Mujer, embarazo y VIHMujer, embarazo y VIHMujer, embarazo y VIHMujer, embarazo y VIH

Dra. Teresita de Jesús Cabrera López

Departamento de Ginecología y Obstetricia

Clínica Especializada Condesa

Todo evoluciona… Todo evoluciona… Todo evoluciona… Todo evoluciona…

Bueno, algunos…

1999

ANTESANTESANTESANTES…………

• Mujeres sin tratamiento con zidovudina + carga viral >100,000C/ml tenían

alto riesgo de transmisión vertical (19 de 30 RN infectados, 63%; p<0.001)

• Aquellas con CV <1,000c/ml no hubo transmisión vertical

AHORA…AHORA…AHORA…AHORA…

• Nuevos antirretroviralesAntirretrovirales de depósito

• Microbiota

No morir por VIH

Infecciones oportunistas

Seguridad y toxicidad

de los antirretrovirales

Enfermedad crónica

Polifarmacia

Envejecimiento

Síndromes geriátricos

1981 1996 2007 2016Pero… en embarazadas.

¿Esto es aplicable?

Pero... en embarazadas en el país

• Solo el 56% de las embarazadas tiene prueba de VIH durante el embarazo. OPS

*Eliminación de la transmisión maternoinfantil del VIH y la sífilis en las Américas. Actualización 2015. Washington, DC: OPS, 2015: 19.INEGI. Estadísticas a propósitod el día internacionalde la mujer . Datos nacionales. México: INEGI, 2017: 1-17.

ENSANUT 2012. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, México. 2012

Encuesta nacional de la dinámica demográfica (ENADID) 2014: Mujeres en edad fértil 31.9 millones ( de 15 a 49 años)= 51.9% del total de mujeres. La mediana de edad al momento del nacimiento del primer hijo vivo 21 años

ENSANUT 2012: Solo 24% de las mujeres en edad reproductiva se ha realizado alguna vez la prueba de detección de VIH. El 77% con última practica sexual no protegida

CIFRAS

Siempre recordar que…Siempre recordar que…Siempre recordar que…Siempre recordar que…

• El 28% de las mujeres en el país se diagnóstica posterior a que se diagnóstico a su esposo o a su hijo y solo 10% por escrutinio de embarazo

• 70% de las mujeres fueron infectadas por su pareja estable (Hirata, Bautista, Martin-Onraët)

Martin-Onraët A, Gonzalez A, Guerrero Almeida M, Magis Rodríguez c, Volkow, Fernandez P, Alvarez Wyssman V, Sierra Madero J. Missed opportunities and latediagnoses in HIV Infected Mexican Women. J Int AIDS Soc:2013:16 (1)

Recordar que…Recordar que…Recordar que…Recordar que…

• Otras ITS incrementanel riesgo de transmisión de VIH (ejemplo: sífilis)

• Estudio de casos y controles en mujeres de CDMX

Mujeres VIH (+) vs mujeres VIH(-), datos de ITS 46% vs. 7%

TODO ES UNA SUMA DE FACTORES…falta de percepción del riesgo

Aguilar-Zapata, D., Piñeirúa-Menéndez, A., Volkow-Fernández et al Sociodemographic differences among HIV-positive and HIV-negative recently pregnant women in Mexico City: A case–control study. Medicine, 96(27)

VIH en MVIH en MVIH en MVIH en Méxicoéxicoéxicoéxico

Personas viviendo con

VIH: 210,000

De las cuales mujeres 44,000

Prevalencia 0.2% CENSIDA 2017

• Las mujeres representan el 21% del total de las personas viviendo con VIH/Sida

• Al inicio de la epidemia la razón hombre : mujer era 11:1 actualmente 5:1

48% en edad fértil25 a 39 años

Centro Nacional para la Prevención y Control del VIH y el sida 2017

¿Y ¿Y ¿Y ¿Y las guías? TARAA y embarazolas guías? TARAA y embarazolas guías? TARAA y embarazolas guías? TARAA y embarazo

• OMS

• EACS

• DHHS

• CENSIDA

OMS 2016OMS 2016OMS 2016OMS 2016Los datos de eficacia y seguridad de DTG en embarazo y lactancia, y Tb continuan pendientes. ¿Si?

TDF + 3TC O FTC + EFV

World Health Organization. Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection. Recommendations for a public health approach. Switzerland, WHO, 2016: 99.

