Cuando el riñón es extraído del donante, se somete a un lavado por perfusión con solución Collins; posteriormente el órgano se coloca en una bolsa plástica estéril, que contiene esta solución a temperatura entre 4 y 8°C; de inmediato se coloca que un termo con hielo frappépara conservarlo en temperatura entre 0 y 4°C, lo que permite que el riñón se mantenga entre 30 y 36h sin sufrir alteración significativa, pues el enfriamiento al disminuir las demandas metabólicas de lo tejidos permite contar con un margen mayor de seguridad, pero, a su vez, la hipotermia inactiva la bomba de sodio y potasio, y origina turgencia celular, trastorno que de no corregirse, lleva a la destrucción de la célula.

En el momento de la preparación del riñón que va a ser trasplantado, se observa a veces que éste no ha sido bien perfundido, pues en el aparecen signos como la cianosis en algunas de sus zonas, lo que significa que no ha quedado bien limpio de sangre y coágulos y entonces el cirujano decide su reperfusión, para lo cual la enfermera circulante tendrá preparada la solución Collins, que es rica en potasio; al fracaso se le añade la glucosa hipertónica porque ésta le sirve de nutriente a la célula.

Se vigilará que la altura a que se coloque el frasco de Collins sea de 1,80 cm y la y la velocidad de la perfusión de 150 ml/min, pues a esta velocidad perfunde la sangre por los riñones evitando crear hiperpresión durante el proceder . Una vez comprobado por el cirujano que el riñón está en condiciones de ser trasplantado, la enfermera circulante procederá a:

- Extender la mesa y colocar el instrumental y la ropa, previa desinfección mecánica y química de éstos. Deberá extender también una pequeña mesa para la extracción del riñón de la bolsa que lo contiene, en el momento del trasplante.

Una vez listo el salón:

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- Recepcionar al paciente y atenderlo desde el punto de vista emocional; debe tenerse en cuenta que los pacientes son, generalmente, pesimistas, debido a que algunos llevan mucho tiempo en al plan dialítico, en espera de un riñón, y que también puede ser la 2daó 3era vez que se trasplantan.

- Ayudar a colocar al paciente en la mesa de operaciones, en la posición adecuada.

- Realizar la desinfección mecánica de la zona a operar y finalmente los genitales del paciente.

- Al comenzar la operación, estará al tanto de todo lo que sea necesario durante ésta.

- Realizar el conteo de instrumental y compresas con la instrumentista.

- Ayudar a vestir a los cirujanos.

- Dará órdenes a la auxiliar general de conectar el electrocoagulador y la aspiradora.

- Suministrarle a la instrumentista todo el material estéril que ella necesite.

- Hacer las anotaciones correspondientes en el modelo control de enfermería.

- Se mantendrá dentro del salón durante todo el acto quirúrgico; saldrá en casos necesarios, previa coordinación con la instrumentista.

- Guiará al personal ajeno a la operación dentro del salón, como es el nefrólogo u otro visitante.

- Enviará las muestras al laboratorio correspondiente.

Al finalizar el acto quirúrgico:- Ayudará a colocar vendajes y la bolsa colectora de orina.

- Cooperará con el traslado del paciente de la mesa de operaciones a la camilla.

Responsabilidad de la enfermera circulante en la observación de la asepsia.La enfermera circulante velará porque se cumplan estrictamente las reglas de asepsia y antisepsia dentro del área estéril, de la forma siguiente:

- Observará el correcto funcionamiento del aire acondicionado.

- Realizará la desinfección mecánica del termo que contiene los riñones.

- Efectuará la antisepsia quirúrgica de sus brazos, antebrazos y manos, antes de comenzar cualquier procedimiento en el área estéril.

- Llevará a cabo desinfección mecánica y química de las mesas para el instrumental y la ropa estéril.

- Extenderá los paños estériles sobre las mesas, cuidando que no se contaminen.

- Extenderá el instrumental, el material de gasa y las suturas, teniendo en cuenta todas las normas de asepsia que impidan su contaminación.

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- Velará porque cirujanos e instrumentistas estén correctamente vestidos.

- Realizará la desinfección mecánica de la zona a operar, cuidando de no violar lo que está establecido para este fin.

- Vigilará que no se hable más de lo establecido durante el acto operatorio.

- Vigilará que la puerta de entrada al salón se mantenga cerrada.

- Velará porque los visitantes dentro del salón, se mantengan a una distancia del área estéril.

- Vigilará que la herida no se contamine al terminar la operación.

Funciones de la enfermera instrumentista.La enfermera instrumentista es la que auxilia al equipo médico durante la operación. Su ayuda resulta de un valor incalculable, puesto que su habilidad y destreza contribuyen a disminuir el tiempo de isquemia caliente secundaria, y al éxito del trasplante. Esta enfermera deberá tener amplios conocimientos de los principios de asepsia y antisepsia. Otras tareas son las siguientes:

- Conocer los diferentes tipos de instrumental y su uso.

- Conocer los distintos tipos de suturas y agujas.

- Tener conocimientos de anatomía, en este caso del riñón y sus vías excretoras.

- Dominar los pasos de la operación, para lo cual necesitará conocer muy bien la técnica quirúrgica.

Funciones de la instrumentista antes del acto operatorio:

- Vestirse correctamente antes de entrar al salón.

- Realizará la desinfección quirúrgica de sus brazos, antebrazos y manos, en la forma establecida.

- Ayudará a la enfermera circulante en la preparación de las mesas de ropa e instrumental.

- Velará porque no falte nada del instrumental y las suturas u otro material.

- Vestirse con ropa estéril como está normado.

- Contará el instrumental y las compresas.

- Revisará el estado del instrumental.

- Preparará las mesas de mayo con el instrumental, las suturas y todo el material necesario para la operación.

- Ayudará a vestir a cirujanos y ayudantes.

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La enfermera instrumentista deberá conocer que el trasplante renal consta de 2 tiempos quirúrgicos: el vascular y el urológico, por lo que deberá tener preparado a tiempo todo lo que sea necesario para ambos casos. Al comienzo del acto quirúrgico ella tendrá listo lo siguiente:

- Bisturí, pinzas hemostáticas, electrocoagulador o ligadura para la incisión de piel, planos musculares y hemostasia de vasos sanguíneos.

Instrumental para el tiempo vascular:

- Pinza de anillo montada con una torunda húmeda (Puch).

- Sutura vascular prolene 4/0 ó 5/0.

- Dos pinzas curvas, tipo Kelly.

- Tranfixiónde sutura gruesa no absorbible.

