Nociones de VIH SIDA en Pediatría Juan Carlos Tirado Caballero Estrategia Sanitaria Nacional de...

Nociones de VIH SIDA Nociones de VIH SIDA en Pediatríaen Pediatría

Juan Carlos Tirado CaballeroJuan Carlos Tirado Caballero

Estrategia Sanitaria Nacional Estrategia Sanitaria Nacional de Control y Prevención de Control y Prevención de las ITS y el VIH/SIDAde las ITS y el VIH/SIDA

Casos de SIDA en Niños en el Perú

0

5

10

15

20

25

30

35

1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Años

Nu

me

ro d

e C

as

os

Niños con SIDA

Logarítmica (Niños con SIDA)

Fuente: Unidad de Inteligencia Epidemiológica PROCETSSPrograma de Control de Enfermedades TransmisiblesDGSP/MINSA

N° DE GESTANTES VIVIENDO CON VIH REPORTADOS AL MINSA

1998- oct. 2001

236

369

292 272

0

50

100

150

200

250

300

350

400

1998 1999 2000 2001

MUJER

RIESGO DE TRANSMISIÓN DE MADRE A NIÑO

Madre VIH +Madre VIH +sexualsexual

Madre VIH +Madre VIH +transfusióntransfusión

RECIEN NACIDORECIEN NACIDO

VIH + ( 30% )VIH + ( 30% ) VIH - (70%)VIH - (70%)

VIH + (30+14%)VIH + (30+14%)

11

22

33

11. Transplacentaria. Transplacentaria22. Canal del parto. Canal del parto33. Lactancia materna. Lactancia materna

Se infecta el 30% de hijos de madres VIH positivas

Infectado- - - Infeccioso- - - SIDA- - - - Muerte

- - - 1 - 3 años - - - <1 año

PERIODOS DE LA INFECCION POR EL VIH/SIDA EN NIÑOS

¿CUAL ES EL IMPACTO DE LA INFECCION VIH EN EL NIÑO?

• La enfermedad VIH toma un curso más agresivo en el niño por que su sistema inmunológico es inmaduro.

• La enfermedad se torna más agresiva en niños desnutridos en familias empobrecidas.

• En estudios peruanos el 70% fallecen antes de los 2 años.

• Casi el 90% fallece antes de los 5 años.

El Virus de la Inmunodeficiencia El Virus de la Inmunodeficiencia HumanaHumana

El manejo de la infección por VIH en el niño se El manejo de la infección por VIH en el niño se convierte en un reto en pediatría.convierte en un reto en pediatría.

En nuestro país el SIDA pediátrico empieza a En nuestro país el SIDA pediátrico empieza a cobrar importancia y el personal de salud debe cobrar importancia y el personal de salud debe estar a la altura del reto.estar a la altura del reto.

La intervención actual va más allá que la simple La intervención actual va más allá que la simple “observación”, se dirige al manejo integral que “observación”, se dirige al manejo integral que incluye la terapia retroviral de combinación.incluye la terapia retroviral de combinación.

REGION CASOSAMAZONAS 1

ANCASH 6APURIMAC I 0APURIMAC II 1

AREQUIPA 4AYACUCHO 1

BAGUA 1CAJAMARCA I 0CAJAMARCA II 0CAJAMARCA III 0

CALLAO 8CUSCO 0

HUANCAVELICA 0HUANUCO 0

ICA 4JAEN 0JUNIN 5

LA LIBERTAD 19LAMBAYEQUE 2LIMA CIUDAD 56

LIMA ESTE 7LIMA NORTE 46

LIMA SUR 23LORETO 2

MADRE DE DIOS 0MOQUEGUA 0

PASCO 1PIURA I 3PIURA II 7

PUNO 0SAN MARTIN 7

TACNA 3TUMBES 9UCAYALI 0TOTAL 209

REPORTE DEL MINISTERIO DE SALUD AÑO 2002

2

1

1

9

10

2

19

6

7

132 5

4

1 1

1

4

3

Dinámica ViralDinámica Viral

1.1. Se producen 10 billones de copias Se producen 10 billones de copias (viriones) diariamente en pacientes (viriones) diariamente en pacientes clínicamente estables clínica y estudios de clínicamente estables clínica y estudios de laboratorio adecuados.laboratorio adecuados.

2.2. Esto genera una gran probabilidad de error: Esto genera una gran probabilidad de error: 1 por cada 10,000 virus formados, 1 por cada 10,000 virus formados, generando generando cuasiespecies viralescuasiespecies virales

3.3. Los CD4 (Linfocitos T Helper), son Los CD4 (Linfocitos T Helper), son repuestos a gran velocidad, con una vida repuestos a gran velocidad, con una vida media de solamente 24 horas.media de solamente 24 horas.