EACS 9.0EACS 9.0EACS 9.0EACS 9.0

European AIDS Clinical Society. Guía clínica. Versión 9. Londres: EACS, 2017:12.

Mismo esquema que en mujeres no embarazadas

EACS 9.0EACS 9.0EACS 9.0EACS 9.0

• RAL, DTG*, RPV, DRV/r pueden continuar, también NVP y EFV

• Monitorización de CV estrecha con EVG/C*

• Precaución con TAF y COBI por experiencia limitada

Marzolini C, Decosterd L, Winterfeld U et al. Free and total plasma concentrations of elvitegravir/cobicistat during pregnancy and postpartum: a case report. Br J Clin Pharmacol 2017; 83: 2835–2838.Best B, Stek A, Acosta E et al. Elvitegravir/Cobicistat pharmacokinetics in pregnancy and postpartum. CROI 2017; Seattle, WA, 2017 (Abstract 755).

DHHSDHHSDHHSDHHS 2017201720172017

Panel on Treatment of Pregnant Women with HIV Infection and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Transmission in the United States. Available at http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/ PerinatalGL.pdf.

• Un estudio en Botswana mostro incremento en defectos del tubo neural en hijos de madres en TARAA con regimenes de DTG

• 4 casos en 426 recién nacidos con DTG previo al embarazo, 0.9% comparado con 0.1% de mujeres con un régimen sin DTG

* Ya habían presentado resultados de mujeres con regimén iniciado en primer trimestre que incluyo DTG, y no se habían reportado defectos del tubo neural. El estudio continua…

The Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents, the Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of Children Living with HIV, and the Panel on Treatment of Pregnant Women Living with HIV and Prevention of Perinatal Transmission

Recomendaciones:- Mujeres VIH en edad reproductiva con deseo de embarazo, esquema sin DTG

- Mujeres VIH en edad reproductiva antes de incio de DTG, se debera descartar embarazo y proporcionar método de planificación familiar

- Si hay embarazo de 8 SDG o mayor pueden iniciar o continuar regímenes basados en

DTG ya se formo tubo neural

The Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents, the Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of Children Living with HIV, and the Panel on Treatment of Pregnant Women Living with HIV and Prevention of Perinatal Transmission

CENSIDA 2016 CENSIDA 2016 CENSIDA 2016 CENSIDA 2016

Centro Nacional para la prevención y el control del VIH y sida. Guía de manejo antirretroviral de las personas con VIH. México,CDMX.: CENSIDA/ Secretaría de Salud, 2016: 62.

OMS 2016 DHHS 2017 EACS 2017 CENSIDA 2016

TDF+3TC o FTC+EFVABC/3TC o TDF/FTC o

TDF/3TC+

ABC/3TCTDF o TAF/FTC

DTGZDV/3TC o ABC/3TC o

TDF/FTC+

AZT+3TC+EFV o NVPATV/r o DRV/r

o

RAL

TDF o TAF/FTC EVG/cLPV/r o DRV/r

o

RAL

TDF+3TC o FTC +

DTGEFV400

NVP

TDF o TAF/FTC

TDF o TAF/FTC

DTG

RPV

*>34SDG TDF/FTC+LPV/r+RAL

TDF o TAF/FTCDRV/cDRV/r

¿Qué dicen las guías?

Inhibidores de la integrasa…

Inhibidores de la integrasaInhibidores de la integrasaInhibidores de la integrasaInhibidores de la integrasaEvoluciEvoluciEvoluciEvoluciónónónón… … … …

• Raltegravir (RAL), 2007

• Dolutegravir (DTG), 2013: �ABC/DTG/3TC �DTG/RPV

• Elvitegravir (EVG), 2014: �EVG/COBI/TDF/FTC

• Bictegravir (BIC), 2018: �BIC/FTC/TAF

Departamento de salud y servicios humanos de EE.UU. Medicamentos contra el VIH autorizados por la FDA. EUA.: infoSIDA, 2018: 1-2.

Recordar, en el embarazo…Recordar, en el embarazo…Recordar, en el embarazo…Recordar, en el embarazo…

• Cambios fisiológicos, inmunológicos, hemodinámicos

¿Estos pueden influir?

