5Vitrectomía

transconjuntival

sin suturas con calibre 25

La vitrectomía transconjuntival sin suturas con calibre 25 fue introducida por DeJuan (1,2) y colegas y se ha convertido rá-pidamente en una herramienta aceptada en el arsenal de la cirugía vitreorretinal. La cirugía sin suturas depende de dos conceptos: a) instrumentos de diámetros más pequeños y por lo tanto esclerotomías más pequeñas y b) desplazamiento conjuntival antes de realizar las esclerotomías transconjun-tivales de manera que la conjuntiva cubra la esclerotomía después de que la cirugía es finalizada. Se usan trocares pa-ra colocar cánulas flexibles, de paredes delgadas, resultando en una esclerotomía con calibre 25. Las cánulas son usadas para mantener el alineamiento entre el ajuste de la incisión conjuntival y la esclerotomía y facilita encontrar las pequeñas incisiones cuando insertamos los instrumentos.

SELECCIÓN DE LOS CASOS

Inicialmente se pensaba que la vitrectomía sin suturas con calibre 25 iba a ser indicada sólo para membranas epimacu-lares, agujeros maculares, tracción vitreorretinal y cirugía pa-ra oclusión venosa retinal. En un primer momento, muchos cirujanos pensaron que la cirugía con calibre 25 era inapro-piada para la hemorragia vítrea, el desprendimiento retinal regmatógeno, la vitreorretinopatía proliferativa (VRP), el des-prendimiento retinal por tracción en diabéticos o las rupturas gigantes. La experiencia ha demostrado, sin embargo, que la cirugía con calibre 25 es ideal para la hemorragia vítrea, el desprendimiento retinal regmatógeno y las rupturas gigantes y es aplicable también para el desprendimiento retinal por tracción en diabéticos con moderada cantidad de membranas epirretinales (MER). Pocos cirujanos ahora creen que la des-compresión de las ramas venosas y la neurotomía radial óp-tica (NRO) son procedimientos efectivos, haciendo la cirugía con calibre 25 para estos procedimientos un punto irrelevante excepto en el contexto de la vitrectomía sola para reducción del edema macular por medio de la reducción del factor de

crecimiento endotelial vascular (FCEV) en la mácula e incre-mento de la tensión de oxígeno en la cavidad vítrea.

El material cristalino desplazado (núcleo caído) y la reoperación bajo silicona requieren una esclerotomía con calibre 20 debido a que las membranas densas y la silicona tienen demasiada resistencia al flujo para los instrumentos de lumen pequeño. La inyección de silicona puede ser realizada al final de un caso de calibre 25 alargando una esclerotomía, la cual luego debe ser suturada, o usando una cánula especial y corta de inyección de silicona. La técnica de combinar dos incisiones calibre 25 sin suturas y una calibre 20 suturada ha sido descrita como vitrectomía 20/25 por nosotros.

Los pacientes con procedimientos de filtración del glau-coma previo o anticipado son candidatos ideales para la ciru-gía con calibre 25. Los pacientes con ojo seco severo, trastor-nos de la superficie ocular y conjuntiva cicatrizada también son excelentes candidatos para la cirugía con calibre 25.

SISTEMA DE LA CÁNULA TROCAR

El propósito del trocar es realizar la esclerotomía con calibre 25 y permitir la inserción simultánea de una cánula de au-torretención calibre 25, la cual se ajusta sobre el trocar (Fig. 5.1). La incisión conjuntival es desplazada intencionalmente desde la incisión escleral de modo que las dos incisiones no estén alineadas después de retirar la cánula y la conjuntiva cubra la esclerotomía (Fig. 5.2). La inserción y retirada repeti-da de instrumentos es ejecutada a través de la cánula, la cual mantiene la alineación de las incisiones conjuntival y escleral y protege las heridas. La conjuntiva debe ser desplazada usan-do un aplicador de punta de algodón moviéndolo suavemen-te anterior o circunferencialmente o alguna combinación del mismo (Fig. 5.3). Debe hacerse el intento de evitar la conjun-tiva y los vasos esclerales para reducir las hemorragias subcon-juntivales postoperatorias. El trocar hueco Alcon está basado en el bisturí microvitreorretinal (BVR) modificado y requiere

86 Microcirugía del vítreo

Figura 5.2. Los derrames de las heridas son prevenidos por desplazamiento conjuntival con respecto a la incisión escleral 0,5 mm.