- Ligaduras no absorbibles N°. 3/0 oelectrocoagulador a muy baja intensidad.

- Pinza de cístico o de Mixter.- Pinzas de disección vascular sin dientes (largas).

- Cinta larga de Penrous de 1 cm de ancho.

- Tubo de ensayo estéril para la toma de muestra de la solución Collins que contiene la bolsa del riñón.

- Bolsita de hielo frappé.

- Dos clamps de Satinskyatraumáticos o de bull-dog.

- Tijerita de Pott angulada y curva.

- Jeringuilla con un trocar de Linderman, que contenga solución de heparina (1 cc por cada 30 cc de solución salina).

- Sutura vascular no absorbible N°. 5/0 ó 6/0.

- Dos pinzas de mosquito protegidas.

- Portaagujas de castro viejo largo.

- Un clamp de bull-dog.

Instrumental para el tiempo urológico:

- Sonda Foley de 2 vías (calibre de acuerdo con el paciente).

- Solución de suero fisiológico con 80 mg de gentamicina (200 ml aproximadamente).

- Electrocoagulador.

- Pinzas de disección vascular sin dientes.

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- Pinza de Mixter.

- Sutura cromada N°. 2/0, 3/0 ó 4/0 (gastrointestinal).

- Sonda Nélaton N.8

- Tijerita vascular de Pott.

- Pinza vascular de Adson.

- Sutura no absorbible.- Conteo de instrumental y compresas.

- Pinzas hemostáticas y suturas (para el cierre de planos musculares).

- Sutura no absorbible para el cierre de la piel.

- Apósitos.

- Bolsa colectora para orina.

4. POSTRASPLANTE

4.1. Material

- Batas, gorros, calzas, guantes no estériles, mascarillas,... - Sistemas de oxigenoterapia.

- Bomba de aspiración.

- Esfingomanómetro.

- Termómetro.

- Báscula.

- Material de fisioterapia respiratoria.

- Soportes sueros.

- Diuresis (sistema de control de diuresis horaria y con circuito cerrado).

4.2. Verificar

- Limpieza de habitación (incluidas paredes). - Verificar la identidad del paciente,

- Correcto funcionamiento de tomas de oxígeno, vacío, etc.,

- Comprobar aparatos (bombas de perfusión, monitores cardíacos, TA, ...).

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Actividades:

- Aislamiento protector. - Presentarse e identificarse.

- Revisar hoja de incidencias de enfermería de quirófano y reanimación.

- Revisar hoja de órdenes médicas.

- Colocar oxigenoterapia.

- Revisar y cambiar, según proceda, sueroterapia.

- Comprobar drenajes, bombas de perfusión, apósitos, sondas,...

- Valorar nivel de conciencia y constantes vitales (horariamente).

- Colocar sistema de medición de diuresis horaria, (vigilar hematuria, coágulos,...).

- Valorar estado respiratorio.

- Valorar la presencia de dolor. Si es así, administrar antiálgicos según pauta.

- Valorar ansiedad, náuseas, vómitos,...

- Estricto control del balance hidroelectrolítico.

- Administrar el tratamiento pautado.

- Curas diarias con estricta técnica aséptica.

- Vigilancia extrema de signos de infección, tanto sistémica como local.

- Estricto control de los síntomas de rechazo agudo.

- Ayudar en las actividades de la vida diaria fomentando la máxima independencia posible.

- Procurar actividades recreativas.

- Animar a la deambulación lo más precozmente posible.

- Registro de las actividades en hoja de evolución de enfermería.

ALGUNAS CONSIDERACIONES

Informar a los familiares de las normas del centro, tanto generales como específicas del trasplante:

- Sala de espera. - Horario de visitas.

- Colocación de bata, mascarilla, gorro y calzas para las visitas.

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- Cuanto menor sea el número de visitas, más estricto será el aislamiento.

- Prohibición de visitas a familiares con catarros u otras infecciones.

- Horario de informe por parte del facultativo.

- Número de teléfono de la habitación (sí pueden hablar con el enfermo).

- Otra información de interés para paciente y familia.

Postoperatorio inmediato. Atención de enfermería.

A diferencia de las demás cirugías, el postoperatorio del trasplante renal tiene una duración de 72 horas.

Desde que se decide la realización del trasplante, y mientras el paciente se encuentre en el transoperatorio, la enfermera se encargará de:

- Preparar la unidad del paciente, que deberá reunir las condiciones de un área de cuidados intensivos.

- Orientar que se realice la limpieza general del mobiliario, el piso, las paredes y los equipos, y que se aplique luego la solución desinfectante, orientada en esos momentos.

- Realizar cama de postoperatorio.- Verificar la existencia de los equipos, materiales y medicamentos necesarios.

Equipos:

- Monitor de control electrocardiográfico y transductor de presión con sus aditamentos.

- Manta eléctrica.- Equipo de aspiración y oxígeno.- Bomba de infusión.- Ventilador manométrico y volumétrico.

La enfermera también revisará el estado y funcionamiento del mobiliario clínico, camas, mesas, portasueros, escabel y otros, así como las condiciones ambientales, temperatura e iluminación; tener al alcance: cuña, pato y parabán.

Materiales:

- Apósitos, torundas, tijeras y esparadrapo.- Set de jeringuillas: 20 ml, 10 ml, 5 ml y 1 ml; agujas N° 18, 19, 20 y 21.- Equipos de suero y sangre.- Vendajes y paños hendidos estériles.- Bolsas colectoras de orina.- Equipos de bombas de infusión.- Sondas de diferentes tipos y calibres: vesical Foley y Nélaton, levine, rectales y

de aspiración.- Guantes desechables y quirúrgicos de diferentes tallas.- Bránulas del N° 12 al 18 y llaves de 3 pasos.

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- Pinzas montadas.- Ropa de cama, toallas y ropa verde (incluyendo tapaboca).

Medicamentos:

- Carro de paro habilitado con equipo de reanimación.

- Diferentes tipos de soluciones como: Dextrosa al 50%, Solución Salina Fisiológica al 0.9%, soluciones hipertónicas como dextrosa al 30% y aminoácidos como el aminoplasmol, por si se requiere su uso.

- Duralgina, benadrilina, glucosa hipertónica, clorosodio hipertónico, diazepam, prometazina, papaver, espasmoforte y heparina en ámpulas.

- El resto de los medicamentos se encuentra en el carro de paro. Los antibióticos de elección se solicitarán según criterio médico.

Los medicamentos inmunosupresores están en dependencia del protocolo a utilizar en el enfermo (tabla 1), por lo que la enfermera deberá ubicarlos a su alcance.