• Tratamiento antirretroviral: Farmacocinética

Farmacodinamia

• Además factores sociodemográficos, influyen en: Apego

Falla virológica

Cambios en el embarazo Cambios en el embarazo Cambios en el embarazo Cambios en el embarazo

: volemia gasto cardiaco

• Hematocrito disminuido, hemoglobina en límites bajos (hemodilución)

• Aumento del filtrado glomerular

Feto 3,000g

Placenta 400g

Líquido amniótico 800ml

Útero 1,000g

Volumen sanguíneo 1,500g

inmunidad celular• HLA-C, E Y G presentes en el trofoblasto

• HLA-G: Tolerancia al aloinjerto, INDUCE APOPTOSIS DE CD8 y MODULA PROLIFERACIÓN DE CD4

*Ksouri H, Bardi R, Mellouli F, Bejaoui M. HLA-G: an immunoregulatory non classical class I HLA molecule. Arch Inst Pasteur Tunis 2009;86(1-4):27-38. Rico-Rosillo MG, Vega-Robledo GB. Mecanismos inmunológicos involucrados en el embarazo. Ginecol Obstet Mex 2012;80(5):332-340

FisiolFisiolFisiolFisiológicosógicosógicosógicos. . . . Microbiota en embarazadas Microbiota en embarazadas Microbiota en embarazadas Microbiota en embarazadas

• Parto pretermino 14% en VIH (+) asociado con: Gardnerellavaginalis (p=0.04) y Prevotellas.(p=0.05).

• Pacientes en TARAA con elevada cuenta de:

Atopobium vaginae, Snaethia y Ureaplasma parvum(p <0.05).

Srinivasan S, Richardson A, Wallis J, et al. Vaginal microbiota and HIV avquisition risk among african women. CROI 2018; Boston, 2018 (Poster 268).

VIH (+)n=53

*CD4 >350c/ml

MicrobiomaVIH (-)n=30

p

35 años81% raza negra

33 años

Caucasicas

Embarazo 45% L. iners 2%

<0.00117% G. Vaginalis 7%

15% L. Crispatus 45%

De términoprevio a la resolución

18% Gardnerella 3% 0.003

4% Prevotella 0.1% 0.002

70% Lactobacillus 93% 0.009

No todo es atribuible a TARAA

Integrasa vs. ProteasaIntegrasa vs. ProteasaIntegrasa vs. ProteasaIntegrasa vs. Proteasa

• Cohorte retrospectiva EUA, • 2007-2015

• Mediana de edad 31 años • (26-35años)

• No hubo diferencias en cuanto a supresión 71.4% vs 92.9% (p=0.24)

• No parto pretérmino, media de edad gestacional al nacimiento 38 sem. (80.5%). Peso mayor a 2,500g

21 embarazos

Inh. Integrasa

7

85% VIH crónico

4 Raltegravir

2 Dolutegravir

1 Elvitegravir

Inh. Proteasa

14

64% VIH crónico

20 ATV/r

9 LPV/r

5 DRV/r

Mounce L., Pontiggia L., Adams J. A Single-Center Retrospective Cohort Analysis of maternal and infant outcomes in HIV infected mothers treated with integrase inhibitors during pregnancy. Infect Dis Ther. 2017, 6: 531–544

Inhibidores de la integrasa Inhibidores de la integrasa Inhibidores de la integrasa Inhibidores de la integrasa

Raltegravir y…

• *sanos. N=15. Interacción con:

• Melox plus* la concentración

• Bicarbonato de sodio, concentración RAL

• Multivitaminicos, sin modificación

• Medición de pH a 0, 1,2,3,4,6,8,10 y 12 horas posterior a la dosis de RAL (sin alimentos, 2h previas)

Reynolds H, Lewis J, Egan D. The effect of antiacids and multivitamins on raltegravir. CROI 2018; Boston, 2018 (Poster 470).

RaltegravirRaltegravirRaltegravirRaltegravir

• National Study of HIV in pregnancy and chilhood (NSHPC) 2008-2016

• Incremento en el uso de RAL: 2008 a 2009 en 15%

2015 a 2016… 30%

• 3.1% (21/678) de los recién nacidos expuestos a RAL tuvieron alguna anormalidad congénita comparado con 2.7% de los no expuestos

• De los RN expuestos en primer trimestre 4% vs 2.7% no expuestos (p=0.36)

Sconza R, Rasi V, Peters H, et al. Raltegravir in pregnancy: Patterns of use and birth outcomes in the UK and Ireland. CROI 2018; Boston, 2018 (Poster 806).

