Itu en pediatría

Infección del tracto urinario en pediatría

Dra. Astrid Pezoa F.Residente de pediatría 1° año 2014Hospital Clínico URPontificia Universidad Católica

Objetivos

Caracterizar de manera adecuada la infección urinaria en pacientes pediátricos.

Caracterizar el diagnóstico, refiriéndose a los distintos métodos de estudios.

Conocer el tratamiento y medidas de seguimiento.

Conocer las últimas recomendaciones en relación a esta patología.

Bitácora Objetivos Definición Clasificación Epidemiología Fisiopatología Agentes etiológicos Vías de infección Factores protectores Factores de riesgo

Clínica Diagnóstico Tratamiento Profilaxis Prevención Segimiento

Definición

Invasión, colonización y multiplicación de microorganismos en el tracto urinario1

1. Meneghello, Pediatría 6° edición, Capítulo 266, Infección del tracto urinario, 1518-1523.

Clasificación

Cistitis o ITU baja: infección limitada a la vejiga y a la uretra. Síntomas generalmente irritativos.

Pielonefritis aguda o ITU alta: infección que compromete el parenquima renal. Se manifiesta con síntomas sistémicos.

1. Meneghello, Pediatría 6° edición, Capítulo 266, Infección del tracto urinario, 1518-1523.2. Actualización en el diagnóstico y manejo de la infección Urinaria en pediatría. Salas P. et al rev chil Pediatr 2012; 83

(3): 269-278

Clasificación

Bacteriuria asintomática: presencia de urocultivo (+) en ausencia de marcadores inflamatorios en la orina completa en pacientes sin síntomas.

ITU recurrente: 3 o más ITU bajas, 2 o más pielonefritis o 1 pielonefritis más 1 ITU baja en un año.


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Epidemiología

Primera causa de síndrome febril sin foco en pediatría. Segunda causa de infecciones en pediatría. Prevalencia 2-5%. En menores de un año 1M:1H -> Mayores de un año 5M: 1H Niños febriles:

<5 años: 1,7% <2 años: 4,55% <3 meses: 7,2%

18-50% tienen RVU. Tasa de recurrencia al año:

1° ITU 30% niños, 40% niñas 2° ITU 60-70%.

1. Meneghello, Pediatría 6° edición, Capítulo 266, Infección del tracto urinario, 1518-1523.2. ITU protcolo infecto AEP

Agentes etiológicos

Gram (-): E. coli.

80-90% de las infecciones comunitarias. Proteus 3,2% Klebsiella 2,4% Enterobacter 0,8% Pseudomona 0,4%

Gram (+) -> raro: enterococco en RN. Adolescentes: Ureaplasma y Clamydia.

1. Meneghello, Pediatría 6° edición, Capítulo 266, Infección del tracto urinario, 1518-15232. Actualización en el diagnóstico y manejo de la infección Urinaria en pediatría. Salas P. et al rev chil Pediatr 2012; 83

(3): 269-278

Agentes etiológicos

Diseminación hematógena: Mycobacterium sp. Staphylococcus epidermidis

Hongos: Candida albicans

Virus Adenovirus Citomegalovirus Virus BK


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Patogenia

E coli: Presenta pilis de adherencia y flagelos. Resiste al PH. Inhiben la peristalsis ureteral.

Fimbrias o pili tipo I. Infección baja.

Fimbrias o pili P. Pielonefritis aguda.


Patogenia

E coli Daño renal por

Adherencia y producción de endotoxinas. Obstrucción capilar. Respuesta inflamatoria.


Vías de infección

Ascendente: Por ascenso de microorganismos provenientes de

la flora intestinal o zona genital. Hematógena:

Sepsis. RN. Staphylococcus, pseudomona, salmonella.

Por contigüidad.


Factores protectores

Integridad anatómica de la vía urinaria. Lavado vesical. Capacidad lítica de la mucosa vesical. Actividad inhibitoria de constituyentes de la

orina. *Circuncisión.


Factores protectores

No se encontraron ensayos clínicos randomizados controlados en relación a este tipo de intervención.