Una vez organizada el área, la cual deberá ponerse en vapores de formol al 40% o propilenglicol durante 12 h como mínimo, ya se encontrará listo para recepcionar al paciente trasplantado. La enfermera deberá tener en cuenta los aspectos siguientes:

- Mantener encendida (unos minutos antes de la recepción) la manta eléctrica, con el fin de que el lecho este tibio y agradable para el paciente, que casi siempre llega con frío.

- Al recepcionar al paciente, la enfermera y el resto del equipo de salud procederán al lavado de las manos y se pondrán el vestuario establecido de unidad cerrada.

- Trasladar al paciente de la camilla a la cama: este proceder se hará con todos los mecanismos establecidos; se le brindará seguridad al enfermo y se limitarán sus movimientos, para evitar complicaciones.

- Colocar las hidrataciones en portasueros y las bolsas colectoras en su lugar, y revisar si los catéteres venosos y vesicales están permeables.

- Mantener abrigado al paciente, una vez que salga del salón de operaciones. Hay que recordar que éste se encuentra sometido a temperaturas bajas que pueden provocar enfriamientos o vasoconstricciones periféricas.

- Chequear los signos vitales para mantener las cifras estables de tensión arterial, pulso, temperatura y respiración, así como la presión venosa central, que debe mantenerse entre los límites normales (de 6 a 12 cm de agua).

- Vigilar las alteraciones electrocardiográfica; pueden aparecer signos de hiper o hipopotasemia, entre otras manifestaciones.

- Reponer líquido según diuresis (tabla 2).

- Llevar hoja de balance hidromineral.

- Medir diuresis horaria el primer día, cada 3 horas el segundo día y cada 6 horas el tercer día según el volumen urinario.

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- Apoyar psicológicamente al paciente, que durante todo el tiempo de atención inmediata sólo permanecerá con el equipo de salud que lo atiende, alejado de su familia, y, en ese momento tan importante para él, puede presentar dudas y temores acerca de la evolución del injerto realizado.

- La dieta deberá iniciarse a las 24h posteriores a la operación; primero será líquida (si hay tolerancia gástrica) y luego se incorporarán diferentes alimentos que puedan nutrirlo y no afectarlo.

- Se evitará en las primeras horas la aparición de afecciones respiratorias, por lo que se iniciarán los ejercicios; de ser posible, se le orientará al paciente a insuflar guantes: hacer inspiraciones y espiraciones profundas; se le cambiará la posición, si lo tolera.

- Observar las excreciones vesicales: color, cantidad, variabilidad; así como la aparición de contenido gástrico, características de éste.

- Mantener los sistemas de drenajes urinarios y de secreciones con el ajuste requerido, para evitar escapes de su contenido, así como la penetración de microorganismos.

- Realizar diariamente los análisis de sangre, que incluyen creatinina, hemograma, urea, TGO, TGP y otros, para lo cual la enfermera coordinará su ejecución y control, así como la realización, en el laboratorio de urgencia, de chequeos sanguíneos más frecuentes y avisará al médico ante las alteraciones, por su importancia, de:

-- Leucocitos: Sirve para ajustar la dosis de Imurán y para evitar la

leucopenia.

- Glicemia: Para valorar la necesidad de insulina.

- Cifras de potasio: evitar hipo o hiperpotasemia.

- Cifras de sodio: evitar hipo o hipernatremia.

- Equilibrio ácido – base (EAB): evitar y corregir desequilibrios.

- Recoger la orina de las primeras 24h para la realización de complementarios, tales como: ADDIS, excreción de sodio y potasio y minicultivos; además, solicitará la atención de otras investigaciones, tales como: renograma, ultrasonido y rayos X, entre otros, según indicación médica.

- Cumplir el tratamiento medicamentoso estrictamente.

- Si fuera necesario realizar hemodiálisis, se mantendrán todas las normas, pues estamos frente a un paciente con una insuficiencia renal aguda del riñón trasplantado. Se debe evitar la hipotensión arterial puesto que condiciona la instauración de necrosis tubular aguda por hipoperfusión del riñón. Se deben administrar los inmunosupresores post-hemodiálisis.

- Conservar durante todo este período la fístula arteriovenosa (en caso de ser necesaria su utilización) para evitar hipotensiones o pérdidas sanguíneas importantes que la afecten.

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- Vigilancia intensiva en la aparición de signos de rechazo en las primeras horas o posterior a las 72 h; deberá observar la caída de la diuresis, el deterioro de la función renal, la aparición de edemas e hipertensión; también puede aparecer fiebre y dolor en la zona del injerto.

- Todos los procederes se realizarán manteniendo de forma estricta las normas de asepsia y antisepsia.

- La higiene y la comodidad son muy importantes en este período, pues hay que tener en cuenta que pasan alrededor de 48h en cama, con poca movilización.

- La movilización deberá comenzarse una vez que el cirujano o el equipo de atención considere el momento preciso y cuando no se presenten problemas.

- Evitar las movilizaciones bruscas que puedan comprometer las suturas y las sondas de drenajes.

- A los catéteres venosos profundos se les realizará cura diaria (después del baño); se mantendrá y cuidará su permeabilidad.

- Realizar anotaciones en la historia clínica de los procederes y cumplimientos realizados al paciente.

Postoperatorio mediato.Una vez que el enfermo con un trasplante renal ha pasado la etapa postoperatoria inmediata, se trasladará a la sala de hospitalización. La enfermera en esta etapa que se inicia con la recuperación progresiva del injerto debe actuar sobre los diferentes procederes técnicos como son:

- Lavarse las manos y colocarse guantes.

- Retirar catéteres venosos con el paciente acostado, para evitar la entrada de aire por su abertura y , por lo tanto, el embolismo aéreo.

- Retirar drenajes y sondas vesicales.

- Vigilar la aparición de alteraciones en los patrones de la defecación, así como las características de ésta (recordar que están sometidos a fuertes dosis de esteroides y pueden presentarse sangramientos digestivos o afecciones a este nivel).

- Seguir estrictamente el cumplimiento del tratamiento médico, según corresponda.

- Cooperar en la organización y realización de exámenes complementarios sanguíneos y de orina; en esta etapa deben realizarse de forma periódica estudios de gammagrafía, renografía, ultrasonido, biopsia renal, rayos X y otras investigaciones que sean necesarias.

