CASO CLINICOCASO CLINICOYY

REVISIONREVISION

““TROMBOSIS VENOSA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA”PROFUNDA”

““ANTICOAGULACION”ANTICOAGULACION”

PRESENTACION CASOS CLÍNICOS CASO 1: Mujer, de 60 años, antecedente de obesidad, sedentarismo, hipertensión,

injertos pre-maleolares por úlceras venosas crónicas y TVP previa hace 1 año anticoagulada por seis meses, que consulta por impotencia funcional de MMII izquierdo. Dimero D: 1250. Ecodoppler: trombosis femoral, popíitea, y tibial posterior. Tto: Clexane 100mg c/12hs.

CASO 2:Mujer, de 36 años, con cirugía vertebral hace 10 años por escoliosis con

colocación de placa, insuficiencia venosa crónica, antecedente actual de viaje prolongado en avión, consumo de anticonceptivos, que consulta por dolor y y signos de flogosis en MMII izquierdo. Ecodoppler: trombosis. Estudios para trastorno de la coagulación negativos.Tto: Warfarina 5mg/día. Evolución lenta, pero favorable. Persiste dolor, edema.

CASO 3:Hombre, de 62 años, con antecedente de Ca de páncreas, HDA, que consulta

por edema unilateral en MMII desde raíz de muslo. Ecodoppler: trombosis bilateral de MMII

IMPOTENCIAFUNCIONAL DOLOR

EDEMA UNILATERAL

DISCUSION:DISCUSION: DISCRIMINACION ENTRE FACTORES DE RIESGO PARA DISCRIMINACION ENTRE FACTORES DE RIESGO PARA

TROMBOEMBOLISMO: TROMBOEMBOLISMO: TRANSITORIOS Y Y PERMANENTES..

¿EN QUE PACIENTES CORRESPONDE ESTUDIAR FACTORES ¿EN QUE PACIENTES CORRESPONDE ESTUDIAR FACTORES TROMBOFILICOS TROMBOFILICOS HEREDITARIOSHEREDITARIOS??

ANTE LA SOSPECHA DIAGNOSTICA ¿COMO SE COMIENZA EL ANTE LA SOSPECHA DIAGNOSTICA ¿COMO SE COMIENZA EL ESTUDIO DEL PACIENTE? ESTUDIO DEL PACIENTE? DIMERO D vs ECODOPPLER

¿TIPO DE ANTICOAGULACION? HNF/HBPM/ACO¿TIPO DE ANTICOAGULACION? HNF/HBPM/ACO ¿DOSIS? VARIABLES: peso, función renal, embarazo.¿DOSIS? VARIABLES: peso, función renal, embarazo.

¿CONTROLES?¿CONTROLES?

¿¿DURACION DE LA ANTICOAGULACION?DE LA ANTICOAGULACION?

FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO TRANSITORIOSTRANSITORIOS

TROMBOFILIASTROMBOFILIAS

CIRUGIACIRUGIAANTICONCEPTIVOSANTICONCEPTIVOSTERAPIA DE TERAPIA DE REEMPLAZO REEMPLAZO HORMONALHORMONALREPOSO PROLONGADOREPOSO PROLONGADO

CANCERCANCERANTICUERPOS ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDICOSANTIFOSFOLIPIDICOS ANOMALIAS, ANOMALIAS, MUTACIONES Y DEFICIT MUTACIONES Y DEFICIT DE FACTORES, DE FACTORES, PROTEINAS, ETCPROTEINAS, ETC

PRUEBAS PARA TROMBOFILIASPRUEBAS PARA TROMBOFILIAS

TROMBOEMBOLISMOVENOSO IDIOPATICO 1/3 TROMBOFILIA

IDENTIFICABLE

“POR ENDE, SU ESTUDIO ES POLEMICO”

PRIORIDAD

ANTECEDENTES FAMILIARES

EVENTO ANTES DE LOS 45 AÑOS

RECURRENCIA

TROMBOSIS INUSUAL: MESENTERICA, RENAL, HEPATICA

TROMBOEMBOLISMO VENOSO IDIOPATICO

SOLICITARSOLICITAR

Mutación del factor V LeidenMutación del factor V Leiden.. Mutación del protrombina-gene de Mutación del protrombina-gene de

