HOSPITAL ALEMÁN NICARAGÜENSEDEPARTAMENTO DE GINECO-OBSTETRICIA

Evaluación de la embarazada infectada con el virus de la inmunodeficiencia humana

DR. JESSER MARTIN HERRERA SALGADO R4 GINECO-OBSTETRICIA

OCTUBRE 2015

Objetivos

Dar a conocer las intervenciones para la prevención primaria de la infección por VIH

Presentar los pilares de la atención para la prevención de la transmisión vertical del VIH

Exponer el protocolo diagnostico para el diagnóstico de VIH en la embarazada

Explicar los aspectos básicos para la atención prenatal de la paciente con VIH

Dar a conocer las pautas mas importantes del tratamiento/profilaxis anteparto e intraparto.

Intervenciones para prevenir la infección primaria

• Promover información y educación a personas en edad fértil, como grupos priorizados

Educación

• Desarrollar mecanismos de referencia y tamizaje

Acceso a consejería y servicios de atención para prueba del VIH

• Priorizar personas en riesgo de contraer la infección

Disponibilidad de servicios de prevención

Pilares de la atención para la prevención de la transmisión vertical

• Planificacion familiarPrevención de embarazos no

deseados en mujeres con VIH

• Acceso a servicios de salud integralPrevención de la transmisión materno

infantil o vertical

• Acceso a tratamiento adecuado farmacológico, médico, psicológico.

Provisión de atención, tratamiento y apoyo a la mujer embarazada con VIH, sus hijos y su

familia

Momentos en los que ocurre la transmisión perinatal

Embarazo 30%.

En los dos últimos meses de gestación y solamente un 2%

se presenta antes de esta etapa del

embarazo.

Durante el parto 50%.

Constituyendo el principal momento

de transmisión.

La fase mas importante es

durante el periodo del expulsivo

Durante la lactancia materna

20%.

Debe contraindicarse la lactancia materna.

Factores de riesgo de transmisión perinatal

• Sexo femenino mas propenso a contraer la infecciónBiologicos

• Cervix y mucosa vaginal mas favorables para contraer la infección en la adolescenciaEdad

• Transmisión es mayor de hombre a mujer que a la inversa (0.1% frente a 0.05%), hay mayor cantidad de virus en el esperma que en el flujo vaginal.Coito receptor

• Incrementan transmisibilidad, Sifilis 9.9%, Gonorrea 8.9%, herpes 8.5%, condilomas 4.8%, ulceras 18%.

Infecciones de transmisión

sexual

Diagnostico de infección por VIH

Diagnostico clínico

Los síntomas aparecen cuando

células CD4+ disminuyen e

infección oportunista.

Mayoría de las embarazadas son

asintomáticas.

Diagnostico

serológicoLa mayoría de las pruebas dependen de la detección de

anticuerpos.

Pueda resultar negativa,“período ventana”, después

de 6 semanas puede repetirse.

Tipos de pruebasPruebas de tamizaje

Pruebas rápidas de VIH S y E similar a ELISA

para el serodiagnóstico de la infección por VIH

Enzimainmunoensayo (ELISA)

Detectar anticuerpos contra el VIH

ELISA IV detecta Antígeno p24

(contenido en la cápsula del virus) y los anticuerpos anti-VIH.

Pruebas de confirmación

Inmunoelectrotransferencia (Western Blot)

Confirma la presencia de anticuerpos contra

el virus

Combinado con ELISA son el gold estándar

Inmunoanálisis de tipo lineal (LIA), detectan

anticuerpos antinucleos

Atención prenatal en la paciente con VIH

• Criterios clínicos• Inmunológicos• Virológicos• Epidemiológicos• Psicosociales.

Evaluación de la gestante

• Valoracion especializada• Medicina interna, GinecoObstetricia, Psicologia,

Trabajo social• Atencion primaria y secundaria

Atencion debe ser

multidisciplinaria

Al abordar a la paciente embarazada con VIH

El objetivo general es reducir la carga viral

Toda embaraz

ada debe

recibir TARAA.

Aumentan el riesgo de transmisión perinatal

Factores Virales:

• Carga viral elevada (arriba de 1000 copias/ml)• Genotipo viral

Factores Maternos:

• Estadio avanzado de la enfermedad • Conteo bajo de linfocitos CD4 • Infección materna aguda o reciente • Infecciones concomitantes virales • Uso de drogas durante la gestación • Relaciones sexuales sin protección• Estado nutricional deficiente

Aumentan el riesgo de transmisión perinatal

Factores obstétricos y

fetales:

• Procedimientos invasivos durante el embarazo, parto y al recién nacido.• Ruptura prematura de membranas.• Corioamnionitis.• Vía de nacimiento.• Trabajo de parto prolongado.• Bajo peso.• Prematuridad.• Orden del nacimiento (primer gemelo).• Lactancia Materna. • Integridad de la piel del recién nacido

Claves para un buena atención prenatal

Aspectos generales de la paciente

Identificar sus necesidades

de salud

Historia clínica

completa

Debe ser exhaustiva

Exámenes de laboratorio

GeneralesCD4

Carga viral

Inicio de la TARAA

Valorar esquema adecuado, iniciarlo.