Posteriormente, el trabajo de enfermería deberá estar encaminado al cumplimiento del tratamiento higiénico-dietético y de rehabilitación. Hay que recordar que un paciente con trasplante renal debe saber sobre su tratamiento y como cumplirlo, y conocerlas dosis y los nombres de los medicamentos; además recibirá orientaciones del equipo de salud acerca de la forma en que debe llevar su vida y las actividades que puede realizar o no, pues en esta primera etapa, posterior al trasplante, se produce una espectacular mejoría en el estado general del paciente: los eritrocitos vuelven a

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normalizarse, desaparece la neuropatía periférica y mejoran las complicaciones cardiovasculares; también se produce una lenta corrección de los problemas del metabolismo.

Muchas veces el paciente considera que debe llevar la vida libremente y es ahí donde la enfermera, junto al equipo, deberá orientar que el tratamiento inmunosupresor solo recibirá modificaciones del nefrólogo de asistencia; que no debe dejar de cumplir dicho tratamiento; le orientará al paciente acerca de los efectos secundarios de la inmunosupresión y le insistirá en la forma de evitar las infecciones virales y bacterianas, así como acudir al médico ante cualquier signo de infección que aparezca.

También se le deberá explicar al paciente que puede realizar deportes, pero evitando golpes o traumas sobre la zona del injerto, así como caída de alturas o bicicletas; no debe sumergirse en profundidades marinas, ni lanzarse del trampolín; podrá recrearse o ingerir alguna bebida, según la orientación de su médico. En esta etapa debe evitar la promiscuidad.

La asistencia periódica a consulta es muy importante, para determinar si hay necesidad de ingresos posteriores para reajustes de tratamiento. Todos necesitan un apoyo continuo por parte de médicos y enfermeras, pues ellos deben estar conscientes de que pueden presentar la posibilidad de rechazo y esto les infunde temor e incertidumbre, debiendo recavar ayuda en el equipo de salud que les brinda atención y seguimiento.

Proceder técnico de enfermería en la aplicación del IORT3

Para la administración del AcM debe realizarse previamente una prueba de sensibilidad de la forma siguiente:

- Lavado de manos.

- Se toma 0.1 ml (1 décima) del medicamento y se diluye en 100 ml de solución salina fisiológica al 0.9%, de ahí se extrae 0.1 ml que se administrará por vía intradérmica en la cara anterior del antebrazo seleccionado. Se marca el área de inyección de forma circular con un diámetro de 1 cm aproximadamente y esperamos de 30 min. a 2 hrs. Observando el área de inyección; si existiera enrojecimiento o pápula que sobrepase el diámetro marcado, se considerará que el paciente es alérgico al AcM y no se administrará el tratamiento. De ser negativa la prueba, se administrará el tratamiento, de la forma que sigue.

- Se aplicará previamente todo el proceder de la vía de administración endovenosa con extremo rigor en el cumplimiento de las normas de asepsia y antisepsia.

- Cumplir la indicación médica. Generalmente, 5 mg de AcM, se emplea para ello un filtro miliporo de 0.2 u, teniendo como precaución que no entre aire a través del filtro, se realizará su cebamiento con solución salina fisiológica, antes y después de llevar a cabo el procedimiento, el cual se aplicará durante 15 días aproximadamente (de 15 a 21 días según protocolo).

- Previo a la administración del anticuerpo monoclonal, se inyectará por vía endovenosa duralgina 0.5 g y 25 mg de benadrilina. Además a los pacientes que inician el tratamiento, en la administración 1 mg/kg de hidrocortisona y 3

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mg de clorpromacina, para atenuar las reacciones secundarias, durante las 3 primeras dosis de tratamiento con monoclonal.

- Colocar monitoraje electrocardiográfico y observar la aparición de alteraciones.

- Medir signos vitales, incluyendo la frecuencia cardiaca, cada 15 min. durante la 1ra h., cada 30 min. En la 2da hora y cada 1 h. las 3 hrs. siguientes.

- Observar reacciones colaterales como fiebre, escalofríos, artralgias, diarreas y urticaria.

- Avisar al médico de asistencia ante cualquier alteración.

- Finalizando el tratamiento se registrarán todas las observaciones y su cumplimiento en la historia clínica.

Plan de acciones o cuidados. Acciones independientes.

Recepción del paciente.

- Valorar nivel de conciencia.

- Conectar y asegurar drenajes.

- Observar signos de sangramiento en herida quirúrgica.

- Toma de signos vitales: Pulsos periféricos c/2 hrs.,TA c/1 h.,Temp. c/1h.

- Observar signos de shok ( desorientación, taquicardia, hipotensión , disminución de la diuresis)

- Medir diuresis horaria.

- Llevar balance Hidromineral.

- Reposo en cama con MI elevados en 15 grados.

- Observar signos y síntomas de embolismo: Pulmonar ( dolor subesternal súbito, taquicardia, taquipnea , cianosis, hemoptisis ,ansiedad )

- M. inf. (dolor, edemas, color, hipotermia, ausencia de pulso, calambres, entumecimiento )

- Observar signos y síntomas de rechazo agudo de órgano (dolor, hipertensión, anuria)

- Mantener vías aéreas permeables.

- Evitar hipotermias ( Garantizar frazadas ).

- Mantener barandas subidas hasta su recuperación.

- Garantizar reposo evitando ruidos y luces innecesarias.

- Mantener confort , alineación corporal, cambios de posición .

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- Psicoterapia de apoyo al paciente y familiares.

- Extremar medidas de asepsia y antisepsia.

- Mantener higiene corporal y ambiental.

Plan de acciones o cuidados. Acciones independientes.

- Determinar nivel de disconfort.

- Cambiar al paciente de posición c/2 h.

- Mantener buena alineación corporal.

- Evaluar pulsos (radial, pedal, tibial posterior, etc.) c/8 h.

- Examinar MI (edemas, várices).

- Evaluar color y temperatura de MI.

- Instruir al paciente para que reporte dolor, calambres, entumecimientos.

- Masajear y proteger prominencias óseas (sacro, caderas, codos, talones) prevenir escoriaciones.

- Realizar ejercicios activos y pasivos (mejoran la circulación).

- Proveer orientación (estimulación) sensorial: orientar en tiempo, lugar, fecha.

- Evitar ruidos excesivos.

- Proveer medidas de confort.

- Evitar actividades estimulantes durante el período de reposo.

- Mantener al paciente estimulado ( alerta y despierto) durante el día.

- Programar visitas de familiares o miembros del equipo de salud.

- Organizar trabajo de enfermería (cuidados, cumplimiento) para minimizar la interrupción durante el período de sueño.

- Valorar factor causal de la dificultad

- Asistir al paciente en el baño y lavado de dientes, peinado.