G20210AG20210A.. Homocisteinemia,Homocisteinemia, Anticuerpos antifosfolipidico.Anticuerpos antifosfolipidico. Antitrombina.Antitrombina. Proteína C, y S.Proteína C, y S. Factor VIII o IXFactor VIII o IX

DIMERO D y DiagnósticoDIMERO D y Diagnóstico

FALSOS POSITIVOSFALSOS POSITIVOS: INFECCIÓN, CÁNCER, : INFECCIÓN, CÁNCER, TRAUMA Y OTROS ESTADOS INFLAMATORIOSTRAUMA Y OTROS ESTADOS INFLAMATORIOS

TVP PROBABLE O IMPROBABLEPTE AMBULATORIO

DIMERO DVALOR PREDICTIVO

NEGATIVO ALTO

+ -SE EXCLUYE EL

DIAGNOSTICO DE TVPSIN NECESIDADDE REALIZAR UN

ECODOPPLER

PACIENTES CANDIDATOS A DOPPLER

ECODOPPLER

La sensibilidad y especificidad del eco-doppler es mayor del 95% para la trombosis venosa profunda proximal. Se reduce en trombosis aislada, por lo que se sugiere repetir a la semana.

La venografía es útil para confirmar el diagnóstico cuando la eco no es concluyente (ej. Trombosis venosa profunda aislada distal). Cuando no pueden regresar para un estudio ecográfico seriado o la sospecha clínica es alta y el eco-doppler es normal.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA

Rta variable x unión no especifica a proteinas: control con KPTT

Rango de 1.5 a 2.5 del valor de control“DOBLE DEL VALOR BASAL”

Reacciones adversas:La utilización mayor de un mes causa osteoporosisTrombocitopenia Reacciones de hipersensibilidadEfecto protrombotico al 5º día (Discutido)

BOLO: 50-70 UI/KGMANTENIMIENTO: 12-15/UI/KG/HORA

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULARHEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR ““Son tan efectivas como la HNF y causan Son tan efectivas como la HNF y causan menos menos hemorragia, menos hemorragia, menos

reacciones adversas, aplicación una o dos veces por día, y no reacciones adversas, aplicación una o dos veces por día, y no requieren control de laboratorio”requieren control de laboratorio”

Monitorización de HBPM mediante el Monitorización de HBPM mediante el dosaje de anti-factor Xa endosaje de anti-factor Xa en : :

1.1. Obesidad mórbida (mayor de Obesidad mórbida (mayor de 150kg.)150kg.)

2.2. Peso menor de 40 kg.Peso menor de 40 kg.

3.3. EmbarazadasEmbarazadas

4.4. Insuficiencia renal severaInsuficiencia renal severa

FIBRINOLITICOSFIBRINOLITICOS

Utilización sistémica o local guiada por cateterización

Reservado para:Trombosis proximal, inicio reciente menor de 1 semana;

escaso riesgo de sangrado.

TRATAMIENTO A LARGO PLAZOTRATAMIENTO A LARGO PLAZO

CUMARINICOS: * warfarinaCUMARINICOS: * warfarina

* acenocumarol* acenocumarolCONDUCTA:

1 2 3 4 5

Comenzar junto conheparina

Suspenderla heparina

•Corroborar en dos días consecutivos

que el RIN es estable

•Si trombosis masivacontinuar con heparina

por 7 a 14días

•En pacientes con cáncer está indicadoel tto a largo plazo

ambulatorio con HBP.En el resto es menosclara su indicación

NUEVOS ANTICOAGULANTESNUEVOS ANTICOAGULANTES1)INHIBIDORES DIRECTOS DE LA 1)INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINATROMBINA

VENTAJAS: XIMELAGATRAN SE ADMINISTRA VIA ORAL,ES EL 1º NUEVO ANTICOAGULANTE DESPUES DE LA WARFARINA, NO REQUIERE

MONITORIZACIÓN, NO PRODUCE TROMBOCITOPENIA. RA: AUMENTO DE TRANSAMINASAS

DURACION DE LA ANTICOAGULACIONDURACION DE LA ANTICOAGULACION

Para la mayoríaPara la mayoría 3 3 meses. Con un INR de 2.0 a 3.0, el riesgo meses. Con un INR de 2.0 a 3.0, el riesgo anual de la sangría importante es aproximadamente 3 % y el anual de la sangría importante es aproximadamente 3 % y el riesgo de recurrencia también.riesgo de recurrencia también.

