Universidad Cardenal Herrera-CEU Departamento de Ciencias Biomédicas

LA VITRECTOMÍA PARS PLANA EN EL TRATAMIENTO

DEL EDEMA MACULAR DIABÉTICO QUÍSTICO NO

TRACCIONAL

TESIS DOCTORAL Presentada por:

Javier Navarrete Sanchis

Dirigida por:

María Miranda Sanz

José Manuel Genovés Artal

¿Qué es el edema macular diabético?

• Acúmulo anormal de líquido extracelular en las capas internas del área macular debido a la diabetes.

• La causa es poco conocida y multifactorial alteración de las barreras hematorretinianas.

• Tratamiento convencional:

– control de los factores de riesgo1; 2.

– aplicación de láser sobre las lesiones que lo generan en caso de EMCS3 .

• Muy frecuente >Causa principal de perdida visual moderada y segunda de perdida visual severa en el mundo

occidental1

1. Progression of retinopathy with intensive versus conventional treatment in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Control and Complications Trial

Research Group. Ophthalmology 102:647-661, 1995

2.United Kingdom Prospective Diabetes Study 24: a 6-year, randomized, controlled trial comparing sulfonylurea, insulin, and metformin therapy in patients with newly

diagnosed type 2 diabetes that could not be controlled with diet therapy. United Kingdom Prospective Diabetes Study Group. Ann Intern Med 128:165-175, 1998

3.Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study research

group. Arch Ophthalmol 103:1796-1806, 1985

La vitrectomía como

tratamiento del EMD

pronóstico de la

intervención prueba de hipótesis

1. Analizar el efecto de la cirugía sobre el espesor macular central en pacientes con

edema macular diabético quístico no traccional.

2. Analizar la evolución del cambio observado del espesor macular central en el ojo

intervenido.

3. Comparar los cambios de espesor macular entre el grupo expuesto y el no expuesto.

4. Registrar el porcentaje de casos que cumplen el criterio de curación.

5. Comprobar si los cambios registrados de espesor macular central se ajustan a un

modelo de regresión lineal.

6. Registrar las complicaciones secundarias al tratamiento.

Estudio Observacional

Cohortes transversal y prospectivo

Análisis del cambio

diseño intrasujeto tipo pre-post

Emparejamiento

ojo expuesto con su adelfo

Regresión lineal múltiple

Reclutamiento

noviembre/2007 -abril/2010

Inclusión dinámica

n = 48 Seguimiento 6 meses

Valoración resultados tres meses

Consentimiento informado

tasa de participación 82,76%

Análisis del cambio

Análisis intragrupo

• Analiza el cambio en los datos recogidos antes y después de la

intervención en el mismo sujeto

Análisis intergrupo

• Comparación entre el grupo de exposición y el de referencia

• Control del fenómeno de regresión a la media

Análisis multivariante

• Analiza el significado de los factores con distribución desigual

entre ambos grupos

Criterios de inclusión

• EMCS atribuible a la diabetes en ambos ojos del mismo sujeto (espesor central > 300 micras)

• Características morfológicas similares (grupo E2-T0 clasificación de Panozzo)

• Ausencia de isquemia macular bilateral 1

• Agudeza visual corregida ≥ 0,025 en ambos ojos del mismo sujeto

Criterios de exclusión

• Patologías oculares que enmascaren los resultados

• LOCS III ≥ NO3, NC3, C4, P3 2;3

• PAS ≥ 180 mmHg PAD ≥ 110 mmHg.4

• No disponibilidad del paciente

• Rechazo del paciente a la intervención

• Intervención ocular realizada en un intervalo < 6 meses

• Presencia de retinopatía susceptible de tratamiento láser

• Menos de cuatro meses de evolución desde el último tratamiento láser realizado

1. Yanyali A, Horozoglu F, Celik E, Nohutcu AF: Long-term outcomes of pars plana vitrectomy with internal limiting membrane removal in diabetic macular edema. Retina 27:557-566, 2007

2. Stolba U, Binder S, Gruber D, et al.: Vitrectomy for persistent diffuse diabetic macular edema. Am J Ophthalmol 140:295-301, 2005

3. Figueroa MS, Contreras I, Noval S: Surgical and anatomical outcomes of pars plana vitrectomy for diffuse nontractional diabetic macular edema. Retina 28:420-426, 2008

4. European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the

management of arterial hypertension. J Hypertens. 2003 Jun;21(6):1011-53.