MMMMásásásás de… inhibidores de de… inhibidores de de… inhibidores de de… inhibidores de integrasaintegrasaintegrasaintegrasa

Estudio DolPHIN-1

• Dolutegravir vs. Efavirenz como TARAA inicial en embarazos de tercer trimestre (28-36SDG) sin TARAA previo

• Realizado en: Kampala y Cape Town

• Mediciones séricas previo al inicio de DTG, a los 30 min, a las 1,2,3,4,6,8 y 24 horas así como 2 semanas posparto

• Seguimiento por 6 meses

Waitt CJ, Walimbuwa SI, Orrell C. DolPHIN-1: Dolutegravir vs Efavirenz when initiating treatment in late pregnancy- an interim analysis. CROI 2018; Boston, 2018 (Poster 807).

n SDG ARVCD4

inicialCV

inicialCV

(rand)

Carga viral

Día7

Día14

Día28

2 sempos

parto

Regímenes:

Resultados perinatales

Regímenes:

Resultados perinatales

EFV + 2 INTR

EFV + 2 INTR

DTG + 2 INTR

DTG + 2 INTR

Estudio DolPHIN-1Resultados perinatales

PreeclampsiaPolidactilia

ObitoHiperbilirrubinemia

*herbolaria

Waitt CJ, Walimbuwa SI, Orrell C. DolPHIN-1: Dolutegravir vs Efavirenz when initiating treatment in Late pregnancy- an interim analysis. CROI 2018; Boston, 2018 (Poster 807).

Efectos adversos y…Efectos adversos y…Efectos adversos y…Efectos adversos y…Efecto adverso DTG EFV

Síntomas gastrointestinales (náusea, vómito, diarrea)

7 10

Infección de vías respiratorias y/o de vías urinarias

5 11

Mareo, cefalea 4 7

Tos 2 1

Parto pretérmino 1 2

Pesadillas 1 1

Hiporexia 1 2

• Dosis usuales de DTG (50mg cada 24h) en el 3er trimestre de embarazo

• El estudio concluyo en enero 2018

Waitt CJ, Walimbuwa SI, Orrell C. DolPHIN-1: Dolutegravir vs Efavirenz when initiating treatment in Late pregnancy- an interim analysis. CROI 2018; Boston, 2018 (Poster 807).

FarmacocinFarmacocinFarmacocinFarmacocinética DTGética DTGética DTGética DTG

IMPAACT P1026s (EUA)

• Midieron dosis (50mg/24h) a las 1,2,4,6,8,12 y 24 horas. En la resolución

• En niños a las 2-10h, 18-28h, 36-72h y 5-9 días

• No randomizado, multicentrico

Embarazadas

2do trimestre

n=15

20-26 SDG

3er trimestre

n= 28

30-38 SDG

Posparto

n=23

6-12 sem

Mulligan N, Best B, Wang J, et al. Dolutegravir pharmacokinetics in pregnant and postpartum women living with HIV. AIDS, 2018: 1-32.

FarmacocinFarmacocinFarmacocinFarmacocinética DTG ética DTG ética DTG ética DTG Efectos adversos #

pacientes

Disminución de Hb 3

Preeclampsia 2

Parto pretérmino, cefalea 1

Gastrointestinal (náusea/vómito) 1

Infección de herida quirúrgica 1

Cefalea 1

• Cmax y C24 disminuidos 25% en 2do trimestre y 51% en 3er trimestre

• A pesar de [ ] disminuida se logro supresión (CV <50c/ml)en el 93% al momento de la resolución del embarazo

[ ] media en 24 horas

2do trimestre 47.6 mcg/hr/ml

3er trimestre 49.2 mcg/hr/ml

Posparto 65 mcg/hr/ml

Mulligan N, Best B, Wang J, et al. Dolutegravir pharmacokinetics in pregnant and postpartum women living with HIV. AIDS, 2018: 1-32.

FarmacocinFarmacocinFarmacocinFarmacocinética y resultados perinatales ética y resultados perinatales ética y resultados perinatales ética y resultados perinatales

• Peso al nacer (media) 3,090g(1,480-4,000g)

• 51.7% RN término, 38SDG• 17% pequeños para edad

gestacional

• 14% peso bajo <2,500g

• 13% pretermino <37SDG

• 3% peso muy bajo <1,500g

Anormalidades renales en niños

Inicio DTG, 12 SDG

Quiste renal izquierdo

Inicio DTG, 11 SDG

Riñón derecho multiquistico + Fibrosis quística

*7 anormalidades, 5 no atribuibles a DTG

Mulligan N, Best B, Wang J, et al. Dolutegravir pharmacokinetics in pregnant and postpartum women living with HIV. AIDS, 2018: 1-32.