Figura 5.1. Cánula-trocar calibre 25 de Alcon.

Desplazamiento conjuntival

mucho menos fuerza de inserción que los diseños tipo coring, basados en aguja hipodérmica competitivos. Unas series clí-nicas consecutivas y prospectivas por el autor muestran que el sistema Alcon que usa intercambio líquido-aire muestra signi-ficativamente menos hipotonía que los resultados publicados con el trocar tipo coring. La cánula trocar Alcon generalmen-te no requiere rotación cuando es insertada. Si se encuentra alguna resistencia, una rotación de pequeña amplitud hacia

delante y hacia atrás facilitará la inserción. El aplicador punta de algodón debe ser entregado al instrumentista o dejado caer de modo que el dedo índice de esta mano sirva para guiar la cánula trocar durante la inserción. El trocar debe ser apunta-do hacia un punto virtual cerca de 2 mm anterior al centro del ojo o cerca de 2 mm posterior al cristalino. Las incisiones deben ser realizadas 4,0 mm posterior al limbo (Fig. 5.4) a menos que exista una anormalidad pars plana por retinopatía de la prematuridad (RPM), traumatismo o pars planitis o un gran desprendimiento coroidal, hemorragia supracoroidal o un desprendimiento de retina elevado que podrían necesitar realizar la incisiones a través de la pars plicata. Las incisiones calibre 25 pueden ser realizadas 3,0 mm posterior al limbo en ojos afáquicos. La incisión inferotemporal debe ser realizada justo por debajo de la posición de la hora 3 ó 9 para reducir el sangrado y el dolor pero tan lejos como sea posible del párpado inferior de manera que no se desplazará si el ojo es rotado inferiormente. La incisión superonasal es generalmen-te realizada en una línea virtual desde el punto más bajo del puente de la nariz que se extiende a través del centro de la pupila y luego selladas con un tapón realizado por las cánulas calibre 25. Esta localización reduce el asunto de la flexión del instrumento y facilita el acceso periférico y anterior. El propó-sito de este tapón es prevenir el prolapso vítreo o la pérdida de líquidos a través del puerto mientras hacemos la tercera in-cisión. La incisión superotemporal generalmente es realizada en una línea virtual que se extiende desde el punto más bajo del anillo supraorbital a través del centro de la pupila una vez más para reducir la flexión del instrumento y facilitar el acceso anterior y periférico.

Capítulo 5: Vitrectomía transconjuntival sin suturas con calibre 25 87

Figura 5.3. Antes de la entrada de la cánula-trocar es realizado un desplazamiento conjuntival circunferencial o anterior con un actuador punta de algodón.

Figura 5.4. La entrada de la cánula-trocar inferotemporal debe estar 3,5 mm posterior al limbo justo inferior a la posición de la hora 3 ó 9. La entrada de la cánula superonasal debe ser hecha 3,5 mm posterior al limbo en una línea virtual que se extiende desde el punto más bajo del puente de la nariz a través del centro de la pupila. La entrada de la cánula trocar superotemporal debe ser hecha 3,5 mm posterior al limbo en una línea virtual que se extiende desde el punto más bajo del borde supraorbital a través del centro de la pupila.

Conjuntiva desplazada con aplicador de punta

de algodón

FLUÍDICA

La ley de Ohm para fluidos es directamente análoga a la ley de Ohm para electricidad y enseña que la presión (gradiente) es igual a la resistencia por el flujo. La resistencia al flujo es proporcional a la cuarta potencia del diámetro interno de la luz. La mucha más alta resistencia de los cortadores calibre 25

y los puertos de infusión fueron inicialmente pensados por mucho como las desventajas principales. Resulta que incre-mentar la presión de infusión a 50 a 60 mmHg mientras el flujo está ocurriendo (estado dinámico) y disminuirlo a 35 a 45 mmHg (estado estático) cuando usamos fórceps, pic, tijeras o el endofotocoagulador (estado estático) resuelve el problema. La infusión forzada ventilada a gas (IFVG) permite el rápido y preciso cambio entre las presiones de infusión es-tática y dinámica.