- Mantener privacidad del paciente.

- Ayudar al paciente con la higiene oral antes y después de las comidas.

- Determinar habilidad del paciente para realizar esta actividad.

- Instar al paciente a utilizar extremidades afectadas tanto como sea posible.

- Monitorear abdomen buscando distensión abdominal, ruidos hidroaéreos c/4 h después de la cirugía. Preguntar expulsión de gases.

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- Movilizar al paciente tan pronto sea posible (deambular) promover peristaltismo.

- Reiniciar dieta según tolerancia del paciente.

- Proporcionar privacidad al paciente y una posición que posibilite la eliminación.

- Monitorear temperatura c/ 3 h.

- Aplicar medidas antitérmicas:

- Baño terapéutico,- Compresas húmedas frías en nuca, región frontal y axilar.- Tomar muestras para hemocultivo.

- Extremar medidas de asepsia y antisepsia durante procederes invasivos.

Plan de acciones o cuidados. Acciones independientes.- Brindar dieta deseada por el paciente y con temperatura adecuada.

- Monitorear nivel de proteínas plasmáticas.

- Valorar ruidos hidroaéreos o flatus.

- Brindar ambiente agradable.

- Explicar necesidad de ingesta equilibrada de nutrientes .

- Ayudar al paciente a identificar el peso deseado, tener en cuenta el peso ideal.

- Animar al paciente a llevar dieta baja en grasas y sal, alta en proteínas.

- Brindar raciones de tamaño moderado y de forma regular, evitar aperitivos.

- Pesar diariamente al paciente.

- Comunicar a pacientes y familiares la evolución del paciente, resultados de laboratorio, signos vitales, cambios en el estado del paciente.

- No brindar falsas expectativas.

- Evacuar dudas, explicar que el riñón puede experimentar varios episodios de rechazo agudo y mantener su función.

- Brindar psicoterapia de apoyo.

- Evaluar necesidades de aprendizaje del paciente y familiares.

- Proveer listado con medicamentos prescritos y su horario de administración.

- Enseñar medidas estrictas de control de infecciones a pacientes y familiares.

- Instruir a pacientes y familiares a consultar al médico al primer signo de rechazo.

- Demostrar al paciente cuidados de HQ.

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- Explicar necesidad de AVP y sonda vesical.- Monitorear signos de infección sistémica o infección local.

- Valorar signos de sangramiento interno o externo.

- Mantener cerrados todos los sistemas invasivos.

- Limitar contacto con personas ajenas.

- Promover deambulación precoz.

- Cultivar extremos dístales de catéteres y secreciones de HQ y drenajes.

- Preparar piel antes de inserción de catéteres, drenajes y sondas.

- Realizar coagulograma previo a procederes invasivos (biopsia renal).

- Colocar al paciente en posición adecuada.

- Prevenir complicaciones.

5. EVOLUCIÓN

Una vez superado el postoperatorio inmediato, seguiremos vigilando la evolución del paciente, aunque se habrá quedado atrás la posibilidad de un rechazo sobreagudo (aparece nada más realizar el injerto o en las primeras horas posteriores a éste).

5.1. MATERIAL

En la evolución del trasplantado, deberemos contar con todos los medios materiales y humanos necesarios para el buen control de todas las necesidades del paciente, así como para poder cubrir cualquier urgencia que pudiera presentarse. Generalmente, dispondremos de todo el material que se enumeró anteriormente para el postrasplante inmediato.

5.2. ACTIVIDADES

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- Preparación de la habitación con las mismas características que el postoperatorio inmediato, aunque podrá permanecer con él un familiar con vestimenta adecuada (bata, gorro, calzas, mascarilla), no estando permitidas las visitas. El personal sanitario y no sanitario deberá respetar también estas normas.

- Revisión de sondas, drenajes, vías intravenosas periféricas y centrales (generalmente, y salvo complicaciones adicionales, la sonda vesical se retirará al 7º día -si no surgen complicaciones-, el drenaje 24 horas después de no drenar nada, los goteros se retirarán según evolución y siempre según prescripción facultativa, aunque siempre necesitaremos las vías -obturadores heparinizados- para la administración de medicación). Las puntas de los catéteres podrán ser cortadas y enviadas al laboratorio de microbiología para su cultivo, según protocolo.

- Evaluación continua del estado del paciente y de los objetivos del plan de enfermería, para ir modificándolos de acuerdo con la evolución y los resultados (presencia de signos de infección, exudado de la herida quirúrgica, apósitos manchados, náuseas y vómitos, estado general y anímico del paciente, etc.)

- Toma de constantes vitales según protocolo (en general, y si no hay complicaciones, una vez por turno).

- Balance hidroelectrolítico según protocolo ( generalmente una vez por turno).

- Control del peso diario, preferiblemente por la mañana, a la misma hora y en la misma báscula.

- Cura diaria de la herida quirúrgica con estricta técnica aséptica, evitando en lo posible la excesiva instrumentación durante la cura.

- Administración del tratamiento pautado.

- Las bandejas de comida serán desechables.

- Realizar analíticas con cultivos de orina y líquido de drenaje con la frecuencia estimada por el facultativo.

- En el momento del alta, el paciente debe ser capaz de realizar sus autocuidados en el máximo grado posible (debe alcanzar como mínimo la independencia que tenía previamente al trasplante, siempre que las condiciones de la evolución hayan sido satisfactorias).

- Registro minucioso de todas las actividades, y sobre todo los medicamentos administrados y las incidencias que hubieran podido ocurrir.

- No dudar en avisar al nefrólogo ante cualquier duda o problema que hubiera podido presentarse.

6. COMPLICACIONES

6.1. RECHAZO HIPERAGUDO

- Desde minutos postrasplante hasta las primeras 72 horas. Es de rara prevalencia.

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- Devolución muy rápida y cuadro grave:

- Anuria.

- Descenso inexplicable del hematocrito y plaquetas.

- Hemólisis intravascular.

- Dolor abdominal intenso.

- Características del injerto:

- Color violáceo.

- Disminución de tamaño

- Consistencia fláccida.

- Causas del rechazo hiperagudo: Situaciones en las que había anticuerpos circulantes preformados de forma específica a grupos sanguíneos mayores o aloantígenos HLA.

- Tratamiento: nefrectomía.

6.2. RECHAZO AGUDO

Pérdida de equilibrio entre la respuesta inmune y la medicación inmunosupresora. La mayoría (85%) ocurren en los 6 primeros meses.

Signos y síntomas:

- Fiebre. - Elevación creatinina sérica.

