CASO CLINICO Y REVISION “TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA” “ANTICOAGULACION”

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  • CASO CLINICO Y REVISION TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA ANTICOAGULACION
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  • PRESENTACION CASOS CLNICOS CASO 1: Mujer, de 60 aos, antecedente de obesidad, sedentarismo, hipertensin, injertos pre- maleolares por lceras venosas crnicas y TVP previa hace 1 ao anticoagulada por seis meses, que consulta por impotencia funcional de MMII izquierdo. Dimero D: 1250. Ecodoppler: trombosis femoral, popitea, y tibial posterior. Tto: Clexane 100mg c/12hs. CASO 2: Mujer, de 36 aos, con ciruga vertebral hace 10 aos por escoliosis con colocacin de placa, insuficiencia venosa crnica, antecedente actual de viaje prolongado en avin, consumo de anticonceptivos, que consulta por dolor y y signos de flogosis en MMII izquierdo. Ecodoppler: trombosis. Estudios para trastorno de la coagulacin negativos.Tto: Warfarina 5mg/da. Evolucin lenta, pero favorable. Persiste dolor, edema. CASO 3: Hombre, de 62 aos, con antecedente de Ca de pncreas, HDA, que consulta por edema unilateral en MMII desde raz de muslo. Ecodoppler: trombosis bilateral de MMII IMPOTENCIA FUNCIONAL DOLOR EDEMA UNILATERAL
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  • DISCUSION: DISCRIMINACION ENTRE FACTORES DE RIESGO PARA TROMBOEMBOLISMO: Y. DISCRIMINACION ENTRE FACTORES DE RIESGO PARA TROMBOEMBOLISMO: TRANSITORIOS Y PERMANENTES. EN QUE PACIENTES CORRESPONDE ESTUDIAR FACTORES TROMBOFILICOS HEREDITARIOS? EN QUE PACIENTES CORRESPONDE ESTUDIAR FACTORES TROMBOFILICOS HEREDITARIOS? ANTE LA SOSPECHA DIAGNOSTICA COMO SE COMIENZA EL ESTUDIO DEL PACIENTE? ANTE LA SOSPECHA DIAGNOSTICA COMO SE COMIENZA EL ESTUDIO DEL PACIENTE? DIMERO D vs ECODOPPLER TIPO DE ANTICOAGULACION? HNF/HBPM/ACO TIPO DE ANTICOAGULACION? HNF/HBPM/ACO DOSIS? VARIABLES: peso, funcin renal, embarazo. DOSIS? VARIABLES: peso, funcin renal, embarazo. CONTROLES? CONTROLES? DE LA ANTICOAGULACION? DURACION DE LA ANTICOAGULACION?
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  • FACTORES DE RIESGO TRANSITORIOS TROMBOFILIAS CIRUGIA CIRUGIA ANTICONCEPTIVOS ANTICONCEPTIVOS TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL REPOSO PROLONGADO REPOSO PROLONGADO CANCER CANCER ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDICOS ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDICOS ANOMALIAS, MUTACIONES Y DEFICIT DE FACTORES, PROTEINAS, ETC ANOMALIAS, MUTACIONES Y DEFICIT DE FACTORES, PROTEINAS, ETC
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  • PRUEBAS PARA TROMBOFILIAS TROMBOEMBOLISMO VENOSO IDIOPATICO 1/3 TROMBOFILIA IDENTIFICABLE POR ENDE, SU ESTUDIO ES POLEMICO PRIORIDAD ANTECEDENTES FAMILIARES EVENTO ANTES DE LOS 45 AOS RECURRENCIA TROMBOSIS INUSUAL: MESENTERICA, RENAL, HEPATICA TROMBOEMBOLISMO VENOSO IDIOPATICO
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  • SOLICITAR Mutacin del factor V Leiden. Mutacin del factor V Leiden. Mutacin del protrombina-gene de G20210A. Mutacin del protrombina-gene de G20210A. Homocisteinemia, Homocisteinemia, Anticuerpos antifosfolipidico. Anticuerpos antifosfolipidico. Antitrombina. Antitrombina. Protena C, y S. Protena C, y S. Factor VIII o IX Factor VIII o IX
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  • DIMERO D y Diagnstico FALSOS POSITIVOS: INFECCIN, CNCER, TRAUMA Y OTROS ESTADOS INFLAMATORIOS FALSOS POSITIVOS: INFECCIN, CNCER, TRAUMA Y OTROS ESTADOS INFLAMATORIOS TVP PROBABLE O IMPROBABLE PTE AMBULATORIO DIMERO D VALOR PREDICTIVO NEGATIVO ALTO + - SE EXCLUYE EL DIAGNOSTICO DE TVP SIN NECESIDAD DE REALIZAR UN ECODOPPLER PACIENTES CANDIDATOS A DOPPLER
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  • ECODOPPLER La sensibilidad y especificidad del eco-doppler es mayor del 95% para la trombosis venosa profunda proximal. Se reduce en trombosis aislada, por lo que se sugiere repetir a la semana. La venografa es til para confirmar el diagnstico cuando la eco no es concluyente (ej. Trombosis venosa profunda aislada distal). Cuando no pueden regresar para un estudio ecogrfico seriado o la sospecha clnica es alta y el eco-doppler es normal.