Prueba diagnósticaPrueba diagnóstica

ELISA para HIVELISA para HIV:: Utililidad a partir de los 18 meses de vida.Utililidad a partir de los 18 meses de vida. Disponible en horas, menos costoso y requiere Disponible en horas, menos costoso y requiere

pequeñas cantidades de muestra.pequeñas cantidades de muestra. Western blot, examen confirmatorio, alta sensibilidad Western blot, examen confirmatorio, alta sensibilidad

y especificidad.y especificidad. Este es más caro y requiere experiencia.Este es más caro y requiere experiencia.

HIV PEDIATRIAHIV PEDIATRIA

SeguimientoSeguimiento A.A.Pre-natalPre-natal: A todas las gestantes se les debería : A todas las gestantes se les debería

realizar el siguiente despitaje: toxoplasma, realizar el siguiente despitaje: toxoplasma, citomegalovirus, hepatitis B, hepatitis C,VDRL, HIV.citomegalovirus, hepatitis B, hepatitis C,VDRL, HIV.

Madre HIV positiva se inicia AZT a partir de la Madre HIV positiva se inicia AZT a partir de la décimo cuarta semana, hasta el parto (inclusive).décimo cuarta semana, hasta el parto (inclusive).

B.B.Post-natalPost-natal: Niño recibe AZT dosis de 2 : Niño recibe AZT dosis de 2 mg/kg/dosis VO c/6 h (Inicio primeras 8 horas), mg/kg/dosis VO c/6 h (Inicio primeras 8 horas), durante 6 semanas.durante 6 semanas.


ProfilaxisProfilaxis Iniciar con SMX-TMP a partir de la sexta semana de Iniciar con SMX-TMP a partir de la sexta semana de

vida.vida. Se suspenderá la profilaxis a partir del sexto mes, sí:Se suspenderá la profilaxis a partir del sexto mes, sí:

• Niño se encuentra bien sin signos de infección por Niño se encuentra bien sin signos de infección por HIV y presenta por lo menos una carga viral HIV y presenta por lo menos una carga viral indetectable ( realizada con más de dos meses de indetectable ( realizada con más de dos meses de vida) o un test de ELISA no reactivo ( realizado vida) o un test de ELISA no reactivo ( realizado con más de 6 meses de vida).con más de 6 meses de vida).


Profilaxis (continuación)...Profilaxis (continuación)... Se mantendrá la profilaxis a partir de los doce Se mantendrá la profilaxis a partir de los doce

meses, sí:meses, sí:• Modificación inmunológica durante el primer año Modificación inmunológica durante el primer año

de vida.de vida.• Nivel de CD4 < 500 edades: 1-5 años.Nivel de CD4 < 500 edades: 1-5 años.• Nivel de CD4 < 200 edades: 6-12 años.Nivel de CD4 < 200 edades: 6-12 años.• Iniciada profilaxis basada en calificación Iniciada profilaxis basada en calificación

inmunológica, no se suspenderá la terapia. inmunológica, no se suspenderá la terapia.


InmunizacionesInmunizaciones

RN: Hepatitis B (1)- BCGRN: Hepatitis B (1)- BCG

1 mes: Hepatitis B (2)1 mes: Hepatitis B (2)

2 meses: DPT(1)-Hib(1)-IPV(1)2 meses: DPT(1)-Hib(1)-IPV(1)

4 meses: DPT(2)-Hib(2)-IPV(2)4 meses: DPT(2)-Hib(2)-IPV(2)

6 meses: DPT(3)-Hib(3)-IPV(3)-Hepatitis B(3)6 meses: DPT(3)-Hib(3)-IPV(3)-Hepatitis B(3)

12 meses: PSR- Hep. A(1)12 meses: PSR- Hep. A(1)

18 meses: DPT(4)-OPV(4)-Hib(4)- Hep.A (2)18 meses: DPT(4)-OPV(4)-Hib(4)- Hep.A (2)

Opcional: Neumococo conjugado.Opcional: Neumococo conjugado.

Ciclo de vida del VIHCiclo de vida del VIH

Tratamiento AntiviralTratamiento Antiviral

El primer ensayo clínico en niños inicia la El primer ensayo clínico en niños inicia la captación de pacientes en 1986, probando captación de pacientes en 1986, probando Zidovudina (AZT) como monoterapia. La FDA Zidovudina (AZT) como monoterapia. La FDA aprueba su uso en 1990.aprueba su uso en 1990.

A mediados de 1991 los estudios de A mediados de 1991 los estudios de combinación de retrovirales se inician con el combinación de retrovirales se inician con el PACTG 152 (comparación de AZT vs AZT y PACTG 152 (comparación de AZT vs AZT y Didanosina (ddI).Didanosina (ddI).