DTGDTGDTGDTGLa La La La última…última…última…última…

• Retrospectivo. Agosto 2014-2017

• Hospital universitario Karolinska (Suecia)

• Tiempo de dx de VIH al embarazo 6 meses-19 años (mediana 7 años)

• 83% VIH crónico y 17% dx en embarazo

36 embarazos

30 nacimientos

- 17 cesáreas

- 13 partos

5 abortos

Abortos espontáneos

•- 3 de 1T

•- 1 de 2T

•Aborto inducido

• - 1 2T, anhidramnios

1 perdida de

seguimiento

Bornhede R, Soeria-Atmadja S, Westling K, egt al. Dolutegravir in pregnancy-effectos on HIV positive women and their infants. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2018; 3: 495-500.

DTGDTGDTGDTG

La La La La última…última…última…última…

Resultados maternos• 3 casos de preeclampisa

Resultados perinatales: • 1 pretérmino 34 SDG x preeclampsia

• 1 pequeño para la edad gestacional

• No malformaciones

Inicio DTG n (%)

Previo al embarazo 10 (33%)

1er trimestre 0

2do trimestre 6 (20%)

3er trimestre 14 (47%)

CV <50c/ml 16 (44%)

Carga viral al momento de la resolución:

<50 c/ml 27 (90%)

>50 c/ml 3 (10%)

Bornhede R, Soeria-Atmadja S, Westling K, egt al. Dolutegravir in pregnancy-effectos on HIV positive women and their infants. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2018; 3: 495-500.

Antirretroviral Pregnancy Registry (APR)

N=77 DTG en 1er trimestre

2 malformaciones

- Polidactilia bilateral en manos

- Polidactilia y sindactilia

N=56 DTG en 2do y 3er trimestre

2 malformaciones

- Sx hipoglosia-hipodactilia

- Sx Down

European Pregnancy and Pediatric HIV Cohort

Collaboration (EPPICC)n=80

18.7% pequeño para edad gestacional

16.7% peso bajo para edad gestacional

13.8% parto pretérmino

4.9% malformaciones congénitas

•- CIA

•- Hexadactilia bilateral (AHF)*

•- Hipospadia + angiloglosia

•- Hiperpigmentación en espalda

Resultados perinatales Resultados perinatales Resultados perinatales Resultados perinatales

*DTG en 1er

trimestre

No solo es TARAA, también…

Predictores de falla virolPredictores de falla virolPredictores de falla virolPredictores de falla virológicaógicaógicaógica

PROMISE 1077HS

• 27 años mediana

• CD4 >400c/mm3

• Diciembre 2011 a noviembre 2014

• Seguimiento cada 12 semanas (por 2.3 años), perdida 9.6%

n=802

39% Sudamérica, Caribe

28% África

25% Asia

8% EUA

LPV/RTV + TDF/FTC

15% descontinuaron

175 falla virológica

2 CV >1,000c/ml después de 24 sem. en TARAA

86% resistencia a INNTR

Hoffman R, Warshaw M, Amico R, et al. Predictors of virologic failure in postpartum women on ART in PROMISE 1077HS. CROI 2018; Boston. Poster 814.

Predictores de falla virolPredictores de falla virolPredictores de falla virolPredictores de falla virológicaógicaógicaógica

Predictores de falla (análisis multivariado)

• Olvido de dosis de TARAA las últimas 4 semanas

• Pacientes jóvenes

• Con corta duración de TARAA

• De la región de Sudamérica y Caribe

Olvido de TARAA los 4 días previos al inicio del estudio

9%

Olvido a las 48 sem 11%

Olvido a las 96 sem 12%

Preguntar a la paciente

Hoffman R, Warshaw M, Amico R, et al. Predictors of virologic failure in postpartum women on ART in PROMISE 1077HS. CROI 2018; Boston. Poster 812.

Adherencia a TARAAAdherencia a TARAAAdherencia a TARAAAdherencia a TARAA

Adherencia a TARAA por país, embarazo vs no embarazo

37%

90%

76%

• Adherencia fue medida con wisepill• Realizado en 2015-2016• TARAA TDF/FTC/EFV• Todas las pacientes con CD4> 350c/mm3

Matthews L, Orrell C, Bosco-Bwana M, et al. ART adherence among pregnant & non-pregnant women in South Africa and Uganda. CROI 2018; Boston. Poster 814.