1. El tratamiento quirúrgico del edema macular diabético quístico provoca una reducción

importante del espesor macular central.

– Análisis intragrupo (t de Student pareada)

• grupo expuesto: 0,20 (IC95% 0,12 a 0,28) (p < 0,0001)

• grupo no expuesto: -0,02 (IC95% -0,03 a 0,07) (p = 0,448)

– Distribución percentil por grupo

Percentiles

-,22 -,15

-,15 -,11

-,10 ,09

-,03 ,21

,04 ,31

,16 ,43

,24 ,58

Percentiles

5

10

25

50

75

90

95

No expuesto Expuesto

Cambio CSMT

postcirugía

2. Este cambio se produce durante los tres primeros meses tras la intervención.

– Diferencia entre medias obtenidas en cada punto del tiempo: p = 0,001 (1-β= 0,98)

– Esa significación se debe a la reducción observada entre el momento previo a la intervención y a los

tres meses de la misma.

3. El grupo expuesto a la intervención presenta una reducción muy superior al de referencia.

– Análisis entregrupos (t de Student para muestras independientes)

• 0,22 (IC95% 0,12 a 0,31) (p < 0,0001), con una potencia del estudio superior al 96%

4. Únicamente tres casos cumplen el criterio de curación. Todos ellos pertenecen al grupo de

exposición.

5. El cambio observado en el espesor macular central se ajusta a un modelo de regresión lineal

formado por las siguientes variables: intervención, espesor macular central inicial y la

interacción entre ambas. El espesor macular central inicial actúa como modificador del efecto

de la intervención, de tal forma que cuanto mayor es éste mayor es la reducción observada.

• la variable más relacionada es la interacción ojooperado*logaritmo CSMTpre (β = 1,73)

– El modelo final explica el 64% de la variabilidad de la variable dependiente (R2ajustado = 0,64).

Coefficientsa

-,108 ,066 -1,634 ,110

-,456 ,146 -1,226 -3,118 ,003

,319 ,218 ,219 1,461 ,152

1,398 ,362 1,729 3,864 ,000

(Constant)

Ojo operado

logaritmo CSMTpre

ojooperadologaritmo

CSMTpre

Model1

B Std. Error

Unstandardized

Coeff icients

Beta

Standardized

Coeff icients

t Sig.

Dependent Variable: Cambio CSMT postc irugíaa.

6. Un porcentaje elevado de casos intervenidos desarrollaron catarata a partir del tercer mes de

la intervención (22,7% de los casos en el grupo expuesto y el 0% en el no expuesto.)

Variables dependientes

• Grosor macular central

• Mejor agudeza visual corregida

• Complicaciones de la intervención

• Resolución del edema

Variables independientes

• Variables demográficas varones 54,5% ,edad media 63

• Duración de la diabetes 16,36 años

• Grupo de exposición

• Estado metabólico

• Hipercolesterolemia1 63,6%

• Hipertensión arterial2 45,5%

• Seudofaquia (bilateral 6 pacientes)

• Grado de retinopatía3;4 (bilateral 8 pacientes)

• Duración del edema macular (77,3% superior 12meses)

1. Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol In Adults . JAMA. 2001 May 16;285(19):2486-97. 2. European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2003 Jun;21(6):1011-53. 3.Kumagai K, Furukawa M, Ogino N, et al.: Long-term follow-up of vitrectomy for diffuse nontractional diabetic macular edema. Retina 29:464-472, 2009 4.Flaxel CJ, Edwards AR, Aiello LP, et al.: Factors associated with visual acuity outcomes after vitrectomy for diabetic macular edema: diabetic retinopathy clinical research network. Retina 30:1488-1495, 2011