- Aumento del tamaño renal.

- Oliguria.

- Dolor local.

- HTA.

- Aumento de peso.

- Proteinuria

El diagnóstico se basará en:

- Cifras de creatinina. - Biopsia del injerto.

- Citología aspirativa.

- Ecografías.

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- Renograma isotópico.

Pronóstico: Dependerá de:

- Diagnóstico precoz. - Intensidad del episodio de rechazo.

- Aparición de complicaciones derivadas del tratamiento antirrechazo.

6.3. RECHAZO CRÓNICO O NEFROPATÍA CRÓNICA DEL INJERTO

Es un cuadro caracterizado por la progresiva, lenta e inexorable pérdida de la función renal del injerto. Es la causa tardía más frecuente de pérdida del injerto (75% en injertos de más de un año). El rechazo crónico aparece generalmente en paciente s que han presentado varios rechazos agudos, o un rechazo agudo sin recuperación completa de la función renal.

Signos y síntomas:

- Proteinuria de grado variable. - HTA.

Hallazgos histológicos:

- Fibrosis de corteza y médula renal.

- Engrosamiento de la capa íntima de los vasos (puede llegar a ocluirlos).

- Glomerulopatía del trasplante: similar a una glomerulonefritis proliferativa.

Tratamiento: No existe un tratamiento específico para el rechazo crónico. Generalmente se seguirán los mismos pasos que en la I.R.C.:

- Dieta baja en proteínas. - Control de la HTA.

- Diálisis.

- Eritropoyetina precoz si anemia.

- El tratamiento inmunosupresor a seguir no está bien definido. Si se presentan más rechazos habrá que realizar una trasplantectomía.

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6.4. COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS

- Trombosis de la arteria o vena renal a nivel de suturas. - Estenosis de la arteria del injerto. - Fístulas urinarias. - Colecciones líquidas perirrenales (hematoma, linfocele, abceso, urioma). - Otros: problemas en la herida, TEP,...

6.5. COMPLICACIONES SECUNDARIAS A LA MEDICACIÓN INMUNOSUPRESORA

- Infecciones (ver punto 6). - Complicaciones osteoarticulares: osteonecrosis aséptica, osteoporosis, retraso

del crecimiento en niños. - Complicaciones gastrointestinales: úlcera péptica, hemorragia digestiva,

perforación intestinal. - Otras: hepatitis, pancreatitis, diabetes, tumores, trastornos psiquiátricos,

cataratas (secundarias a corticoides).

6.6. INFECCIONES

Son, junto al rechazo y a las enfermedades cardiovasculares, los problemas más frecuentes con que se encontrará el trasplantado.

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La incidencia de infección en el trasplantado renal según la literatura asciende al 60-80 %, resultando significativo que aproximadamente el 46 % de los casos se dieran durante el primer mes (hospitalización).

La alta incidencia de infecciones en el trasplantado viene condicionada por:

1. Tratamiento inmunosupresor.

2. Riesgo nosocomial.

3. Otros: diabetes, edad,... Los agentes causales son gérmenes habituales: EscherichiaColi, StafilococcusAureus, Stafilococcus Epidermis, StreptococcusFaecalis, Epstein Baar, PhneumociystisCarinii, CMV, Varicela, Listeria, etc.

4. En el postoperatorio: fisioterapia respiratoria, aislamiento protector, evitar exploraciones invasivas, sospecha precoz de cualquier síntoma de infección, inmunosupresión adecuada,...

Tratamiento:

- Diagnóstico precoz. - Tratamiento específico con ATB de amplio espectro hasta tener información de

microbiología y antibiograma.

- Tratamiento quirúrgico si fuera necesario.

- Suspensión o reducción de la inmunosupresión.

6.7. OTRAS

- Neoplasias: La prevalencia de neoplasias está entre el 3-6%. Las neoplasias más frecuentes son las de piel (52%), seguidas de linfomas (3-12%), Sarcoma de Kaposi (6-10%), pulmón (10%), mama (5%), y otros (renales, digestivos,...).Las causas son atribuidas a la inmunodepresión.

- HTA: Es originada por los riñones nativos, por la ciclosporina A o debida a estenosis de la arteria renal del injerto. Está presente en el 40% de los casos, y asociada a obesidad y dislipemia, son factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular, responsable del 20% de las muertes en los trasplantados.

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- HDA, hepatopatía crónica por virus B y C, diabetes esteroidea, diversas glomerulopatías, osteoartropatías diversas, etc.

7. EDUCACIÓN SANITARIA

El primer paso consistirá en una entrevista para comprobar el nivel de conocimientos que posee el paciente, verificación de la medicación al alta y el tipo de dieta que debe seguir. Siempre debe comprobar que el paciente ha entendido sus explicaciones correctamente, resolviendo las dudas que se pudieran presentar. Proporcionar al paciente un nº de teléfono al que llamar en caso de alguna duda o problema. Registro de actividades en historia clínica.

7.1. Recomendaciones generales

- Tomar la Tª dos - tres veces al día. - Control de T.A., peso y diuresis según indicación de su equipo de trasplantes

(generalmente todos los días).

- Seguir las revisiones indicadas por el equipo.

- Cuando se esté en condiciones y lo apruebe su nefrólogo, realizar ejercicio ligero y regular.

- Control preciso de ingesta - diuresis (balance).

- Prevención de traumatismos (sobre todo en el área del injerto).

- Reservar de forma funcionante las vías de diálisis.

- Reintegración en su vida anterior solamente con las mínimas modificaciones necesarias.

7.2. Higiene

- Estricta higiene corporal con jabón neutro y piel hidratada. - Buena higiene dental, con limpieza tras cada comida y revisiones periódicas

por su odontólogo.

- Mucha precaución en el caso de sufrir alguna herida, y si se da el caso, estricta higiene y curas con povidona yodada.

- Consumo moderado de bebidas alcohólicas y reducir o abandonar el hábito de fumar.

7.3. Signos de infección

- Ante cualquier signo de resfriado o gripe, consultar con su equipo de trasplantes para tratamiento (puede estar relacionado con una infección por CMV).

- Si detectan febrícula (Tª>37.5 ºC) ponerse en contacto con su equipo de trasplantes.

- Medidas orientadas a la prevención de la infección:

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- Evitar el contacto con personas con infecciones.

- Revisiones dentales frecuentes.

- Revisiones médicas.

- Evitar inmunizaciones con vacunas con virus vivos (atenuados).