No se recomienda de rutina.

1. Routine neonatal circumcision for the prevention of urinary tract infections in infancy (Review), Jagannath VA et al, 2012, The Cochrane Collaboration

Factores de riesgo

ITU previa. Historia de fiebre sin foco. Dg antenatal de malformación de la vía urinaria. Constipación . Lesión espinal. Alteraciones de los mecanismos protectores

RVU Alteraciones anatómicas Vaciamiento incompleto Instrumentalización


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Clínica

Lactante Fiebre: > 39° Deshidratación. Trastornos digestivos. Ictericia. Mal incremento ponderal. Síntomas inespecíficos: irritabilidad, rechazo

alimentario.

1. Meneghello, Pediatría 6° edición, Capítulo 266, Infección del tracto urinario, 1518-1523.2. Shaikh N, Morone N E, Lopez J, Chianese J, Sangvai S, D'Amico F, Hoberman A, Wald E R. Does this child have a

urinary tract infection? JAMA 2007; 298(24): 2895-2904

Clínica

Preescolar- Escolar Disuria. Poliaquiuria. Fiebre con o sin calofríos. Dolor lumbar. Enuresis secundaria. Hematuria. Orina turbia o de mal olor.

1. Meneghello, Pediatría 6° edición, Capítulo 266, Infección del tracto urinario, 1518-1523.2. Shaikh N, Morone N E, Lopez J, Chianese J, Sangvai S, D'Amico F, Hoberman A, Wald E R. Does this child have a

urinary tract infection? JAMA 2007; 298(24): 2895-2904

Diagnóstico.

Historia. Episodios previos. Control de esfínteres. Constipación. Crecimiento. Antecedentes familiares. Consumo reciente de ATB.


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Diagnóstico.

Examen físico: En general no se encuentran alteraciones. PA. Incremento pondoestatural. Masa abdominal (globo vesical). Genitales -> fimosis o sinequias. Región lumbosacra.


Laboratorio

Examenes generales Hemograma: Leucocitosis. VHS aumentada. PCR. Procalcitonina.


Laboratorio

Sedimento de orina. Sedimento (+): 5 o más leucocitos por campo o 10 o más por

ul. Nitritos, bacterias. Un sedimento (+) no es signo de infección.

1. Meneghello, Pediatría 6° edición, Capítulo 266, Infección del tracto urinario, 1518-1523.2. Actualización en el diagnóstico y manejo de la infección Urinaria en pediatría. Salas P. et al rev chil Pediatr 2012; 83 (3):

269-2783. ITU en pediatría, http://escuela.med.puc.cl/publ/pediatriaHosp/InfeccionTractoUrinario.html

Laboratorio

UrocultivoGold standard (S: 92%, E: 99%).>100.000 UFC por 2° chorro o recolector.>10.000 UFC por sondeo.Cualquier recuento por punción vesical.


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Laboratorio

Urocultivo Falsos positivos

Contaminación con deposiciones o fluido vaginal. Recolector por más de 30 min. Contaminación en el laboratorio.

Falsos negativos Tratamiento antibiótico reciente. Obstrucción completa del lado infectado. Uso de desinfectantes locales.


Laboratorio

Urocultivo. Métodos de recolección.

No invasivos. Recolector. Segundo chorro.

Invasivos. Sondeo transureteral. Punción vesical.


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Imágenes.

Objetivos. Localización del nivel de la itu. Diagnóstico de RVU. Diagnóstico de otras malformaciones del tracto

urinario. Evaluación de secuelas: cicatriz renal.

1. Actualización en el diagnóstico y manejo de la infección Urinaria en pediatría. Salas P. et al rev chil Pediatr 2012; 83 (3): 269-278

Imágenes

Ecografía: A quienes:

Todos los pacientes con ITU No es útil para ver la localización de la ITU. Revela el número, forma y tamaño de los riñones. También detecta dilataciones, litiasis y

malformaciones de la vía urinaria.


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Imágenes

DMSA 99mTc: A quienes:

Fase aguda: ITU febril o dudosa (si existe disponibilidad).