El cortador tiene más resistencia que el sistema de infu-sión debido al calibre más pequeño de la aguja coaxial interna así como al cortador intermitente que cierra el puerto durante el ciclo de abertura-cierre, resultando así en mayor compensa-ción con respecto al ajuste de vacío usado con la vitrectomía con calibre con 20. Particularmente uso 600 mmHg de ajuste máximo y succión proporcional (lineal) y el sistema Accurus. El corte más rápido con cortadores calibre 20 es ventajoso debido al flujo limitante basado en el puerto, el cual resul-ta en estabilidad fluídica más grande y por lo tanto menos movimiento retinal. El calibre más pequeño de los cortado-res calibre 25 también produce flujo limitante basado en el puerto (Fig. 5.5). El cortador calibre 25 produce la mitad del flujo de pulso del cortador de 2.500 cpm, calibre 20 y por lo tanto tiene dos veces mayor estabilidad fluídica. Además, el flujo limitante basado en el puerto reduce el aumento repen-tino cuando la MER densa se deforma súbitamente a través del puerto análogo al aumento repentino en la oclusión de la ruptura en los procedimientos faco. El corte rápido tiene la ventaja adicional de reducir la tracción vitreorretinal minimi-zando el viaje de las fibras de colágeno a través del puerto. El autor recomienda usar una tasa de corte de 1.500 cpm para todas las tareas calibre 25 y ha encontrado que los tiempos de la vitrectomía central son muy razonables cuando usamos 600 mmHg de vacío.

88 Microcirugía del vítreo

Figura 5.5. El lumen más pequeño de los cortadores calibre 25 produce flujo limitante basado en el puerto similar al corte rápido, lo que incrementa la estabilidad fluídica y reduce el aumento repentino y las rupturas iatrogénicas después de la deformación elástica súbita de la membrana epirretinal (MER) a través del puerto (gráfico pulso-flujo con sondas calibre 20 y calibre 25 en la misma vista).

Figura 5.6. Los fórceps de agarre final de calibre 25, desechables, de Alcon son usados para despegar membranas epirretinales, corteza vítrea posterior y membrana limitante interna (MLI).

Bajo flujo de pulso = movimiento retinal limitado

OPCIONES DE DISEÑO DEL CORTADOR

Los cortadores neumáticos desechables pesan alrededor de 1/14 de lo que pesan los cortadores eléctricos disponibles, in-crementando por lo tanto la destreza, reduciendo la fatiga y la flexión del mango. Los cortadores neumáticos varían (optimi-zan) el ciclo de trabajo como una función de la tasa de corte, lo cual es una ventaja comparados con los ciclos de trabajo establecidos de los cortadores eléctricos, debido al amplio rango de propiedades de materiales encontradas durante la vi-trectomía (desde aire a perfluoroctano a vítreo a MER densa).

INSTRUMENTOS

El fórceps y las tijeras desechables son ventajosas para la ciru-gía con calibre 25 (3). Las ventajas de los instrumentos calibre 25 desechables incluyen la eliminación de la esterilización y la limpieza y el inevitable daño que ocurre a los instrumentos reusables frágiles. Nosotros usamos fórceps (Fig. 5.6) y tijeras (Fig. 5.7) desechables.

Las herramientas multifunción tales como la sonda lá-ser de aspiración final (sonda de Chang) y el endoilumina-dor bipolar desechable no están disponibles en el diámetro calibre 25.

Flexión del instrumento

La flexión del instrumento es la queja más significativa acer-ca de los sistemas calibre 25, pero este problema puede ser superado usando ciertas técnicas. La segunda generación de endoiluminadores y sondas endoláser Alcon son 58% más duras que los instrumentos de primera generación. El posi-cionamiento cuidadoso de las esclerotomías reduce la flexión

del instrumento. La incisión superonasal debe ser colocada alineada con el punto más bajo del puente de la nariz. La in-cisión superotemporal debe ser colocada en un punto en la frente, típicamente justo por debajo del meridiano de la hora 3 ó 9. La cabeza del paciente debe ser girada hacia la patología objetivo durante la cirugía para mejor visión de la periferia. El paciente puede colaborar cuando administramos anestesia local y el anestesiólogo puede ayudar cuando usamos aneste-sia general.

La depresión escleral por el instrumentista o el ayudante puede proporcionar acceso periférico sin rotación ocular in-