7.4. Medicación

- Seguir atentamente las instrucciones dadas por su equipo de trasplantes. - Nunca hacer caso de las instrucciones del prospecto ni de recomendaciones

de terceros.

- Nunca tomar medicación alguna por su cuenta.

- NUNCA dejar de tomar la medicación, aunque pasen años después del injerto, ni aunque note mejoría en su estado de salud o desaparezcan algunos síntomas (digestivos,...)

- La medicación inmunosupresora habrá que tomarla 30-60 minutos antes de las comidas, excepto los corticoides.

7.5. Dieta

- Habitualmente, y mientras dure el tratamiento con corticoides, tomar una dieta hiperproteica e hiposódica.

- Seguir siempre las instrucciones de su equipo de trasplantes respecto a dietas especiales a seguir según la idiosincrasia del paciente (diabetes, hiperlipemia, HTA, ulcus gastroduodenal, etc.)

- Aunque no se recomienda la ingesta de alcohol, pueden ingerir cerveza o vino a bajas cantidades (salvo prohibición expresa del equipo de trasplantes).

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL TRASPLANTERENAL BASADOS EN EL

MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

OBJETIVO

Establecer una sistemática general en el cuidado del enfermo renal trasplantado y su registro posterior basándonos en las necesidades de Virginia Henderson.

Actuación de enfermería cuando el receptor llega a la unidad de traspalante renal

El receptor y sus familiares llegan al servicio de trasplante renal, por lo general, muy nerviosos.

- Acogida: Se presentará, al paciente y a sus familiares, el equipo de Enfermería que lo va a cuidar, tanto en la preparación como en el postrasplante.

- Asesoramiento y enseñanza: Para la intervención se necesita preparación psicológica, tanto para el paciente como para la familia. Necesitan oportunidades de exponer sus preocupaciones y temores sobre la operación.

La valoración que hace la enfermera/o de la disposición psicológica del paciente le permite obtener los datos concernientes a las preocupaciones y temores. La oportunidad de charlar con una persona receptora e informada, permite al paciente reconocer las causas de su ansiedad y poner en marcha las formas de hacerles frente.

Para la enfermera/o es provechoso sentarse sin prisas y dar al paciente la oportunidad de hacer preguntas y aclarar lo que le preocupa, esto ayuda a reducir la ansiedad. Si la persona sabe que la ansiedad es una reacción normal ante la perspectiva de la operación, puede eliminar la idea autoimpuesta: “no debería estar nervioso”.

La pérdida de control es uno de los miedos asociados a la operación. Si a los pacientes seles permite participar en las decisiones respecto a su atención, de ser esto posible, tendrán la sensación de que controlan la situación y pueden mitigar la ansiedad.

Enseñar es una importante función de la enfermera/o en la etapa preoperatoria y ayuda a disminuir la ansiedad cuando el paciente sabe a que atenerse. Además, si se busca que las personas se cuiden por sí mismas y sean independientes, necesitan saber pronto qué actividades le ayudarán a recuperar un grado óptimo después de la intervención.

EXPLICACIÓN DE HECHOSEl miedo a lo desconocido puede disminuir comprendiendo los acontecimientos que van a tener lugar. La cantidad de información proporcionada depende del nivel cultural, del interés y del grado de estrés del paciente y de su familia. Una buena regla consiste

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en preguntar a los pacientes qué les gustaría saber sobre la operación y responder de acuerdo al tipo de preguntas formuladas. Se recomienda dar explicaciones sencillas. Una persona con gran ansiedad no capta ni recuerda la información dada.

Miedo al rechazo. El rechazo existe, no se les puede engañar.

INFORMACIÓN ÚTIL PARA EL CLIENTE

- Pruebas properatorias.

- Rutinas preoperatorias.

- Traslado al quirófano. (Hora y tiempo de la intervención).

- Lugar donde el paciente despertará.

- Tratamiento postoperatorio.

- Necesidad de movilización precoz.

- Necesidad de mantener las vías respiratorias despejadas.

- Analgesia.

- Referente a la cirugía y al posible rechazo es el médico el responsable de dar las explicaciones.

INFORMACIÓN ÚTIL PARA LOS FAMILIARES

- Dónde esperar hasta que el paciente regrese a la habitación.

- Ubicación de la cafetería.

- Duración de la operación.

- Si el paciente será enviado a una sala de recuperación.

- Cómo informarse una vez concluida la intervención.

- Estado en que el paciente regresa de la intervención.

- Tranquilizarlos.

PREPARACIÓN FÍSICA DEL RECEPTOR

Preoperatorio:

- Practicar hemodiálisis. Dejar al paciente medio kg. Por encima de su peso seco.

- Cursar bioquímica post-HD.- Hemograma completo.- Solicitar reserva de sangre para posible trasfusión.

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- Pruebas de coagulación.- Gasometría.- Ayunas como mínimo cuatro horas antes de la intervención. ¡Si las pruebas

cruzadas son negativas!.- Cursar ingreso del paciente.- Consentimiento por parte del paciente del trasplante renal y del tratamiento.- Rasurar zona operatoria.- Enema de limpieza.- Quitar esmalte de uñas.- Ducha.- Control de peso, T.A., Fc., ta., y talla.- Colocar catéter para control de PVC.- Placa de torax.- EGG.- Iniciar tratamiento inmunosupresor según criterio médico.- Iniciar tratamiento antibiótico según criterio médico.- Identificar al paciente en la muñeca.- Retirar prótesis y lentes de contacto y guardarlos en lugar seguro.- Desinfectar zona quirúrgica y cubrir con talla estéril.- Proteger con un vendaje no compresivo brazo de la FAVI y rotularlo.- Colocar un gorro para recoger el cabello.- Traslado a quirófano.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS

El período inmediato es crítico, el paciente debe ser vigilado atenta y constantemente hasta que los principales efectos de la anestesia hayan desaparecido y el estado general esté estabilizado.

El paciente debe estar aislado (en la medida de lo posible) en atmósfera estéril de 5 a 10 días por el ato riesgo de infección debido al tratamiento inmunosupresor. Durante este período debe respetarse la asepsia estrictamente.

A continuación anotar en la gráfica de enfermería todo el equipo que el paciente lleva:

- Sueros.- Sondas (vesical, nasogástrica,...).- Drenajes (contenido y cantidad).- Examinar estado circulatorio (TA, Fc, PVC, Ta, FR, color de las mucosas). Las

constantes deben tomarse cada 15`.- Estado respiratorio (vigilar permeabilidad de las vías aéreas, se pueden

obstruir por la lengua o por acúmulo de secreciones, se puede producir hipoventilación).

