VIH en Pediatría

VIH en Pediatría

Dra. Magda Ivonne Rojas BonillaInfectóloga Pediátra

Hospital de Especialidades Pediátricas “Omar Torrijos Herrera”

C.S.S

Epidemia de VIH/sida

• 60 millones de personas han sido infectadas

• 25 millones han muerto

• Africa subsaharina – Hogar del 67% de los infectados a nivel

mundial– 91% de las nuevas infecciones en niños– 14 millones de huérfanos

AIDS Epidemic Update 2009 UNAIDS/WHO

Epidemia en Panamá

• Primer caso 1984

• Primer caso pediátrico 1988

• Número de muertes – 7397

• Número de casos 10 974

• Relación Hombre:Mujer – 1.4:1

• Letalidad 67.4%

• Edad con mayor número de casos: 25-44 años

Departamento de Epidemiología MINSA Datos acumulados 1984-Septiembre 2010

Aspectos clínicos del VIH en niños

• La historia natural del VIH en niños es variable:

• 1/3 de los niños con VIH sin tratamiento fallecerá o evolucionará a SIDA antes del primer año de vida

• La mitad de ellos lo harán antes de los 2 años de vida

• Pueden presentar síntomas en los primeros años de la adolescencia

Paganini 2007;(1):726-756

Síntomas clínicos

• Las manifestaciones de la infección por el VIH pueden ser:

• Resultado de la acción directa del virus

• Secundarias a la inmunodeficiencia complicada por infecciones oportunistas y neoplasias

• Los lactantes suelen ser asintomáticos en los primeros meses de vida

Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23(5):279-312

Síntomas clínicos

• Existen variaciones de presentación y en el tipo de síntomas de los niños infectados

• Factores: modo y momento de la infección, CV materna y fenotipo viral, estado inmune y infecciones asociadas

Infección por vía vertical

Adquisición de la infección

17 meses

Un grupo con aparición de los síntomas

(mediana 4 meses)

En el resto la presentación es mucho más tardía

(4.8 años)

Infección a través de transfusiones

Adquisición de la infección

24 meses

Síntomas clínicos

• En la era de los tratamientos de alta eficacia y con la utilización de profilaxis de infecciones oportunistas los niños pueden permanecer asintomáticos hasta los 5 años

Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23(5):279-312

Cuando nos planteamos la sospecha diagnóstica de

infección por VIH?

Caso Clínico

• Masculino de 12 años con antecedente de 2 hospitalizaciones por absceso axilar derecho + fiebre, la primera ocasión tratada con atb por 6 dias.

• Reacude 15 días después por el mismo cuadro de fiebre+ absceso axilar derecho y pérdida de peso

• El contexto de este paciente es P/T < P3 T/E < P3 con laboratorios con leucocitos 3,700, Hb 8.9, plaquetas 295,000

• Se realiza serología para VIH, la cual resulta +• De los cultivos de la secreción del absceso se

solicita tomar para tinción gram y para BAAR reportaron: no hubo crecimiento de microorganismos, frotis por BAAR 3+ (de dos muestras). Hemocultivos negativos. RX de tórax normal, no infiltrados. PPD: 0 mm

• Se reinterroga a la madre: Padre dx. Hace 3 años con VIH+ TBC. Ella se ha realizado la prueba en varias ocasiones Negativa. Tío paterno conviviente falleció de VIH.

• CD4 29 (5.38%) CV 100,000 • Se inicia tx. Antifímico y posteriormente TARV

• Aquellos cuyos padres

tienen infección por VIH o conductas

de riesgo como drogadicción intravenosa

, relaciones sexuales no protegidas

enfermedades de transmisión sexual, antecedentes de transfusiones o uso de productos sanguíneos

Paganini 2007;(1):726-756

• Los niños que tienen antecedentes

de transfusiones o abuso sexual

o conductas de riesgo

• Los niños que presentan signos y síntomas compatibles con la infección, que pueden ser inespecíficos o específicos

Paganini 2007;(1):726-756

• Signos inespecíficos:• Detención de la curva de peso o pérdida de

peso en los primeros meses de vida• Retraso madurativo o pérdida de pautas

madurativas• Linfadenopatías generalizadas y

hepatoesplenomegalia• Candidiasis persistente ( muguet, dermatitis)• Diarrea persistente o recurrente• Parotiditis persistente• Otitis supurada crónica• FOD

Paganini 2007;(1):726-756

• Signos específicos:

• Neumonitis persistente

• Infecciones bacterianas recurrentes: neumonía, sepsis, meningitis, celulitis, artritis, osteomielitis

• Infecciones oportunistas: neumonitis por P. jiroveci, infección diseminada por CMV, herpes diseminado, TBC diseminada

Paganini 2007;(1):726-756

¿Cómo se hace el diagnóstico en Pediatría?