Protocolos de TARGAProtocolos de TARGA


En 1993 se recomendó sobre la base de los En 1993 se recomendó sobre la base de los datos disponibles en ese momento el inicio de datos disponibles en ese momento el inicio de TARGA (terapia antiretroviral) a todo niño con TARGA (terapia antiretroviral) a todo niño con diagnóstico definitivo de VIH con evidencia de diagnóstico definitivo de VIH con evidencia de inmunodeficencia en base a recuento de CD4 o inmunodeficencia en base a recuento de CD4 o aquellos que tuvieran síntomas asociadosaquellos que tuvieran síntomas asociados

Los primeros estudios con Inhibidores de la Los primeros estudios con Inhibidores de la Proteasa (IP) empiezan a enrolar pacientes en Proteasa (IP) empiezan a enrolar pacientes en enero de 1997, siendo aprobado su uso en enero de 1997, siendo aprobado su uso en marzo del mismo año por la FDA.marzo del mismo año por la FDA.

La Nueva GeneraciónLa Nueva Generación

Empieza a enrolar pacientes en diciembre del 2000. No experiencia reportada en pacientes pediátricos.


Actualmente la TARGA de combinación Actualmente la TARGA de combinación constituye el ideal a lograr, disminuyendo constituye el ideal a lograr, disminuyendo la CARGA VIRAL y aumentando de los la CARGA VIRAL y aumentando de los niveles de CD4.niveles de CD4.

La monitorización de la respuesta es en La monitorización de la respuesta es en base al recuento de CD4 y la Carga Viral.base al recuento de CD4 y la Carga Viral.

Criterios de Inicio de TARGACriterios de Inicio de TARGA

Diferentes opiniones, sin embargo Diferentes opiniones, sin embargo algunas coincidencias:algunas coincidencias: El niño sintomático debe ser tratado, El niño sintomático debe ser tratado,

especialmente el que presenta deterioro especialmente el que presenta deterioro neurológico.neurológico.

Gran carga Viral: Más de 100,000 copias.Gran carga Viral: Más de 100,000 copias. Compromiso del sistema inmunológico (CD4 Compromiso del sistema inmunológico (CD4

por debajo del 25% del total de linfocitos)por debajo del 25% del total de linfocitos) Todo niño menor de 12 mesesTodo niño menor de 12 meses

Categorías ClínicasCategorías Clínicas

Categorías InmunológicasCategorías Inmunológicas

Cuándo iniciar tratamiento?Cuándo iniciar tratamiento?

Guidelines USAGuidelines USA

Enero 2004Enero 2004 Mayor de 12 mesesMayor de 12 meses::

Estadío SIDA o CD4<15%Estadío SIDA o CD4<15% Categoría A o B y/o CD 15-Categoría A o B y/o CD 15-

25% y/o CV: >100,000 25% y/o CV: >100,000 copias: copias:

CONSIDERARCONSIDERAR

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

MINSA-PerúMINSA-Perú(Directiva 020- 2003 MINSA-DGSP-(Directiva 020- 2003 MINSA-DGSP-

DEAIS-V01)DEAIS-V01)

Todo niño mayor de 18 Todo niño mayor de 18 meses, infectado meses, infectado perinatalmente en perinatalmente en categorías 2 ó 3 de categorías 2 ó 3 de inmunosupresióninmunosupresión



Enero 2004Enero 2004 Mayor de 12 mesesMayor de 12 meses::

Asintomático (categoría N) Asintomático (categoría N) y CV < 100,000 copiasy CV < 100,000 copias

Diferir TARGA y Diferir TARGA y monitorizar estrechamente.monitorizar estrechamente.



Asintomáticos mayores de 18 Asintomáticos mayores de 18 meses con CD4 cercanos a meses con CD4 cercanos a categoría 2.categoría 2.

Asintomáticos con CV>100,000 Asintomáticos con CV>100,000 copias en todas las edades copias en todas las edades

Asintomáticos con 10,000 a Asintomáticos con 10,000 a 20,000 copias y mayores de 30 20,000 copias y mayores de 30 meses.meses.


Guidelines USAGuidelines USAEnero 2004Enero 2004

Todo menor de 12 mesesTodo menor de 12 meses::

Sintomático:Sintomático: Estadío A,B,C Estadío A,B,C CD4 < 25% (categoría 2 ó 3)CD4 < 25% (categoría 2 ó 3) CV: cualquier valorCV: cualquier valor

AsintomáticosAsintomáticos con CD4 > con CD4 > 25%: considerar inicio de 25%: considerar inicio de TARGATARGA

MINSA-PerúMINSA-Perú(Directiva 020- 2003 MINSA-(Directiva 020- 2003 MINSA-

DGSP-DEAIS-V01)DGSP-DEAIS-V01)

Todo niño VIH infectado Todo niño VIH infectado perinatalmente, menor de perinatalmente, menor de 18 meses, confirmado por 18 meses, confirmado por PCR o carga viral, con o sin PCR o carga viral, con o sin clínica de inmunosupresión. clínica de inmunosupresión.