- Estado neurológico. Nivel de consciencia.- Bienestar. Evitar el dolor mediante analgesia.- Control de náuseas y vómitos.- Eliminación. Vigilancia de la diuresis. Seguir órdenes médicas de reposición de

la misma.

En los días sucesivos se debe establecer un plan de cuidados de enfermería (se describe cinco necesidades de las catorce existentes).

1. Necesidad respiratoria:

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Debido a la inmunosupresión y a la inmovilidad de las primeras 48 horas el paciente puede desarrollar neumonía y atelectasias, es muy importante el levantamiento precoz y los ejercicios respiratorios. La enfermera adiestrará al paciente al respecto.

2. Necesidad de comer y beber:El paciente permanecerá en dieta absoluta hasta que tenga peristaltismo intestinal. Seguirán después, todas las fases dietéticas que obliga una cirugía.La enfermera debe colaborar estrechamente con la dietista para la elaboración de la dieta de un paciente trasplantado renal ya que conoce sus hábitos alimentarios.

En ocasiones, se suministran complementos dietéticos. La enfermera dejará constancia por escrito de lo que el paciente deja en la bandeja (si es el primer plato, el segundo, o el postre). Los líquidos serán libres pero controlados.

3. Necesidad de eliminación:Es importante que la enfermera sepa juzgar la función de eliminación por el aspecto de las heces. El paciente puede estar estreñido o por el contrario tener diarreas provocadas por los inmunosupresores, se le debe explicar al paciente para evitar su preocupación y actuar al respecto.

Referente a la eliminación urinaria se anotará la salida de forma horaria, así como sus características al final de la jornada (hematúrica, clara, etc.). Se harán balances cada 24 horas de las entradas de líquidos parenterales y enterales con las salidas (orina y redones). Debe ser un riguroso control diario.

4. Necesidades de higiene y aseo personal:Los primeros días la higiene del paciente se hará en la cama, pero en el momento en que el paciente pueda asearse solo, lo hará él para evitar la dependencia y empezar a tener actividad para el buen funcionamiento del organismo. Se debe vigilar la integridad de la piel y curar la herida quirúrgica explicando su aspecto.

5. Necesidad descanso y sueño:El paciente no se da cuenta de lo que es el sueño hasta que se ve privado del mismo por el dolor. La enfermera debe contribuir a hacer más agradable el transcurso del día, aumentar su sensación de bienestar, hacer sentir al paciente que ha aprovechado el día aumenta la posibilidad del sueño natural. La eliminación de factores irritantes, como son, los ruidos, los olores, las escenas desagradables, contribuirá a provocar el sueño como lo hará también la satisfacción del hambre. A la hora de dormir conviene evitar toda clase de sobreexcitación. Un masaje soporífero. La enfermera debe ayudar al paciente a que no sienta nostalgia al llegar la noche (en caso de estancias prolongadas suele ocurrir).

El lavado de la cara y los dientes, y el arreglo de la cama debe llevarse a cabo momentos antes de ir a dormir.

Todos estos cuidados unidos a la estricta ejecución de las órdenes médicas nos llevarán a la recuperación del paciente trasplantado renal.

ALTA DEL PACIENTE TRASPLANTADO

Planificación de los cuidados. La planificación de los cuidados, al alta del paciente, así como la educación sanitaria tienen como finalidad ayudar a incorporarse en su vida cotidiana en las mejores condiciones posibles.

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Al tratarse de un paciente, al que hemos cuidado durante su estancia en el hospital, conocemos su forma de vida, de esta manera podremos ayudar a modificar aquellos hábitos que puedan perjudicarle.

Solución de los problemas

1. Miedo al rechazo

Objetivos:

a) El enfermo manifestará unas espectativas de futuro realistas. b) El enfermo explicará a la enfermera los síntomas del rechazo.

Actividades: La enfermera adiestrará al paciente a preparar su medicación. Debe tomar algunos durante toda la vida, aunque se sienta bien y piense que puede dejar de tomarlos, no es así, no puede dejar de hacerlo ni un solo día.

Se le dará el número de teléfono de la unidad de trasplante renal para que pueda consultar cualquier duda.

Se le explicará los síntomas del rechazo, si éstos aparecen debe acudir al hospital.

Se le explicará la importancia que tiene seguir una dieta equilibrada y muy variada, pobre en sal si es hipertenso.

El paciente debe ser capaz de repetir a la enfermera:

- Como debe preparar la medicación.- Algunos efectos secundarios debidos a la misma.- Dosis.- Horarios Reconocer alimentos si debe suprimirlos.- Importancia de la higiene bucal.

CONCLUSIONES

La utilización del método de V.H. nos lleva a la siguiente reflexión: la preparación de un plan por escrito contribuye a la unidad y continuidad de los cuidados, por eso se debe registrar toda la labor desarrollada día a día, sin embargo el plan debe ser modificado según exija el cambio del estado del paciente. No es un plan estático, ya que no hay un solo paciente ni un solo problema.

Las necesidades del paciente exigen entre otras cosas sensibilidad, conocimientos y buen criterio.

La enfermera/o debidamente preparada tiene la oportunidad, mientras presta sus cuidados básicos de escuchar al paciente, de detectar sus problemas, de conocer su idiosincrasia y la de su familia, enseñarle en la medida de lo posible a proporcionarse los autocuidados para conseguir un exitoso trasplante.

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PROBLEMAS DE ENFERMERÍA E INTERVENCIONES (NANDA/NIC)

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BIBLIOGRAFIA

V Curso de Introducción a la Nefrología para ats, 2003, Servicio de Nefrología.

Vademécum Internacional en cd-rom. medimedia – medicom. 40.ª edición.Long, B.C. - W.J. Phipps.Enfermería Médico-Quirúrgica. Madrid .Ed. Interamericana- Mcgraw-Hill. 2002, 2.ª edición. tomo 2: pág. 1276-1311.

Farreras – Rozman. Medicina Interna. 13 edición. págs.: 882-896; 991-995.

Protocolos de Actuación en Enfermería Nefrológica, SEDEN (Sociedad Española de Enfermería Nefrológica).

Harrison Thorn, Adams, Braunwald, Isselbacher, Petersdorf. Manual de Medicina Interna. México. 1982, 5.ªEdición en Español. tomo 2; págs: 483 a 492.

Protocolos de Trasplante Renal, Servicio de Nefrología Hospital Dr. PesetAleixandre, Valencia, 2006.

Dr. Orduño. Editorial: Centro Ramón y Cajal. Madrid, 1983. pág. 122-141.

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