• Anticuerpos maternos pueden persistir hasta 18 meses

• Tipos de pruebas:– Estudios virológicos menores de 18 meses:

• PCR-DNA HIV– Detecta secuencias de DNA viral en células

mononucleares de sangre periférica– 90% de sensibilidad 2-4 semana de vida

• PCR- RNA HIV– Detecta RNA viral en plasma

• Mayores de 18 meses ELISA PARA VIH

Diagnóstico

• Confirma el diagnóstico– 2 pruebas virológicas positivas– ELISA positivo > 18 meses

• Excluye el diagnóstico– Dos pruebas negativas: 1 en > 1m, 1 > 4

meses de vida– Algunos expertos confirman la ausencia de

VIH realizando una prueba de ELISA a los 12-18 meses con el antecedente de dos pruebas virológicas negativas

Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV Infection. August 2011

Clasificación inmunológica

Definición inmunológica

< 12 meses 1-5 años 6-12 años

Sin signos de inmunosupresión

≥1500 ≥25%

≥1000 ≥25%

≥500 ≥25%

Signos de inmunosupresión moderada

750-1499 15-24%

500-999 15-24%

200-499 15-24%

Supresión intensa <750 <15%

<500 <15%

<200 <15%

Efectividad de la TARV

• En ausencia de ARV– 20% niños infectados por transmisión

perinatal morirán en el 1er año de vida– 50% en el 2do año de vida

• Con ARV– 5 veces menor riesgo de desarrollar SIDA o

de morir

Ciaranello et al; CID 2009:49:1915-7

¿Qué hay de nuevo en las Guías?

• El umbral para tratar a niños mayores o igual de 5 años con síntomas mínimos o no síntomas ha sido incrementado de CD4 < 350 cel/mm3 a < 500 cel/mm3

• Obviamente que la recomendación es más fuerte con conteos de CD4 < 350 cel/mm3 (AI)


Indicaciones para iniciar ARV

Edad Criterios para inicio de terapia

Tratamiento

< 12 meses Siempre tratar

1-5 años -Sida o síntomas significativos de VIH-CD4 < 25%-CD4 ≥25%, CV ≥100,000 copias/ml-CD4≥ 25% y CV ≤100,000

Tratar

TratarRecomendado tratar (BII)

Considerar tratar (CIII)

> 5 años -Sida o síntomas significativo de VIH- CD4< 500-CD4 ≥ 500 y CV ≥100,000-CD4 ≥ 500 y CV≤ 100,000

Tratar

TratarRecomendado tratar (BII)Considerar tratamiento (CIII)

Guidelines for the use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection NHI 2011

Ciclo de vida vIH

Tratamiento - Objetivos

• Reducir la morbi-mortalidad

• Restablecer y restaurar función inmune

• Suprimir la replicación viral

• Minimizar la toxicidad por fármacos

• Mantener un desarrollo físico y neurológico normal

• Mejorar la calidad de vida

¿Con qué iniciar?

• Niños < 3 años:– 2 NRTI (AZT + 3TC) + Lopinavir/ritonavir (AI)

-- 2 NRTI + puede considerarse regimen basado con Nevirapina como alternativa para este grupo de edad (AI)

• Niños > 3 años:– 2 NRTI (AZT + 3TC) + Efavirenz– 2 NRTI (AZT + 3TC) + Lopinavir/Ritonavir– Niños > 6 años:– Un regimen con Atazanavir/R bajas dosis puede ser

considerado como alternativa en este grupo de edad, al igual que Lopinavir/Ritonavir (AI)


Tratamiento

• De los NRTI para duo en mayores de 3 meses ya está aceptado el abacavir+ lamivudina o emtricitabina (AI)

• En mayores de 12 años con estadío de Tanner 2-3 otra opción puede ser tenofovir+ lamivudina o emtricitabiana (AI)


CLINICA DE TARV

HEP-OTH

C.S.S

Normas de Atención de RN expuesto

VacunaciónVacuna Esquema Observaciones

Hepatitis B Igual Determinar anti-HBs al mes de la última dosis

BCG Contraindicada* *En países con alta prevalencia de TBC se recomienda en RN asintomáticos

OPV Contraindicada* * Utilizar IPV

Pentavalente (difteria,tétanos,pertussis,hepB,Hib)

Igual

VacunaciónVacuna Esquema Comentarios

Rotavirus Igual No hay estudios

Anti-neumocóccica conjugada(heptavalente)

2,4,6,18meses Los > 2 años deben recibir 23-valente

Influenza( vacuna inactivada)

Edad mínima 6 meses Menores de 9 años 2 dosis la primera que la recibenVacunar anualmente

Vacunar a sus convivientes

MMR 12 y 13 meses Pacientes asintomáticos con CD4> 15%

Varicela 2 dosis separada por 3 meses después de los 12 meses de vida

CD4>15%

Hepatitis A Igual De acuerdo al país

Clínica de TARV del HEPC.S.S

40 pacientesVIH+

Sexo femenino18

Sexo masculino22

Menores de 5 años 45-10 años 1511-14 años 16

Mayores de 15 años 5

1 de Diciembre , Dia Mundial de la Lucha Contra el SIDA

Normas de Atención de RN expuesto

Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIVInfection. August 2011

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