Con qué iniciar tratamiento?Con qué iniciar tratamiento?


Diciembre 2001Diciembre 2001• Un inhibidor de proteasas Un inhibidor de proteasas

(Lopinavir/r o Nelfinavir o (Lopinavir/r o Nelfinavir o Ritonavir)Ritonavir)

++• Dos Análogos de la TR:Dos Análogos de la TR:

1° AZT+ (ddI o 3TC); d4T+3TC1° AZT+ (ddI o 3TC); d4T+3TC

2° ABC+(AZT o 3TC);ddI + 3TC2° ABC+(AZT o 3TC);ddI + 3TC

3°d4T + ddI (circunstacias 3°d4T + ddI (circunstacias especiales)especiales)



Un inhibidor de Un inhibidor de proteasas: Nelfinavirproteasas: Nelfinavir

++ Dos análogos de la TR: Dos análogos de la TR:

AZT + 3TCAZT + 3TC

Terapia antiretroviral alto Terapia antiretroviral alto grado de actividadgrado de actividad (TARGA) (TARGA)

Combinaciones de drogas antiretroviralesCombinaciones de drogas antiretrovirales 2 inhibidores nucleosidos de TR + 1 inhibidor de 2 inhibidores nucleosidos de TR + 1 inhibidor de proteasaproteasa 2 inhibidores nucleosidos de TR + 1 inhibidor no-2 inhibidores nucleosidos de TR + 1 inhibidor no- nucleosido nucleosido

de TR de TR 2 inhibidores nucleosidos de TR + 2 inhibidores de proteasa2 inhibidores nucleosidos de TR + 2 inhibidores de proteasa 3 inhibidores nucleosidos de TR3 inhibidores nucleosidos de TR 4 o mas combinaciones de drogas4 o mas combinaciones de drogas

Objetivos de la TerapiaObjetivos de la Terapia

Mejorar o preservar la función inmunológica del Mejorar o preservar la función inmunológica del niño infectado por VIH.niño infectado por VIH.

Prevenir o restaurar el crecimento y desarrollo Prevenir o restaurar el crecimento y desarrollo normal.normal.

Prevenir complicaciones infecciosas y Prevenir complicaciones infecciosas y neoplásicas.neoplásicas.

Prolongar la sobrevida y mejorar la calidad de Prolongar la sobrevida y mejorar la calidad de vida.vida.

++ Lograr niveles de CARGA VIRAL Lograr niveles de CARGA VIRAL

INDETECTABLES y mejorar niveles de CD4.INDETECTABLES y mejorar niveles de CD4.

Monitorización del TARGAMonitorización del TARGA

Se debe monitorizar la respuesta al TARGA a Se debe monitorizar la respuesta al TARGA a corto y largo plazo.corto y largo plazo.4 semanas es el tiempo ideal para evaluar un 4 semanas es el tiempo ideal para evaluar un nuevo regimen de TARGA.nuevo regimen de TARGA.Con la inclusión de un inhibidor de proteasas se Con la inclusión de un inhibidor de proteasas se debe esperar una caida de hasta 10 veces en la debe esperar una caida de hasta 10 veces en la CARGA VIRAL.CARGA VIRAL.Caída de CV menso de este valor debe obligar a Caída de CV menso de este valor debe obligar a revisar la adherencia a TARGA.revisar la adherencia a TARGA.

Monitorización de la TARGAMonitorización de la TARGA

De persistir una respuesta pobre a De persistir una respuesta pobre a TARGA se debe sospechar en resistencia TARGA se debe sospechar en resistencia viral o farmacocinética inadecuada (pobre viral o farmacocinética inadecuada (pobre absorción, metabolismo incrementado)absorción, metabolismo incrementado)

El control de una respuesta adecuada El control de una respuesta adecuada debe hacerse cada 3 a 6 meses.debe hacerse cada 3 a 6 meses.

Monitorización de la TARGAMonitorización de la TARGA

Un rebote o un aumento de 10 veces el Un rebote o un aumento de 10 veces el basal previo debe ser confirmado por una basal previo debe ser confirmado por una nueva muestra de CV.nueva muestra de CV.

El curso clínico debe ser evaluado, El curso clínico debe ser evaluado, principalmente crecimiento y desarrollo del principalmente crecimiento y desarrollo del SNC.SNC.

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