24 Rev Mult Gerontol 2003;13(1):24-28

F. Formiga, J. Mascaró, A. Vidaller, R. Pujol

Xerostomía en el paciente anciano

Original

Francesc FormigaJordi Mascaró

Antonio VidallerRamon Pujol

Servicio MedicinaInterna- UFISS

de GeriatríaHospital Universitari

de BellvitgeL´Hospitaletde Llobregat

Barcelona

Correspondencia:Francesc Formiga

UFISS de GeriatríaServicio de Medicina

InternaHospital Universitari

de Bellvitge08907 L’Hospitalet

de LlobregatBarcelona

E-mail:fformiga@csub.scs.es

Resumen

La disminución de la secreción salival provoca la seque-dad bucal o xerostomía que puede alterar la calidad devida de las personas. Aunque la función salival sueleestar bien conservada en las personas ancianas con buenestado general y sin otros problemas de salud, laxerostomía afecta alrededor del 30% de los pacientesmayores de 65 años.La causa más frecuente de xerostomía en los ancianos esla secundaria a los efectos secundarios a los medica-mentos.Puede provocar alteraciones de la masticación, de ladeglución y problemas incluso de fonación, halitosis, ma-yor presencia de caries lisas, rágades o queilitis angulary candiasis.Como opciones de tratamiento se intentará descubrir yeliminar la causa, estimular la secreción salival o darsaliva artificial y/o medicamentos secretagogos (pilocar-pina, cevimeline).

Palabras clave: Xerostomía. Anciano. Saliva.

Summary

Decrease of salivary production or xerostomia is frequentlyin the elderly population (nearly of 30% of patients >65years-old).The most frequently cause of xerostomia in elderly patientswas side-effects of prescribed drugs.Salivary gland dysfunction can cause difficulty in chewingand swallowing food, difficulty in speaking without fre-quent water intake, and difficulty wearing dentures and anincreased incidence of dental caries and oral candidiasis.Treatment options were stimulation of salivary flow andthe use of saliva substitutes to relieve symptoms of drymouth. Cevimeline and pilocarpine use is beneficial inreducing the symptoms of xerostomia, too.

Key words: Xerostomia. Elderly. Saliva.

Introducción

La saliva es esencial para la preservación de unacorrecta salud oro-faríngea, para proteger los teji-

dos de la cavidad oral y para mantener la capacidadfuncional en el lenguaje, la masticación, la deglu-ción y la percepción del gusto. La saliva tambiénprotege el pH intraoral, contiene un amplio espec-tro de factores antimicrobianos, remineraliza lubrificalas superficies orales y mantiene los poros gustativoslimpios.

La disminución de la secreción salival provoca lasequedad bucal o xerostomía1-3, que aunque en símisma no es una enfermedad, puede alterar la cali-dad de vida de las personas y muy especialmente enlas más ancianas.

La saliva se produce en distintas glándulas salivales:parótida, submaxilar y sublingual, además de en lasglándulas salivales menores repartidas por los labios,la mucosa palatina y la lengua. En las personas ma-yores se produce en primer lugar una disminución dela saliva en reposo o basal, proveniente de las glán-dulas submaxilares, y posteriormente aparece unadisminución de la producción de la saliva durante lamasticación o la estimulación, aunque existe unaaceptable capacidad de respuesta o reserva salivalde las parótidas4.

Material y métodos

EpidemiologíaLa xerostomía es un problema cada vez más fre-cuente en el anciano y probablemente afecte alrede-dor del 30% de los pacientes mayores de 65 años1.No obstante, la función salival suele estar bien con-servada en las personas ancianas con buen estadogeneral y sin otros problemas de salud5.

En un estudio en el que se analizaba la presencia dexerostomía en la población general, la prevalenciafue mayor en el grupo de edad de más de 55 años(40%) pero también presentaban boca seca el 20%

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del grupo de edad de entre los 18 a 34 años y el26% en el grupo de entre 35 a 54 años6.

Etiología

El Síndrome de Sjögren (SS) es la enfermedad enque se piensa más frecuentemente en asociación conla boca seca. No obstante, hay que tener tambiénen cuenta que la incidencia de otras enfermedadescrónicas y la polifarmacia7 en el anciano es muy altay que ambas circunstancias favorecen la apariciónde xerostomía. Por lo tanto, y aunque deberemospensar en él y descartarlo, no siempre la existenciade boca seca es sinónimo de SS en el anciano. Dehecho, la causa más frecuente de xerostomía en losancianos (Tabla 1) es la secundaria a los efectossecundarios a los medicamentos que reciben. Un80% de los medicamentos más frecuentemente pres-critos se ha descrito que pueden provocar xerosto-mía8 y existen más de 400 medicamentos que cau-san como efecto secundario una disfunción de lasglándulas salivares9.