Comorbilidades, otras ITSComorbilidades, otras ITSComorbilidades, otras ITSComorbilidades, otras ITS• Diabetes gestacional: VIH(+) vs. VIH (-), 12% vs 8% (p=0.62), DTG vs.

EFV 8% vs 18% (p=0.27)1

• Sífilis: Resultados perinatales adversos2

1.Mmasa K, Powis K, Makhema J, et al. Gestacional dianetes in women on dolutegravir or efavirenz based SRT in Botswana. CROI 2018; Boston. Poster 740. 2 Shava E, Moyo S, Diseko M, t al. High rates of adverse birth outcomes in HIV & syphilis coinfected women in Botswana. CROI 2018; Boston. Poster 833.

Resultados perinatal adverso

Total N=76,465

VIH (-)sífilis (-)N=48,583

VIH(+)sífilis (-)N=17,545

VIH(-) Sífilis (+)N=431

VIH y Sifilis (+)N=261

Obito 2.6% 1.9% 3.4% 3.7% 5.8%

Parto pretermino (<37 SDG)

23.4% 19.7% 27.4% 25.6% 31.4%

Peso bajo para edad gestacional (<2,500g)

15.1% 12.1% 20% 14.6% 24.1%

Muerte neonatal 1.4% 1.1% 1.5% 2.7% 1.6%

¿Falla virológica? ¿Falla virológica? ¿Falla virológica? ¿Falla virológica?

• Factores asociados a falla virológica

• N=103, edad 24 años, 40% secundaria, 61% hogar

• 31% de falla virológica, al momento de la falla carga viral 5,169 c/ml yCD4 381 C/ul.

• Tiempo transcurrido entre el inicio de TARAA y la falla 11 meses.

• Grupo de mujeres: Las que asistian falla virológica 22% comparado con 35% en las no asistentes

Cabrera TJ, Ramos U, Langarica E, et al. Factors associated with virologic failure in women with HIV. HIV and Hepatitis in the Americas 2018; Mexico City. Poster 023.

Factores asociados

a falla virológica

Prevalencia en

expuestos al factor

Prevalencia en los no expuestos

Odds ratio X2 p

Riesgo atribuible

en los expuestos

Violencia domestica

48% 25%1.9

IC95%(1.1-3.3)

2.2 0.02 47%

Uso de drogas ilegales

60% 27%2.2

IC95%(1.1-3.9)

6.7 0.04 54%

Uso de drogas legales

61% 27%2.2

IC95%(1.2-3.8)

2.4 0.01 55%

TARAA con IP

40% 18%2.2

IC95%(1.1-4.4)

2.4 0.01 54%

Trastorno depresivo

44% 20%2.2

IC95%3.6 0.05 54%

Cabrera TJ, Ramos U, Langarica E, et al. Factors associated with virologic failure in women with HIV. HIV and Hepatitis in the Americas 2018; Mexico City. Poster 023.

¿Qu¿Qu¿Qu¿Qué hacer? Intervenir é hacer? Intervenir é hacer? Intervenir é hacer? Intervenir

• Mejorar la retención posparto y la detección de casos de TV. Mensajes de texto para mejorar retención (Kenya) Grupo SMS vs. Control 89.7% vs 76.4% (p 0.1)1

• Intervención en equipo (infectología-ginecoobstetricia-pediatría-enfermería-trabajo social). Atlanta, EUA. Compararon grupos antes de la intervención (n=194) y después de la intervención del equipo multidisciplinario (n=81)2

1 Odeny T, Hughes J, Busuki E, et al. Text messaging for retention in PMTCT: A stepped-wedge cluster randomized trial. CROI 2018; Boston. Poster 818. 2 Improved postpartum HIV outcomes after care coordination team intervention. CROI 2018; Boston. Poster 820.

¿Qu¿Qu¿Qu¿Qué hacer? Intervenir é hacer? Intervenir é hacer? Intervenir é hacer? Intervenir

La intervenciónmultidisciplinaria mejoro:

Supresión al momento de la resolución del embarazo.