Examenes y valoraciones

• Al ingreso al programa de atención prenatal.

• Entre las 24 y 28 semanas de gestación.

• Entre las 37 y 38 semanas de gestación.

Ultrasonidos

obstétricos:

Examenes y valoracionesBHC cada dos meses

EGO 26 a 28 SG y a las 36 SG

Glucemia en ayunas, 26 y 28 SG y a las 36 SG

Pruebas de función renal: creatinina, nitrógeno de urea, 26 y 28 SG y a las 36 SG

Perfil lipídico: colesterol y triglicéridos, 26 y 28 SG y a las 36 SG

Examenes y valoracionesEnzimas hepáticas: TGO, TGP, bilirrubina total y fracción, amilasa sérica, CPK. Cada 2 meses.

Toxoplasmosis: IgG e IgM. , 26 y 28 SG y a las 36 SG

Serología para sífilis (VDRL ó RPR), 12, 26 a 28 SG y a las 36 SG

Cuantificación de linfocitos TCD4+ y determinación de la Carga viral, 12, 26 y 28 SG y a las 36 SG

Escenario A. Embarazada con VIH, sin tratamiento antirretroviral previo y sin indicación de TARAA.

• Ante parto• Primera línea TDF + 3TC (o FTC) + EFV una vez al

día, de por vida, incluso después del parto y de por vida.

• Intraparto• AZT IV a dosis de carga de 2 mg/kg en la primer

hora y una dosis de mantenimiento de 1 mg/kg/hora hasta ligar el cordón umbilical, tres horas antes de la cesarea al menos.

• En el caso de no haber AZT IV, se debe administrar 300 mg de AZT vía oral o una tableta de AZT+3TC (300mg/150mg)

Debe iniciars

e TARAA

Escenario B. Embarazada con VIH, sin tratamiento antirretroviral previo pero con indicación de TARAA.

• Anteparto• Primera línea TDF + 3TC (o FTC) + EFV una

vez al día, de por vida, incluso después del parto y de por vida.

• Después del fracaso de una pauta de primera línea a base de TDF + 3TC (o FTC), se deben usar AZT + 3TC como el inhibidor nucleósido de la retrotranscriptasa.

• Intraparto• Mismo que escenario A

Debe iniciars

e TARAA

Escenario C. Embarazada con VIH sintomático (etapa sida) sin TARAA

• Anteparto• Primera línea TDF + 3TC (o FTC) + EFV

una vez al día, de por vida, incluso después del parto y de por vida.

• Después del fracaso de una pauta de primera línea a base de TDF + 3TC (o FTC), se deben usar AZT + 3TC como el inhibidor nucleósido de la retrotranscriptasa.

• Intraparto IDEM A

Debe iniciars

e TARAA

Escenario D. Embarazada con VIH identificada después de las 36 semanas de gestación sin trabajo de parto.

• Anteparto• Una vez realizado el diagnóstico,

iniciar TARAA y realizar cesarea• Primera línea TDF + 3TC (o FTC) +

EFV una vez al día, de por vida, incluso después del parto y de por vida.

• Intraparto• IDEM A

Debe iniciars

e TARAA

Escenario E. mujer con VIH y embarazo de término en trabajo de parto sin TARAA

Administrar esquema

intraparto ya mencionado

AZT IV a dosis de carga de 2 mg/kg en la primer hora y

una dosis de mantenimiento de 1 mg/kg/hora hasta ligar

el cordón umbilical, tres horas antes de la cesarea al

menos.Diluir en 100 mL de DW5% a

36 gts x minuto

Escenario F. Mujer con VIH diagnosticada después del parto

Supone el mayor fracaso en la prevención de la TMI del VIH.

Las posibilidades de disminuir la TMI están limitadas al componente postparto en el recién nacido.

Elección de la vía de nacimiento

Cesarea a las 38 semanas programada

Otras situaciones de urgencia individualizar

Si carga viral menor de mil copias por ml, algunas publicaciones sugieren permitir via vaginal

Amenaza de parto prematuro

Tratar según protocolo ARO

Esquema intraparto hasta que cedan las contracciones

Ruptura prematura de membranas

Tratar según protocolo

Meta de edad gestacional se individualizará el caso• Idealmente 34 semanas

Riesgo de transmisión• 2% mas por cada hora antes de las 24 horas de RPM

GRACIAS POR SU ATENCION!!!