Control de anticoagulaciónControl de anticoagulación

1.1. Dos valores en rango estables para Dos valores en rango estables para definir dosis de anticoagulacióndefinir dosis de anticoagulación

2.2. Control dos veces por semana por Control dos veces por semana por un mesun mes

3.3. Luego control mensualLuego control mensual

Dímero D y tiempo de anticoagulaciónDímero D y tiempo de anticoagulación..

Los pacientes con DIMERO-D a los que se le interrumpió el Los pacientes con DIMERO-D a los que se le interrumpió el tratamiento tuvieron un alto índice del tromboembolismo tratamiento tuvieron un alto índice del tromboembolismo venoso recurrente (15.0%). venoso recurrente (15.0%).

Los que mantuvieron la anticoagulación tuvieron un índice de Los que mantuvieron la anticoagulación tuvieron un índice de tromboembolismo venoso recurrente y sangría de 2.9%. tromboembolismo venoso recurrente y sangría de 2.9%.

El índice de repetición en los pacientes con un nivel normal del El índice de repetición en los pacientes con un nivel normal del D-d fue (6.2%) D-d fue (6.2%)

La relación del riesgo-beneficio de la anticoagulación La relación del riesgo-beneficio de la anticoagulación prolongada en pacientes con un nivel normal del D-d es prolongada en pacientes con un nivel normal del D-d es incierta. incierta.

Los resultados confirman que el análisis del D-d-dimer está Los resultados confirman que el análisis del D-d-dimer está correlacionado con el riesgo de la repetición y puede ser útil correlacionado con el riesgo de la repetición y puede ser útil en la guía de la duración de la anticoagulación.en la guía de la duración de la anticoagulación.

Los pacientes con un nivel anormal del dimero-D eran Los pacientes con un nivel anormal del dimero-D eran perceptiblemente más viejos.perceptiblemente más viejos.

Finalizaciónanticoagulación

Control un mes después

CONTRAINDICACIONES CONTRAINDICACIONES ANTICOAGULACIONANTICOAGULACION

INDICACIONES FILTRO VENA CAVAINDICACIONES FILTRO VENA CAVA

En contraindicación para En contraindicación para anticoagulación anticoagulación

Tras fallo de tto.Tras fallo de tto. Sigue siendo una controversia en:Sigue siendo una controversia en: Trombos iliofemorales “libre-flotantes“.Trombos iliofemorales “libre-flotantes“. Trombosis venosa profunda y una Trombosis venosa profunda y una

reserva cardiopulmonar reducida.reserva cardiopulmonar reducida. Pacientes con cáncer. Pacientes con cáncer.

Prevención del Síndrome Prevención del Síndrome post- trombóticopost- trombótico

Dolor, hinchazón.Dolor, hinchazón.

6 meses o más después de trombosis 6 meses o más después de trombosis venosa profunda.venosa profunda.

Las medias de compresión no previno la Las medias de compresión no previno la condición. condición.

La terapia Trombolítica tiene el potencial de La terapia Trombolítica tiene el potencial de evitarlo, previniendo daño a las válvulas evitarlo, previniendo daño a las válvulas venosas y a la hipertensión venosa venosas y a la hipertensión venosa subsecuente.subsecuente.

PROFILAXIS TROMBOEMBOLISMOPROFILAXIS TROMBOEMBOLISMO

SE DEBE CONSIDERAR EN TODOS LOS PACIENTES INTERNADOS MAYORES

DE 40 AÑOS, CON ESCASA MOVILIDAD

Y AL MENOS UN FACTOR DE RIESGO.