Fase posterior: Toda ITU febril 6 a 12 meses después.

Gold standard para pielonefritis. Lesiones cicatriciales (hasta 12 meses).


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Imágenes

Uretrocistografía. A quienes:

Menores de 1 año . ITU grave. ITU recurrente. Ant familiares de RVU. Dilatación de vías

urinarias en Ecografía o DMSA.

Informa sobre: RVU. Residuo postmiccional. Capacidad vesical. Obstrucción a nivel

uretral. Diverticulos vesicales.


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Imágenes

1. Muga Zuriarrain O et al. Cistografía miccional en la infección urinaria del lactante, An Pediatr (Barc). 2008;69(6):521-5

Imágenes

162 pacientes de 0- 6 meses. DMSA: sensibilidad 100% para RVU grave. Pacientes con DMSA normal presentan solo RVU leve.

1. Muga Zuriarrain O et al. Cistografía miccional en la infección urinaria del lactante, An Pediatr (Barc). 2008;69(6):521-5

Criterios de hospitalización

RN y lactante menor de 3 meses con sospecha de ITU. ITU febril con importante CEG. Sospecha de urosepsis. Hiperemesis y mala tolerancia a tto oral. Fracaso de tto ambulatorio. Fuerte sospecha de malformación urinaria. Deshidratación aguda. Riesgo social. ITU en adolescente embarazada.


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Tratamiento

Objetivos: Erradicar la infección. Prevenir el daño renal. Resolver los síntomas agudos.

1. Meneghello, Pediatría 6° edición, Capítulo 266, Infección del tracto urinario, 1518-1523.2. ITU Journal of Paediatrics and Child Health48(2012) 296–3013. Actualización en el diagnóstico y manejo de la infección Urinaria en pediatría. Salas P. et al rev chil Pediatr 2012; 83 (3):

269-278

Tratamiento

1. Does Early Treatment of Urinary Tract Infection Prevent Renal Damage?, Doganis et al, www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2006-2417

http://www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2006-2417

Tratamiento

Tratamiento EV: RN y menores de 3 meses (10% de bacteremia). Pacientes con mala tolerancia oral. Edad menor a 3 meses. Sepsis clínica o potencial bacteremia. Inmunosupresión. Mala respuesta a tratamiento oral.

1. Meneghello, Pediatría 6° edición, Capítulo 266, Infección del tracto urinario, 1518-1523.2. ITU Journal of Paediatrics and Child Health48(2012) 296–3013. Actualización en el diagnóstico y manejo de la infección Urinaria en pediatría. Salas P. et al rev chil Pediatr 2012; 83

(3): 269-278

Tratamiento

1. Infección urinaria en la infancia, Felipe Cavagnaro S.M, Rev Chil Infect 2005; 22 (2): 161-168.

Tratamiento

Lactantes y inmunocomprometidos Asociar ATB que cubra gram (-) con

aminopelicilina. Mayores de 3 meses

Cefalosporina de 3era generación o aminoglicosidos.

Luego cefalosporina de 1° o 2° generación oral.

1. Meneghello, Pediatría 6° edición, Capítulo 266, Infección del tracto urinario, 1518-15232. ITU Journal of Paediatrics and Child Health48(2012) 296–301.

Tratamiento

1. Infección urinaria en la infancia, Felipe Cavagnaro S.M, Rev Chil Infect 2005; 22 (2): 161-168.

Tratamiento

ITU baja Tratamiento acortado de 3-4 días Si el paciente recibía profilaxis, debe iniciar

tratamiento con otro antibiótico. Primera línea:

1-4 meses: cefalosporinas. >4 meses nitrofurantoína, cotrimoxazol, cefalosporinas.

Segunda línea: quinolonas


2. ITU Journal of Paediatrics and Child Health48(2012) 296–301

Tratamiento

ITU alta >3 meses

buen estado general, sin aspecto tóxico y con posibilidad de ser evaluado en las 48 hrs siguientes pueden recibir terapia oral antibiótica desde el inicio.