En un estudio longitudinal realizado en ancianos seincluyeron a 322 hombres y mujeres ambulatoriosque vivían en la comunidad, a 122 hombres y 10mujeres que vivían en residencias de ancianos y a 75hombres ingresados en un hospital por problemasneurológicos10. El 72% de los pacientes estudiadosexperimentó xerostomía en algún momento duranteel día y el 55% usó uno o más medicamentos xeros-tómicos (el 86% de los ingresados en residencias deancianos). Las personas con xerostomía tenían másdificultad de iniciar la deglución. Los medicamentosadministrados para el tratamiento de la enfermedadobstructiva crónica, de la incontinencia urinaria ydel insomnio estaban correlacionados con la presen-tación de boca seca.

Hochberg, et al.11, en un estudio reciente de 2520personas con edades comprendidas entre los 65 ylos 85 años que vivían en la comunidad, valoraron laprevalencia de boca seca y si existía correlación conla producción de saliva. El 17% de los pacientesmanifestaron síntomas de sequedad bucal. La preva-lencia de síntomas de xerostomía aumentaba con laedad y era mayor en las mujeres que en los hom-bres. En las personas con sequedad de boca se evi-denció un descenso en la producción de saliva.

Respecto al SS, recordar que es una enfermedadautoinmune crónica que se caracteriza por la pre-sencia de infiltrados linfoplasmocitarios fundamen-talmente en las glándulas lacrimales y salivares. Lalesión de estas glándulas exocrinas conduce a la apa-

rición de sequedad ocular y bucal, que son los sínto-mas clásicos de este síndrome12. En una tercera partede los pacientes también se afectan otros órganosno glandulares como el riñón, el hígado, el pulmón,el músculo, etc13. El SS puede ser primario o aso-ciado a otros procesos, principalmente a la artritisreumatoide y al lupus eritematoso sistémico (SS se-cundario). Debido a su heterogeneidad se han inten-tado identificar diversos subgrupos para definir mejorel curso y pronóstico de la enfermedad14-16. El SSafecta principalmente a mujeres entre la 5ª y la 6ªdécada de la vida, con una razón mujer/varón de 9/117. La etiopatogenia del SS es todavía desconocida.Se considera que sobre la base de una predisposi-ción genética, que podría ser responsable de altera-ciones en la regulación inmunitaria, la incidencia deciertos factores exógenos podría actuar como el fac-tor iniciador de la enfermedad. En el SS existe unaactivación de los linfocitos T, los cuales infiltran ydestruyen los distintos tejidos y por otra parte existetambién una activación de los linfocitos B responsa-ble de una hipergammaglobulimenia y de la presen-cia de numerosos anticuerpos. Aunque el SS apare-ce más frecuentemente en la quinta década de lavida18, no es excepcional el inicio en personas mayo-res de 70 años15.

Por otra parte, en alrededor del 30-60% de los pa-cientes con SS primario puede existir hipertrofiaparotidea, que puede ser episódica o constante yque nos obligará a hacer el diagnóstico diferencialcon otras causas de tumefacción parotidea (Tabla2).

Tabla 1.Causas frecuentes deboca seca en el anciano

– Problemas emocionales (miedo, excitación, ansie-dad).

– Medicamentos (hipnóticos, miorelajantes, antidepre-sivos, ansiolíticos, anorexígenos, anticonvulsivantes,antiparkinsonianos, antiespasmódicos, anticolinér-gicos; antihistamínicos, simpaticomiméticos, antihiper-tensivos, diuréticos, etc).

– Alteración de las gandulas salivares (aplasia, obstruc-ción conductos y traumas, irradiación, infecciones).

– Síndrome de Sjögren.

– Factores que afectan el balance de fluidos o electrolitos,diabetes.

– Factores locales (Respiración bucal, fumar en exceso,alcoholismo).

– Ausencia de dientes y alimentación blanda con escasao ausencia de masticación.

– Otros: amiloidosis, síndrome de imunodeficiencia ad-quirida, esclerodermia, sarcoidosis, lupus, etc.

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Clínica

La xerostomía ocasiona múltiples problemas comoconsecuencia de la pérdida de las funciones salivares.Frecuentemente los síntomas de la xerostomía sonlo suficientemente molestos como para producir an-siedad y depresión reactivas. Los problemas1,4 másimportantes son:

– Alteraciones de la masticación por molestiasde las prótesis (muy frecuentes en el anciano),ya sea por roces o bien porque la prótesis seretiene ocasionando grandes dificultades debidoa la escasa presencia de saliva.

– Alteraciones en la deglución y problemas inclu-so de fonación en pacientes con xerostomía porla disminución o desaparición completa de lasaliva.

– Halitosis, frecuentemente asociada a disminu-ción de la secreción salival, ya que existe menorfluido salival y, por tanto, menor capacidad delimpieza de la cavidad oral. La cantidad deinmunoglobulinas y enzimas necesarios para elcuidado de la boca está disminuida.

– Mayor presencia de caries lisas de gran exten-sión y menor profundidad. En estas caries sehan aislado mayores concentraciones de gér-menes de la flora oro-faríngea como strepto-coccus sobrinus o streptococcus mutans. Éstees el germen causante de la caries en la edadadolescente o juvenil y Strep. sobrinus es ungermen oportunista que aparece en condicionesadversas cuando hay menos saliva o existexerostomía. Además, la xerostomía favorece lapresencia de caries en zonas atípicas.