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  • TRATAMIENTO HEPARINA NO FRACCIONADA HEPARINA NO FRACCIONADA Rta variable x unin no especifica a proteinas: control con KPTT Rango de 1.5 a 2.5 del valor de control DOBLE DEL VALOR BASAL Reacciones adversas: La utilizacin mayor de un mes causa osteoporosis Trombocitopenia Reacciones de hipersensibilidad Efecto protrombotico al 5 da (Discutido) BOLO: 50-70 UI/KG MANTENIMIENTO: 12-15/UI/KG/HORA
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  • HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR Son tan efectivas como la HNF y causan menos hemorragia, menos reacciones adversas, aplicacin una o dos veces por da, y no requieren control de laboratorio Son tan efectivas como la HNF y causan menos hemorragia, menos reacciones adversas, aplicacin una o dos veces por da, y no requieren control de laboratorio
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  • Monitorizacin de HBPM mediante el dosaje de anti-factor Xa en : 1. Obesidad mrbida (mayor de 150kg.) 2. Peso menor de 40 kg. 3. Embarazadas 4. Insuficiencia renal severa
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  • FIBRINOLITICOS FIBRINOLITICOS Utilizacin sistmica o local guiada por cateterizacin Reservado para: Trombosis proximal, inicio reciente menor de 1 semana; escaso riesgo de sangrado.
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  • TRATAMIENTO A LARGO PLAZO TRATAMIENTO A LARGO PLAZO CUMARINICOS: * warfarina * acenocumarol * acenocumarol CONDUCTA: 12 3 45 Comenzar junto con heparina Suspender la heparina Corroborar en dos das consecutivos que el RIN es estable Si trombosis masiva continuar con heparina por 7 a 14das En pacientes con cncer est indicado el tto a largo plazo ambulatorio con HBP. En el resto es menos clara su indicacin
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  • NUEVOS ANTICOAGULANTES 1)INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA VENTAJAS: XIMELAGATRAN SE ADMINISTRA VIA ORAL,ES EL 1 NUEVO ANTICOAGULANTE DESPUES DE LA WARFARINA, NO REQUIERE MONITORIZACIN, NO PRODUCE TROMBOCITOPENIA. RA: AUMENTO DE TRANSAMINASAS
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  • DURACION DE LA ANTICOAGULACION Para la mayora 3 meses. Con un INR de 2.0 a 3.0, el riesgo anual de la sangra importante es aproximadamente 3 % y el riesgo de recurrencia tambin. Para la mayora 3 meses. Con un INR de 2.0 a 3.0, el riesgo anual de la sangra importante es aproximadamente 3 % y el riesgo de recurrencia tambin.
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  • Control de anticoagulacin 1. Dos valores en rango estables para definir dosis de anticoagulacin 2. Control dos veces por semana por un mes 3. Luego control mensual
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  • Dmero D y tiempo de anticoagulacin. Los pacientes con DIMERO-D a los que se le interrumpi el tratamiento tuvieron un alto ndice del tromboembolismo venoso recurrente (15.0%). Los pacientes con DIMERO-D a los que se le interrumpi el tratamiento tuvieron un alto ndice del tromboembolismo venoso recurrente (15.0%). Los que mantuvieron la anticoagulacin tuvieron un ndice de tromboembolismo venoso recurrente y sangra de 2.9%. Los que mantuvieron la anticoagulacin tuvieron un ndice de tromboembolismo venoso recurrente y sangra de 2.9%. El ndice de repeticin en los pacientes con un nivel normal del D-d fue (6.2%) El ndice de repeticin en los pacientes con un nivel normal del D-d fue (6.2%) La relacin del riesgo-beneficio de la anticoagulacin prolongada en pacientes con un nivel normal del D-d es incierta. La relacin del riesgo-beneficio de la anticoagulacin prolongada en pacientes con un nivel normal del D-d es incierta. Los resultados confirman que el anlisis del D-d-dimer est correlacionado con el riesgo de la repeticin y puede ser til en la gua de la duracin de la anticoagulacin. Los resultados confirman que el anlisis del D-d-dimer est correlacionado con el riesgo de la repeticin y puede ser til en la gua de la duracin de la anticoagulacin. Los pacientes con un nivel anormal del dimero-D eran perceptiblemente ms viejos. Los pacientes con un nivel anormal del dimero-D eran perceptiblemente ms viejos. Finalizacin anticoagulacin Control un mes despus
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  • CONTRAINDICACIONES ANTICOAGULACION
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  • INDICACIONES FILTRO VENA CAVA En contraindicacin para anticoagulacin En contraindicacin para anticoagulacin Tras fallo de tto. Tras fallo de tto. Sigue siendo una controversia en: Sigue siendo una controversia en: Trombos iliofemorales libre-flotantes. Trombosis venosa profunda y una reserva cardiopulmonar reducida. Pacientes con cncer.
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  • Prevencin del Sndrome post- trombtico Dolor, hinchazn. Dolor, hinchazn. 6 meses o ms despus de trombosis venosa profunda. 6 meses o ms despus de trombosis venosa profunda. Las medias de compresin no previno la condicin. Las medias de compresin no previno la condicin. La terapia Tromboltica tiene el potencial de evitarlo, previniendo dao a las vlvulas venosas y a la hipertensin venosa subsecuente. La terapia Tromboltica tiene el potencial de evitarlo, previniendo dao a las vlvulas venosas y a la hipertensin venosa subsecuente.
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  • PROFILAXIS TROMBOEMBOLISMO SE DEBE CONSIDERAR EN TODOS LOS PACIENTES INTERNADOS MAYORES DE 40 AOS, CON ESCASA MOVILIDAD Y AL MENOS UN FACTOR DE RIESGO.
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