Primera línea: < 3 meses: ampicilina asociados a aminoglicósido o cefalosporina

de 3º generación -> confirmada la ITU: cefalosporina. > 3 meses: cefalosporinas.

Segunda línea: aminoglucósidos o quinolonas.


2. ITU Journal of Paediatrics and Child Health48(2012) 296–301

Tratamiento

Tratamiento con durante 10 a 14 días vs terapia IV durante tres días más tratamiento oral con duración total de 10 a 14 -> niños con pielonefritis aguda pueden ser tratados eficazmente con antibióticos orales .

Terapia de antibiótico dado durante dos a cuatro días, seguido por vía oral la terapia con duración total de la terapia de 10 a 21 días vs terapia IV 7 a 10 días con duración total de 10 a 21 días .

Los datos adecuados de los ECA no están disponibles para determinar la duración total óptima del tratamiento antibiótico requerido para pielonefritis aguda.

1. Antibiotics for acute pyelonephritis in children, Hodson EM et al, 2010 The Cochrane Collaboration.

Tratamiento

Control clínico bacteriológico Urocultivo de control:

Se recomienda 5 días luego de finalizado el tto Al mes, 2, 3, 4 y 6 meses.


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Tratamiento Qx

Recomendado en: RVU severo. Obstrucción de la vía urinaria. Malformaciones de la vía urinaria.


RVU

1. http://www.inforadiologia.org/modules.php?name=webstructure&lang=ES&idwebstructure=285.

RVU

1. Interventions for primary vesicoureteric reflux (Review), Nagler EVT et al, 2011 The Cochrane Collaboration

Complicaciones

FR. 1ª ITU febril en lactante menor. ITU recurrente. Presencia de RVU (especialmente grados

moderados a severos). Microorganismo no E. coli.

Abscesos o colecciones. HTA. Cicatrices renales.


Profilaxis Sólo en las siguientes situaciones:

Diagnóstico antenatal de anomalía vía urinaria mientras completa estudio.

Menor de 2 años con itu febril, hasta completar estudio de imágenes.

RVU GIII o mayor, ya que pacientes con grados menores de reflujo tienen baja posibilidad de presentar nueva itu febril.

Itu recurrente Disfunción vesical, mientras mejora patrón miccional. En pacientes con ITU recurrente o RVU I-II durante 6-12 meses


Profilaxis

Nitrofurantoína 1- 2 mg/kg/día Cefadroxilo 10- 15 mg/kg/día


Prevención

Hidratación adecuada. Prevenir la constipación. Hábito miccional regular y frecuente. Higiene perianal satisfactoria. Tratamiento de posibles parásitos

gastrointestinales Lactancia materna.

1. Meneghello, Pediatría 6° edición, Capítulo 266, Infección del tracto urinario, 1518-1523 2. Actualización en el diagnóstico y manejo de la infección Urinaria en pediatría. Salas P. et al rev chil Pediatr 2012; 83

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Seguimiento

Pacientes con un episodio de itu alta cuyo estudio por imágenes resultó normal no requieren seguimiento, excepto si presentan factores de riesgo o existen antecedentes familiares de itu recurrente o hta crónica.

Itu recurrente: evaluación por especialista. Pacientes con cicatrices renales: control regular.


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Actualizaciones AAP

Realizar examen de orina solo a pacientes con sospecha de ITU. Se recomienda obtención de la muestra por sondeo o segundo chorro. Tratamiento oral igual de eficaz que tratamiento EV, en pacientes sin

contraindicaciones. Ecografía a todo paciente con ITU. UCG se recomienda de rutina en 2° episodio, no en el 1°. No se recomienda de rutina la profilaxis antibiótica para prevenir la

recurrencia de ITU.

Conclusiones

La ITU en una enfermedad frecuente en pediatría. Puede presentar síntomas inespecíficos por lo que hay

que tener alto grado de sospecha. El diagnóstico definitivo se realiza con Urocultivo. Existen distintos tipos de técnicas de imagen que

complementan el estudio. El esquema de tratamiento depende del tipo de

paciente. No se recomienda de rutina la profilaxis en todos los

pacientes.

Gracias

Bacteruria asintomática

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