– Comisura de los labios agrietada (rágades oqueilitis angular).

– Mayor incidencia de infecciones de la mucosaoral (candidiasis).

– Mayor incidencia de enfermedad periodontal yde glositis.

– Otros síntomas: dificultad al mover la lengua,dificultad en el descanso nocturno al tener quebeber agua en múltiples ocasiones por la noche,disgeusia, etc.

A pesar del enorme dintel de posible síntomas, fre-cuentemente la xerostomía se diagnostica acciden-talmente ante una inspección oral donde se suelenpresentar, entre otros, uno o varios de los signos ysíntomas descritos anteriormente.

DiagnósticoLa sospecha clínica aparece ante las necesidadesaumentadas de beber más líquidos, incluso por lanoche, o por las necesidades de saliva artificial. Eldiagnóstico de xerostomía se basa en la demostra-ción objetiva de la disminución salival mediantesialografía y pueden realizarse pruebas que estudientanto la función como la estructura de las glándulassalivares como la gammagrafía.

Discusión

Tratamiento4

Se intentará descubrir la causa y eliminarla si esposible, intentando si el paciente va a precisar medi-camentos que éstos tengan la mínima acción de in-hibición de la secreción salival. Por otra parte, en elconocimiento de que la producción de saliva dismi-nuye durante la noche, si administramos los medi-camentos con acción anticolinérgica durante el díapodremos disminuir la xerostomía nocturna1.

Simultáneamente intentaremos una higiene bucaladecuada con una correcta evaluación dental19 y es-timularemos la saliva en reposo mediante la realiza-ción de ejercicios como invitar al paciente a realizarla masticación con más frecuencia, masticando máslos alimentos y añadiendo el uso de zumo de limón.Una dieta baja en azucares y el uso diario de flúortópico pueden ayudar a prevenir la caries en pacien-tes con la boca seca. Un aspecto que frecuentemen-te se olvida es valorar la presencia de patologíanasofaríngea, que pueda inducir a dormir con la bocaabierta y aumentar la sequedad nocturna.

Puede ser aconsejable la sustitución de comida en-tre horas por chicles sin azúcar, fundamentalmentechicles ricos en Xylitol, considerando como tales aque-llos cuyo contenido total de edulcorantes del chiclesea igual o superior al 50% de Xylitol. Además de

Tabla 2.Causas de tumefacciónparotidea en el anciano

Unilateral– Tumores– Infección bacteriana– Sialoadenitis crónica– Obstrucción (sialolitiasis)

Bilateral– Infecciones virales, actinomicosis, histoplasmosis– Enfermedad granulomatosa: tuberculosis– Diabetes mellitus– Cirrosis– Amiloidosis– Alcoholismo

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tener un efecto antibacteriano y específicamenteantiestreptococo mutans, el Xylitol es un importan-te estimulante de la saliva.

Otra posibilidad terapéutica es incorporar sistemasenzimáticos como la glucolactoperoxidasa, un anti-bacteriano eficaz que se puede usar tanto en chiclescomo en colutorios.

Pueden utilizarse también en pacientes con xerosto-mía sustitutos salivales, entre los cuales se han he-cho intentos con sustancias basadas en glicerina ysorbitol junto con edulcorantes artificiales a modode saliva artificial, que pueden proporcionar un aliviotransitorio pero no tienen ninguna de las propiedadesprotectoras de la saliva. La saliva artificial se pre-senta como solución acuosa salina, en forma devaporizador, con distintas concentraciones de flúor ysustancias lubrificantes que aumentan su viscosidad,así como conservantes y mucinas. En verano es mejormantenerla en la nevera.

Finalmente, podemos usar secretagogos como la pilo-carpina, alcaloide de efecto colinérgico, que, sinembargo, está muy restringido por los efectos colatera-les que conlleva por lo que debe tenerse precauciónen las personas mayores al ser un agonista muscari-nico no selectivo. Aunque con variabilidad individualen la respuesta, la dosis habitual es de 5 mg de tresa cuatro veces al día. El efecto aparece durante laprimera hora tras su administración oral y se man-tiene durante alrededor de 3 horas.

Más recientemente se ha estudiado el cevimeline, unanálogo de la acetilcolina que tiene una mayor especi-ficidad para los receptores M3 que la pilocarpina20, yque ha demostrado ser útil en pacientes con SS adosis de 30mg/8 horas con escasos efectos secunda-rios, al minimizar los efectos cardíacos y pulmonares21.

En conclusión, debemos aumentar la atención haciala boca de nuestros pacientes, especialmente de losancianos que muchas veces mostrarán patologías conrelación a enfermedades o tratamientos sistémicos22.También deberemos conocer que frecuentemente opor estar en el contexto de un SS o por los mismosmedicamentos entre otras causas, frecuentementeante la existencia de una xerostomía deberemos in-vestigar en la persona anciana la presencia de ojoseco o xeroftalmía23.

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