OR 1.98, IC95% (0.91-4.29)

Uso de un método de planificación de larga duración o bien método definitivo. OR 2.45, IC95% (1.37-4.41)

Acudir a consulta los primeros 90 días después del nacimiento. OR 9.46, IC95% (4.47-20.02)

Supresión a 6 meses después del nacimiento. OR 2.61, IC95% (1.31-5.22)

Improved postpartum HIV outcomes after care coordination team intervention. CROI 2018; Boston. Poster 820.

¿Y la lactancia?¿Y la lactancia?¿Y la lactancia?¿Y la lactancia?

• Múlticentrico (Malawi, Sudáfrica, Zimbawe, Tanzania, Uganda, Zambia, India)

• Compararon eficacia de TARAA en madres vs. NVP en niños para prevención de la transmisión vertical por lactancia(18meses)

• Junio 2011 a 0ctubre 2014

• 95% fueron pacientes procedentes del estudio PROMISE

• 97% CD4 >350 c/mm3 . Mediana de CD4: 686 c/mm3

• Mediana de: Edad gestacional 39 semanas, peso 2,900g

Flynn P, Taha T, Cababasay M, et al. Prevention of HIV- 1 transmission through breastfeeding: Efficacy and safety of maternal antiretroviral therapy versus infant nevirapine prophylaxis for duration of breasfeeding in HIV 1 infected women with high CD4 cell conunt (IMPAACT

PROMISE): a randomized, open label, clinical trial. JAIDS. 2018; 4: 383-392.

Lactancia y transmisiLactancia y transmisiLactancia y transmisiLactancia y transmisiónónónón verticalverticalverticalvertical• Esquema materno:

LPV/r+TDF/FTC

• Esquema infantil:

NVP oral (edad y kg)

Mediana de edad al dx de VIH en los niños:

TARAA materna- 38 sem (13-62)

NVP infantes- 50.6sem (6-75)

Prevention of HIV-1 transmission

throughbreastfeeding

TARAA materna

n=1219

Transmisión vertical

0.57% (n=7)

NVP profiláctica en niños

n= 1211

Transmisión vertical

0.58% (n=7)

Flynn P, Taha T, Cababasay M, et al. Prevention of HIV- 1 transmission through breastfeeding: Efficacy and safety of maternal antiretroviraltherapy versus infant nevirapine prophylaxis for duration of breasfeeding in HIV 1 infected women with high CD4 cell conunt (IMPAACT

PROMISE): a randomized, open label, clinical trial. JAIDS. 2018; 4: 383-392.

El riesgo de TV es muy bajo si la paciente esta en TARAA

PERO…

Lactancia es…Lactancia es…Lactancia es…Lactancia es…

• Las mujeres pueden lactar por decisión personal, presión cultural y/o social, por estigma

• Los riesgos y beneficios son muy diferentes en países de ingresos bajos que en países de ingresos altos

OMS:SI lactancia, otras guías NO

Breast is best, but it´s a viral milkshake!

• VIH, CMV, HTLV-1 (+ común)

• Hepatitis A, B, C. Parvovirus, Rubeola (+ raro)

No olvidar… No olvidar… No olvidar… No olvidar…

Partners in Prevention HSV/HIV Transmission Study

• 2004-2007

• 3,408 parejas con seguimiento de 24 meses

The partners PrEP Study

• 2008-2012

• 4,747 parejas con seguimiento de 38 meses

Estudios longitudinales para prevención de VIH

¿¡El paciente tiene pareja mujer!?

Serodiscordantes y transmisiSerodiscordantes y transmisiSerodiscordantes y transmisiSerodiscordantes y transmisiónónónón de VIH de VIH de VIH de VIH

• Riesgo de transmisión de VIH

• Parejas serodiscordantes n=2,751. África

INCIDENCIA DE TRANSMISIÓN DE VIH

POR 1,000 (PRACTICAS SEXUALES)

RR Y P

No embarazadas 1.05

Embarazo temprano (SDG…

2.19

Embarazo avanzado 2.97 RR 2.82 (p=0.01)

Posparto 4.18 RR 3.97 (p=0.01)

Thomson K, Hughes J, Beten J et al. CROI 2018

*ajustado a uso de preservativo, uso de PrEP, CV de la pareja

CONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONES

• Los inhibidores de integrasa son la opción de primera línea en embarazadas VIH, excepto

• Realizar trabajo multidisciplinario para mejorar el apego, disminuir la falla y el abandono de la terapia

• Lograr el 100% de detección de VIH en el embarazo para lograr la eliminación de la transmisión vertical *objetivos del milenio

Gracias