Grado de reducción del espesor macular y mejoría de agudeza visual

AUTOR Seguimiento

(meses) %reducción CSMT ≥

20% %Mejora ≥ 2

líneas %empeora ≥ 2 líneas

Yanyali1 12 89 26 14,8

Recchia2 6 82 - -

DRCR3 6 57 26 22

Kumagai4 12 - 52,7

Navarrete 6 75 25 5

Stolba5 6 - 52 16

Comparación con estudios previos

1. Yanyali A, Horozoglu F, Celik E, Nohutcu AF: Long-term outcomes of pars plana vitrectomy with internal limiting membrane removal in diabetic

macular edema. Retina 27:557-566, 2007

2. Recchia FM, Ruby AJ, Carvalho Recchia CA: Pars plana vitrectomy with removal of the internal limiting membrane in the treatment of persistent

diabetic macular edema. Am J Ophthalmol 139:447-454, 2005

3. Flaxel CJ, Edwards AR, Aiello LP, et al.: Factors associated with visual acuity outcomes after vitrectomy for diabetic macular edema: diabetic

retinopathy clinical research network. Retina 30:1488-1495, 2011

4. Kumagai K, Furukawa M, Ogino N: Long-term follow-up of vitrectomy for diffuse nontractional diabetic macular edema. Retina 29:464-472, 2009

5. Stolba U, Binder S, Gruber D, et al.: Vitrectomy for persistent diffuse diabetic macular edema. Am J Ophthalmol 140:295-301, 2005

AUTOR Nº Duración (meses) Seguimiento Grupo control Pelado

ILM Edema

Yanyali18 24 6 prospectivo adelfo láser si no traccional

Yanyali8 27 12 retrospectivo no si no traccional

Recchia16 11 6 prospectivo no si no traccional refractario

DRCR14 241 6 prospectivo no criterio mixto

Kumagai13 486 12 retrospectivo no criterio no traccional*

Figueroa10 42/23 12 prospectivo

VPP + ILM peeling

VPP + triamcinolona

both

no traccional

Navarrete 44 6 prospectivo adelfo refractario si no traccional quístico

Stolba9 56 6 prospectivo refractario si

traccional

hialoides adherida

Factores implicados en la explicación del cambio de espesor

Autor modelo variable Relación

DRCR* lineal

Espesor inicial +

Alteraciones vitreorretinianas +

Pelado ILM +

Navarrete lineal

Espesor inicial +

Interacción operación con espesor inicial +

operación -

*Flaxel CJ, Edwards AR, Aiello LP, et al.: Factors associated with visual acuity outcomes after vitrectomy for diabetic macular edema:

diabetic retinopathy clinical research network. Retina 30:1488-1495, 2011

Factores implicados en la explicación del cambio de visión

Autor Modelo Variable Relación estudio

Stolba mixto edad - prospectivo

Yamamoto Logístico visión basal + retrospectivo

Kumagai Lineal

visión basal +

retrospectivo edad -

HbA1c -

láser (PFC, focal) -

DRCR lineal Visión basal +

prospectivo pelado membrana +

Navarrete lineal

intervención +

prospectivo

panfotocoagulación +

visión basal +

Edad -

HbA1c +

HTA +

hipercolesterolemia -

Confusión e interacción • Variable de confusión

– Variable externa a la relación que se analiza, relacionada con la exposición y con la respuesta (factor de

riesgo o protector).

– Tras estratificar la muestra por ella (incluirla en el modelo) se modifica la magnitud de asociación entre la

exposición y la respuesta, pero no se aprecia diferencia de magnitud entre los estratos.

– Ejemplo: el RR entre la ingesta de café y el IAM es de 4, pero si estratificamos en fumadores y no fumadores

el RR en cada estrato es 1. Fumar es un factor de confusión de la relación ingesta de café-IAM.

• Variable de interacción

– La variable es modificadora del efecto si tras estratificar por dicha variable (incluirla en el modelo) la

magnitud de asociación cambia en cada estrato.

– Si además el promedio de los RR de cada estrato es diferente al RR crudo, sin estratificar, es también factor

de confusión pues provoca un sesgo en la estimación del RR de todos los sujetos.

– Ejemplo: el RR entre fumar y padecer un IAM es 3.8. Pero si estratificamos por edad el RR en <50 es 1.5 y en

>50 es 3.6.

• El control sobre estas variables se puede realizar con modelos de regresión o mediante análisis

estratificado.

Confusión Modificador ambos

RR crudo –RR estratos diferente Igual diferente

RR estratos Igual Diferente diferente